AVK avec INR faible ou HBPM S.Dupas

ANTICOAGULATION AU LONG
COURS DANS LA MTEV
STEPHANE DUPAS
INTRODUCTION
Traitement initial de la MTEV bien codifié.
HBPM relayées par AVK pour une durée de 3
à 6 mois en prévention des récidives.
MTEV « idiopathique » nécessite au moins 6
mois d’ anticoagulation orale, mais la durée
optimale de ce traitement n’est pas connue.
Étude PREVENT
Étude multicentrique, randomisée, en double aveugle,
comparant COUMADINE avec INR[1.5-2.0] et placebo,
après ttt habituel , dans les TVP idiopathiques.
Patients:->30 ans (moy. 53 ans)
au moins 1 épisode documenté de MTEV
spontanée
- au moins 3 mois d’anticoagulation orale
ininterrompue à pleine dose
Critères d’inégibilité: .atcd de K métastasé
.atcd d’acc. Hgique majeur
.espérance de vie <3 ans
Critères d’exclusion: .ttt associé par drogues affectant leTP
.présence d’un lupus anticoagulant ou
d’Ac antiphospholipides
PREVENT
508 patients
PLACEBO COUMADINE
[1.5-2.0]
Récidive
MTEV
37
14
HR
[IC 95%]
0.36
p
<0.001
[0.19-0.67]
Acc hgique
majeur
2
5
2.53
0.25
[0.49-13.3]
Décès
8
4
0.50
0.26
[0.15-1.68]
Critère
Composite
42
22
0.52
0.01
[0.31-0.87]
RIDKER et al, NEJM 2003 ; 348: 1425-34
PREVENT
Chez les patients ayant présenté un épisode
de TVP idiopathique,
Après ttt conventionnel,
La coumadine à faibles doses (INR cible
entre 1.5 et 2.0) réduit significativement le
risque de récidive,
Sans majorer le rique hémorragique.
Il suffit de traiter 10 patients pdt 2 ans pour
éviter 1 évènement.
ELATE
Même type de population
Âge moyen 57 ans (35%> 65 ans)
Comparer la poursuite au long cours, après
ttt conventionnel, d’une anticoagulation par
coumadine[2.0-3.0] ou par coumadine à
faibles doses ( INR [1.5-1.9]), chez les
patients ayant présenté une TVP
idiopathique
ELATE
738 patients
COUMADINE
[1.5-1.9]
Récidive
MTEV
16
COUMADINE
[2.0-3.0]
HR
[IC 95%]
6
2.8
p
0.03
[1.1-7.0]
Acc hgique
majeur
9
8
1.2
0.76
[0.4-3.0]
Décès
16
8
2.1
0.09
[0.9-4.8]
KEARON et al, NEJM 2003; 349: 631-9
ELATE
ELATE confirme les résultats de PREVENT
en terme de bénéfice d’une anticoagulation
prolongée, chez les patients ayant présenté
une TVP idiopathique.
Ce bénéfice semble augmenter avec
l’intensité de l’anticoagulation, sous réserve
que le risque hémorragique soit réellement
comparable.
ELATE
738 patients
COUMADINE
[1.5-1.9]
Récidive
MTEV
16
COUMADINE
[2.0-3.0]
HR
[IC 95%]
6
2.8
p
0.03
[1.1-7.0]
Acc hgique
majeur
9
8
1.2
0.76
[0.4-3.0]
Décès
16
8
2.1
0.09
[0.9-4.8]
KEARON et al, NEJM 2003; 349: 631-9
SAPL ?
114 patients
COUMADINE COUMADINE
[3.1-4.0]
[2.0-3.0]
Récidive
MTEV
Tous patients
6/56
2/58
HR
[IC 95%]
3.1
p
0.15
[0.6-15]
Atcd thr art.
3/14
1/13
3.1
0.30
[0.3-30]
Atcd thr vein.
3/42
1/45
2.9
0.34
[0.3-28]
Acc hgique
Majeur
3/56
4/58
Crowther et al, NEJM 2003 ; 349: 1133-8
1.0
[0.2-4.8]
0.96
ALTERNATIVE AU TRAITEMENT
AVK
META-ANALYSE de 7 études publiées entre 1994 et 2001
1379 patients
HBPM
AVK
OR
p
[IC 95%]
Evènements T-E
31/668
44/672
0.66
0.12
Hémorragies
graves
6/694
14/685
0.45
0.77
Décès
50/694
42/685
1.19
0.89
Décès / cancer
27/457
24/451
1.12
0.95
IORIO et al, J THROMB HAEMOST 2003; 1: 1906-13
ALTERNATIVE AU TRAITEMENT
AVK
Les HBPM semblent aussi efficaces et sûres que les AVK
dans la prévention des récidives de MTEV.
En cas de cancer, une étude récente montre même la
supériorité de la Daltéparine par rapport aux AVK dans le
traitement de la TVP(1).
Elles apparaissent donc comme une alternative possible
pour les 6 premiers mois de ttt, mais n’ont pas été évaluées
à plus long terme.
(1) LEE AY et al, N Engl J Med 2003; 349:146-53
CONCLUSION
Plusieurs études suggèrent le bénéfice d’une
anticoagulation prolongée, après le traitement
conventionnel, dans les TVP de survenue spontanée.
Le choix de l’intensité de cette anticoagulation nécessite
des études complémentaires.
DANS TOUS LES CAS, la décision thérapeutique devra
être prise avec le patient, après l’avoir informé:


Du risque estimé de récidive thrombo-embolique selon l’option
choisie
Du risque d’accident hémorragique.
et évalué ses capacités d’observance.
Les HBPM semblent une alternative possible,notamment
en cas de cancer.
L’arrivée de nouveaux antithrombotiques ouvre
également de nouvelles perspectives pour ces patients.