QCM n°2
publicité
Repères et mesures abdomino-pelviennes normales échographiques et scannographiques chez l'adulte, à l'usage des internes J-J. Abena, P. Khafagy, D. Bigirindavyi, O. Assamba, S. Coulibaly, K-A. Levand, E. Mahdjoub, S. Hamila, H. Caugant, M. Cymbalista Groupe hospitalier Intercommunal Le Raincy-Montfermeil 93370 Montfermeil Introduction Les méthodes de mesure et les normes en imagerie abdomino-pelvienne manquent de standardisation. Le but de ce poster est de constituer pour les internes un guide de mesure à utiliser en pratique courante, en échographie et au scanner. Les objectifs sont de : Connaître les différentes techniques de mesures Connaître les mesures utiles en échographie et au scanner Connaître leur pertinence diagnostique Plan ABDOMEN • Foie • Vésicule et voies biliaires • Vaisseaux hépatiques • Pancréas • Rate • Reins et surrénales • Gros vaisseaux abdominaux • Structures digestives PELVIS • Vessie • Pelvis féminin • Pelvis masculin I/ Abdomen PLAN Foie Les dimensions et la morphologie du foie normal sont variables en fonction du morphotype du patient. L’essentiel est de savoir distinguer un foie normal d’un foie pathologique et notamment dysmorphique. Les dimensions et les rapports entre segments et lobes sont importants pour apprécier la dysmorphie hépatique. PLAN Foie • Echographie Hauteur du foie droit ‒ Coupe sagittale passant par le rein droit ‒ Distance entre le bord inférieur du foie et le point le plus haut du dôme ‒ Valeur normale < 15 cm ‒ Le pôle inférieur du foie droit ne dépasse pas le pôle inférieur du rein droit Foie Hauteur du foie gauche ‒ Coupe sagittale passant par l’aorte abdominale ‒ Valeur normale < 10 cm Foie Echostructure ‒ ‒ ‒ ‒ Contours lisses, courbures harmonieuses Échostructure homogène et finement granuleuse Iso ou discrètement hyperéchogène par rapport au cortex du rein droit Hypoéchogène par rapport à la rate Foie Segment IV ‒ Coupe récurrente sous costale ‒ Distance entre le bord gauche de la vésicule biliaire et la branche portale destinée au IV ‒ Valeur normale > 30 mm Foie • TDM Hauteur du foie ‒ Plan coronal ‒ Distance entre dôme et pointe inférieure du lobe droit ‒ ‒ ‒ Valeurs normales Hauteur moyenne : 13,50 cm Volume : 1400 - 1700 cm3 Densité spontanée : 55 - 65 UH Variante anatomique : le lobe de Riedel Le plus fréquent des lobes accessoires, constitué par une languette de parenchyme appendue à la pointe du foie droit et souvent séparée de celle-ci par un rétrécissement Foie Segment IV ‒ Coupe transversale ‒ Distance entre le bord gauche de la vésicule biliaire et le sillon du ligament rond ‒ Valeur normale > 30 mm SINZELLE E., Groupe hospitalier Bicêtre-P.Brousse, Fibrose hépatique Foie Segment I : deux méthodes de mesure Ratio segment I / lobe droit ‒ Coupe transversale ‒ Largeur segment I (distance entre le bord médial du segment I et le bord latéral droit de la bifurcation du tronc porte) / largeur lobe droit (distance entre le bord latéral droit de la bifurcation du tronc porte et le point le plus latéral du foie) ‒ Valeur normale < 0,65 (Se = 24%, Spe = 96%) Ratio modifié segment I / lobe droit ‒Coupe transversale ‒Largeur segment I (distance entre le bord médial du segment I et le bord latéral droit de la bifurcation de la branche / largeur lobe droit portale droite) (distance entre le bord latéral droit de la bifurcation de la branche portale droite et le point le plus latéral du foie) ‒ Valeur normale < 0,90 (Se = 72%, Spe = 77%) « Cirrhosis : Modified Caudate–Right Lobe Ratio », Hitomi Awaya et al., Radiology 2002 ; 224:769–774 Foie Dysmorphie hépatique ‒ Atrophie du segment IV < 30 mm ‒ Hypertrophie du foie gauche > 100 mm ‒ Hypertrophie du segment I (largeur segment I / largeur foie droit < 0.65) ‒ Irrégularité des contours (à évaluer avec une sonde de haute fréquence notamment à la face antérieure du foie gauche) Vésicule et voies biliaires • Echographie Vésicule biliaire Jeûne idéal : 9 - 12 heures (en pratique 4 - 6 heures) Coupe sagittale passant par le grand axe ‒ Longueur < 10 cm ‒ Diamètre transversal maximal, perpendiculaire au grand axe < 4 cm Coupe transversale ‒ Epaisseur pariétale antérieure ≤ 3 mm NB : En cas d’hydrocholécyste, il existe un aspect convexe des parois, PLAN sans douleur au passage de la sonde. Vésicule et voies biliaires Voie biliaire principale Coupe oblique sous-costale passant par le pédicule hépatique - Diamètre < 8 mm - Jusqu’à 10 mm si cholécystectomie - Majoré chez le sujet âgé Voies biliaires intra-hépatiques Diamètre < 2 mm < 40 % du vaisseau porte adjacent Vésicule et voies biliaires • TDM Vésicule biliaire Coupe axiale pour longueur et largeur (variable chez le sujet à jeûn) : ‒ Largeur < 4 cm ‒ Longueur < 10 cm ‒ Epaisseur pariétale ≤ 3 mm ‒ Densité de la bile : 0 - 15 UH ‒ Volume : 50 cm3 Voie biliaire principale Diamètre variable Normal ≤ 5 mm, intermédiaire 6 - 7 mm, dilaté > 8 mm Voies biliaires intra-hépatiques Seules celles qui ont un diamètre ≥ 2- 3 mm sont visibles en contraste spontané Vaisseaux hépatiques : tronc porte • Echographie Coupe oblique suivant le grand axe (formant en général un angle de 45°avec le plan horizontal) - Diamètre antéro-postérieur < 13 mm - Une augmentation isolée est insuffisante pour le diagnostic de l’hypertension portale Coupe intercostale - Flux hépatopète : tronc porte et branche droite codés en rouge - Vitesse : 10 - 18 cm/s - Modulation respiratoire PLAN Vaisseaux hépatiques : tronc porte • TDM Tronc porte Diamètre antéro-postérieur < 13 mm Vaisseaux hépatiques : veines hépatiques • Echographie Coupe récurrente sous-costale Diamètre < 10 mm mesuré à 1 cm de la veine cave inférieure Doppler couleur Codage en bleu (flux se dirigeant vers la veine cave inférieure) Analyse spectrale : modulation triphasée liée à l’activité cardiaque Vaisseaux hépatiques : veines hépatiques • TDM Diamètre < 10 mm mesuré à 1 cm de la veine cave inférieure Pancréas Le pancréas est anatomiquement divisé en tête, isthme, corps et queue. Actuellement, on utilise une subdivision chirurgicale comprenant : - pancréas droit = tête - pancréas central = isthme - pancréas gauche = corps et queue Les limites anatomiques de cette subdivision seront détaillées dans la partie TDM du pancréas. PLAN Pancréas • Echographie : moins performante que le scanner Mieux visualisé en position « debout » et après ingestion d’eau Coupes axiales passant par la veine splénique : mesure des plus grands diamètres antéro-postérieurs perpendiculaires au grand axe ‒Tête < 26 mm ‒Isthme < 15 mm ‒Corps < 25 mm ‒Queue < 30 mm Canal de Wirsung Diamètre progressivement croissant de la queue à la tête < 3 mm au niveau de la tête Pancréas Echostructure – Contours réguliers – Echostructure homogène, hyperéchogène voire isoéchogène par rapport au foie – L’échogénicité augmente avec l’âge (involution graisseuse) Plus que la taille, c’est la variation brutale et localisée du calibre, la déformation des contours qui sont anormales Pancréas • TDM Coupes axiales : mesure des plus grands diamètres antéro-postérieurs perpendiculaires au grand axe Pancréas droit = tête A droite de la ligne joignant : – l’artère gastro-duodénale en avant – et le bord droit de la veine mésentérique supérieure en arrière ZINS M. et Col. Radio-anatomie du pancréas 56èmes , JFR, Paris, 2008 Pancréas Pancréas central = isthme - Entre la ligne joignant l’artère gastroduodénale en avant et le bord droit de la veine mésentérique supérieure en arrière - et la ligne passant par le bord gauche de la veine mésentérique supérieure, parallèle à la précédente Pancréas gauche = corps et queue ‒ ‒ ‒ Aspect TDM Contours finement lobulés Parenchyme homogène, de densité spontanée 40 - 50 UH Rehaussement homogène après injection 100 - 150 UH ZINS M. et Col. Radio-anatomie du pancréas, 56èmes , JFR, Paris, 2008 Rate • Echographie Coupe coronale oblique passant par le hile, le long de la 10ème côte Hauteur < 12 cm Coupe transversale passant par la moitié supérieure de la rate (image en croissant) Diamètre transverse < 7 cm Epaisseur < 4 cm Echostructure homogène Splénomégalie si ‒ augmentation de 2 des 3 dimensions ‒ perte de l’aspect concave de la face interne ‒ le pôle inférieur de la rate dépasse le pôle inférieur du rein PLAN Rate • TDM Hauteur ‒ Plan coronal ‒ Distance entre le pôle supérieur et la pointe inférieure ‒ Valeur normale : 10 - 12 cm Largeur – Coupe axiale – Distance la plus grande entre les bords médial et latéral – Valeur normale : 4 - 8 cm Epaisseur – Coupe axiale passant par le hile – Distance entre le hile et la face latérale, de manière perpendiculaire à la largeur – Valeur normale : 3 - 5 cm Rate Volume ‒ 30 + 0,58 x Longueur x largeur x épaisseur ‒ Valeur normale : 215 cm 3 (110 – 340 cm3) Aspect TDM ‒ Sans injection : aspect homogène, densité 40 - 50 UH ‒ Après injection : aspect hétérogène au temps artériel et homogène au temps tardif Splénomégalie si – Augmentation de 2 des 3 dimensions – Perte de l’aspect concave de la face interne – Le pôle inférieur dépasse le pôle inférieur du rein gauche NB : En pratique courante l’appréciation de la splénomégalie est subjective PROKOP M., GALANSKI M. : Computed Tomography of the body: Thieme; 2003 Reins • Echographie Longueur ‒ Coupe latérale longitudinale passant par le grand axe ‒ Distance entre les pôles ‒ Valeur normale : 9 - 12 cm PLAN Reins Largeur ‒ Coupe transversale passant par le hile ‒ Distance entre le hile et le bord latéral ‒ Valeur normale : 4 - 7 cm Epaisseur ‒ Coupe transversale passant par le hile ‒ Distance entre les faces antérieure et postérieure perpendiculaire à la largeur ‒ Valeur normale : 3 - 5 cm Reins Contours réguliers Bonne différenciation cortico-médullaire ‒ Cortex hypoéchogène par rapport au foie et à la rate ‒ Médullaire franchement hypoéchogène ‒ Sinus hyperéchogène (graisse, vaisseaux, voies excrétrices) Epaisseur corticale : longueur sinus / longueur rein < 1/2 Cavités calicielles fines Pyélon ‒ Coupe transversale passant par le hile ‒ Diamètre antéro-postérieur ≤ 10 mm Reins • TDM Longueur ‒ Plan coronal passant par le hile ‒ Distance bipolaire ‒ Valeur normale : 9 - 12 cm Largeur ‒ Coupe axiale passant par le hile ‒ Distance entre le hile et le bord latéral ‒ Valeur normale : 5 - 7 cm Epaisseur ‒ Coupe axiale passant par le hile ‒ Distance entre les faces antérieure et postérieure ‒ Valeur normale : 3 - 5 cm Surrénales • Echographie : moins performante que le scanner • TDM ‒ Largeur maximale de la glande à la jonction corps / jambages < 10 mm ‒ Epaisseur de chaque branche < 5 mm ‒ Rectitude ou concavité des bords (jamais convexes) ‒ Densité spontanée : 25 - 40 UH Aorte abdominale • Echographie Coupe sagittale ‒ Parois régulières et parallèles ‒ Contenu anéchogène Coupe transversale perpendiculaire au grand axe de l’aorte, section la plus circulaire possible ‒ Mesure du diamètre maximal antéro-postérieur externe adventice-adventice PLAN Aorte abdominale ‒ Diamètre progressivement décroissant ‒ En général, diamètre sus-rénal < 30 mm et sous-rénal < 25 mm ‒ Cependant, chez les sujets corpulents, ces seuils peuvent être dépassés, sans pour autant être pathologiques si le parallélisme des parois est respecté ‒ Anévrisme = ratio > 1,5 par rapport à l’aorte sus-jacente supposée normale ‒ Ectasie = dilatation permanente, localisée, avec perte du parallélisme des parois, de moins de 50 % par rapport au diamètre normal Aorte abdominale • TDM Aspect normal ‒ Parois régulières et parallèles ‒ Rehaussement homogène Veine cave inférieure • Echographie Patient en décubitus dorsal puis en oblique postérieur gauche voire latéral gauche Coupes transversales et sagittales Coupe sous-costale, en expiration, en amont des veines hépatiques : ‒ mesure du plus grand diamètre ‒ dilatée si > 21 mm Calibre variant avec la respiration : maximal en inspiration bloquée (manœuvre de Valsalva) minimal voire collabé en fin d’expiration Compressible dans sa portion sous-hépatique HAS mai 2012 (ETT dans l’insuffisance cardiaque) Veine cave inférieure • TDM Acquisition sans et après injection En cas de suspicion de thrombose veineuse profonde, réaliser des coupes tardives à au moins 3 minutes Attention à l’image de faux thrombus : l’acquisition de coupes trop précoces (temps artériel et portal) expose au risque d’artéfact de flux, au niveau de l’abouchement des veines rénales et des veines iliaques dans la veine cave inférieure Structures digestives • Echographie Avantage ‒ Meilleure résolution spatiale que TDM et IRM : distinction des couches anatomiques de la paroi digestive Limites ‒ Météorisme ‒ Pléthorisme Technique ‒ Balayage global du cadre colique et du grêle (sonde 3,5 MHz) ‒ Puis ciblé sur la zone d’intérêt (sonde 6-10 MHz) ‒ Compression dosée (refouler l’air) PLAN Structures digestives 5 couches de dedans en dehors Epaisseur pariétale ‒ < 3 mm si distendu ‒ < 5 mm si non distendu • Interface lumière-muqueuse : fine ligne hyperéchogène • Muqueuse : hypoéchogène • Sous-muqueuse : hyperéchogène, plus épaisse • Musculeuse : hypoéchogène • Interface séreuse-graisse : fine ligne hyperéchogène Structures digestives • TDM Technique ‒ Après préparation digestive ‒ Après distension aérique ou hydrique Epaisseur pariétale ‒ < 3 mm si distendu ‒ < 5 mm si non distendu Calibre en l’absence de préparation ‒ Intestin grêle < 25 - 30 mm ‒ Colon < 60 mm Structures digestives : appendice • Echographie Technique Balayage transversal du colon droit, jusqu’au carrefour iléo-caecal. La base de l’appendice se situe 2 à 3 cm en-dessous de l’abouchement de la dernière anse iléale. Position variable ‒ latéro-caecale interne +++ ‒ pelvienne ‒ rétro-caecale ‒ sous-hépatique ‒ méso-coeliaque Structure ‒ tubulaire borgne ‒ apéristaltique ‒ paroi < 3 mm ‒ diamètre < 6 mm ‒ dépressible et indolore Appendicite : on note un épaississement pariétal et augmentation du diamètre transversal de l’appendice Structures digestives : appendice • TDM Appendice normal ‒ ‒ ‒ ‒ Structure tubulaire borgne Paroi < 3 mm Diamètre < 6 mm Pas d’infiltration de la graisse péri-appendiculaire II/ Pelvis Le pelvis est mieux exploré à l’échographie et à l’IRM qu’au scanner. Seule l’échographie du pelvis sera présentée dans cet exposé. PLAN Pelvis : vessie ‒ Etude par voie sus-pubienne (vessie semi-remplie), puis endocavitaire (vessie vide) selon le contexte ‒ Coupes sagittale et transversale ‒ Parois fines et régulières ‒ Epaisseur pariétale < 3 mm pour réplétion entre 250 et 400 mL ‒ Contenu anéchogène ‒ Volume = 0.50 x longueur x largeur x épaisseur ‒ Résidu post-mictionnel significatif si > 50 mL PLAN Pelvis féminin : utérus Technique Voie sus-pubienne et endo-cavitaire complémentaires Rappel anatomique ‒ Flexion Angle entre l’axe du corps et l’axe du col ‒ Version Angle entre l’axe du corps et l’axe du vagin Le plus souvent, l’utérus est antéfléchi et antéversé PLAN Utérus Coupe sagittale Longueur ‒Distance entre le fond et le col (marqué par l’angulation du vagin contournant la lèvre postérieure) ‒Nullipare : 65 mm ‒Multipare : 70 - 100 mm Épaisseur ‒Le plus large diamètre antéropostérieur, passant par le corps et la cavité utérine, perpendiculaire à l’axe longitudinal ‒Nullipare : 25 mm ‒Multipare : 30 - 60 mm Utérus Coupe transversale Largeur : diamètre transversal maximum au niveau des cornes utérines ‒ Nullipare : 40 mm ‒ Multipare : 50 - 80 mm Utérus Contours réguliers Myomètre homogène Endomètre ‒ Epaisseur mesurée sur une coupe sagittale, perpendiculairement à l’axe du corps utérin, d’une basale à l’autre ‒ Variable selon le cycle, l’âge et la parité ‒ Valeur normale < 14 mm Utérus Col ‒ ‒ ‒ ‒ Voie endocavitaire +++ Etude en coupes sagittale et transversale Echostructure identique au myomètre Peut contenir de la glaire cervicale (anéchogène) en période préovulatoire ‒ Peut être le siège de kystes glandulaires simples (kystes de Naboth) Les dimensions du col utérin sont très variables, d’intérêt limité en pratique courante Pelvis féminin : ovaires Position variable, au contact des vaisseaux iliaques le plus souvent Contours réguliers Echostructure ‒ Hypoéchogène par rapport à l’utérus ‒ Médullaire centrale échogène / corticale périphérique hypoéchogène (follicules) ‒ Follicules + Phase folliculaire : jusqu’à 7 follicules de diamètre < 5 mm + J14 : follicule dominant : 15 - 25 mm + Phase lutéale : corps jaune hypoéchogène de 20 - 30 mm une couronne périphérique hypervascularisée + On parle de kyste au-delà de 30 mm avec Ovaires Dimensions ‒ Longueur 25 - 35 mm ‒ Largeur 12 - 25 mm ‒ Epaisseur 10 - 15 mm ‒ Surface 3 - 6 cm2 ‒ Volume : 0,5 x longueur x largeur x épaisseur Valeur normale 3 - 10 mL Critères de dystrophie ovarienne (Rotterdam 2003) ‒ Volume ovarien > 10 mL ‒ Plus de 12 follicules mesurant 2 à 9 mm par ovaire Trompes : invisibles normalement Pelvis masculin : prostate Techniques complémentaires ‒ Voie sus-pubienne ‒ Voie endo-cavitaire Coupe sagittale ‒ Hauteur : 35 mm ‒ Epaisseur : 20 - 30 mm Coupe transversale ‒ Largeur : 30 - 40 mm Volume : 0,5 x hauteur x largeur x épaisseur Valeur normale : 15-20 mL Contours réguliers Echostructure homogène et hypoéchogène PLAN Pelvis masculin : testicule Coupe longitudinale ‒ Longueur : 40 mm ‒ Largeur : 20 - 30 mm Coupe transversale ‒ Epaisseur : 20 - 40 mm Contours réguliers Echostructure homogène et symétrique Albuginée : capsule hyperéchogène Hile hyperéchogène Lame d’hydrocèle physiologique Volume : 0,5 x longueur x largeur x épaisseur Valeur normale > 16 mL Epididyme ‒ ‒ ‒ Tête Epaisseur < 10 mm Forme triangulaire Isoéchogène au testicule ‒ ‒ ‒ Corps Epaisseur < 5 mm Forme tubulaire Hypoéchogène au testicule ‒ ‒ ‒ Queue Epaisseur < 10 mm Forme arrondie Hypoéchogène au testicule Coupe transversale : Tête de l’épididyme QCM n°1 A propos du segment IV du foie, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ? A - Il appartient au lobe gauche du foie B - Son atrophie est un signe précoce de cirrhose C - Il s’évalue uniquement en TDM D - Il se mesure du bord gauche de la vésicule biliaire au sillon d’Arantius E - On parle d’atrophie du segment IV pour une valeur inférieure à 20 mm QCM n°1 A propos du segment IV du foie, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ? A - Il appartient au lobe gauche du foie : FAUX B - Son atrophie est un signe précoce de cirrhose : VRAI C - Il s’évalue uniquement en TDM : FAUX D - Il se mesure du bord gauche de la vésicule biliaire au sillon d’Arantius : FAUX, il se mesure du bord gauche de la vésicule biliaire à l’origine de la branche portale du segment IV E- On parle d’atrophie du segment IV pour une valeur inférieure à 20 mm : FAUX, le seuil d’atrophie est de 30 mm QCM n°2 A propos du pancréas central, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ? A - Il correspond au corps du pancréas B - Il siège à gauche de la ligne joignant l’artère gastroduodénale et le bord gauche de la veine mésentérique supérieure C - Il siège à gauche de la ligne joignant l’artère gastroduodénale et le bord droit de la veine mésentérique supérieure D - Il siège à droite de la ligne joignant l’artère gastroduodénale et le bord droit de la veine mésentérique supérieure E - Il correspond à la portion du pancréas située immédiatement en avant des vaisseaux mésentériques supérieurs QCM n°2 A propos du pancréas central, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ? A - Il correspond au corps du pancréas : FAUX, à l’isthme. B - Il siège à gauche de la ligne joignant l’artère gastroduodénale et le bord gauche de la veine mésentérique supérieure : FAUX C- Il siège à gauche de la ligne joignant l’artère gastroduodénale et le bord droit de la veine mésentérique supérieure : VRAI D- Il siège à droite de la ligne joignant l’artère gastroduodénale et le bord droit de la veine mésentérique supérieure : FAUX E- Il correspond à la portion du pancréas située immédiatement en avant des vaisseaux mésentériques supérieurs : FAUX, c’est en avant et à droite. QCM n° 3 A propos de la rate, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ? A – Sa face interne est normalement concave vers l’intérieur B – On parle de splénomégalie lorsqu’une rate mesure plus de 12 cm de hauteur C – La rate présente normalement un volume de 1400 à 1700 cm3 D- Son pôle inférieur dépasse normalement le pôle inférieur du rein homolatéral E- Elle s’explore essentiellement par voie sous-costale en échographie QCM n° 3 A propos de la rate, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ? A – Sa face interne est normalement concave vers l’intérieur : VRAI B – On parle de splénomégalie lorsqu’une rate mesure plus de 12 cm de hauteur : FAUX, une augmentation isolée de la hauteur ne suffit pas au diagnostic de splénomégalie. C – La rate présente normalement un volume de 1400 à 1700 cm3 : FAUX D- Son pôle inférieur dépasse normalement le pôle inférieur du rein homolatéral : FAUX E- Elle s’explore essentiellement par voie sous-costale en échographie : FAUX, par voie intercostale Messages à retenir Les méthodes de mesures et les normes manquent de standardisation. Le foie normal présente une importante variation morphologique. L'appréciation subjective de la splénomégalie est de pratique courante. La nouvelle subdivision chirurgicale du pancréas doit maintenant être utilisée. REFERENCES 1. BLOCK B.: La pratique de l’échographie guide étape par étape de l’échographie abdominale: Maloine, Paris ,2005. 2. DALRYMPHE N.C., LEYENDECKER J.R., OLIPHANT M. : Problem solving in abdominal imaging: Mosby Elsevier, Philadelphia, 2009. 3. FEBVRE B., DUVAUFERRIER R., RAMEE A. : Repères et mesures en TDM ET IRM: Sauramps médical, 2 ème édition, Monpellier; 1998. 4. LEGMANN P., BONNIN-FAYET P., CONVARD JP., SEGUIN G.: Echographie; Elsevier Masson, 4 e édition, Belgique, 2008. 5. PROKOP M., GALANSKI M. : Computed Tomography of the body: Thieme; Ludwigsburg (Germany); 2003. 6. RUMACK C.M., WILSON S.R., CHARBONEAU J.W. : Diagnostic Ultrasound: Mosby, 2 ème édition, USA; 1998. 7. VILGRAIN V., REGENT D. : Imagerie de l’abdomen: Médecine sciences, Paris, 2010. 8. HAS mai 2012 (ETT dans l’insuffisance cardiaque) 9. ARDENS Y., GUERIN B. M., COQUEL P., LEVAILLANT J.M., PONCELT E.: Echographie et imagerie en pratique gynécologique, Elsevier Masson, 5ème édition, Paris, 2010 . 10. ARRIVE L., AZIZI L.,MONNIER-CHOLLEY L.,PRADEL C.,RAYNAL M.:Scanner pratique; Elsevier Masson,2009. 11. ZINS M., COLETTA I.B., JULLES M.C.: Radio-anatomie du pancréas est-ce vraiment clair? , 56èmes JFR, Paris 2008. 12. VINCENT J.M. et al, The size of normal adrenal glands on computed tomography. Clinical Radiology, 1994.
