l`hygiène au cabinet médical des médecins généralistes

UNIVERSITÉ JOSEPH FOURIER
FACULTÉ DE MÉDECINE DE GRENOBLE
ANNÉE 2005
N°
L’HYGIÈNE AU CABINET MÉDICAL DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES :
OBSERVATION DE 30 MÉDECINS DE L’AGGLOMÉRATION
GRENOBLOISE.
THÈSE PRÉSENTÉE POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MÉDECINE
DIPLÔME D’ÉTAT
Florence BONAZZI
Née le 25 août 1974 à Grenoble
THÈSE SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 28 JUIN 2005
DEVANT LE JURY COMPOSÉ DE
Monsieur le Professeur J L. DEBRU
Président du jury
Monsieur le Professeur H. PELLOUX
Monsieur le Professeur J M. SEIGNEURIN
Madame le Docteur M R. MALLARET
Monsieur le Docteur P. IMBERT
Directeur de thèse
1
REMERCIEMENTS
A Madame et Messieurs les membres du jury,
Monsieur le Professeur Jean-Luc DEBRU,
Je vous remercie de l’honneur que vous me faites en acceptant de présider cette thèse.
Monsieur le professeur Hervé PELLOUX,
Je vous remercie de l’intérêt que vous portez à ce travail en acceptant de le juger.
Monsieur le professeur Jean-Marie SEIGNEURIN,
Je vous remercie d’avoir accepter de siéger dans ce jury.
Madame le Docteur Marie-Reine MALLARET,
Je vous remercie de votre participation et de votre disponibilité.
Monsieur le Docteur Patrick IMBERT,
Je vous remercie pour votre aide et vos précieux conseils.
Veuillez trouver ici l’expression des mes remerciements et mes sentiments respectueux.
2
Aux trente médecins généralistes qui ont bien voulu me consacrer du temps.
A mon mari pour son aide et ses conseils,
A mes enfants pour leur patience,
A mes parents, sans qui je n’aurais pas entrepris des études de médecine, qu’ils y trouvent
l’expression de ma reconnaissance pour leur soutien,
A ma famille.
3
SOMMAIRE
I-
INTRODUCTION………………………………………………………….………. 8
II-
DE L’HISTORIQUE AUX RECOMMANDATIONS DE L’HYGIÈNE……….. 14
II-1. L’histoire de l’hygiène………………………………………………………….. 15
II-2. Les modes de transmission des agents infectieux………………………………. 19
II-3. Les recommandations de l’hygiène……………………………………………...22
II-4. La législation médicale…………………………………………………………. 31
III-
MATÉRIEL ET MÉTHODE……………………………………………………… 33
III-1. Présentation de l’enquête……………………………………………………… 34
III-1.1. Méthodologie……………………………………………………… 34
III-1.2. Déroulement de l’enquête…………………………………………. 35
III-2. Le questionnaire……………………………………………………………….. 36
III-2.1. Description du questionnaire………………………………………. 36
III-2.2. Présentation du questionnaire……………………………………… 36
III-2.3. Commentaires sur le questionnaires……………………………….. 37
IV-
RÉSULTATS STATISTIQUES…………………………………………………… 39
IV-1. Caractéristiques de la population……………………………………………….40
IV-1.1. Âge de la population……………………..…………………………40
IV-1.2. Sexe…………………………………………………………………41
IV-1.3. Délai entre l’installation et la date de la thèse de docteur en
médecine.……………………………………………………………42
4
IV-1.4. Pratique d’une activité médicale particulière……………………… 43
IV-2. Conditions et pratiques de travail……………………………………………… 45
IV-2.1. Accident d’exposition au sang…………………………………….. 45
IV-2.2. La vaccination contre l’hépatite B………………………………… 50
IV-2.3. Prévention des risques encourus……………………………………52
IV-2.4. Mode d’entretien du cabinet……………………………………….. 53
IV-2.5. Mode de stérilisation du matériel à usage multiple………………... 55
IV-2.5.1. Qui ?………………………………………………………55
IV-2.5.2. Quel procédé ?…………………………………………… 57
IV-2.5.3. Organismes de stérilisation……………………………….59
IV-2.5.4. Le produit de désinfection……………………………….. 60
IV-2.5.5. La paillasse de stérilisation……………………………….64
IV-2.5.6. Les 4 règles de stérilisation……………………………….66
IV-2.5.7. Réutilisation du matériel à usage unique………………… 67
IV-2.6. Entretien de la table d’examen et du pèse-bébé…………………… 68
IV-2.6.1. Fréquence de nettoyage………………………………….. 68
IV-2.6.2. Produit d’entretien……………………………………….. 69
IV-2.7. Matériel utilisé dans le cabinet…………………………………….. 72
IV-2.7.1. Sélection des savons pour les mains…………………….. 72
IV-2.7.2. Le collecteur d’aiguilles…………………………………. 74
IV-2.7.3. Le devenir des collecteurs d’aiguilles…………………… 75
IV-2.7.4. Disposition du collecteur d’aiguille………………………77
IV-2.7.5. Les déchets mous…………………………………………79
IV-2.8. Questions globales………………………………………………….82
IV-2.8.1. Budget consacré au matériel d’hygiène…………………..82
5
IV-2.8.2. Formation sur l’hygiène…………………………………. 83
IV-3. Observation des locaux et des pratiques courantes du praticien………………. 84
IV-3.1. Le lavabo de la salle de consultation……………………………….84
IV-3.2. La poubelle à pédale……………...………………………………... 87
IV-3.3. Essuie-mains à usage unique…………………..…………………... 87
IV-3.4. Produit utilisé pour les mains entre 2 patients…...……..………….. 89
IV-3.5. Aménagement des locaux………………………...………………... 93
IV-3.6. Salle de soins………………………………………………………. 95
IV-3.7. Le lavabo dans les toilettes………………………………….……...96
IV-3.8. Support de préparation des injections……………………………... 96
IV-3.9. Type de gants utilisés……………………………………………… 98
IV-3.10. Le matériel à usage unique……………………………………….. 100
IV-3.11. Les lunettes anti-projections……………………………………… 104
IV-3.12. Le lavage des mains……………………………………………… 105
IV-3.13. La table d’examen médical………………………………..………108
IV-4. Observation de quatre consultations……………………………………………108
V-
DISCUSSION ET COMPARAISON AVEC LA LITTÉRATURE……………... 112
V-1. Introduction……………………………………………………………………... 113
V-2. Description des études servant à la comparaison……………………………….. 115
V-3. Les accidents d’exposition au sang (AES)……………………………………... 116
V-3.1. Incidence des AES………………………………………………….. 116
V-3.2. Prévention des AES lors des gestes à risque……………………….. 121
V-3.3. Prévention vaccinale………………………………………………... 126
V-4. Le matériel médical à usage unique et multiple…………………………………132
6
V-4.1. Entretien et stérilisation du matériel médical à usage multiple…….. 132
V-4.2. Utilisation de matériel à usage unique……………………………… 141
V-5. Le lavage des mains…………………………………………………………….. 148
V-6. L’architecture du cabinet médical………………………………………………. 156
VI-
SYNTHÈSE………………………………………………………………………… 162
VII- CONCLUSION……………………………………………………………………... 168
VIII- ANNEXES…………………………………………………………………………... 171
IX-
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES…………………………………………. 188
7
I. INTRODUCTION
8
En France, de nos jours, les infections nosocomiales en milieu hospitalier sont
devenues un réel problème de santé publique.
Les infections liées à la pratique médicale ambulatoire ne sont pas exceptionnelles et
pourraient devenir plus fréquentes. En effet, le système de santé actuel favorise des séjours
hospitaliers plus courts et par conséquent une prise en charge des soins à hauts risques dans
les cabinets médicaux, voire à domicile, avec la réalisation de gestes plus ou moins invasifs.
Nous voyons par exemple, en 2002, une cure de hernie inguinale sous vidéochirurgie sortir le
lendemain de l’opération (décès du patient de 31 ans 7 jours après).(1)
Les voies de contamination des patients, en pratique ambulatoire, sont sensiblement
les mêmes qu’à l’hôpital. Trois facteurs sont à l’origine de la grande majorité des infections
liées à des soins ambulatoires : un lavage des mains inexistant ou inadéquat, l’absence de
précaution de type « barrière » (gants, masque, blouse) et une stérilisation ou une désinfection
inadéquates du matériel médical.(2)
Le Groupe des Assurances Mutuelles Médicales (GAMM) réunit en coassurance Le Sou
Médical (société médicale d’assurances et de défense professionnelles) et la Mutuelle
d’Assurances du Corps de Santé Français (MACSF). Ce groupe publie annuellement le
rapport des déclarations et des plaintes concernant des incidents ou des accidents survenus
lors des soins dans le Rapport du Conseil Médical du GAMM.(1) Nous retrouvons en
médecine générale :
-
sur l’exercice 1998 : 1 abcès épidural après traitement antalgique par cathéter
épidural ; 2 abcès après une vaccination BCG ; 1 sepsis après infiltration articulaire ; 1
phlegmon de la gaine du fléchisseur après suture d’une plaie digitale et 1 sepsis local
9
-
sur l’exercice 1999 : 1 myofasciite à macrophages après vaccination antitétanique, 2
BCGites, 1 bursite à staphylocoque après infiltration à visée antalgique, 1 abcès après
une injection intra-musculaire
-
sur l’exercice 2000 : 1 abcès après injection intra-musculaire d’un vaccin pentavalent ;
podologie : 2 sepsis ; acupuncture : arthrite septique du genou ; traitement de la
cellulite par injection de gaz : infection dermo-épidermique à mycobactérie
(contamination du gaz injecté par l’eau de condensation) ; 1 infection après suture
d’une plaie de la face
-
sur l’exercice 2001 : 3 complications septiques suites à des sutures digitales et
jambière ; 1 abcès de la fesse après injection intra-musculaire d’un anti-inflammatoire
non stéroïdien ; 2 BCGites après vaccination ; 2 arthrites septiques suite à une
infiltration intra-articulaire (cheville, genou), 2 abcès après injection intra-musculaire
fessière, dont l’un entraînant l’infection d’une prothèse de la hanche
-
sur l’exercice 2002 : 1 arthrite septique (épaule) après infiltration articulaire ; 3 sepsis
après prise en charge de traumatismes de la main (ostéite, arthrite, phlegmon des
gaines).
En pratique ambulatoire, nous sommes encore loin des préoccupations hospitalières.
En effet, en 2002, 35 assignations sont portées devant la justice pour des infections qualifiées
de nosocomiales. Ces assignations concernent 66 cliniques assurées par Le Sou Médical.
Aucune assignation, pour ce motif, n’est attribuée à la médecine générale.(1) Cependant, les
généralistes doivent d’ores et déjà s’interroger pour établir un programme de prévention.
L’étude de l’hygiène au cours des siècles passés nous révèle que l’hygiène n’est ni un
automatisme, ni une pratique innée mais qu’il s’agit bien d’un apprentissage constant qui doit
10
être régulièrement remis en cause en fonction des nouvelles données scientifiques (médicales,
physico-chimiques et micro-biologiques).
De nombreuses recommandations d’hygiène destinées à chaque soignant (médecins
mais aussi infirmières, dentistes, kinésithérapeutes…) ont été établies. Cependant celles
concernant les médecins généralistes ont été établies à partir d’études réalisées en milieu
hospitalier. Car en soins primaires, et en particulier en soins ambulatoires, peu d’études ont
recherché à connaître l’impact des infections nosocomiales.
Ces recommandations sont établies par le Comité Technique National des Infections
Nosocomiales et des Infections Liées aux Soins (C.T.I.N.I.L.S) qui est rattaché au Conseil
Supérieur d’Hygiène Publique en France. Ce comité a pour rôle d’établir un programme de
prévention, d’étudier les moyens techniques à mettre en œuvre et les critères d’évaluation des
actions entreprises. Il peut être aidé dans cette démarche par les centres de coordination de
lutte contre les infections nosocomiales inter régionales (C.C.L.I.N).(3)
Dans les grandes lignes, ces recommandations concernent (2):
-
le lavage des mains
-
l’aménagement des locaux et leur mode d’entretien
-
la prévention des transmissions des virus des hépatites B et C, du virus VIH
-
la prévention de la transmission aérienne des infections
-
la prévention des infections lors des gestes techniques
-
l’utilisation du matériel à usage unique
-
la stérilisation conforme du matériel à usage multiple
-
l’usage des désinfectants, des antiseptiques
-
le traitement des déchets de soins à risque infectieux.
11
Nous retrouvons dans ces recommandations les principes cités dans les précautions
« standard ». Ces précautions sont un ensemble de mesures qui constituent la pierre
angulaire de toute prévention de la transmission croisée de personne à personne. Elles sont à
appliquer pour toute situation de soin qui ce soit au cabinet ou au domicile du patient. Le
principe essentiel est de considérer tout patient comme porteur potentiel d’agent
infectieux connu ou inconnu. (annexe 7)
Leur objectif est double : la protection du personnel et du patient. Elles doivent être
appliquées par tous les professionnels de santé, pour tous les patients quel que soit leur statut
sérologique et l’état de leurs défenses immunitaires.(4)
Ces recommandations sont-elles connues des médecins généralistes ? Sont-elles
appliquées en pratique quotidienne ?
Le but de ce travail est de faire un constat, sur les lieux de l’exercice de la médecine
générale, de la bonne connaissance et de l’application de ces recommandations par les
médecins généralistes.
Dans un premier temps nous rappellerons brièvement les données historiques sur
l’hygiène et les modes de transmissions des agents infectieux. Nous détaillerons les
recommandations de l’hygiène et nous citerons également la législation applicable aux
médecins généralistes.
Dans un second temps, nous présenterons de façon descriptive les résultats de notre étude.
Cette dernière à pour but de faire un état des lieux des cabinets médicaux de quelques
médecins généralistes (n=30), d’observer les pratiques et les habitudes des médecins en
matière d’hygiène et de prévention des infections, au cours des soins. Ces observations nous
12
permettrons de nous faire une idée sur la connaissance des médecins au sujet des
recommandations d’hygiène et sur leur application au cours des soins.
Nous comparerons certains des résultats obtenus avec ceux d’études similaires.
Enfin, nous rappellerons les points importants que le médecin doit respecter au sein de son
cabinet et qu’il nous parait nécessaire de suivre. Nous donnerons quelques lignes de conduites
simples et importantes d’appliquer pour garantir un certain degré d’hygiène au cours des
soins.
13
II. DE L’HISTORIQUE AUX
RECOMMANDATIONS DE L’HYGIÈNE
14
II. 1. L’HISTORIQUE DE L’HYGIÈNE.(5)
La notion d’hygiène est apparue il y a environ 150 ans, après une démonstration par
Ignaz Philipp SEMMELWEIS (1818-1865) de l’efficacité du lavage des mains pour la
prévention des infections.
Rappelons qu’au moyen âge, la pratique du bain public est convivial mais n’a aucun
rapport avec l’hygiène.
Au XIII siècle, nous dînons dans son bain privé et cela représente un signe de richesse.
Au XVI siècle, siècle de la renaissance, les étuves publiques deviennent interdites car
elles sont assimilées à des maisons de prostitution. De nouvelles mesures apparaissent
cependant devant les épidémies de Peste : isolement des pestiférés, nettoyage de la ville par
l’arrosage des rues, le transport des matières fécales et des eaux de ménage dans des voitures.
Le linge de corps ou chemise apparaît pour remplacer l’eau, car les médecins considèrent le
bain comme un acte suicidaire. Nous craignons l’eau chaude, accusée de fragiliser la peau en
ouvrant les pores, ainsi « la vapeur pestiférée peut entrer promptement dedans le corps et faire
mourir subitement ». La toilette sèche est conseillée.
La renaissance est aussi le siècle où apparaissent :
-
la fourchette mais l’usage des mains reste plus pratique pour saisir la
nourriture.
-
Le mouchoir mais nous nous mouchons avec les deux doigts pour ne pas
gâcher le linge fin à une si sale besogne.
15
-
Les pots de chambre remplacent les latrines
-
Deux égouts à ciel ouvert traversent Paris
Au XVII siècle, le bain est superflu et dommageable. S’il est fait, c’est avec une
longue chemise pour respecter la pudeur. Les mains sont lavées en public avec du parfum et
rarement de l’eau, par distinction, avant de les plonger dans le plat. Seul Louis XIV se sert
d’une fourchette. Les « poudres » couvrent mains et visages, la perruque cache les poux.
En 1773, un chirurgien anglais, Charles WHITE rapporte le cas de deux obstétriciens
dont l’un perd chaque année de nombreuses patientes décédées des suites de fièvre
puerpérale, alors que le second n’en observe jamais.
Vingt ans plus tard, Alexander GORDON, obstétricien écossais, constate la corrélation entre
ces nombreux décès et l’épidémie d’érysipèle dans cette ville. Il souligne pour la première
fois la contagiosité de la fièvre puerpérale et le rôle joué par les médecins, les sages-femmes
et les infirmières dans la transmission de cette maladie. Cette constatation bien que publiée,
est oubliée au cours des cinquante quatre ans suivants.
La vie quotidienne voit apparaître la savonnette, le parfum, la brosse à dents et les eaux à
dentifrices, le bidet, les salles de bains avec la baignoire à sabot, le préservatif.
En 1842, un médecin américain, Oliver Wendell HOLMES redécouvre le traité de
GORDON qui rejoint ses propres observations. Il conclue qu’ « un médecin sur le point de
procéder à des accouchements ne devrait jamais prendre une part active dans l’examen postmortem de cas de fièvre puerpérale ».
16
En 1846, à l’âge de 28 ans, un obstétricien hongrois, Ignaz Philipp SEMMELWEIS,
assistant du service d’obstétrique à Vienne fait un constat lucide :
la fièvre puerpérale peut être transmise à des femmes saines par des « particules
cadavériques » adhérant aux mains des médecins ayant effectué des autopsies.
En 1847, il instaure le lavage des mains obligatoire avec une solution de chlorure de chaux.
Les résultats sur la mortalité par fièvre puerpérale des femmes est probant (12.4 % à 1.3 %).
Cependant sa théorie est accueillie avec scepticisme et hostilité par le corps médical. Cette
théorie va à l’encontre des idées de l’époque selon lesquelles les conditions atmosphériques,
cosmiques et telluriques sont le « genius epidemicus » et la « causa causarum ».
En 1857, PASTEUR (1822-1895) découvre les germes et aboli la théorie de la
« génération spontanée », possibilité de certains germes d’apparaître d’eux-mêmes dans un
milieu inerte. PASTEUR étudie la fermentation de la bière et la transformation du vin en
vinaigre. Il montre que des flacons, mis à l’abri de l’air ambiant, ne donnent lieu à aucun
développement de moisissures, que les fermentations ne se produisent pas et que,
inversement, tous ces phénomènes apparaissent dès que la communication est rétablie avec
l’atmosphère environnante.
Toutes ces expériences ont pour but de montrer que nous pouvons éviter les phénomènes de
fermentation dus à des microorganismes venant de l’extérieur en appliquant certaines
précautions.
Les travaux de PASTEUR entraînent la « pasteurisation » du lait et des aliments, et des
conséquences sur les habitudes de vie : l’hygiène corporelle. Il préconise également de faire
chauffer brusquement les récipients, les instruments et les pansements des chirurgiens : il
s’agit de la stérilisation par la chaleur dont le premier appareil est le four PASTEUR.
17
Le chirurgien britannique Joseph LISTER (1827-1912), applique alors les théories de
PASTEUR en expérimentant le nettoyage des plaies avec des solutions d’acide phénique, en
désinfectant les pansements, l’air et les instruments, la peau avec le « spray LISTER ». La
notion d’antisepsie est alors apparue, nous éliminons les germes de putréfaction contenus
dans l’air décris par PASTEUR. Cette attitude diminue la fréquence de la mortalité postopératoire, mais cette méthode n’est efficace que pour les plaies superficielles, devenant
toxique pour les patients et le chirurgien de part l’utilisation de désinfectants très puissants
(eczéma de contact, troubles oculaires) dans les plaies plus profondes.
En 1894, ROBB est le premier à recommander l’utilisation de gants stériles.
Dans les années qui suivent, PASTEUR, SEDILLOT, KOCH, NEISSER et bien
d’autres découvrent les bactéries, qu’ils nomment microbes.
La fin du XIXième siècle plonge dans un bouleversement métaphysique, le monde devient
hostile, rempli d’ennemis invisibles qui nous envahissent par milliards. C’est la phobie du
microbe, ils sont partout, nous nettoyons tout pour lutter contre le danger, la saleté des autres
devient une menace pour sa propre santé.
De nos jours, le lavage des mains soigneux et efficace reste un facteur déterminant
pour la prévention de la transmission des infections, de même que l’agencement des locaux, la
bonne stérilisation du matériel médical, voire l’utilisation de matériel à usage unique qui
jouent un rôle important pour la diminution du risque de transmission des infections.
18
II.2. LES MODES DE TRANSMISSION DES AGENTS INFECTIEUX.
La connaissance des modes de transmission des agents infectieux est importante pour
le choix des mesures de prévention.
Nous distinguons trois modes de transmission des agents infectieux (6) :
-
la transmission par aérosols concerne les particules de diamètre inférieur à
5 micromètres qui sont capables de rester en suspension dans l’air pendant
des périodes prolongées. La Tuberculose, la Varicelle et la Rougeole
semblent les seules maladies capables de se transmettre entre les humains
par ce biais. Les cas de la Légionellose et de l’Anthrax pulmonaire
s’acquièrent par inhalation mais la source est environnementale ( système
d’air conditionné) et non pas humaine.
-
la transmission par des gouttelettes de diamètre supérieur à 5 micromètres,
présentes dans l’air mais qui n’ont pas la capacité de rester en suspension et
donc n’infectent une personne que par projection dans un rayon d’un mètre
à partir de la source. Ce mode de transmission concerne la grande majorité
des maladies communes comme la Grippe, les Oreillons, les Angines à
streptocoque, et des maladies moins fréquentes comme les infections à
Méningocoque.
-
La transmission par contact direct entre deux individus. Cela concerne les
Staphylocoques et les Streptocoques pour la peau, les muqueuses et les
Entérobactéries des tractus digestif et génito-urinaire. Ce mode de
transmission est valable également pour les maladies à transmission par
19
gouttelettes. Cette transmission peut se faire par contact indirect par
l’intermédiaire d’un « véhicule » : le dispositif médical ou un aliment.
En pratique ambulatoire, la transmission des agents infectieux se fait :
-
dans la salle d’attente, où de nombreuses personnes se côtoient pendant
d’assez longues périodes dans un espace restreint, ne bénéficiant que d’une
aération limitée. La transmission se fait par les aérosols et les gouttelettes,
voire par contact direct.
-
Dans la salle de consultation où se succèdent rapidement de nombreux
patients ayant reçus un geste plus ou moins invasif. Cela créé une
opportunité pour la transmission d’agents infectieux par contact direct ou
indirect via les dispositifs médicaux.
Une revue de la littérature recense les infections nosocomiales acquises en
ambulatoire (Infect Control Hosp Epidemiol 1998 ; 19 :41-74). Elle ne recense que les
infections exogènes, celles dont la source n’est pas le patient, bien que nous sachions que les
infections nosocomiales ambulatoires pourraient être dues, pour la plupart, à la flore
microbienne du patient lui-même ( infection endogène).
20
Etiologies et sources d'épidémies d'infections nosocomiales ambulatoires (6) :
Infections
Nombre de
publications
(années)
Hépatite B
18 (1974-95)
Kérato-conjonctivite à adénovirus
10 (1950-93)
Infections à mycobactéries non
tuberculeuses (abcès des tissus
mous, bactériémies, otites)
8 (1969-96)
Tuberculose
Infections à Pseudomonas
species (arthrite septique,
bactériémies, endophtalmites,
infections urinaires, pseudopneumonies, pseudo-sinusites)
Rougeole
VIH
Autres infections (abcès à
streptocoque A, arthrite
septique, hépatite C, rubéole,
mononucléose infectieuse,
légionellose, ...)
7 (1989-97)
6 (1977-96)
4 (1983-85)
3 (1992-95)
16 (1976-97)
Sources
Dentistes, médecins, patients,
aiguilles d'acupuncture,
ampoules multidoses, dispositif
à injections multiples
Infirmière, tonomètres, mains
des soignants
Ampoules de médicaments ou
solutions à usage multiple,
aiguille à biopsie, instruments
d'otologie
Patients, médecin, infirmière
Ampoules de médicaments ou
solutions à usage multiple,
perfusions, bronchoscopes,
solution de rinçage, sondes pour
urodynamique.
Patients
Dentiste, patients
Ampoules de médicaments ou
solutions à usage multiple,
instruments divers, patients,
système de ventilation, ...
Nous constatons que le virus de l’hépatite B est le plus souvent impliqué. Nous
retrouvons 10 épidémies de kérato-conjonctivites à adénovirus, dont le mode de transmission
est la désinfection inadéquate des mains et du matériel (tonomètre).
Sur les 62 infections nosocomiales ambulatoires restantes :
-
19 % ont un soignant pour origine
-
21 % un patient
-
26 % un flacon de médicament ou de solution à usage multiple
-
23 % un dispositif médical contaminé
21
-
5 % l’environnement
-
6 % d’origine inconnue
Le mode de transmission est trois fois sur quatre un contact direct ou indirect (percutané ou
muqueux). Pour le quart restant, la transmission est faite par les gouttelettes ou les aérosols,
dans la salle d’attente probablement.
Il va de soi que soigner implique d’effectuer des gestes de soins pouvant générer un
risque infectieux pour le patient mais aussi pour le professionnel. Ces dernières années, le
personnel des établissements de santé a été sensibilisé et formé à la prévention des risques
infectieux nosocomiaux.
Tout le personnel de santé doit prendre désormais en compte ces nouvelles exigences
d’hygiène afin de respecter le « primum non nocere » : tout mettre en œuvre pour ne pas nuire
au patient.
II.3. LES RECOMMANDATIONS DE L’HYGIÈNE
La prévention de la transmission des infections liées aux soins a fait l’objet de
nombreux travaux hospitaliers. A partir des données disponibles, des groupements de
professionnels et des instances publiques ou privées ont établi des recommandations,
essentiellement destinées à la pratique hospitalière. En l’absence de recommandations
spécifiques pour le médecin généraliste, un « Guide de bonnes pratiques pour la prévention
22
des infections liées aux soins réalisés en-dehors des établissements de santé » est disponible
pour chaque soignants.(4)
Voici les grandes lignes de ces recommandations proposées à chaque soignant (2,7) :
1. Le lavage des mains :
il doit se faire entre chaque patient, au moyen d’un lavabo de taille suffisante pour que les
mains ne soient pas en contact avec les parois du lavabo, avec de l’eau, du savon liquide et
des essuie-mains jetables. Un lavage antiseptique des mains est nécessaire avant tout geste
invasif, avant un contact avec un patient immunodéprimé ou après un contact avec un patient
infecté de bactéries résistantes aux antibiotiques.
2. L’aménagement des locaux :
il faut éviter les surfaces où la poussière est inaccessible ; les revêtements pour les murs, les
surfaces et les sols doivent être lisses sans joints, lessivables ; éviter les moquettes ; disposer
d’un lavabo pour le lavage des mains et d’un lavabo pour le nettoyage des dispositifs
médicaux. L’entretien des locaux doit respecter des procédures écrites, pour nettoyer les
pièces les moins exposées à un risque de contamination vers celles les plus exposées. Le
balayage humide des sols et le dépoussiérage humide des surfaces évitent la remise en
suspension des poussières. Le personnel d’entretien doit être formé et informé des risques de
transmission et vacciné contre l’hépatite B. L’utilisation d’essuie-mains jetables, de papier
jetable pour la table d’examen médical est préconisée. S’il y a du linge, celui-ci doit être lavé
en machine et javélisé si nécessaire.
23
3. La prévention des transmissions des virus de l’hépatite B, C et du VIH :
elle consiste par le lavage des mains et le port de gants lors de contact avec des liquides
contaminant. Le médecin doit posséder un collecteur de déchets de soins perforants sur les
lieux même des soins, l’élimination des dispositifs médicaux piquants ou coupants à usage
unique doit être immédiate (sans recapuchonner), ainsi que le démontage et le trempage prédésinfectant des dispositifs médicaux réutilisables. Cette prévention passe aussi par le port de
masques faciaux ou de lunettes de protection (les lunettes de vue ne sont pas une protection
suffisante) et par la vaccination contre le virus de l’hépatite B pour toutes les personnes en
contact avec du sang ou des liquides biologiques.
4. La prévention de la transmission aérienne des infections :
elle se fait par la vaccination contre le virus de la grippe pour toutes les personnes qui
travaillent dans les lieux de soins ou en contact avec des patients, par l’isolement des patients
ayant une tuberculose pulmonaire contagieuse, par l’éloignement des autres patients de la
salle d’attente, des patients ayant des symptômes de maladies transmissibles par voie aérienne
(toux, éternuement, exanthème), par la désinfection des embouts d’aérosols doseurs entre
deux patients et par l’entretien du système de climatisation.
5. La prévention des infections lors des gestes techniques :
se fait par l’antisepsie de la peau du patient avant tout geste avec effraction cutanée (alcool à
70°), si nécessaire par l’ablation des poils ou cheveux à l’aide d’une tondeuse électrique ou
d’une crème épilatoire et non pas avec un rasoir mécanique source de surinfection. La pose
des cathéters veineux et des sondes urinaires doit recourir à du matériel à usage unique avec
une asepsie préalable de la peau ou des muqueuses du patient.
24
6. Les antiseptiques :
ils sont réservés aux tissus vivants et à la peau.
7. Les désinfectants :
ils sont destinés aux milieux inertes comme les sols, les dispositifs médicaux. Ils ont une
action bactéricide et/ou virucide et/ou fongicide et/ou sporicide.
8. Les déchets de soins à risque infectieux :
ils doivent être séparés des déchets ménagers dès leur production, les emballages pour les
déchets de soins à risque infectieux doivent être fermés temporairement puis définitivement
avant leur enlèvement. Ils doivent porter le pictogramme « risque biologique », leur stockage
ne doit pas excéder 3 mois si la masse est inférieur à 5 Kg/mois. Le délai est ramené à 7 jours
si la masse des déchets varie entre 5 et 100 Kg. Le transport est réglementé par les
collectivités.
9. L’utilisation de matériel à usage unique :
il doit se faire le plus souvent possible ; il doit porter la mention CE qui atteste que le
dispositif est conforme aux « exigences essentielles » concernant la sécurité et la santé des
patients, des utilisateurs et des tiers ; il ne doit être utilisé qu’une seule fois
10. L’utilisation du matériel à usage multiple :
il doit bénéficier d’un procédé de stérilisation conforme, en quatre étapes principales (2,7,8) :
le trempage pré-désinfectant ou décontamination, le nettoyage avec une brosse non
métallique, la stérilisation à la vapeur d’eau (autoclave) et le rangement en milieu propre et
sec.
25
a- La décontamination.
La décontamination est indispensable avant la stérilisation ou la désinfection d’un
dispositif médical réutilisable.
Selon la définition AFNOR NF T 72-10 (Association Française de Normalisation), la
décontamination « est une opération au résultat momentané permettant d’éliminer, de tuer ou
d’inhiber les micro-organismes indésirables, en fonction des objectifs fixés. Le résultat de
cette opération est limité aux micro-organismes au moment de l’opération ».
L’objectif est de faciliter l’étape ultérieure du nettoyage en réduisant le nombre de germe sur
l’instrument, tout en protégeant l’opérateur et l’environnement. Pour cela, il faut immerger
complètement les instruments, immédiatement après leur utilisation, dans un bac réservé à cet
effet, contenant un détergent ou un détergent-désinfectant, pendant une demi-heure à une
heure, selon les indications du fabricant du produit d’immersion utilisé. Un temps
d’immersion trop court est inefficace, trop long il peut être source de corrosion.
La qualité de la décontamination dépend donc de l’action chimique du décontaminant,
du temps de contact avec ce dernier, de sa température et de l’action mécanique du nettoyage.
Le choix du produit de décontamination est essentiel à la bonne qualité de l’entretien du
matériel à usage multiple.
Un détergent est un produit qui enlève et disperse les souillures, les salissures, les
impuretés d’une surface solide qui peut être lisse ou plus ou moins poreuse. Ils mettent les
souillures en solution ou les dispersent dans la phase liquide. Le détergent fait parti du groupe
des agents de surface. Du point de vue physico-chimique, il n’a pas une action bactéricide
mais une action nettoyante.
26
Un désinfectant est un produit utilisé dans des conditions bien définies, qui élimine et
tue des germes et des virus dans un milieu ou sur une surface inerte.
Les détergents-désinfectants sont des produits dont la composition conduit à la double
propriété : détergent + désinfectant. Ils sont destinés spécifiquement au trempage prédésinfectant ou décontamination, et sont les mieux adaptés pour cette étape de l’entretien des
dispositifs médicaux réutilisables.
L’efficacité des produits décontaminant est évaluée par les tests AFNOR et doit
répondre à des normes de bactéricidie, virucidie (VIH, HBV), sporicidie et fongicidie.
Ces produits doivent être :
-
au minimum corrosifs pour le dispositif médical
-
les moins nocifs possibles vis à vis de l’utilisateur
-
d’emploi simple
-
compatibles avec l’eau calcaire et actifs à température ambiante
-
d’une stabilité tant purs que dilués
-
ininflammables
-
biodégradables pour l’évacuation la plus simple
-
d’un coût modeste afin de rester accessibles aux médecins généralistes
Pour assurer la bonne qualité de la décontamination, il ne faut pas oublier de changer le
produit de bain après chaque utilisation.
27
b- Le nettoyage, le rinçage, le séchage.
L’étape suivante consiste au nettoyage afin d’obtenir des dispositifs médicaux
visiblement propres après le nettoyage.
Il s’agit d’un nettoyage manuel réalisé avec le même produit utilisé pour la décontamination,
l’opérateur devant porter des gants et éviter les éclaboussures. Il doit brosser les dispositifs
médicaux avec une brosse douce, non métallique, en insistant sur les stries et les articulations
des pinces. Cette brosse est soit jetable, soit réutilisable ; elle doit être rangée dans un endroit
propre et sec après usage. Les brosses abrasives sont à éviter car elles altèrent les matériaux et
facilitent ultérieurement la fixation de résidus organiques, véritables niches pour les germes.
Ensuite, il faut rincer en vérifiant que les dispositifs médicaux ont bien été irrigués.
Pour cela, il faut utiliser l’eau courante de température inférieure à 30°C afin d’éviter de fixer
des substances protéiques résiduelles sur le matériel.
Enfin, il faut sécher le matériel avant d’envisager la stérilisation, afin d’éviter la
constitution d’un milieu humide résiduel favorable à la prolifération des micro-organismes. Il
faut procéder à un séchage manuel immédiatement après le rinçage, avec un textile propre,
non pelucheux.
c- La stérilisation ou la désinfection.
La stérilisation peut enfin être envisagée afin « de détruire et d’éliminer tous les
micro-organismes vivants de quelque nature qu’ils soient, y compris les spores portées par un
objet parfaitement nettoyé au préalable » (définition AFNOR NF T 72-101).
28
Nous distinguons les dispositifs médicaux thermosensibles qui ne pouvant supporter
les traitements à haute température, subiront une désinfection chimique, de ceux qui sont
thermorésistants et pourront être stérilisés.
Les dispositifs thermosensibles (endoscopes, etc.) sont peu utilisés en médecine générale,
nous les trouvons chez les spécialistes tels que les pneumologues et les gastro-entérologues.
Ces dispositifs doivent être décontaminés, deux fois, avec brossage, rinçage et séchage. Ils
sont ensuite désinfectés à l’aide d’un désinfectant à base de glutaraldéhyde pendant le temps
correspondant au but recherché, puis rincés à nouveau soit avec de l’eau stérile, ou de l’eau
microfiltrée ou l’eau du robinet. Les conditions de stockage et de durée de conservation sont
les mêmes que pour les dispositifs thermorésistants. Cette étape ce nomme la désinfection.(4)
La stérilisation concerne les dispositifs médicaux thermostables ou thermorésistants
ayant subi une décontamination. Un dispositif médical est considéré comme stérile lorsqu’il
est « exempt de micro-organismes viables ».
Pour obtenir cet état stérile, plusieurs appareils sont disponibles sur le marché, mais tous ne
sont pas validés.
En effet, dans les directives et les obligations concernant la stérilisation du matériel au
cabinet (9), est paru au journal officiel le 17/12/98 un arrêté datant du 11/12/98 relatif aux
stérilisateurs à billes dont « il est ordonné l’interdiction », suite à l’avis de la commission
nationale de « matériovigilance ». Ces textes imposent l’utilisation du stérilisateur à vapeur
d’eau saturée (technique de l’autoclave) et rejette implicitement toutes autres méthodes.
La référence en matière de stérilisation en milieu hospitalier est l’autoclave à chaleur
humide à 134°C pendant 18 mn (cette procédure tient compte du « cycle prion »).
29
Le Poupinel, bien utilisé, est suffisant, en cabinet libéral, pour les micro-organismes
rencontrés. L’exposition à la chaleur sèche doit se faire à 180° pendant 30 mn à 1 heure.
Cependant cette méthode est inefficace contre les Agents Transmissibles Non Conventionnels
(ATNC) dont les prions.(4)
D’autres appareils, moins souvent utilisés pour des raisons pratiques, existent comme le
Harvey Chemiclave dont le principe est de combiner l’action de la vapeur d’eau et du
formaldéhyde, ou le Sterrad qui est une stérilisation par plasma à basse température, ou
encore les stérilisations à irradiation (rayonnements gamma ou faisceaux d’électrons
accélérés) et les stérilisateurs à vapeurs chimiques.
d- Le rangement.
Pour l’ensemble du matériel, thermosensible et thermorésistant, il est considéré stérile
si nous pouvons garantir le caractère stérile pendant le stockage. Le conditionnement et son
maintien sont importants à considérer. Le matériel stérile doit donc être rangé dans un tiroir
ou un placard propre et sec. Toute boite ouverte rompt le caractère stérile.
30
II.4. LA LÉGISLATION MÉDICALE.
La responsabilité du professionnel de santé peut être engagée pour toute infection
acquise par un patient, au cabinet ou lors de soins à domicile.(10)
L’article 49 du code de déontologie médicale stipule que : « le médecin appelé à
donner des soins dans une famille ou une collectivité doit tout mettre en œuvre pour obtenir le
respect des règles d’hygiène et de prophylaxie. Il doit informer le patient de ses
responsabilités et devoirs vis-à-vis de lui-même et des tiers ainsi que des précautions qu’il
doit prendre ».
L’article 71 stipule que « le médecin doit disposer, au lieu de son exercice
professionnel, d’une installation convenable, de locaux adéquats pour permettre le respect du
secret professionnel et de moyens techniques suffisants, en rapport avec la nature des actes
qu’il pratique, ou de la population qu’il prend en charge. Il doit notamment veiller à la
stérilisation et à la décontamination des dispositifs médicaux qu’il utilise et à l’élimination
des déchets médicaux selon les procédures réglementaires. Il ne doit pas exercer sa profession
dans des conditions qui puissent compromettre la qualité des soins et des actes médicaux ou la
sécurité des personnes examinées ».
L’article 11 insiste sur l’importance accordée à l’acquisition de connaissances et à
l’évaluation des pratiques professionnelles. Le médecin doit donc appliquer les règles de
bases ainsi que les textes en vigueur, en se fondant sur ses connaissances micro-biologiques et
épidémiologiques.
31
Un arrêté du 26 avril 1999, rend la vaccination contre le virus de l’hépatite B
obligatoire pour toute personne « exerçant, dans un établissement ou un organisme public ou
privé de prévention ou de soins, une activité professionnelle l’exposant à un risque de
contamination ».(2,4)
La législation continue d’évoluer de jour en jour. Suite à la survenue des infections
nosocomiales, « le médecin qui exerce à titre privé est soumis à une obligation de sécurité de
résultat quant aux infections nosocomiales ».(11,12)
En effet, la première chambre civile de la Cour de Cassation et les Juges de Fond soumettent
l’exercice libéral de l’activité médicale à une obligation de sécurité de résultat, que cette
activité soit menée au sein d’un cabinet privé ou au sein d’un établissement de soins privé.
Cette décision a été prise le 29 juin 1999 à propos d’un médecin radiologiste exerçant son
activité au sein de locaux loués à une clinique.
L’extension aux médecins généralistes prend sa source dans la volonté de protéger le
patient non seulement en facilitant son indemnisation mais aussi en tentant de prévenir les
risques infectieux dont sa personne peut être l’objet.
Il s’agit de « prévenir les risques par la menace d’une responsabilité (civile) systématique
devant inciter les praticiens à respecter les réglementations et, au-delà, à prendre toutes les
mesures propres à éviter les infections ».
Le médecin a une obligation de moyens, désormais, il a aussi une obligation de
sécurité de résultat.
32
III. MATÉRIEL ET MÉTHODE.
33
III.1. PRÉSENTATION DE L’ENQUÊTE
III.1.1. Méthodologie :
L’étude réalisée porte sur des médecins généralistes installés dans le département de
l’Isère .
Nous avons choisi 30 médecins libéraux regroupés autour de la proche banlieue de Grenoble
et préférentiellement des médecins installés en cabinet de groupe, afin d’améliorer la
faisabilité de cette enquête.
Nous devions nous rendre chez chacun des 30 médecins afin que l’observateur puisse remplir
un questionnaire et assister à 4 consultations médicales pour chaque médecin, avec l’accord
des patients.
En effet, l’idée première est de voir plusieurs médecins en une même demi-journée et afin de
limiter les déplacements, nous préférons voir des médecins exerçant en association avec un ou
des confrères. Le choix de ces cabinets de groupe se fait selon les coordonnées fournies par
l’annuaire de la Poste 2002. Les cabinets se situant le plus proche du lieu d’habitation de
l’observateur, ou bien ceux connus du directeur de thèse et de l’observateur sont sélectionnés
en priorité.
Le recueil des données s’est échelonné de janvier 2003 à janvier 2004. L’élaboration
du questionnaire a été un des premiers temps de ce travail. Après avoir rencontré 3 médecins,
nous avons constaté que le questionnaire répondait globalement aux critères que nous
voulions étudier. Nous avons considéré que l’étude est réalisable mais que le recueil des
données sera long à effectuer.
34
III.1.2. Déroulement de l’enquête :
Nous avons pris un contact téléphonique avec les médecins sélectionnés afin de leur
expliquer succinctement l’objet de l’étude. Un rendez-vous est immédiatement fixé afin de
remplir le questionnaire et de pouvoir assister aux 4 consultations.
Le recueil des informations au cabinet dure environ deux heures pour chaque médecin.
Le questionnaire est rempli par l’observateur selon le déroulement suivant :
-
15 mn sont destinées à la présentation des objectifs de l’enquête. Une visite
succincte du cabinet est faite pendant laquelle l’observateur coche les items
correspondant à l’architecture du cabinet et au matériel utilisé par le médecin pour
son exercice.
-
15 mn sont destinées à poser les différentes questions s’adressant au praticien et à
ses pratiques habituelles, à savoir si son personnel et lui-même sont vaccinés, s’il
utilise tel type de savon, de matériel à usage unique, le mode d’entretien du
matériel à usage multiple s’il y a lieu, etc…
-
90 mn sont destinées à observer 4 consultations médicales, avec le consentement
libre des patients. Durant les consultations, l’observateur note la présence ou non
du collecteur d’aiguilles et sa disposition, le lavage des mains du médecin entre les
consultations, avant un geste technique, etc…
35
III.2. LE QUESTIONNAIRE
III.2.1. Description du questionnaire :
Le questionnaire comprend 4 parties :
-
une partie concernant des renseignements sur le praticien lui-même
-
une seconde partie comprenant 16 questions sur les habitudes et les pratiques des
médecins.
La plupart des réponses attendues sont « oui » ou « non ». Cinq questions sont de
type ouvert et concernent l’entretien des locaux, le choix des savons et des produits
de désinfection ainsi que le devenir des collecteurs d’aiguilles.
Une autre question du même type est consacrée au budget réservé à l’hygiène.
-
Une troisième partie est complétée à la suite de l’observation des locaux et des
pratiques habituelles des praticiens.
Elle comprend 16 questions, dont 8 correspondent aux locaux et 8 autres
correspondent aux pratiques des praticiens.
-
une quatrième partie décrit rapidement la nature et les gestes effectués lors des 4
consultations observées, cette partie est remplie en parallèle avec la troisième.
III.2.2. Présentation du questionnaire :
Un exemplaire de ce questionnaire figure en annexe n°1
36
III.2.3. Commentaires sur le questionnaire :
Ce travail est un audit de pratique, méthode d’évaluation qui permet à l’aide de critères
déterminés de comparer les pratiques de soins à des références admises.
Le nombre des médecins à auditer est volontairement limité à 30 pour des raisons de
faisabilité et de charge de travail. En effet, le temps imparti à chaque médecin est de 2 heures,
sans prendre en compte la durée du déplacement pour se rendre chez chacun d’eux. Un seul
médecin par demi-journée a pu être consulté. L’idée de choisir des médecins exerçant en
cabinet de groupe s’est révélée inutile car chaque médecin a nécessité un déplacement qui lui
est propre.
Nous comptabilisons donc au total, 30 demi-journées pour le seul recueil des données.
La toute première phase consiste à contacter, téléphoniquement, les médecins pour
leur expliquer le but de ce travail et pour fixer un rendez-vous. Nous avons rencontré
quelques réticences de leur part. Pour totaliser 30 médecins, nous avons dû en contacter 45,
certains ayant refusé de nous recevoir (15 médecins). Les motifs évoqués étaient soit un
manque de temps, une gène d’être observé lors des consultations des patients (sensation d’être
jugé), soit une surcharge de travail apportée par la présence de l’observateur.
Le choix des cabinets dépend donc de l’acceptabilité des médecins à nous recevoir, ce qui
peut constituer un biais.
Au cours du recueil des données, nous voulions observer certaines pratiques du
médecin mais parfois, elles n’ont pas pu l’être du fait du faible nombre d’actes techniques
rencontrés. Nous avons dû demander aux médecins de nous décrire leurs pratiques lors de la
réalisation de certains actes considérés dans le questionnaire (sutures, injections, examens
37
endo-cavitaires, vaccinations, le type de gants portés lors des gestes techniques, l’utilisation
de matériel à usage unique, le port ou non de lunettes anti-projections lors des gestes à risque
infectieux, le recapuchonnage des aiguilles et l’élimination des déchets mous à risque
infectieux).
Ainsi pouvons nous penser qu’il y a des biais, le médecin voulant donner la réponse la plus
avantageuse mais qui n’est peut-être pas appliquée en réalité.
D’autre part, certaines questions se sont révélées imprécises, comme celle concernant
la stérilisation du matériel à usage multiple, nous n’avons pas assez détaillé les 4 étapes de la
stérilisation et le médecin ne comprenait pas forcément ce qu’il lui était demandé de préciser.
38
IV. RÉSULTATS STATISTIQUES
39
IV.1. CARACTÉRISTIQUES DE LA POPULATION DE L’ÉTUDE
IV.1.1. Age de la population
L’âge moyen de la population tout sexe confondu est de 47.8 ans.
L’âge moyen des hommes est de 50.2 ans, celui des femmes est de 41.3 ans.
MOYENNE D'ÂGE
60.0
50.0
50,2
47.8
41,3
Âge
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
TOTAL
Hommes
Femmes
Commentaires :
La moyenne d’âge des médecins exerçant en médecine générale en Isère, pour l’année
2004 est de 48.9 ans.
La moyenne d’âge des médecins hommes est de 50.2 ans, celle des médecins femmes
est de 45.8 ans.(13)
Les valeurs de notre échantillon sont proches de celles de la population médicale
iséroise.
40
IV.1.2. Sexe.
La répartition de l’échantillon en fonction du sexe est de 22 hommes sur 30 médecins soit
73.3 % et de 8 femmes soit 26.7 %.
Femmes
26,7%
Hommes
73,3%
Commentaires :
En 2004, en Isère, nous comptabilisons 1148 médecins généralistes en activité libérale,
341 sont des femmes soit 29.7 % et 807 sont des hommes soit 70.3 %.(13)
Dans notre enquête, la proportion d’hommes est légèrement plus élevée (73.3 %) que celle de
la moyenne départementale. Cette répartition est due au fait que 31 hommes ont été contactés,
10 ont refusé de nous recevoir soit 32.3 % des hommes ; 15 femmes ont été contactées, 6 ont
refusé de nous recevoir soit 40 % des femmes. Globalement, nous constatons que les
médecins femmes semblent plus réticentes pour recevoir l’observateur que les hommes.
41
IV.1.3. Délai entre l’installation et la date de la thèse de docteur en médecine
L’intervalle de temps entre la date d’installation au cabinet médical par rapport à la date
de thèse est en moyenne de 1.3 an.
Les hommes s’installent en moyenne en 1.2 an après leur thèse, alors que les femmes
s’installent 1.8 an après leur thèse.
nb. d'années
DELAI ENTRE L'INSTALLATION ET LA THESE
2.0
1.8
1.6
1.4
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
1.8
1.3
1.2
TOTAL
Hommes
Femmes
Commentaires :
Dans la population retenue pour l’étude, les médecins de sexe masculin ont une
tendance à s’installer plus rapidement (7 mois avant) que les médecins de sexe féminin.
De plus, 40 % (12/30) des médecins s’installent dans l’année qui suit l’obtention de leur
diplôme de docteur en médecine et là aussi, la majorité sont des hommes (10/30) pour
seulement 2 femmes sur 30.
42
DELAI D'INSTALLATION SELON LE SEXE
40.0%
Hommes
Femmes
33.3%
20.0%
6.7%
< 1 an
1 an et +
IV.1.4. Pratique d’une activité médicale particulière.
La question posée porte sur la pratique ou non d’une activité médicale particulière en plus
de la médecine générale (exemple :la gynécologie, la médecine du sport, etc…).
Les résultats montrent que 17 médecins sur 30 soit 56.7 % ont suivi une formation spécifique
pour exercer une activité médicale particulière.
Donc 13 médecins sur 30 soit 43.3 % n’ont aucune orientation en particulier.
Parmi les médecins exerçant une activité médicale particulière, 12 médecins sur 30 soit 40 %
sont des hommes et 5 médecins sur 30 soit 16.7 % sont des femmes.
43
Femmes
16.7 %
Aucune
activité
particulière
Hommes
40 %
La répartition des spécialités exercées est la suivante :
SPECIALITES
EFFECTIFS
Médecine du sport
Mésothérapie
Psychologie, relaxation
Acupuncture
Homéopathie
Ostéopathie
Gynécologie
Expertise médecine du travail
Médecine tropicale
Cardiologie
Gérontologie
7
3
2
1
1
1
1
1
1
1
1
PROPORTIONS %
(N=30)
23.7
10
6.7
3.3
3.3
3.3
3.3
3.3
3.3
3.3
3.3
Notons que parmi ces 17 médecins, certains exercent une ou deux activités médicales
particulières.
44
Commentaires :
L’activité la plus fréquemment exercée est la médecine du sport. Cela peut sans doute
s’expliquer par l’influence de notre région montagneuse et des multiples activités sportives
qu’elle suggère.
IV.2. CONDITIONS ET PRATIQUES DE TRAVAIL.
IV.2.1. Accident d’exposition au sang.
Nous parlons ici d’accident d’exposition au sang ou AES, par piqûre ou coupure avec
une aiguille usagée ou un instrument coupant. L’accident d’exposition au sang peut survenir
pendant le geste à risque ou après le geste, lors de l’élimination ou du rangement du matériel
utilisé et souillé.
La question posée est : « vous-êtes vous déjà piqué ou coupé avec un objet souillé par
des sécrétions humaines ? » Les réponses attendues sont OUI ou NON
Les résultats sont :
-
OUI pour 16 médecins sur 30 soit 53.3 % ; 13 d’entre eux soit 43.3 % sont des
hommes et 3 soit 10 % sont des femmes
-
NON pour 14 médecins sur 30 soit 46.7 %
45
Voici schématiquement une représentation des résultats obtenus :
Hommes
43.3%
Femmes
46.7%
10.0%
OUI
NON
Commentaires :
L’âge moyen, au moment de l’enquête, des médecins s’étant piqués ou coupés avec un
objet souillé est de 49.8 ans et ils exercent la médecine en moyenne depuis 20.3 ans.
L’âge moyen de ceux ayant répondu NON est de 45.5 ans et ils exercent en moyenne
depuis 15.7 ans.
Nous constatons à première vue que les médecins n’ayant jamais eu d’accident
d’exposition au sang sont plus jeunes que les autres. Cependant nous ne pouvons pas conclure
que les plus jeunes sont mieux formés pour la prévention des accidents d’exposition au sang
que les autres, car ils ont aussi moins de temps d’exercice et par conséquent ils ont été moins
longtemps exposés au risque de survenue d’un accident.
Nous avons demandé aux médecins de nous préciser comment est survenu cet accident
d’exposition au sang?
46
Les réponses possibles sont :
- en recapuchonnant une aiguille
- par faux-mouvement
- en visite à domicile
Les résultats sont :
- 9 médecins sur 16 soit 56.2 % répondent par faux-mouvement
- 4 médecins sur 16 soit 25 % répondent en recapuchonnant une aiguille
- 3 médecins sur 16 soit 18.8 % répondent en visite à domicile
MODE DE SURVENU DE L'AES
En
recapuchonnant une
aiguille
25%
Fauxmouvement
56.2%
Visite à
domicile
18.8%
Commentaires :
Le risque professionnel le plus grave est lié à la survenue d’un accident d’exposition
au sang (AES) et aux liquides biologiques ; nous appelons accident d’exposition au sang ou
aux liquides biologiques (contenant éventuellement du sang), toute circonstance mettant en
47
contact ces liquides avec la peau saine ou lésée ou les muqueuses d’un personnel de santé,
selon 3 mécanismes bien identifiés :
-
piqûre ou coupure avec du matériel souillé (lame de bistouri, aiguille ou
tout autre objet piquant ou tranchant)
-
contact cutané sur une peau saine ou lésée (au cours d’un acte ou lors de
manipulation de matériel médico-chirurgical souillé)
-
projection sur une peau saine ou lésée ou sur une muqueuse lors d’un acte
(endoscopie, entretien des dispositifs médicaux).(7)
La fréquence des AES est beaucoup étudiée en milieu hospitalier mais les données
concernant les professionnels libéraux sont inexistantes. Les infirmières sont les plus
exposées ainsi que les médecins.
Les AES font appel à 2 mécanismes : survenue pendant le geste ou surtout après le geste ; les
accidents après le geste sont dus soit au recapuchonnage d’une aiguille, soit à une aiguille qui
« traîne » sur un plateau, soit à l’élimination dans un collecteur trop rempli.(14)
Le concept de précaution standard est apparu à l’occasion de l’épidémie de SIDA ; son
application systématique pour chaque soin chez tout patient garantit un niveau d’hygiène
élevé ; ce concept est surtout développé pour les soins administrés en établissements de soins,
mais il doit être désormais transposé et adapté de façon rigoureuse pour les soins ambulatoires
prodigués tant en cabinet qu’au domicile du patient. Les précautions standard visent à
protéger autant le personnel de santé des infections transmises par le sang ou les liquides
biologiques que le patient des infections véhiculées par les mains ou le matériel.(7)
48
Dans notre étude, les faux-mouvements du médecin par inattention, maladresse,
etc.…, constituent la cause la plus fréquente de survenue des accidents d’exposition au sang.
Nous sommes étonnés de constater que les AES au domicile du patient ne sont pas si
fréquents. En effet, l’absence d’une structure adaptée pour les gestes à risque (pas de
paillasse, pas de proximité de la boite jette aiguille…) aurait pu occasionné plus d’AES.
Une proportion non négligeable des accidents d’exposition au sang survient lors du
recapuchonnage des aiguilles usagées, à savoir 1 sur 4. Alors qu’un des éléments essentiels
des précautions standards est le « non recapuchonnage » des aiguilles.(15) Lors de la
manipulation d’objets coupants ou piquants, tous les gestes rapprochant les deux mains de
l’opérateur, plus grave encore, les mains de deux personnes différentes (assistant) sont des
gestes à risque de blessures.(16)
Cette forte fréquence de recapuchonnage des aiguilles, préjuge t-elle d’un manque
d’information des médecins généralistes quant aux précautions standards ? Ou est-ce le fait de
notre petite série d’étude ?
Par ailleurs, nous avons demandé aux médecins, s’ils recapuchonnent ou non les
aiguilles après utilisation, de manière régulière ? Si c’est le cas, ils doivent préciser s’ils ont
déjà été exposés à un accident d’exposition au sang et comment est survenu cet accident?
Nous observons que 16 médecins sur 30 soit 53.3 % recapuchonnent les aiguilles.
Parmi eux, 9 médecins sur 30 soit 30 % ont eux un accident d’exposition au sang soit :
49
- en recapuchonnant pour 4 médecins sur 30 soit 13.3 %
- par faux-mouvement pour 4 médecins sur 30 soit 13.3 %
- à domicile pour 1 médecin sur 30 soit 3.3 %
Donc encore 1 médecin sur 2 recapuchonnent les aiguilles et la moitié de ceux là ont
eu un accident d’exposition au sang.
Les faux-mouvements sont autant pourvoyeur d’AES que le recapuchonnage des
aiguilles. La différence consiste dans le fait que le recapuchonnage est « évitable » dans tous
les cas alors que le faux-mouvement fait intervenir le hasard, l’inattention et la fatigue du
soignant, facteurs difficilement contrôlables.
IV.2.2. La vaccination contre l’hépatite B.
La question posée est : « la vaccination contre l’hépatite B est-elle à jour pour :
-
le médecin
-
la secrétaire médicale
-
l’agent d’entretien
-
le conjoint, quand il participe au fonctionnement du cabinet ? »
Les réponses possibles sont OUI, NON ou Ne Sait Pas.
50
Les résultats sont :
OUI
Le médecin
La secrétaire
L’agent
d’entretien
Le conjoint
NON
Ne sait pas
Non concerné
--
26
3
1
(86.7 %)
(10 %)
(3.3 %)
11
1
15
3
(36.7 %)
(3.3 %)
(50 %)
(10 %)
--
8
2
20
(26.7 %)
(6.7 %)
(66.6 %)
2
0
0
(6.7 %)
28
(93.3 %)
Commentaires :
Dans notre enquête, nous comptons 10 % de médecins non vaccinés contre l’hépatite B.
L’âge moyen de ceux-ci est 56 ans et un d’entre eux a eu un accident d’exposition au sang.
Nous rappelons que les réponses sur la vaccination concernant les secrétaires
médicales et les agents d’entretien, sont données par les médecins.
Or 50 % des médecins ignorent si leur secrétaire est vaccinée contre l’hépatite B, et dans 6 cas
sur 30 (soit 20 % des médecins) pensent que cette vaccination est réalisée par le médecin du
travail auprès duquel leur secrétaire est suivie. Les autres médecins (9 sur 30 soit 30 %) n’ont
pas évoqué de suivi par un médecin du travail.
L’agent d’entretien est la même personne que la secrétaire dans 6 cas sur 30 (20 %).
Environ 66 % des médecins ignorent si l’agent d’entretien est vacciné contre l’hépatite B : 6
médecins sur 30 (20 %) pensent que cela est réalisé par le médecin du travail. Quant aux
autres médecins (14/30 soit 46.7%), ils n’évoquent pas de suivi par un médecin du travail.
51
Dans 2 cas sur 30 (soit 6.7 %) les agents d’entretien ne sont pas vaccinés, dont un seul pour
une raison médicale.
Le conjoint participe à la vie du cabinet médical en tant que secrétaire et agent
d’entretien dans 2 cas sur 30 cas (soit 6.7 %), et dans ces 2 cas, les conjoints sont vaccinés.
Dans 28 cas sur 30 (soit 93.3 %), le conjoint n’intervient pas.
Si une proportion respectable des médecins est vaccinée contre l’hépatite B, une large
proportion des personnes participants à la vie du cabinet n’est par contre pas vaccinée. Le
médecin ignore encore trop souvent le statut vaccinal de son personnel, alors qu’il a le devoir
moral et légal de s’en assurer. La responsabilité est souvent reportée sur le médecin du
travail. Ce dernier peut pratiquer lui-même cette vaccination mais il peut néanmoins décliner
cette pratique s’il estime n’avoir ni le temps ni les moyens matériels. Il doit alors le notifier à
l’employeur. (17)
IV.2.3. Prévention des risques encourus.
La question posée, s’adressant au médecin, est : « avez-vous prévenu l’agent
d’entretien des risques infectieux encourus lors de la manipulation du matériel souillé ? »
Les réponses attendues sont OUI ou NON
Les résultats sont :
-
20 médecins sur 30 soit 66.7 % répondent OUI
-
10 médecins sur 30 soit 33.3 % répondent NON
52
NON
33.3%
OUI
66.7%
Commentaires :
1 médecin sur 3 n’a pas prévenu l’agent d’entretien des risques qu’il encoure lorsqu’il
est amené à manipuler du matériel souillé ou des déchets contaminés par des sécrétions
humaines.
Le médecin est soumis à une obligation légale de prévenir le personnel intervenant
dans le cabinet médical des risques encourus lors de l’accomplissement des taches qui lui
incombent.(2) Le médecin semble l’oublier souvent.
IV.2.4. Mode d’entretien du cabinet.
La question posée est : « quel mode de nettoyage pratique l’agent d’entretien ? »
53
Les réponses possibles sont :
- nettoyage humide recommandé
- aspirateur et serpillière
- autre
Les résultats sont :
-
le nettoyage humide recommandé dans 4 cas sur 30 soit 13.3 %
-
l’aspirateur et la serpillière dans 24 cas sur 30 soit 80 %
-
ne sait pas dans 2 cas sur 30 soit 6.7 %
Nettoyage
humide
13.3%
Ne savent pas
6.7%
Aspirateur
80.0%
Commentaires :
Les recommandations d’hygiène conseillent le nettoyage par le balayage humide qui
permet de collecter les poussières en évitant de les mettre en suspension dans l’air, comme
c’est le cas avec l’aspirateur. Le sol doit ensuite être lavé.(2)
54
Cette précaution d’hygiène semble être ignorée par de nombreux médecins. Un
manque d’information est certainement en cause, puisque l’aspirateur et la serpillière sont le
plus souvent utilisés (80 % des cas) pour l’entretien des locaux du cabinet médical.
Une partie des médecins (6.7 %) ne semblent pas savoir quel procédé d’entretien est utilisé
pour leur cabinet.
De plus, les recommandations suggèrent que l’entretien des locaux doit s’effectuer à
partir des pièces les moins exposées à un risque de contamination (entrée, accueil…) vers les
pièces à risque plus important de contamination (salle d’attente, bureau du praticien, salle
d’examen et de soins et enfin les espaces de traitement des dispositifs médicaux et les
toilettes).(2,7)
Mais afin de rester concis, la question visant à savoir si cet ordre est respecté lors de
l’entretien du cabinet, ne leur est pas posée.
IV.2.5. Mode de stérilisation du matériel à usage multiple.
IV.2.5.1. Qui ?
La question posée est : « qui stérilise le matériel à usage multiple ? »
Les réponses attendues sont :
-
le médecin lui-même
-
la secrétaire
-
l’agent d’entretien
-
ne stérilise aucun matériel
55
Les résultats sont :
-
14 médecins sur 30 soit 46.7 % répondent la secrétaire
-
11 médecins sur 30 soit 36.7 % répondent le médecin lui-même
-
1 médecin sur 30 soit 3.3 % répond l’agent d’entretien
-
4 médecins sur 30 soit 13.3 % ne stérilisent aucun matériel.
50.0%
46.7%
45.0%
36.7%
40.0%
35.0%
30.0%
25.0%
20.0%
13.3%
15.0%
10.0%
3.3%
5.0%
0.0%
Secrétaire
Médecin
Agent entretien
Aucun matériel
Commentaires :
13.3 % des médecins ne stérilisent jamais de matériel car ils utilisent que du matériel à
usage unique.
86.7 % des médecins utilisent du matériel à usage multiple : pour la moitié de ceux là, c’est la
secrétaire qui a en charge de stériliser le matériel et dans 1 cas sur 30, c’est l’agent d’entretien
qui s’en charge. Moins de la moitié des médecins stérilisent eux-même leur matériel.
Les recommandations stipulent que : comme tous les autres membres du personnel
susceptibles d’être en contact avec du sang ou des liquides biologiques contaminés, la
personne responsable de l’entretien doit être informée des risques infectieux et des procédures
56
de déclaration et de soins à respecter lors d’un contact potentiellement infectant. Elle doit être
également informée des règles de manipulation des objets piquants ou coupants.(2)
Dans notre enquête, 100 % des personnes responsables de l’entretien du matériel sont
prévenues des risques d’accident d’exposition au sang encourus lors de la manipulation du
matériel souillé.
IV2.5.2. Quel procédé ?
La question posée est « quel procédé de stérilisation utilisez-vous ? »
Les réponses attendues sont :
-
la chaleur humide ou autoclave
-
la chaleur sèche ou Poupinel
-
Autre méthode : laquelle ?
Les résultats sont :
-
1 médecin sur 30 soit 3.3 % utilise un Autoclave
-
22 médecins sur 30 soit 73.4 % utilisent un Poupinel
-
3 médecins sur 30 soit 10 % utilisent un bain de désinfectant (Stéranios®)
-
4 médecins sur 30 soit 13.3 % des médecins ne stérilisent aucun matériel
57
Voici une représentation schématique des résultats obtenus :
80.0%
73.4%
70.0%
60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
10%
13.3%
Stéranios®
Aucun matériel
3.3%
0.0%
Poupinel
Autoclave
Commentaires :
Seul 1 médecin utilise l’autoclave et la grande majorité des médecins utilisent le
procédé de stérilisation par la chaleur sèche : le Poupinel.
L’autoclave est le procédé recommandé d’après une circulaire ministérielle française du 20
octobre 1997 pour les établissements de santé, « dans l’état actuel des connaissances, la
stérilisation par la vapeur d’eau saturée sous pression doit être la méthode appliquée lorsque
le dispositif le supporte ».(2,4,18)
La chaleur sèche ou Poupinel est considérée comme une méthode inefficace voire
dangereuse du fait du risque de fixation protéique. Ce risque est considéré surtout vis à vis
des ATNC.(4)
Nous comptons 10 % de médecins qui ne respectent pas les procédés habituels de
stérilisation car ils se contentent de faire tremper le matériel à usage multiple dans un
désinfectant chimique comme le Stéranios®.
58
Nous pouvons penser que ce procédé est insuffisant pour les spéculums gynécologiques, par
exemple, qui doivent certainement bénéficier d’un trempage pré-désinfectant mais aussi d’une
stérilisation sous haute température.
IV.2.5.3. Organismes de stérilisation.
La question posées est : « utilisez-vous les services d’un organisme de
stérilisation ? » :
Les réponses possibles sont OUI ou NON. Et si la réponse est NON, le médecin doit préciser
pour quelle raison ?
Les résultats sont :
Aucun médecin n’a recours à un organisme de stérilisation car :
-
n’en a pas l’utilité : pour 22 médecins sur 30 soit 73.4 %
-
n’en a pas l’utilité et coût trop élevé : pour 1 médecin sur 30 soit 3.3 %
-
n’en connaît pas : pour 3 médecins sur 30 soit 10 %
-
n’en a pas l’utilité et n’en connaît pas : pour 3 médecins sur 30 soit 10 %
-
structure trop éloignée : pour 1 médecin sur 30 soit 3.3 %
Commentaires :
Aucun des médecins n’utilisent les services d’un organisme extérieur, spécialisé dans
la stérilisation du matériel médical à usage multiple car une très grande majorité des médecins
n’en voient pas l’utilité. Près de 20 % n’en connaissent pas.
59
En général, le médecin gère la stérilisation du matériel médical à usage multiple au sein de
son cabinet, afin d’éviter les problèmes liés au transport de ce matériel et l’obligation de
disposer d’une quantité suffisante de « kits » afin d’assurer les actes médicaux qu’il est amené
à effectuer.
D’autre part, les médecins semblent être peu démarchés par les organismes de stérilisation car
20 % d’entre eux ne savent même pas quelle entreprise pourrait prendre en charge la
stérilisation du matériel.
IV.2.5.4. Le produit de désinfection.
La question posée est : « quel produit de désinfection pour la stérilisation utilisezvous ? »
La réponse donnée par le médecin est libre.
Nous mettons en aparté :
-
2 médecins sur 30 soit 6.7 % ne stérilisent aucun matériel et ne font aucun
trempage de désinfection.
-
2 médecins sur 30 soit 6.7 % ne stérilisent aucun matériel mais ils se
servent d’un désinfectant de trempage pour les verres à urines par exemple
(Stéranios® ou Hexanios®).
-
1 médecin sur 30 soit 3.3 % stérilise le matériel dans un four Poupinel,
mais ne réalise aucun trempage pré-désinfectant.
60
Par conséquent, nous considérons que ces 5 médecins ne pratiquent pas une réelle
stérilisation.
Parmi les médecins qui disent stériliser du matériel, les résultats sont :
-
Hexanios® : 6 cas sur 30 soit 20 %
-
Stéranios® : 5 cas sur 30 soit 16.7 %
-
Eau de javel : 3 cas sur 30 soit 10 %
-
Bactérianos® : 2 cas sur 30 soit 6.7 %
-
Surfanios® : 1 cas sur 30 soit 3.3 %
-
Aniosyme®: 1 cas sur 30 soit 3.3 %
-
Virufen® : 1 cas sur 30 soit 3.3 %
-
Chlorhexidine (Biseptine®) : 1 cas sur 30 soit 3.3 %
-
Povidone iodée (Bétadine®): 1cas sur 30 soit 3.3 %
-
Ne savent pas quel produit est utilisé : 4 cas sur 30 soit 13.3 %
Donc les détergents-désinfectants ( Hexanios®, Stéranios®, Bactérianos®, Surfanios®,
Aniosyme®, Virufen®) sont utilisés par une majorité de médecins.
Les antiseptiques (chlorhexidine (Biseptine®) et povidone iodée (Bétadine®)) sont utilisés par
2 médecins sur 30 soit 6.7 %.
61
Voici une représentation schématique des produits de trempage utilisés avant la
stérilisation :
60.0%
53.3%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
6.7%
10.0%
10.0%
13.3%
16.7%
0.0%
DétergentDésinfectant
Antiseptique
Eau de javel Ne savent pas
Pas de
stérilisation
Commentaires :
Les précautions standard préconisent l’utilisation exclusive du matériel stérile ou
désinfecté ou à usage unique.(4,7)
Seuls 4 médecins ont recours uniquement à du matériel à usage unique.
Parmi les 26 médecins qui sont amenés à utiliser et à stériliser du matériel à usage multiple,
certains d’entre eux ignorent quel produit est utilisé pour le trempage pré-désinfectant.
Nous rappelons ici les différences caractéristiques des détergents et des désinfectants :
Selon la définition des détergents donnée par une norme AFNOR, les détergents alias
« nettoyants » se cachent aussi sous des appellations familières : savons, lessives, nettoyant
pour les sols, les surfaces ou les dispositifs médicaux. La composition des détergents est
spécialement étudiée pour détacher les salissures (souillures) de leur substrat, et les mettre en
solution ou les disperser dans la phase liquide. Du point de vue physico-chimique, les
détergents contiennent des agents de surface (ou tensioactifs) qui vont permettre l’enlèvement
62
des salissures et des micro-organismes qu’elles renferment. Ce n’est pas une action
bactéricide qui est recherchée mais une action nettoyante.(2)
Un désinfectant est un produit destiné aux surfaces inertes, contenant au moins une substance
active douée de propriétés antimicrobiennes. L’efficacité d’un désinfectant dépend de
nombreux paramètres qu’il faut prendre en compte : dilution, temps de contact, température,
présence de matières organiques (sang…), pH, dureté de l’eau et, pour une même substance
active, les autres composants du produit désinfectant utilisé.(2)
Pour le trempage pré-désinfectant des dispositifs médicaux, il est recommandé de
choisir des produits détergents et désinfectants sans aldéhyde, car ceux-ci sont susceptibles de
fixer les protéines.
De plus, pour les dispositifs médicaux métalliques, les produits pour le trempage prédésinfectant et pour la désinfection doivent avoir une composition qui évite tout risque de
corrosion.(2)
En aucun cas, nous ne devons utiliser un produit antiseptique dont l’action,
bactéricide, fongicide virucide, sporicide est destinée aux tissus vivants.(2)
L’eau de javel à 12° (soit 3.6 % ou 36000 ppm de chlore actif), est un désinfectant très
efficace. En fonction des concentrations et des temps de contact, elle est bactéricide, fongicide
virucide, sporicide. Elle peut être utilisée sur les tissus vivants et sur les supports inertes. Son
activité a été particulièrement reconnue vis-à-vis du virus de l’immunodéficience humaine, et
son utilisation est conseillée en cas d’accident d’exposition au sang après lavage et rinçage de
la plaie.
63
En tant que désinfectant des supports inertes, l’eau de javel peut être utilisée pour désinfecter
les linges, les sanitaires, les sols, les surfaces, les articles de verre ou de plastique, y compris
lors des déversements de sang ou d’autres produits organiques.(2)
Dans l’enquête, nous constatons que 2 médecins utilisent un antiseptique et non pas un
désinfectant (Bétadine®, Biseptine®).
Seuls 3 médecins sur 30 se servent de l’eau de javel.
Les autres produits utilisés sont soit un détergent bactéricide de pré-traitement (Hexanios®,
Aniosyme®), soit un désinfectant chimique (Stéranios®, Bactérianos®, Virufen®, Surfanios®).
Un médecin avoue ne pratiquer aucun trempage pré-désinfectant du matériel à usage
multiple et de le stériliser directement dans son four Poupinel.
Ces erreurs de prise en charge du matériel médical à usage multiple sont certainement dues à
un manque de formation et d’information des médecins au sujet des procédures de
stérilisation.
IV.2.5.5. La paillasse de stérilisation.
La question posée est : « y-a t-il une paillasse spécifique pour la stérilisation du
matériel à usage multiple ? »
Les réponses attendues sont OUI ou NON ou AUTRE
64
Les résultats sont :
-
OUI dans 13 cas sur 30 soit 43.3 %
-
NON dans 13 cas sur 30 soit 43.3 %
-
4 médecins sur 30 soit 13.4 % ne stérilisent aucun matériel
Commentaires :
La moitié des médecins qui utilisent du matériel à usage multiple est convenablement
équipée en ce qui concerne la stérilisation de ce matériel.
Les recommandations préconisent de disposer d’une paillasse spécifique voire d’un
lavabo réservé uniquement au lavage, au pré-trempage du matériel à usage multiple souillé.(2,
7,19) En effet, il ne faudrait pas être amené à préparer une injection vaccinale sur la même
paillasse qui a servi au préalable à nettoyer des spéculums, scalpels… souillés.
Nous remarquons que souvent l’architecture du cabinet médical ne se prête pas à cette
exigence d’hygiène et constitue ainsi un obstacle très gênant à la bonne application de ce
principe d’hygiène.
Parmi les médecins qui ne possèdent pas une paillasse réservée à l’entretien du
matériel à usage multiple, 3 d’entre eux (10 %) déclarent rincer le matériel avec de l’eau et du
savon doux dans le lavabo qui sert également à se laver les mains entre les consultations, puis
ils pratiquent directement la stérilisation.
L’intérêt de posséder un équipement pour l’entretien du matériel séparé de celui des
soins est d’éviter des risques infectieux pour les patients.
65
IV.2.5.6. Les 4 règles de stérilisation.
La question posée est : « respectez-vous les 4 règles de la stérilisation ? » Cette
question porte sur le suivi des 4 règles de la stérilisation du matériel à usage multiple, à
savoir : le trempage pré-désinfectant, le nettoyage avec une brosse non métallique, la
désinfection ou la stérilisation puis le rangement en lieu propre et sec.(annexe 9)
Les réponses attendues sont OUI ou NON
Les résultats sont :
-
OUI dans 16 cas sur 30 cas soit 53.4 %
-
NON dans 10 cas sur 30 cas soit 33.3 %
-
4 médecins sur 30 soit 13.3 % ne stérilisent aucun matériel
Commentaires :
Un peu plus de la moitié des médecins qui sont amenés à utiliser du matériel à usage
multiple déclarent respecter les 4 règles de la stérilisation.
Une part non négligeable de médecins (33.3 %) ne semble pas connaître ces 4 règles et fait
donc des erreurs sur le mode de stérilisation en occultant une ou plusieurs de ces étapes. Il
existe par conséquent un risque de transmission d’infection nosocomiale.
66
IV.2.5.7. Réutilisation du matériel à usage unique.
La question posée est : « avez-vous déjà restérilisé du matériel à usage unique ? » Les
réponses attendues sont OUI ou NON
Les résultats sont :
-
OUI dans 8 cas sur 30 soit 26.7 %
-
NON dans 22 cas sur 30 soit 73.3 %
Commentaires :
Presque 27 % des médecins déclarent avoir lavé et/ou restérilisé du matériel à usage
unique. Cependant, nous observons, durant les consultations, qu’un grand nombre de
médecins ne jettent pas les spéculums auriculaires à usage unique, après utilisation, dans la
poubelle. Ils les déposent dans un haricot puis les lavent, par la suite, à l’eau chaude, ou les
laissent tremper quelques heures dans une solution détergente et/ou désinfectante et les
rincent.
Nous pensons que le nombre de médecins faisant un usage multiple de ces spéculums
auriculaires destinés à l’usage unique sont plus nombreux que ce qui est déclaré en réalité.
67
IV.2.6. Entretien de la table d’examen et du pèse-bébé.
IV.2.6.1. Fréquence de nettoyage.
La question posée est : « à quelle fréquence la table d’examen médicale et le pèsebébé sont-ils nettoyés ?
Les réponses proposées sont :
-
1 fois par jour
- 1 fois par trimestre
- 1 à 3 fois par semaine
- jamais
- 2 fois par mois
- ne sait pas
- 1 fois par mois
Les résultats obtenus sont :
1/jour
1à
3/sem.
2/mois
1/mois
1/trimestre
Jamais
Ne sait
pas
11
12
1
1
1
2
2
(40 %)
(3.3 %)
(3.3 %)
(3.3 %)
(6.7 %)
(6.7 %)
9
10
1
2
1
4
3
(30 %)
(33.4 %)
(3.3 %)
(6.7 %)
(3.3 %)
(13.3 %)
(10 %)
TABLE
D’EXAMEN (36.7 %)
PÈSEBÉBÉ
Commentaires :
Près d’un tiers des médecins déclarent que leur table d’examen médical est nettoyée
une fois par jour, 40 % des médecins déclarent que cela est fait plusieurs fois par semaine.
68
Mais 6.7 % des médecins ignorent si l’agent d’entretien réalise cette tache, et 6.7 % déclarent
ne jamais le faire.
Pour le pèse-bébé, la fréquence d’entretien est moins importante que pour la table
d’examen, sans raison apparente, 30 et 33.3 % des médecins déclarent que cela est fait
respectivement 1 fois et plusieurs fois par semaine. La proportion de médecins ignorant si leur
pèse-bébé est nettoyé par l’agent d’entretien est de 10 %, et 13.3 % des médecins déclarent ne
jamais le faire.
L’entretien du pèse-bébé semble moins attirer l’attention des médecins que leur table
d’examen médical, bien que les nourrissons soient des sujets à risque infectieux élevé du fait
de leurs faibles compétences immunitaires.(20)
IV.2.6.2. Produit d’entretien.
La question posée est : « quel produit d’entretien est utilisé pour le nettoyage de la
table d’examen médicale et le pèse-bébé ? »
La réponse est libre.
Les résultats sont :
- Ne savent pas pour 4 médecins sur 30 soit 13.3 %
- Une solution antiseptique (désinfection des tissus vivants) :
Alcool à 60° pour 3 médecins sur 30 soit 10 %
Alcool à 70° pour 1 médecin sur 30 soit 3.3 %
69
Alcool à 90° pour 1 médecin sur 30 soit 3.3 %
Soit 5 médecins sur 30 (16.7 %) qui utilisent de l’alcool
Biseptine® pour 2 médecins sur 30 soit 6.7 %
Au total, 7 médecins sur 30 (23.4 %) utilisent des antiseptiques.
- Une solution détergente :
Saint Marc® pour 1 médecin sur 30 soit 3.3 %
Cif® pour 2 médecins sur 30 soit 6.7 %
Eau de javel pour 7 médecins sur 30 soit 23.3 %
Soit 10 médecins sur 30 (33.3 %) utilisent des détergents.
- Une solution détergente et désinfectante :
Hexanios® pour 2 médecins sur 30 soit 6.7 %
Amnios® pour 3 médecins sur 30 soit 10 %
Surfanios® pour 1 médecin sur 30 soit 3.3 %
Soit 6 médecins (20 %) utilisent des produits adaptés à la désinfection du matériel.
- Savon pour 1 médecin sur 30 soit 3.3 %
- Aucun produit pour 2 médecins sur 30 soit 6.7 %
35.0%
33.3%
30.0%
23.4%
25.0%
20.0%
20.0%
13.3%
15.0%
10.0%
6.7%
3.3%
5.0%
0.0%
Détergent
ménager
Antiseptique
Détergent
désinfectant
70
Savon
Aucun produit
Ne savent
pas
Commentaires :
L’entretien des différents dispositifs médicaux dépend de sa destination lors des actes
de soins.
Nous distinguons trois types de dispositifs médicaux (7):
-
le matériel critique à haut risque infectieux dont la destination est une
cavité stérile ou le système intra-vasculaire ; celui-ci doit être stérilisé.
-
Le matériel semi-critique à risque infectieux médian, dont la destination est
une muqueuse ou une peau lésée superficiellement ; celui-ci doit subir une
désinfection intermédiaire
-
Le matériel non critique à bas risque infectieux dont la destination est une
peau saine ; celui-ci doit subir une désinfection de bas niveau.
Le pèse-bébé et la table d’examen font partie de cette dernière catégorie des dispositifs
médicaux.
Il est recommandé de confier l’entretien des locaux à un personnel formé, d’utiliser un
matériel en parfait état de propreté, de veiller à sa désinfection régulière (lavette…) et
d’établir un calendrier d’entretien. L’entretien du cabinet est à effectuer entre deux patients et
à la fin de la journée.
Ainsi entre deux patients, la désinfection de la table d’examen médical et du pèse-bébé doit se
faire avec un détergent-désinfectant ou un spray désinfectant.(7)
Dans notre enquête, nous constatons que 53.3 % des médecins suivent correctement
les recommandations d’hygiène, car ils utilisent des détergents ménagers, dont de l’eau de
javel, et des solutions détergentes-désinfectantes qui sont adaptées à ce type de matériel.
71
Par contre, 23.4 % des médecins emploient des solutions antiseptiques qui ne sont absolument
pas adaptées à cette utilisation. Un médecin utilise un savon simple qui n’a aucun rôle de
désinfection et 2 médecins ne nettoient jamais leur matériel. Enfin, 13.3 % des médecins ne
savent pas quel produit d’entretien est utilisé, ni à quelle fréquence.
Pour ces 46.7 % des praticiens, nous pouvons donc penser que l’agent d’entretien n’a pas été
correctement informé des procédures qu’il faut suivre, et que le matériel nécessaire à la bonne
application de ces procédures n’est pas fourni. Par conséquent, cela peut nous laisser supposer
que le médecin n’a pas suffisamment connaissance de ces procédures d’hygiène.
IV.2.7. Matériel utilisé dans le cabinet.
IV.2.7.1. Sélection des savons pour les mains.
La question posée est : « comment sélectionnez-vous vos savons pour les mains ? »
La réponse est libre.
Les résultats sont :
-
selon le prix : 12 médecins sur 30 soit 40 %
-
selon l’irritation possible des mains : 5 médecins sur 30 soit 16.7 %
-
selon les dons des laboratoires pharmaceutiques : 5 médecins sur 30 soit 16.7 %
-
selon le rôle anti-bactérien, antiseptique : 4 médecins sur 30 soit 13.3 %
-
selon le prix et les dons : 3 médecins sur 30 soit 10 %
-
selon le rôle anti-bactérien et selon l’irritation possible des mains : 1
médecin sur 30 soit 3.3 %
72
45.0%
40.0%
40.0%
35.0%
30.0%
25.0%
20.0%
16.7%
16.7%
13.3%
15.0%
10.0%
10.0%
3.3%
5.0%
0.0%
Prix
Irritation
Dons
laboratoires
Rôle
antiseptique
Prix & dons
Antiseptique &
irritation
Commentaires :
Les recommandations conseillent d’utiliser un savon simple hypoallergénique et
surgras en flacon à pompe doseuse et à réservoir jetable pour le lavage simple, entre deux
patients. Un savon antiseptique comme l’Hibiscrub® ou la Bétadine® scrub doivent être
utilisés avant un acte médical avec effraction cutanée ou mettant en jeu une muqueuse ou une
cavité stérile. Enfin ces derniers peuvent être remplacés par une solution hygiénique par
friction comme les solutions hydro-alcooliques.(2, 21, 22)
Dans notre enquête, nous constatons que le choix des savons se fait principalement
selon le coût de ces savons (40 %), selon les dons des laboratoires pharmaceutiques (16.7 %)
et selon que le savon n’irrite pas le revêtement cutané (16.7 %). Seulement 13 % des
médecins prennent en compte le rôle d’antisepsie qu’ils veulent obtenir.
73
IV.2.7.2. Le collecteur d’aiguilles.
La question posée est : « possédez-vous des collecteurs d’aiguilles aux normes ? »
Les réponses attendues sont OUI ou NON.
Les résultats sont :
100 % des médecins possèdent des collecteurs d’aiguilles aux normes.
Commentaires :
Tous les médecins ont bien compris l’intérêt pour eux, mais aussi pour toutes les
personnes susceptibles de participer à l’évacuation des déchets, de l’importance de
l’utilisation d’un collecteur d’aiguilles et tranchants.
En effet, l’utilisation de ces collecteurs apporte une sécurité non négligeable vis à vis du
risque de transmission des infections des virus de l’hépatite B, C et du VIH notamment. Ce
collecteur permet au médecin d’éviter un accident d’exposition au sang. Il apporte une
garantie de sécurité pour les personnes qui ont en charge l’évacuation des sacs de déchets, en
effet, il ne doit plus y avoir d’objets piquants ou tranchants dans ces sacs.
Nous rappelons que la réglementation française stipule que les déchets de soins à
risques infectieux doivent être séparés des déchets ménagers dès leur production et éliminés
selon des modalités spécifiques. Les déchets piquants ou coupants doivent être placés
systématiquement et immédiatement après usage dans des emballages spécifiques résistants à
la perforation. Ces emballages font l’objet d’une norme AFNOR.
74
L’élimination des déchets de soins à risques infectieux peut être confiée à un prestataire de
service, par une convention écrite.(23)
L’élimination des déchets est une obligation déontologique pour les médecins.
Ces déchets concernent :
-
les dispositifs médicaux ou matériel piquants ou coupants, dès leur
utilisation, qu’ils aient été ou non en contact avec un produit biologique ;
-
les produits sanguins à usage thérapeutique incomplètement utilisés ou
arrivés à péremption
-
tout dispositif de soins et tout objet souillé par du sang ou un autre liquide
biologique
-
les déchets anatomiques humains.(23)
IV.2.7.3. Le devenir des collecteurs d’aiguilles.
La question posée est : « quel est le devenir de ces collecteurs d’aiguilles et
tranchants ? »
La réponse est libre.
Les médecins confient ces collecteurs à :
-
à la mairie du lieu d’exercice pour 9 médecins sur 30 soit 30 %
-
à une société d’incinération (PRIS pour 4 médecins et ONYX pour 4 autres
médecins) donc 8 médecins sur 30 soit 26.7 %
75
-
stockage actuel en attendant un accord avec la commune pour 5 médecins
sur 30 soit 16.7 %
-
aux fournisseurs des collecteurs d’aiguilles pour 4 médecins sur 30 soit
13.3 %
-
à un laboratoire d’analyses médicales pour 3 médecins sur 30 soit 10 %
-
aux pompiers de la commune d’exercice pour 1 médecin sur 30 soit 3.3 %
Commentaires :
Nous constatons que 26.7 % des médecins ont recours à un prestataire de service
comme ONYX ou PRIS.
33.3 % des médecins ont un accord avec leur commune : mairie, pompiers.
13.3 % des médecins ont passé un accord avec le laboratoire d’analyses sanguines auprès
duquel ils envoient leur patients.
10 % des médecins confient les collecteurs au fournisseur de matériel médical.
Environ 16 % des médecins « entassent » les collecteurs d’aiguilles pleins, dans un coin de
leur cabinet, depuis plusieurs mois, en attendant qu’un accord soit trouvé avec la mairie de
leur commune de travail.
Selon le guide technique ministériel, il est recommandé d’évacuer le plus rapidement
possible les déchets emballés vers le local d’entreposage intermédiaire. Le compactage ou la
réduction de volume des déchets à risques infectieux est interdit, ainsi que leur congélation.
76
Les obligations quant aux locaux d’entreposage varient en fonction de la quantité de
déchets à risques infectieux produite (2,7):
-
si la quantité de déchets produite est inférieure ou égale à 5 Kg par mois, il
n’y a pas de condition particulière si ce n’est que les locaux doivent être à
l’écart des sources de chaleur ; ils doivent être évacués aussi fréquemment
que l’imposent les contraintes d’hygiène, le délai avant l’enlèvement
n’excédant pas 3 mois ;
-
si la quantité de déchets produite varie entre 5 Kg par mois et 100 Kg par
semaine, des locaux identifiés doivent être réservés à l’entreposage des
déchets. Ces locaux doivent permettrent une protection des déchets contre
les intempéries, la chaleur, la pénétration des animaux ; le sol et les parois
doivent être lavables. Le nettoyage doit être régulier. Le délai avant
l’incinération ne doit pas excéder 7 jours.
Dans la plupart des cas, les médecins généralistes estiment produire une quantité
inférieure ou égale à 5 Kg/mois et donc l’élimination des déchets à risques infectieux est faite
une fois par trimestre.
IV.2.7.4. Disposition du collecteur d’aiguille.
Nous observons où est disposé le collecteur d’aiguilles et tranchants usagés.
Il est du devoir des médecins de posséder des collecteurs aux normes pour les déchets à
risques infectieux, notamment lorsqu’il existe un caractère piquant ou tranchant du déchet.
77
Cependant aucune recommandation ne stipule où doit être disposé ce collecteur, mis à
part le fait qu’il doit être présent sur les lieux de la production du déchet à risques.
Nous avons cru utile de noter, lors de l’observation du cabinet, où est disposé ce
collecteur d’aiguilles. Il paraît évident qu’il doit être disposé à distance des mains indiscrètes
afin de ne pas provoquer d’incident regrettable.
En effet, dans le Rapport du Conseil Médical du GAMM (1), édité annuellement, nous
relevons chaque année depuis 1998 à 2002, des déclarations de blessure par aiguille souillée.
En 1998, 3 blessures ; en 2000, 4 blessures dont 3 chez des enfants ayant plongé la main dans
un collecteur ; 1 blessure en 2001 également chez un enfant ayant plongé la main dans un
collecteur.
Les résultats sont :
-
sur une table à roulette pour 3 médecins sur 30 soit 10 %
-
au sol, dans un coin pour 5 médecins sur 30 soit 16.7 %
-
sur une paillasse sèche pour 17 médecins sur 30 soit 56.6 %
-
dans un placard, en hauteur, pour 5 médecins sur 30 soit 16.7 %
Commentaires :
Plus de la moitié des médecins ont disposé leur collecteur d’aiguilles à distance des
mains indiscrètes (enfants…) en le plaçant sur leur paillasse, à une hauteur suffisamment
importante.
10 % des médecins l’ont disposé sur leur table de soins à roulette : ils respectent la nécessité
de l’accès rapide du collecteur lors des soins, mais ils laissent un accès facile au collecteur par
la disposition de faible hauteur.
78
Environ 17 % des médecins ont mis le collecteur à même le sol.
Enfin, 16.7 % des médecins disposent leur collecteur dans un placard mais parmi eux, 3
médecins sur 5 jettent initialement les déchets piquants ou coupants dans une bouteille en
plastique puis ils déversent le contenu dans un collecteur d’aiguilles aux normes de très grand
volume (5 Litres).
Nous savons que toute manipulation, après usage, des dispositifs médicaux coupants
ou tranchants est fortement déconseillée.(2,7,15)
IV.2.7.5. Les déchets mous.
La question posée est : « où jetez-vous les déchets mous souillés de liquides
biologiques ? »
Les réponses possibles sont :
-
dans un sac hermétique à destination d’un incinérateur
-
dans les ordures ménagères
-
autre
Les résultats sont :
-
dans les ordures ménagères pour 27 médecins sur 30 soit 90 %
-
dans un sac hermétique, à destination d’un incinérateur, pour 1 médecin sur
30 soit 3.3 %
-
dans les collecteurs d’aiguilles, aux normes, réservés aux tranchants et
piquants, pour 1 médecin sur 30 soit 3.3 %
79
-
dans un sac hermétique réservé aux déchets mous à risques infectieux puis
dans les ordures ménagères pour 1 médecin sur 30 soit 3.3 %
Commentaires :
Il est recommandé de séparer d’emblée les déchets perforants des déchets « mous » à
risques infectieux. Ces derniers sont placés au fur et à mesure dans un emballage
primaire étanche, solide et hermétique: sac plastique placé dans un support ou caisse en carton
doublée de plastique. Ces emballages doivent pouvoir être fermés temporairement, puis être
fermés définitivement avant leur enlèvement.(23,24)
Selon l’arrêté du 7 septembre 1999, la durée entre l’évacuation des déchets du lieu de
production et leur incinération ou désinfection doit être inférieure à :
-
72 heures lorsque la quantité de déchets à risques infectieux est supérieure
à 100 Kg par semaine
-
7 jours lorsque la quantité de déchets à risques infectieux est inférieure ou
égale à 100 Kg par semaine.
La réglementation stipule que les emballages primaires doivent être placés dans des
suremballages agrées (conforme à l’arrêté ADR : Accord européen relatif au transport
international de marchandises Dangereuses par Routage, qui a été transposé en droit français
par l’arrêté du 17 décembre 1998) pour assurer le transport des déchets à risques en
empruntant la voie publique depuis le point de production jusqu’au point de
80
traitement.(2,7,24) Leur destination est l’incinération grâce à une collecte par des organismes
spécialisés, dont la liste est disponible auprès de la DASS (Direction des Affaires Sanitaires et
Sociales) du département.(19)
Dans notre enquête, nous constatons que 90 % des médecins jettent tout simplement
les déchets mous à risques infectieux dans les ordures ménagères et ne font pas de tri sélectif.
Beaucoup de médecins argumentent leur geste par le fait que la population générale ne trie par
ses déchets. En effet, en ce qui concerne les serviettes hygiéniques souillées mensuellement
par les femmes, les aiguilles produites par des patients qui s’injectent des médicaments
quotidiennement (diabétiques), alors qu’ils ne disposent certainement pas de collecteurs pour
les déchets piquants à risques infectieux (lancettes), aucune réglementation de tri n’est
imposée.
En réalité, les déchets de soins de la population générale sont définies comme des
déchets produits à domicile, hors intervention d’un professionnel de santé. Il s’agit
notamment des déchets produits par les diabétiques, les insuffisants rénaux, les insuffisants
respiratoires, les porteurs chroniques de virus, les allergiques pratiquant des tests à domicile.
Ces déchets sont caractérisés par les très faibles quantités produites et leur extrême dispersion
géographique.(24)
Dans notre enquête, les médecins conçoivent et appliquent l’obligation de posséder
des collecteurs aux normes pour les déchets piquants et tranchants, mais ils considèrent les
risques de transmission infectieuse par les déchets mous comme faibles, d’autant plus que,
selon eux, leur production est « minime ». Par conséquent, ils jettent ces déchets dans les
ordures ménagères.
81
En effet, un médecin produit environ 1 litre de déchets blessants et souillés par mois, dont
environ 50 aiguilles/mois pour un généraliste, deux à trois fois plus pour un spécialiste, sur la
base de 30 à 40 actes/jour. Les autres déchets (pansements, compresses, gants) sont évalués à
100 Kg par médecin par an, dont 20 % seraient souillés.(25)
Un médecin se sert des collecteurs réservés aux déchets piquants et tranchants pour les
déchets mous fortement souillés par du pu ou du sang, ceci restant exceptionnel.
Un médecin met les déchets mous à risques infectieux dans un sac plastique, séparés des
autres déchets. Cependant ce sac est ensuite fermé et mis dans les ordures ménagères.
Un médecin respecte les recommandations et utilise des cartons doublés de sac plastique.
L’évacuation se fait 1 fois tous les 2 mois, par la société Onyx, le coût représente 140 Euros
par an.
IV.2.8. Questions globales.
IV.2.8.1. Budget consacré au matériel d’hygiène.
La question posée est : « quel budget annuel consacrez-vous à l’achat du matériel
d’hygiène (papier pour la table d’examen, savons, matériel à usage unique) ? »
La réponse est libre.
Les résultats sont :
-
n’a aucune idée pour 23 médecins sur 30 soit 76.7 %
-
1160 Euros/an pour 1 médecin sur 30 soit 3.3 %
-
800 Euros/an pour 3 médecins sur 30 soit 10 %
82
-
600 Euros/an pour 1 médecin sur 30 soit 3.3 %
-
320 Euros/an pour 1 médecin sur 30 soit 3.3 %
-
200 Euros/an pour 1 médecin sur 30 soit 3.3 %
Commentaires :
Peu de médecins sont bien au courant de l’investissement annuel que représente
l’achat de leur matériel à usage unique et de leur matériel d’hygiène, puisque 76.7 % des
médecins l’ignorent.
Les estimations données par ceux qui pensent connaître ce coût sont variables puisqu’elles
vont de 200 à 1160 Euros par an.
Cependant cette question peut être considérée comme ambiguë, le matériel d’hygiène
pouvant comporter également les solutions détergentes et désinfectantes. Celles-ci ne sont pas
forcément prises en compte dans la réponse.
IV.2.8.2. Formation sur l’hygiène.
La question posée est : « avez-vous reçu une formation sur l’hygiène ? »
Les réponses attendues sont OUI ou NON.
Les résultats sont :
- 12 médecins sur 30 ont répondu OUI soit 40 %
- 18 médecins sur 30 ont répondu NON soit 60 %
83
Commentaires :
Moins de la moitié des médecins ont reçu une formation sur l’hygiène et les
recommandations qu’ils leurs incombent de respecter dans leur cabinet médical. Ce manque
d’information est certainement responsable de la non application de ces recommandations.
Parmi ceux qui ont reçu cette formation ou information, il y a une prise de conscience des
« erreurs » faites.
Mais les médecins constatent aussi que toutes ces recommandations ne sont pas forcément
adaptées à la pratique médicale de ville, et qu’elles ne sont pas toujours applicables.
IV.3. OBSERVATION DES LOCAUX ET DES PRATIQUES
COURANTES DU PRATICIEN.
IV.3.1. Le lavabo de la salle de consultation.
Nous notons si la salle de consultation possède un lavabo et nous décrivons ces
caractéristiques.
Nous retrouvons que :
-
20 salles de consultations sur 30 soit 66.7 % ont un lavabo
-
10 salles de consultations sur 30 soit 33.3 % en sont dépourvues
84
Parmi les cabinets qui n’ont pas de lavabo dans la salle de consultation, 6 (20 %) ont un
lavabo dans une pièce adjacente à la salle de consultation, et 4 (13.3 %) ont un lavabo dans
une pièce à distance de la salle de consultation.
Le lavabo se situe dans :
Pièce éloignée
13.3%
Pièce adjacente
20%
Salle de
consultation
66.7%
Ce lavabo est de taille suffisante (50 cm) :
- OUI dans 26 cas sur 30 soit 86.7 %
- NON dans 4 cas sur 30 soit 13.3 %
Ce lavabo possède un robinet avec mitigeur d’eaux :
-
OUI dans 16 cas sur 30 soit 53.3 %, dont 1 médecin soit 3.3 % possède un
lavabo à déclenchement automatique
-
NON dans 14 cas sur 30 soit 46.7 %
Ce lavabo est entartré :
-
OUI dans 9 cas sur 30 soit 30 %
-
NON dans 21 cas sur 30 soit 70 %
85
Commentaires :
Les principales recommandations insistent sur la nécessité de réserver un lavabo à
l’usage du lavage des mains, lavabo proche des lieux de soins, et d’avoir recours à un autre
point d’eau pour toutes les activités nécessitant de l’eau (nettoyage du matériel, évacuation de
liquides biologiques ou de produit de lessivage).
Si l’architecture du cabinet ne s’y prête pas, les liquides à risque de contamination doivent
être vidés dans les toilettes, le nettoyage et la désinfection des dispositifs médicaux peuvent se
faire dans un récipient réservé à cet usage.
La lavabo doit être suffisamment vaste (50 cm) pour permettre de s’y laver les mains sans
éclabousser autour, sans toucher les rebords du lavabo ou le robinet.(2,7,19)
Dans notre enquête, nous constatons que 66.7 % des médecins ont un lavabo d’accès
direct après les soins. 20 % des médecins se lavent les mains dans une pièce adjacente à la
salle de consultation. 13.3 % des médecins disposent d’un lavabo dans une pièce à distance de
leur salle de consultation ; un d’entre eux se voit contraint de se laver les mains sous le
robinet de la baignoire.
Dans 86.7 % des cas, le lavabo, quelle que soit sa localisation dans le cabinet, est de taille
suffisante pour permettre un lavage des mains correct.
Il est recommandé de refermer le robinet avec l’essuie-mains jetable utilisé après le
lavage des mains. Pour cela il est préférable d’avoir un robinet avec mitigeur d’eaux.(2,22)
Dans notre enquête, 53.3 % des médecins possèdent un mitigeur d’eaux, dont un avec un
déclenchement automatique. Nous observons qu’aucun des médecins ne referme le robinet à
l’aide de l’essuie-mains jetable utilisé.
86
Enfin, nous avons noté la présence de tartre sur les lavabos (30 %), ce qui constitue un
milieu de prédilection pour les micro-organismes (7).
IV.3.2. La poubelle à pédale.
Nous observons la présence ou non d’une poubelle, à pédale, dans la salle de
consultation. Elle présente cette caractéristique dans 12 cas sur 30 soit 40 %.
Dans 18 cas sur 30 soit 60 %, la poubelle ne possède pas de couvercle et aucune pédale d’ouverture.
Commentaires :
Il est recommandé d’utiliser des poubelles à ouverture commandée par une pédale ou
une poubelle non fermée largement ouverte.(2,7)
Dans notre enquête, tous les médecins suivent cette recommandation, puisqu’ils ne sont
jamais amenés à toucher la poubelle avec leurs mains pour jeter leurs déchets.
IV.3.3. Essuie-mains à usage unique.
Nous observons quel type d’essuie-mains les médecins utilisent lors des consultations.
Nous retrouvons :
87
-
essuie-mains jetables pour 19 médecins sur 30 soit 63.3 %
-
serviette éponge pour 8 médecins sur 30 soit 26.7 %
-
distributeurs de mouchoirs en papier pour 1 médecin sur 30 soit 3.3 %
-
le papier de la table d’examen médical pour 2 médecins sur 30 soit 6.7 %
70%
63.3%
60%
50%
40%
26.7%
30%
20%
6.7%
10%
3.3%
0%
essuie-mains à
usage unique
serviette éponge
papier de la table
d'examen
mouchoirs en
papier
Commentaires :
63.3 % des médecins utilisent des essuie-mains à usage unique. Mais 26.7 % des
médecins utilisent des serviettes éponge, sachant que le recours aux essuie-mains réutilisables
en tissu est déconseillé.(2,7)
L’utilisation des mouchoirs en papier est possible dans la mesure où ils sont suffisamment
absorbant, afin de faire en sorte qu’il n’y ait plus d’humidité dans les espaces interdigitaux, en
particulier, source d’irritation cutanée et d’infection.(2)
88
IV.3.4. Produit utilisé pour les mains entre 2 patients.
Entre deux consultations successives, nous observons avec quel produit le médecin se
lave les mains :
-
du savon doux liquide avec distributeur « pompe doseuse » pour 11
médecins sur 30 soit 36.7 %
-
une solution hydro-alcoolique pour 8 médecins sur 30 soit 26.6 %
-
du savon doux et une solution hydro-alcoolique pour 4 médecins sur 30 soit
13.3 %
40.0%
-
une savonnette pour 5 médecins sur 30 soit 16.7 %
-
alcool à 60 ° et de l’eau pour 2 médecins sur 30 soit 6.7 %
36.7%
35.0%
30.0%
26.6%
25.0%
20.0%
16.7%
13.3%
15.0%
10.0%
6.7%
5.0%
0.0%
Savon doux
Solution HA
Savonnette
La solution HA correspond à la solution Hydro-Alcoolique.
89
Solution HA et Alcool 60 ° +
savon doux
eau
Commentaires :
Rappelons les trois modes de lavage des mains (7,22,25) :
-
le lavage simple : à l’eau et au savon ordinaire, est destiné à éliminer les
matières organiques et autres dépôts, et à réduire la flore bactérienne
transitoire des mains par l’action mécanique du lavage et le drainage par
l’eau courante. Ce lavage simple est suffisant dans la plupart des situations
rencontrées en soins ambulatoires : après l’examen du patient, avant de
réaliser une injection sous-cutanée, intramusculaire ou intraveineuse, avant
un prélèvement sanguin, etc.
-
le lavage antiseptique : réalisé avec un savon antiseptique, a pour buts
d’éliminer la flore transitoire et de réduire la flore stable, à la fois par
l’action mécanique du lavage et par l’action antimicrobienne du produit
utilisé. Ce lavage est recommandé avant la réalisation de gestes invasifs
profonds, et des soins ou gestes nécessitant une asepsie (sondage urinaire,
suture cutanée, pose de cathéter). Les études ne permettent cependant pas
d’établir la supériorité en pratique courante du lavage antiseptique des
mains sur le lavage simple des mains au savon ordinaire en terme de
réduction de l’incidence des infections.
-
Le lavage chirurgical : le brossage des mains n’est recommandé ni pour le
lavage simple des mains, ni pour le lavage antiseptique. Il est à réserver au
90
lavage chirurgical des mains, car susceptible de léser la peau et d’être ainsi
une source d’infection.
Pour favoriser un lavage efficace, il est recommandé (2,7 et 15):
-
d’avoir les ongles courts, sans vernis à ongle
-
de ne porter ni bijoux, ni montre
-
de mouiller les mains avant l’application du savon
-
de ne pas brosser les mains inutilement
-
de savonner toutes les zones de la main avec une seule dose de savon au
moins 15 secondes
-
de procéder à un rinçage abondant et à un séchage complet avec une
serviette à usage unique, par tamponnement, pour améliorer la tolérance
-
de ne pas recontaminer en touchant l’environnement (fermer le robinet avec
l’essuie-mains usagé)
-
de ne pas se laver les mains au-dessus du matériel immergé après utilisation
-
de panser et couvrir toutes les plaies.
Du fait de leur fonction, les mains des professionnels de santé représentent la voie
principale de transmission des micro-organismes responsables des infections nosocomiales, la
flore étant acquise au contact des patients ou de l’environnement.
Le choix des produits est un facteur important. Il faut choisir des produits efficaces, bien
tolérés (sans parfum ni colorant), présentés dans un petit conditionnement évitant la
contamination du savon.
91
L’utilisation des savonnettes n’est pas recommandée car elle favorise la transmission
des infections nosocomiales, du fait de la stagnation des germes sur les surfaces de la
savonnette. Dans notre enquête, nous voyons 16.7 % des médecins qui les utilisent de manière
habituelle.
Le lavage des mains n’est pas appliqué de manière suffisante pour différentes raisons
dont l’intolérance aux savons, le manque de temps, l’absence de points d’eau notamment. Ce
constat incite à promouvoir de nouvelles technique de désinfection des mains avec un produit
hydro-alcoolique. (4) En pratique de ville, il faut disposer d’un savon doux et d’un gel hydroalcoolique qui permettront de réaliser les différentes techniques d’hygiène des mains, par
friction des mains.
Le traitement par friction minimise les effets irritants du lavage des mains car les produits
contiennent des émollients qui limitent l’effet desséchant de l’alcool.(26)
Les indications du traitement hygiénique par frictions sont essentiellement en début et
en fin de journée, entre deux activités non invasives ou systématiquement entre 2 patients ne
présentant pas de risque infectieux identifié, etc….(voir annexe 6).
Le produit pour la friction des mains doit avoir une activité testée selon les critères
d’efficacité suivantes (7,22):
-
obligatoirement bactéricide
-
conforme à la norme d’application spécifique du traitement hygiénique des
mains par friction
-
obligatoirement fongicide et si possible virucide
-
il doit de plus être classé non irritant ou très peu irritant.
92
La grande efficacité de ces solutions de friction, en particulier sur les virus et les bactéries
multirésistantes aux antibiotiques, doit conduire à privilégier ce mode d’hygiène manuelle
d’autant que sa simplicité améliore l’observance. Il suffit de réaliser une friction des mains,
espaces interdigitaux compris, et des poignets avec une solution ou gel alcoolique et laisser
sécher.(27)
Dans notre enquête, 13.3 % des médecins qui se lavent successivement les mains avec
du savon doux et du gel hydro-alcoolique entre deux patients, risquent de s’irriter les mains et
d’avoir des lésions cutanées, sans que ce double lavage soit justifié s’il n’y a pas de souillure
visible à l’œil nu. Ce lavage est du niveau du lavage chirurgical.
IV.3.5. Aménagement des locaux.
Nous observons, lors de l’enquête, si les sols et les murs de la salle d’examen sont
propices à un lessivage fréquent.
Nous retrouvons :
-
des sols lisses + des murs lessivables dans 6 cas sur 30 soit 20 %
-
des sols lisses + murs non lessivables dans 14 cas sur 30 soit 46.7 %
-
des sols non lisses + des murs lessivables dans 1 cas sur 30 soit 3.3 %
-
des sols non lisses + des murs non lessivables dans 9 cas sur 30 soit 30 %
93
Commentaires :
66.7 % des cabinets semblent suivre les recommandations pour les sols qui doivent
être dépourvus de moquette et de tapis.
Les sols sont particulièrement à risque de souillures : projection de sang,
vomissements et autres produits biologiques. Les recommandations préconisent par
conséquent, d’utiliser des matériaux lessivables. Afin d’éviter l’accumulation de débris, de
poussières ou d’humidité, propices à la multiplication bactérienne, il faut préférer des
matériaux lisses et imperméables. Le carrelage n’est pas recommandé, car la présence de
joints, parfois poreux, peut favoriser l’accumulation de microorganismes. De même, les sols
abîmés, avec des revêtements écaillés ou fendillés, ne sont plus imperméables, les
microorganismes pouvant s’accumuler dans les fentes. Les recommandations s’accordent à
proscrire les moquettes et les tapis dans les salles d’examen et de soins, en raisons des
difficultés d’entretien et du risque d’allergie provoquée chez les patients asthmatiques ou
sensibilisés.(2)
Nous retrouvons que 23.3 % des cabinets sont équipés de murs lessivables.
Bien que moins soumis à des risques de contamination que les sols, les revêtements
muraux doivent pouvoir être lavés. Pour la même raison que celle évoquée pour les sols, les
carrelages, les revêtements irréguliers et poreux, non ou difficilement lessivables, sont à
éviter.(2, 19)
Nous comptabilisons que 20 % des médecins disposent d’un cabinet dont l’aménagement
facilite l’entretien régulier.
94
IV.3.6. Salle de soins.
Nous observons, pendant la visite du cabinet, s’il existe une salle de soins
indépendante de la salle d’examen médical ou de consultation.
Nous retrouvons :
-
6 cabinets sur 30 soit 20 % possèdent une salle de soins indépendante
-
24 cabinets sur 30 soit 80 % n’en possèdent pas
Commentaires :
Seulement 20 % des cabinets sont aménagés de façon à avoir une salle réservée aux
soins et une salle pour l’examen médical simple du patient.
Il est recommandé que le bureau du médecin soit placé dans une salle attenante à la
salle de soins.
L’absence de salle de soins montre toute l’importance d’un bon entretien des locaux. Il est
alors préconisé qu’entre deux patients, le médecin doit veiller à se laver les mains selon les
modalités décrites précédemment, mais aussi à désinfecter la table d’examen avec un
détergent-désinfectant ou spray désinfectant, à changer le drap de papier à usage unique, à la
désinfection de la table roulante servant aux actes techniques.(2,7 et 19)
Nous n’observons pas de désinfection de la table d’examen, quelque soit le motif de
consultation, pendant l’enquête.
95
IV.3.7. Le lavabo dans les toilettes.
Lors de la visite du cabinet, nous observons la présence ou non d’un lavabo dans les
toilettes. Aucune précision sur la taille du lavabo n’est faite.
Nous retrouvons :
-
un lavabo dans les toilettes dans 23 cas sur 30 soit 76.7 %
-
aucun lavabo dans 7 cas sur 30 soit 23.3 %
Commentaires :
Il est conseillé de disposer de deux points d’eau au minimum dans un cabinet
médical : un lavabo dans la salle de soins et un dans les toilettes.(2,7)
Dans notre enquête, 23.3 % des cabinets ne sont pas équipés convenablement et cela
constitue une source de risques de transmission des infections nosocomiales par le
manuportage de microorganismes par le médecins mais aussi par les patients.
IV.3.8. Support de préparation des injections.
Nous nous sommes interessés à savoir sur quel support le médecin prépare les
injections qu’il est amené à réaliser lors des consultations.
96
Le praticien prépare les injections, le plus souvent des sous-cutanées, sur :
-
une paillasse sèche pour 11 médecins sur 30 soit 36.6 %
-
sur le bureau pour 8 médecins sur 30 soit 26.7 %
-
sur une table à roulette pour 5 médecins sur 30 soit 16.7 %
-
sur ou près du lavabo pour 3 médecins sur 30 soit 10 %
-
sur le rebord d’une cheminée, d’un radiateur pour 3 médecins sur 30 soit 10 %
40%
36.6%
35%
30%
26.7%
25%
20%
16.7%
15%
10.0%
10.0%
Sur / près
lavabo
Tablette /
cheminée
10%
5%
0%
Paillasse
sèche
Bureau
Table à
roulette
Commentaires :
36.6 % des médecins préparent les injections sur une paillasse, à distance d’un point
d’eau, cette paillasse étant régulièrement désinfectée et ne servant pas à l’entretien du matériel
contaminé.
16.7 % utilisent une table roulante à deux étages, réservée aux actes techniques ; le premier
étage reçoit le matériel propre et l’étage inférieur le matériel souillé.
97
36.7 % des médecins n’ont pas de surface spécifique à la préparation d’un acte technique
comme la préparation d’un vaccin, etc. Ils préparent donc leurs injections en des lieux assez
surprenant comme sur le rebord d’une cheminée, un radiateur, sur leur bureau.
10 % des médecins le font sur un lavabo. Cette habitude comporte de nombreux risques de
transmission d’infections nosocomiales car les gouttelettes d’eau résiduelles sur les rebords de
ce lavabo contiennent des micro-organismes. Elles peuvent ainsi contaminer la seringue
prévue pour l’injection avant même d’avoir été utilisée.(7)
IV.3.9. Type de gants utilisés.
Dans cet item, nous observons la présence ou non de gants stériles et non stériles au
sein du cabinet.
Pas de gants
3.3 %
Gants stériles
3.3 %
Gants non
stériles
30 %
Les deux
63.4 %
98
Nous demandons aux médecins, quel type de gants ils portent selon l’acte médical
considéré.
Les réponses obtenues sont décrites dans le tableau suivant :
Pas de gants
19
Gants non
stériles
6
3
Examen non
pratiqué
2
(63.3 %)
(20 %)
(10 %)
(6.7 %)
N=30
Gants stériles
Suture cutanée
Examen endocavitaire
1
28
1
(3.3 %)
(93.4 %)
(3.3 %)
IV, IM
-
7
17
6
(23.3 %)
(56.7 %)
(20 %)
Vaccination
1
18
(100 %)
10
1
(3.3 %)
(60 %)
(33.4 %)
(3.3 %)
Pansement
30
-
Commentaires :
La faible fréquence des sutures cutanées, des injections intraveineuses ou
intramusculaires et de réfection de pansement ne nous permet pas d’observer ces actes. Le
médecin nous décrit donc ses habitudes (port de gants ou non) selon l’acte considéré.
Près de 94 % des médecins utilisent des gants non stériles. Ils ne portent pas de gants
pour les vaccinations, et seulement 23.3 % en portent pour les injections intraveineuses et
intramusculaires (20 % ne réalisent pas ces actes). Un médecin a déclaré ne jamais porter de
gants quelques soient les actes techniques qu’il est amené à réaliser.
Nous rappelons que le port des gants est une mesure importante pour la protection du
personnel de santé. Il protège l’utilisateur d’une contamination possible en cas de contact avec
99
le sang ou des liquides biologiques. Le port des gants s’intègre dans la politique globale
d’hygiène des mains. La bonne utilisation de ces dispositifs de protection est un élément
primordial pour la sécurité des soins mais le port des gants ne dispense pas du lavage des
mains et les contacts des mains gantées avec l’environnement sont proscrits.
Les professionnels de santé doivent porter des gants à usage unique non stériles pour tout
contact avec des muqueuses ou de la peau lésée, du matériel ou des surfaces souillés par du
sang ou des liquides biologiques. Le port des gants doit être systématique en cas de lésions
cutanées ou de dermatoses. En cas d’accident percutané, les gants ont un effet protecteur
démontré au cours des interventions chirurgicales : ils réduisent l’inoculum de sang transféré
lors de la piqûre. L’utilisation des gants stériles à usage unique est à réserver pour la pose de
cathéters veineux, des sondes urinaires et des sutures cutanées essentiellement.(7)
IV.3.10. Le matériel à usage unique.
Nous demandons aux médecins s’ils possèdent des spéculums à usage unique, des
abaisse-langues, des kits de suture et de pansement ou d’autre type de matériel à usage
unique.
Les réponses obtenues sont décrites dans le tableau de la page suivante :
100
Dispositif médical à usage unique
Nombre de médecins en
possédant
(pourcentage de médecins)
28
Spéculums auriculaires
(93.3 %)
15
Spéculums gynécologiques
(50 %)
30
Abaisse-langues
(100 %)
22
Kit de suture cutanée
(73.3 %)
13
Kit pour pansement
(43.3 %)
5
Anuscopes
(16.7 %)
10
Embouts de peak-flow
(33.3 %)
2
Bistouris et lames
(6.7 %)
1
Electrodes à ECG
(3.3 %)
2
Gobelets en plastique
(6.7 %)
2
Rasoirs jetables
(6.7 %)
Embouts pour thermomètre
auriculaire
(3.3 %)
1
Hystéromètres jetables
(3.3 %)
1
Commentaires :
Nombreux sont les médecins qui possèdent des spéculums auriculaires jetables.
Les spéculums gynécologiques à usage unique sont utilisés chez la moitié des
médecins. Un des médecins déclare ne jamais faire de gynécologie et ne possède pas, par
conséquent, ce matériel.
73.3 % des médecins utilisent des kits de suture cutanée à usage unique. Un médecin
déclare ne jamais faire de suture et ne possède pas, par conséquent, ce matériel.
101
43.3 % des médecins possèdent des kits de pansement, 7 médecins (23.3 %) déclarent
ne jamais faire de pansement de plaie au cabinet et ne possèdent pas, par conséquent, ce
matériel.
Les professionnels de santé peuvent utiliser du matériel à usage unique ou réutilisable.
Le matériel à usage unique est une alternative intéressante pour certains actes. Du fait du
caractère à usage unique, il est possible de s’affranchir des contraintes d’entretien du matériel.
Après utilisation, le matériel à usage unique doit être jeté et sa réutilisation est interdite. Ce
dernier est à privilégier si nous ne sommes pas en mesure de maîtriser les procédures
d’entretien du matériel.(7)
Les recommandations préconisent l’utilisation de dispositif médical à usage unique
surtout pour le matériel à haut risque infectieux.
Nous entendons par dispositif médical tout instrument, matière ou article utilisé seul ou en
association, destiné à être utilisé chez l’homme à des fins :
-
de diagnostic, de prévention, de contrôle, de traitement ou d’atténuation
d’une maladie.
-
de diagnostic, de contrôle, de traitement d’atténuation ou de compensation
d’une blessure ou d’un handicap.
-
d’étude ou de remplacement ou modification de l’anatomie ou d’un
processus physiologique.
-
de maîtrise de la conception.
102
Cette définition englobe l’ensemble du matériel nécessaire aux soins, du stéthoscope au
stimulateur cardiaque en passant par la seringue.(7)
Un dispositif médical est dit « invasif » lorsqu’il pénètre partiellement ou entièrement
à l’intérieur du corps soit par un orifice, soit à travers le revêtement cutané.
Le risque d’un dispositif médical est déterminé par sa destination, ainsi tout dispositif médical
peut en fonction de sa destination lors des actes de soins être classé en :
-
matériel critique à haut risque infectieux si sa destination est une cavité
stérile ou le système intra-vasculaire ; ce matériel doit être stériliser ou
subir une désinfection de haut niveau
-
matériel semi-critique à risque infectieux médian si sa destination est une
muqueuse ou une peau lésée superficiellement ; ce matériel doit subir une
désinfection de niveau intermédiaire
-
matériel non critique à bas risque infectieux si sa destination est une peau
saine ; ce matériel doit subir une désinfection de bas niveau.
Ainsi pour le matériel à haut risque infectieux, il est préférable d’utiliser du matériel à
usage unique. Cela comporte la lame de bistouri, les instruments pour une suture ou un
pansement, le matériel de mésothérapie et d’acupuncture, les aiguilles, cathéters et seringues,
etc… Après utilisation, ce matériel doit être impérativement jeté.
Pour le matériel à risque infectieux semi-critique, il peut être réutilisable ou à usage unique.
Il s’agit là des anuscopes, des thermomètre, des spéculums gynécologiques ou auriculaires,
etc….
103
Enfin pour le matériel non critique à bas risque infectieux, nous utilisons du matériel
réutilisable ; cela concerne la table d’examen médical, le tensiomètre, ventouses à ECG,
verres à urines, pèse-bébé et pèse-personnes, etc…(7)
IV.3.11. Les lunettes anti-projections.
Nous demandons aux médecins, s’ils chaussent une paire de lunette anti-projection
lors des actes techniques médicaux à risque de projection de liquides biologiques. Nous
n’avons pu constater par nous même ce procédé du fait de la très faible fréquence de ce type
d’actes.
Les réponses attendues sont OUI ou NON.
Les résultats obtenus sont :
-
OUI pour 22 médecins sur 30 soit 73.3 %, mais 21 médecins (70 %) portent
en réalité des lunettes de vue
-
NON pour 8 médecins sur 30 soit 26.7 %
Lunettes antiprojection
3.3%
Sans
26.7%
Lunettes de
vue
70.0%
104
Commentaires :
Seul un médecin est convenablement équipé. La plupart des médecins (70 % ) pensent
être correctement protégés par rapport au risque d’accident d’exposition aux liquides
biologiques de par le port de lunettes de vue.
Nous rappelons que, selon les recommandations, les lunettes de vue ne constituent pas une
protection suffisante contre d’éventuelles projections de liquides biologiques au cours des
soins (ouvertures latérales).(7)
Cependant les lunettes de protection ne sont pas toujours facile à porter sur une paire de
lunettes de vue. Le trouble visuel occasionné est par conséquent un obstacle à la réalisation de
certains actes médicaux techniques (suture de plaie…).
Le médecin doit-il faire fabriquer une paire de lunettes de protection adaptée à sa vue ?
IV.3.12. Le lavage des mains.
Pendant les consultations auxquelles nous assistons, nous notons si le médecin se lave
les mains entre deux patients.
Nous précisons s’il se lave :
-
avant l’examen du patient
-
après l’examen du patient
-
avant et après l’examen du patient
-
ne se lave parfois pas les mains entre deux patients
105
Les résultats sont :
-
6 médecins sur 30 soit 20 % se lavent les mains avant l’examen du patient
-
6 médecins sur 30 soit 20 % se lavent les mains après l’examen du patient
-
2 médecins sur 30 soit 6.7 % se lavent les mains avant et après l’examen du
patient
-
60%
16 médecins sur 30 soit 53 % ne se lavent pas les mains entre deux patients.
53.3%
50%
40%
30%
20.0%
20.0%
20%
6.7%
10%
0%
Ne se lave pas
Avant l'examen
Après l'examen
Avant et après
l'examen
Commentaires :
Certains médecins ne semblent pas modifier leurs habitudes de lavage des mains
quelque soit l’acte réalisé. Nous voyons, par exemple, l’évacuation de pustules de la paume de
la main dans un cas de dyshidrose infectée, réalisée sans lavage des mains du médecins ni
avant ni après l’acte, sans antisepsie de la main du patient lors de cet acte. Cet acte est réalisé
sur le bureau du médecin sans tissu de protection ni nettoyage du bureau après l’acte.
Les médecins précisent, pour certains, que « le lavage des mains est une perte de temps, qu’il
est trop irritant pour les mains, qu’il faudrait se relaver les mains après avoir serré la main au
patient ou après avoir touché la poignée de la porte du cabinet ». Ils déclarent également
106
« n’avoir jamais eu de contentieux avec un de leur patient ». Nous remarquons que les
médecins qui considèrent le lavage des mains comme une perte de temps, sont âgés de 50 ans
et plus. Les médecins plus jeunes ne se lavent pas forcément plus souvent les mains, par
contre, ils semblent culpabiliser de ne pas le faire systématiquement. Nous avons donc
l’impression que les médecins plus jeunes ont dû être sensibilisés, à un moment ou un autre de
leur cursus, sur l’intérêt du lavage des mains.
Les recommandations d’hygiène précisent qu’un lavage des mains est la mesure la
plus importante pour prévenir la transmission manuportée des infections. Un lavage simple
des mains est impératif avant d’examiner un patient, avant de réaliser une injection souscutanée, intraveineuse ou intramusculaire, ou une ponction veineuse ; et après avoir examiné
un patient ou effectué un geste potentiellement contaminant.
Un lavage antiseptique est préférable avant un contact avec un patient immunodéprimé et
après un contact avec un patient porteur de bactéries multirésistantes.(20)
Dans le cas où le lavage des mains n’est pas possible (absence de lavabo dans la salle de
soins, domicile, urgence), une alternative au lavage des mains peut être une friction avec une
solution hydro-alcoolique sur des mains propres à l’œil nu.
L’utilisation de topique émollient est parfois utile pour prévenir la sécheresse cutanée des
mains liée aux lavages itératifs ou à l’utilisation de solutions hydro-alcooliques.(2)
107
IV.3.13. La table d’examen médical.
Les médecins emploient-ils du papier à usage unique pour la table d’examen médical ?
Nous observons que tous les médecins utilisent du papier jetable pour leur table d’examen
médical et que le papier est changé entre chaque patient.
IV.4. OBSERVATION DE QUATRE CONSULTATIONS.
Durant l’enquête, nous assistons à 4 consultations, avec chacun des 30 médecins et
avec le consentement libre des patients. Au total, nous assistons à 123 consultations, certains
médecins acceptant de recevoir l’observateur jusqu’à 10 consultations, alors qu’un médecin
refuse la présence de l’observateur pour les consultations.
Certains patients refusent la présence de l’observateur (2 patients); les raisons de refus
évoqués par le médecin, à posteriori, sont pour un problème de gynécologie ou un problème
de syndrome dépressif.
Nous recensons 26 catégories différentes de consultation. Sachant que certaines
consultations comportent plusieurs motifs différents, nous totalisons, au cours des 123
consultations, 145 motifs de consultations.
108
Ces motifs sont :
-
consultation d’oto-rhino-laryngologie (ORL), à savoir rhume-rhinite,
pharyngite, laryngite, angines, otites, bronchite, vertiges : 29/145 soit 20 %
-
consultation de cardiologie : pour suivi de la tension artérielle et
renouvellement de traitement anti-hypertenseur, ECG : 16/145 soit 11 %,
dont 3/145 ECG soit 2 %
-
consultation pour une vaccination : 11/145 soit 7.6 %
-
consultation à visée administrative (certificats) : 10/145 soit 6.9 %
-
consultation de traumatologie bénigne : 10/145 soit 6.9 %
-
consultation d’interprétation des résultats biologiques : 8/145 soit 5.5 %
-
consultation de rhumatologie : 8/145 soit 5.5 %
-
consultation de psychiatrie : 7/145 soit 4.8 %
-
consultation de radiologie : résultats et interprétation : 7/145 soit 4.8 %
-
consultation de gastrologie : 6/145 soit 4.1 %
-
consultation de dermatologie : 5/145 soit 3.5 %
-
consultation de gynécologie : 4/145 soit 2.8 %
-
consultation de conseils hygiéno-diététiques : 4/145 soit 2.8 %
-
consultation d’urologie : 4/145 soit 2.8 %
-
consultation de pneumologie (asthme) : 4/145 soit 2.8 %
-
consultation de pédiatrie : examen du nourrisson : 3/145 soit 2 %
-
consultation d’acupuncture : 1/145 soit 0.7 %
-
consultation d’ophtalmologie : 1/145 soit 0.7 %
-
consultation pour une insomnie isolée : 1/145 soit 0.7 %
-
consultation de diabétologie : 1/145 soit 0.7 %
109
-
consultation d’infectiologie : 1/145 soit 0.7 %
-
consultation de neurologie : 1/145 soit 0.7 %
-
consultation d’ostéopathie : 1/145 soit 0.7 %
-
consultation d’homéopathie : 1/145 soit 0.7 %
-
consultation de suivi d’un essai thérapeutique : 1/145 soit 0.7 %
Nous recensons des consultations à motifs multiples :
-
2 motifs : 14/123 soit 11.4 %
-
3 motifs : 2/123 soit 1.6 %
-
4 motifs : 1/123 soit 0.8 %
Les consultations comportant un geste à risque (vaccinations, tests pour les angines à
streptocoque, tests urinaires, glycémie sanguine, frottis cervico-vaginal, ablation de points de
suture, examen de lésions cutanées, conjonctivite) représentent :
-
23/123 soit 18.7%
Commentaires :
Les pathologies d’ORL et de cardiologie occupent une part importante (31 %) des
consultations des médecins ; nous rappelons que la plupart du temps, l’enquête est réalisée en
110
période hivernale, ce qui peut expliquer une fréquence accrue des consultations pour une
pathologie ORL.
Les vaccinations constituent 7.6 % des motifs de consultations.
Les demandes de certificats représentent 6.9 % des motifs de consultations.
La gynécologie et l’acupuncture, consultations à risque de transmission d’infection, restent
des motifs de consultations peu fréquents (respectivement 2.8 % et 0.7 %). Cependant
certaines patientes ayant demandé à l’observateur de ne pas assister à leur consultation, un
biais est envisageable quant à la fréquence des consultations gynécologiques. Aucune
conclusion ne peut être tiré pour cet item.
Nous recensons 18.7 % des consultations comportant un geste à risque semi-critique de
transmission de maladie infectieuse.
13.8 % des consultations sont à motifs multiples.
111
V. DISCUSSION ET COMPARAISON AVEC
LA LITTÉRATURE
112
V.1. INTRODUCTION.
Les Etats-Unis ont remplacé le terme d’infections nosocomiales par le terme
d’infections liées aux soins. Ce terme qui recouvre l’hôpital, la ville, les manœuvres à visée
diagnostique, semble plus approprié à la diversité des situations où une transmission
infectieuse est possible. A l’hôpital, pour les infections aiguës à incubation relativement
courte, l’infection survient le plus souvent au cours de l’hospitalisation, et le lien de causalité
est facile à reconnaître. Mais il est plus difficile de savoir ce qu’il se passe en ville, en termes
d’infections acquises, car le patient ne revient pas forcément consulter le même médecin.
Nous ne savons pas quelle est la proportion des infections liées aux soins acquises en ville.
Peu d’études se sont intéressées à cette question. Pour acquérir une infection en ville, une
personne indemne doit être mise en contact, à l’occasion d’un geste médical le plus souvent
invasif, avec un agent infectieux venant d’une autre personne, ce qui ne devrait pas survenir si
les conditions d’hygiène et de stérilisation standard sont respectées.(27)
Nous allons comparer les résultats de notre enquête avec ceux retrouvés lors d’autres
études similaires à la notre.
Au cours de ces comparaisons, nous rappellerons les recommandations d’hygiène qui sont
proposées. Nous analyserons alors si les recommandations sont connues ou non des médecins
et si elles sont appliquées quotidiennement au cabinet du médecin généraliste.
Nous analyserons les résultats selon les thèmes suivants :
-
la survenue des accidents d’expositions aux sang et les moyens mis en œuvres pour
prévenir la transmission des maladies hautement infectieuses
113
-
l’entretien du matériel médical à usage multiple et l’emploi de matériel à usage unique
-
le lavage des mains des médecins
-
l’architecture du cabinet médical
Toutes les recommandations d’hygiène ne sont pas rappelées dans ce chapitre car
notre enquête n’a pas tenu compte d’un certain nombre d’entre elles. En effet, pour des
raisons de charge de travail et afin de ne pas paraître trop envahissant auprès des médecins qui
nous ont reçus généreusement, nous n’avons pas abordé les recommandations suivantes :
-
l’existence d’une procédure écrite pour la chronologie de l’entretien du cabinet, les
modalités de l’entretien du linge, s’il y a lieu ; l’entretien des appareils de
climatisation
-
la liste du matériel d’entretien à utiliser selon la surface nettoyée
-
la désinfection des embouts des aérosols-doseurs entre deux patients
-
la prévention de la transmission aérienne des infections par la vaccination contre la
grippe de toutes les personnes qui travaillent au sein du cabinet, l’isolement des
patients qui ont une tuberculose, l’éloignement de la salle d’attente des patients qui ont
des symptômes de maladies transmissibles par voie aérienne (toux, éternuement,
exanthème).
114
V.2. DESCRIPTION DES ÉTUDES SERVANT À LA COMPARAISON.
La première étude dont nous comparerons les résultats avec les nôtres, est une thèse
réalisée en 1994 par Mme VANAQUER (28), dont l’objectif principal est d’avoir une idée sur
les pratiques des médecins généralistes en matière d’hygiène afin de mettre au point des
recommandations pour une meilleure pratique. L’objectif secondaire est de sensibiliser les
médecins interrogés sur ce problème. Ce travail est réalisé par voie postale, auprès de tous les
médecins généralistes exerçant dans trois départements du Poitou-Charentes (la Vienne, les
Deux Sèvres et la Charente), soit 1182 praticiens. Un questionnaire, en deux parties, une
s’intéressant aux questions d’hygiène et une seconde relative aux caractéristiques des
médecins généralistes, est adressé par courrier à chacun des médecins concernés. Le
questionnaire est rempli par le médecin, il reste anonyme et le médecin renvoie le
questionnaire par voie postale. 760 médecins ont participé, soit un taux de réponses de 64 %
mais 732 questionnaires ont pu être exploités, soit 62 %.
Un second travail dont nous comparerons souvent les résultats avec les nôtres, est
celui du Dr. BAUDRILLER, réalisé en 1999 (29). Cette enquête a pour but d’évaluer, dans les
cabinets de médecine générale, l’utilisation et le traitement hygiénique des dispositifs
médicaux. Elle s’intéresse essentiellement à la stérilisation, à la place de l’usage unique et
l’utilisation des désinfectants. Un questionnaire est adressé par voie postale à 113 médecins
généralistes de l’arrondissement de Dinan, dans les Côtes-d’Armor. 85 médecins ont renvoyé
le questionnaire rempli, soit 74 %. Le questionnaire comprend trois parties, une relative à
certains dispositifs médicaux d’utilisation courante en médecine générale, pour lesquels il
existe un choix entre l’usage unique et le réutilisable. La seconde partie, étudie les méthodes
115
de stérilisation en pratique libérale, à savoir la décontamination, la stérilisation proprement
dite et le stockage. La dernière partie concerne les caractéristiques des médecins généralistes
ayant répondu à l’enquête.
Nous rappelons que dans notre enquête, l’échantillon n’est pas aussi important que
dans les deux études précédemment citées, notre étude n’étant pas réalisée par courrier postal,
mais sur site. C’est pourquoi nous avons limité notre échantillon à 30 médecins généralistes.
V.3. LES ACCIDENTS D’EXPOSITION AU SANG (AES).
V.3.1. Incidence des AES.
Rappels : (14)
Le risque de transmission d’agents infectieux du patient au soignant, connu pour le
virus de l’hépatite B a été rappelé dans les années 1980 avec l’épidémie d’infection par le
virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Ceci a conduit à actualiser le concept
d’isolement vis-à-vis du sang et des liquides biologiques et à formuler des règles d’hygiène
applicables à tout patient. Ces règles d’hygiène visent à protéger le personnel vis-à-vis des
AES. Nous entendons par accident d’exposition au sang ou AES, toute exposition accidentelle
percutanée par piqûre ou coupure ou tout contact de la peau lésée ou d’une muqueuse du
soignant avec du sang ou un liquide biologique souillé par du sang d’un patient.
116
Lors d’un accident de ce type, nous redoutons la transmission d’infections virales à partir du
patient source, qui est potentiellement infecté. Il s’agit des virus des hépatites B, C et du VIH.
La peau saine est une barrière efficace contre la pénétration de ces virus dans
l’organisme. Les risques de transmission apparaissent si la barrière cutanée est rompue :
piqûre ou coupure avec un instrument contaminé mais également par contact de sang ou de
liquide biologique avec une peau lésée (dermatose, éraflures, etc.).
Les muqueuses, dont les conjonctives, ne sont pas une barrière à la pénétration de ces virus.
Certains gestes exposent plus particulièrement le soignant à un accident d’exposition
au sang ou à liquide biologique contaminé, comme la manipulation d’aiguilles creuses ayant
servi à un abord vasculaire ou les gestes en rapport avec l’élimination des objets piquants ou
coupants.
La nécessité de maîtriser le risque de transmission de l’ensemble des agents infectieux
conduit à évoluer vers l’application des précautions générales d’hygiène ou précautions
« standard », en référence aux « standard precautions » définies par les Centers for Disease
Control and Prevention américains, élaborées en 1988. Leur principe essentiel est de
considérer tout patient comme le vecteur potentiel d’une infection transmissible par le sang,
notamment les virus de l’hépatite B, C ou le VIH. Pour cela, il faut tenir compte de
l’organisation du travail, des règles de manipulation des objets coupants ou piquants, des
circonstances d’utilisation des dispositifs de protection individuelle et des matériels de
sécurité, de la protection vaccinale (hépatite B) et de la conduite à tenir en cas d’exposition au
sang ou à un liquide biologique contaminant.(annexes 7 et 8)
117
Ces précautions standard sont à appliquées, pour tout patient, dès lors qu’il existe un risque de
contact ou de projection avec du sang, des liquides biologiques mais aussi des sécrétions ou
excrétions et pour tout contact avec une peau lésée ou une muqueuse.(4,15)
Comparaisons :
Les piqûres profondes avec une aiguille creuse ayant servi à un abord vasculaire ou
contenant du sang sont majoritairement en cause dans la transmission du VIH chez les
soignants. Différentes enquêtes menées dans les unités de soins montrent que les accidents par
piqûre surviennent pendant le geste, au retrait de l’aiguille de la veine du patient, mais aussi
après le geste invasif, lorsque les précautions « standard » ne sont pas respectées comme le
recapuchonnage des aiguilles usagées.(14,15)
Cette pratique doit être absolument combattue, car elle est facilement évitable.
Dans la thèse de Mme VANAQUER (28), à la question « vous-êtes vous déjà piqué
avec une aiguille usagée ? » et « si oui, comment cela est survenu ? ».
Parmi les 732 médecins participants, les résultats montrent que :
-
59.4 % des médecins déclarent s’être piqués au moins une fois avec un dispositif souillé
-
38.3 % déclarent ne s’être jamais piqués
-
2.3 % n’ont pas répondu à la question.
Dans 85.5 % des cas, le médecin s’est piqué en recapuchonnant une aiguille usagée, dans
29.45 % en la dégageant du corps de la seringue et dans 14 % en la mettant dans un récipient.
Dans cette même enquête, 64.2 % des médecins recapuchonnent les aiguilles usagées.
118
Dans une étude réalisée chez les étudiants en médecine de Strasbourg, en septembre
1999 (16), un questionnaire est remis aux étudiants des 2, 3 et 4ième années du second cycle
des études médicales. Ce questionnaire concerne leurs connaissances des précautions
standard, leurs habitudes dans le domaine de la prévention des accidents d’exposition au sang
(AES) et des AES dont ils ont éventuellement été victimes. Une participation de 62.5 % des
étudiants a permis de récolter 232 questionnaires. Les étudiants de 2ième année n’ont pu être
inclus car ils n’ont, à ce niveau, aucune expérience clinique ayant pu les exposer à un éventuel
AES.
Les résultats montrent que :
-
30 % des étudiants déclarent avoir été victimes d’un AES
-
45 % en réalisant une suture cutanée
-
24 % en faisant des gaz du sang.
50 % des étudiants ne portent pas de gants lors du geste à risque d’AES, 67 % recapuchonnent
les aiguilles usagées.
Dans notre enquête, parmi les 30 médecins interrogés, 53.3 % des médecins déclarent
avoir été victime d’au moins un AES. Dans 25 % des cas, il est survenu en recapuchonnant
une aiguille souillée, dans 56.2 % lors d’un faux mouvement (ou mouvement d’inattention) et
dans 18.8 % au cours de soins prodigués au domicile du patient. 53.3 % des médecins
déclarent recapuchonner les aiguilles.
119
Tableau récapitulatif des résultats obtenus dans chacune des études :
THESE
VANAQUER
1994
N=732
ETUDIANTS
STRASBOURG
2002
N=232
NOTRE ENQUETE
AES
59.4 %
30.0 %
53.3 %
PAS AES
38.3 %
70.0 %
46.7 %
SANS REPONSE
2.3 %
0%
0%
RECAPUCHONNENT
64.2 %
67.0 %
53.3 %
2003-2004
N=30
Nous constatons que sur un intervalle de dix ans, les habitudes semblent avoir peu
changé. Les AES ne sont que légèrement moins fréquents et les médecins recapuchonnent
encore trop souvent les aiguilles souillées. Notons cependant, que les populations étudiées ne
sont pas de la même importance (respectivement 732, 232 et 30).
Rappelons qu’en 2001, le recensement des séroconversions professionnelles, en
France, chez le personnel de santé, compte pour le VIH, 13 cas de séroconversions depuis le
début de l’épidémie et pour l’hépatite C, 43 cas de séroconversions.(30)
Le recapuchonnage reste une source non négligeable d’AES, ce constat est fait depuis
de nombreuses années, mais cette pratique perdure.
Qu’est-il fait auprès de chaque soignants libéraux pour limiter cette habitude, alors que des
actions d’information et/ou de formation sont menées auprès de l’ensemble des personnels de
l’hôpital. Ces formations sont primordiales et traitent des risques encourus par les soignants et
les malades, les gestes et procédures à risques, les règles d’hygiène à appliquer, l’utilisation
des nouveaux matériels, la conduite à tenir devant un AES.(14)
120
D’autre part, comment expliquer cette prise de risque de transmission infectieuse lors du
recapuchonnage des aiguilles par les soignants.
S’agit-il d’un automatisme gestuel ou d’une méconnaissance des risques encourus lors d’un
AES, de l’absence de collecteurs d’aiguilles ou encore de l’absence d’une campagne de
prévention en ville ?
Nous notons que même les étudiants en médecine, aux prémices de leur pratique clinique,
semblent très peu informés des risques encourus lors de certains gestes techniques puisque
déjà un grand nombre d’entre eux ne portent pas toujours des gants (50 %) et recapuchonnent
les aiguilles (67 %). Les mauvaises habitudes seraient-elles prises au sein des centres
hospitaliers universitaires ?
V.3.2. Prévention des AES lors des gestes à risque.
Rappels :
Les dispositifs médicaux dits « de sécurité » permettent de diminuer le risque de
survenue des AES.(14) Nous nous intéressons en particulier au devenir des aiguilles et des
objets tranchants souillés. Ceux-ci doivent être mis dans un collecteur spécifique respectant
les normes AFNOR (Association Française de Normalisation) en attendant leur élimination.
121
Ce collecteur doit respecter les exigences suivantes : (2,7)
-
contenance adaptée au volume de déchets à éliminer
-
orifice de taille et de conformation adéquates permettant l’évacuation unimanuelle des
matériels utilisés
-
désolidarisation unimanuelle aisée des aiguilles si nécessité de désadaptation
-
système de fixation garantissant la stabilité du collecteur
-
absence de risque de reflux des déchets contaminés hors du récipient
-
visualisation du niveau de remplissage et indication du niveau maximum de
remplissage
-
système de fermeture solidaire du dispositif, hermétique et inviolable afin d’éviter la
fuite ou le renversement du contenu, lors de son évacuation
-
présence d’une poignée permettant une préhension et un transport aisé
-
qualités du matériau constituant le récipient : résistance aux chocs, à la perforation, à
la compression, étanchéité aux liquides, incinérabilité sans dégagement de composés
nocifs
-
système de fermeture provisoire entre deux utilisations.
Il est certain que l’utilisation de bouteille en verre ou en plastique n’est pas adaptée à
la collecte des objets piquants ou coupants. Ce mode de collection est insatisfaisant du fait du
risque de piqûre ou de coupure à travers la paroi de ce collecteur, le verre pouvant se casser et
le plastique, d’épaisseur souvent trop fine, pouvant se laisser transpercer par les aiguilles.
Nous rappelons que les recommandations d’hygiène et de sécurité de prévention des
AES, déconseillent fortement les manipulations des collecteurs d’aiguilles, à savoir le
transvasement des aiguilles usagées d’une bouteille en plastique vers un collecteur aux
122
normes. D’autre part, toute personne qui utilise un objet piquant ou coupant doit se sentir
responsable de cet objet jusqu’à son élimination ou sa mise en sécurité, de préférence
immédiate après utilisation, sur les lieux mêmes de l’utilisation.(2)
Comparaisons :
Aucun médecin n’est autorisé à mettre les aiguilles ou les objets tranchants, usagés ou
non, dans les ordures ménagères, cette pratique étant inacceptable et illégale. La loi du 15
juillet 1975, pose le principe que tout producteur de déchets est tenu d’en assurer l’élimination
dans des conditions à éviter des effets
pouvant atteindre la santé de l’Homme et à
l’environnement. Elle réprime de 2 ans d’emprisonnement et/ou une amende de 500 000
Francs (soit 76224.51 Euros) les infractions commises à ces dispositions.(31)
Dans l’étude de Mme VANAQUER (28), 65.4 % des médecins déclarent mettre les
aiguilles et tranchants dans un collecteur aux normes, 19.9 % les mettent dans une bouteille en
verre ou en plastique, 24.7 % les jettent dans les ordures ménagères.
Dans notre enquête, 100 % des médecins visités possèdent des collecteurs d’aiguilles
aux normes AFNOR. Mais 3 d’entre eux sur 30 (10 %), n’en font pas un usage direct. Par
soucis de place et d’économie, ils possèdent des collecteurs du plus gros volume disponible
soit 5 kilogrammes, mais comme ceux-ci sont très imposants, les médecins mettent d’abord
les aiguilles et les dispositifs tranchants dans une bouteille en plastique qu’ils reversent
ensuite dans le collecteur.
Aucun des médecins ne jette les aiguilles ou tranchants dans les ordures ménagères.
123
Une prise de conscience des médecins existe en ce qui concerne l’intérêt du tri des
déchets piquants ou tranchants, souillés ou non, pour la sécurité du médecin mais aussi pour
celle des personnes chargées de l’élimination de ces déchets. En effet, dans notre enquête,
aucun médecin ne jette les déchets piquants ou coupants dans les ordures ménagères contre
24.7 % qui le font en 1993.
Cependant des efforts sont encore à faire. En effet, dans le Rapport du conseil médical du
GAMM (1), nous retrouvons :
-
1 plainte pénale après piqûre accidentelle d’une employée d’immeuble par une aiguille
souillée jetée par un médecin généraliste dans une poubelle au milieu des ordures
ménagères en 1999
-
une blessure chez un éboueur par une aiguille usagée en 2000
-
1 plainte pénale d’un éboueur blessé par du matériel provenant du cabinet d’un
médecin généraliste en 2001
-
1 plainte pénale déposée par un éboueur pour blessure par aiguille souillée en 2002.
Enfin, les déchets « mous », non tranchants, souillés de liquides biologiques doivent,
selon les recommandations d’hygiène du CCLIN, être séparés des ordures ménagères. Ils
doivent dès leur production être disposés dans un emballage primaire étanche et hermétique,
puis secondairement dans un suremballage agréer pour le transport des déchets à risque.(24)
Ces déchets sont destinés à un organisme spécialisé, à un hôpital ou à un centre de traitement
des déchets contaminés.
124
Dans l’étude de Mme VANAQUER (28), 73.1 % des médecins mettent les déchets
mous souillés dans les ordures ménagères, 6.4 % les portent à l’hôpital et 16 % les destinent à
un centre de stockage et d’incinération.
10.9 % des médecins incinèrent eux-mêmes ces déchets.
Dans notre enquête, 90 % des médecins jettent leurs déchets mous dans les ordures
ménagères, 1 médecin jette ces déchets dans un sac hermétique séparément des autres déchets
puis l’élimine avec les ordures ménagères, 1 médecin utilise le double emballage puis
l’élimination vers un incinérateur adapté. 1 médecin jette les déchets mous qu’il considère très
souillés (par du pu ou par une grande quantité de sang) dans les collecteurs d’aiguilles ou de
tranchants.
En l’espace de dix ans, même si ces deux études ne sont pas totalement superposables
(taille de l’échantillon), nous ne notons pas de modification de comportement des médecins
concernant l’élimination des déchets mous à risque infectieux. Nous pensons que l’idée de
jeter les déchets mous souillés de liquides biologiques purulents ou de sang dans les
collecteurs destinés aux aiguilles et tranchants est acceptable.
Les médecins sont soumis à une réglementation très coûteuse pour un volume de déchets peu
important alors que la population générale, notamment féminine, ou encore les diabétiques, ne
le sont pas bien qu’ils produisent des déchets à risque (serviettes hygiéniques utilisées lors des
menstruations, bandelettes et aiguilles lancettes, etc.).
Dans l’étude de Mme VANAQUER (28), 10.9 % des médecins incinèrent eux-mêmes leur
déchets mous à risque infectieux. Cette méthode reste imprécise quant à la température de
traitement des déchets et peut être dangereuse pour le médecin. Elle ne peut être considérée
comme acceptable.
125
V.3.3. Prévention vaccinale.
Rappels :
Lors d’un accident percutané, le risque de transmission de l’hépatite B est évalué entre
2 % et 10 % selon que la personne source (personne dont le sang ou le liquide biologique est à
l’origine de l’accident), infectée par le virus de l’hépatite B est négative pour l’antigène Hbe,
et entre 10 % et 40 % si elle est positive. Le risque de transmission de l’hépatite C est évalué
entre 2 et 3 %, celle du virus du SIDA est de 0.3 %.
Les données épidémiologiques françaises concernant les infections par le virus de
l’hépatite B transmise par le sang chez les personnels de santé révèlent 700 cas par an en
1970, 50 à 70 cas par an en 1980 et 5 à 7 cas par an en 1990.
Rappelons le cas d’une épidémie survenue en Suisse (Lancet 1981 ; 1218-20), entre 1973 et
1977, où un médecin généraliste a transmis sa propre hépatite B à 41 patients (dont 5 ont
développé une hépatite chronique), avant de mourir des complications d’une cirrhose.
L’hypothèse posée pour le mode de transmission du virus lors de cette épidémie était une
contamination des doigts du médecin qui avait l’habitude d’ouvrir les ampoules à injection en
les brisant à mains nues et présentait donc souvent des lésions cutanées à ce niveau.(6)
Selon l’épidémiologie de l’hépatite C, 1 % de la population française est infecté par le
virus, ce qui correspond à près de 500 000 personnes en France, or 25 % d’entre elles ignorent
leur statut sérologique vis-à-vis de ce virus. Si nous ajoutons que pour 30 % des personnes
infectées, le mode d’acquisition du virus est inconnu, la prudence s’impose pour tous gestes
invasifs reconnus, comme la projection de sang sur une muqueuse (contact avec une
excoriation cutanée avec une blessure sanglante).
126
Ces trois affections constituent les principaux risques infectieux liés aux accidents
d’exposition au sang ou AES.(14,16)
L’article L3111-4 du Code de la santé, fait obligation à toute personne qui, dans un
établissement ou un organisme public ou privé de prévention ou de soins exerce une activité
professionnelle l’exposant à des risques de contamination d’être immunisé contre l’hépatite
B, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite. L’arrêté du 26 avril 1999 précise les conditions
d’immunisation pour la vaccination contre l’hépatite B : une attestation médicale précise la
date et le contrôle du taux des anticorps anti-HBS pour les personnes vaccinées après l’âge de
25 ans.(4)
Cette obligation ne concerne pas les professionnels de santé libéraux ayant fait leurs études
avant juillet 1991, la vaccination contre l’hépatite B est seulement recommandée. Cependant,
au cabinet médical du médecin généraliste, toute personne qui réalise l’examen du patient ou
des soins, mais aussi la manipulation des instruments souillés, l’évacuation des déchets
souillés, est à risque d’exposition au sang.
Du fait du pouvoir pathogène du virus de l’hépatite B, de ses modes de transmission pour le
médecin et pour le personnel (secrétaire, agent d’entretien, etc.), et du fait de l’existence d’un
vaccin immunisant efficace contre ce virus, toute personne manipulant le matériel médical
doit être vaccinée contre l’hépatite B.(2)
Il nous semble nécessaire que toute personne travaillant dans l’enceinte du cabinet
médical soit vaccinée, sauf contre-indication particulière. Les médecins sont légalement
responsables des risques encourus par le personnel travaillant au cabinet médical, encore plus
si celui-ci manipule le matériel médical.
127
Par extension et dans le cadre de la prévention de la transmission d’agents infectieux des
soignants aux patients, la connaissance de son statut immunitaire et de celui de ses
collaborateurs est importante pour le praticien, notamment vis à vis de l’hépatite B mais aussi
de la varicelle, de la rougeole, des oreillons et de la rubéole. De même, la vaccination
annuelle contre la grippe préviendra l’acquisition et la transmission secondaire de cette
maladie à des patients à risque de complications graves.(6)
En effet, le décret n° 94-352 du 4 mai 1994, relatif à la protection des travailleurs
contre les risques résultant de leur exposition à des agents biologiques rend l’employeur
responsable de la sécurité du personnel vis-à-vis du risque biologique.
La loi du 18 janvier 1991 (art. L.10 du Code de la Santé Publique) précise que tout
personnel, exerçant dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de
soin, une activité professionnelle l’exposant à un risque de contamination, soit directement,
soit indirectement, doit être immunisé contre l’hépatite B, y compris le personnel en
formation. Le chef d’établissement est tenu de mettre à la disposition de ce personnel les
moyens nécessaires à son immunisation. Il a la responsabilité de s’assurer du respect de
cette obligation vaccinale.
La tenue, par le service de médecine du travail, d’un fichier de vaccination facilite
l’identification des agents non vaccinés.(14)
Comparaisons :
Tous les médecins, toutes les secrétaires, tous les agents d’entretien et tous les
conjoints des médecins, si ceux-ci interviennent au sein du cabinet, devraient être vaccinés
contre le virus de l’hépatite B
128
Dans la thèse de Mme VANAQUER (28), concernant la vaccination contre l’hépatite
B, nous trouvons que :
-
76.5 % des médecins déclarent être vaccinés
-
37.8 % des secrétaires sont vaccinées
-
28.7 % des agents d’entretien sont vaccinés
-
27.9 % des conjoints sont vaccinés.
Dans une étude réalisée en septembre 1999 auprès des étudiants en médecine en
second cycle, à Strasbourg (16), décrite ci-dessus, nous trouvons au sujet de leur vaccination
contre l’hépatite B, obligatoire pour les étudiants de second cycle que :
-
92 % des étudiants sont vaccinés
-
3 % ont une vaccination en cours
-
1 % ne sont pas vaccinés
-
4 % de non réponses
La thèse de Mme GUIGNON (32), réalisée en janvier 2002, aborde les thèmes
suivants : l’hygiène des mains, l’antisepsie de la peau et des muqueuses, l’utilisation des gants
non stériles à usage unique, la vaccination contre l’hépatite B, le matériel à usage unique et
réutilisable, l’entretien du matériel réutilisable, l’entretien du cabinet et les déchets médicaux.
Un questionnaire est adressé par courrier à 200 médecins généralistes de la Marne, 120
réponses sont obtenues et 118 sont exploitables soit 60 %.
Concernant la question relative à la vaccination contre le virus de l’hépatite B :
-
88.1 % des médecins déclarent être vaccinés
129
-
44 % des secrétaires sont vaccinées selon le médecin, 20.4 % ne connaissent pas leur
statut immunitaire, 25.4 % ne répondent pas, 10.2 % déclarent que leur secrétaire n’est
pas vaccinée.
-
42.2 % des agents d’entretien sont vaccinés selon le médecin, 33 % des médecins ne
connaissent pas leur statut immunitaire, 13.6 % ne le sont pas, 10.2 % ne répondent
pas.
Dans notre enquête, les médecins donnent les réponses pour leur vaccination contre
l’hépatite B mais aussi pour celle de leur secrétaire et de leur agent d’entretien, ces-derniers
n’ayant pas toujours pu être consultés directement :
-
86.7 % des médecins se déclarent vaccinés
-
36.7 % des secrétaires sont vaccinées selon le médecin (10 % des médecins n’ont pas
de secrétaire)
-
26.6 % des agents d’entretien sont vaccinés selon le médecin
Tableau récapitulatif des personnes vaccinées contre l’hépatite B :
THESE
VANAQUER
1994
N=732
ETUDIANTS
STRASBOURG
1999
N=232
THESE
GUIGNON
2002
N=118
NOTRE
ENQUÊTE
2003-2004
N=30
Médecins
vaccinés
76.5 %
92.0 %
88.1 %
86.7 %
Secrétaires
vaccinées
37.8 %
sans
44.0 %
36.7 %
Agents
d’entretien
vaccinés
28.7 %
sans
42.2 %
26.6 %
130
En comparaison, de 1993 à 2002, les médecins sont plus nombreux à être vaccinés. La
fréquence de vaccination des secrétaires et des agents d’entretien n’est pas améliorée.
Nous pouvons voir là le résultat d’une large campagne de prévention des pouvoirs publics,
dans le début des années 1990, qui a eu un impact auprès des médecins seulement.
Nous observons une inégalité de protection contre le virus de l’hépatite B en fonction du statut
social puisque les médecins, plus avertis, sont vaccinés en plus grande proportion que les
secrétaires et les agents d’entretien qui sont les moins bien protégés. Cette inégalité reste
présente au cours des années. Les conjoints, peu nombreux à intervenir, sont vaccinés à 100 %
dans notre enquête.
Notons que, dans notre enquête, un certain nombre de médecins ignorent si leur secrétaire et
si leur agent d’entretien sont vaccinés, cependant ceux-ci sont suivis par la médecine du
travail et les médecins considèrent alors que le statut immunitaire est contrôlé par la médecine
du travail, ils se déchargent sur cette dernière. Mais le médecin généraliste est légalement tenu
de s’assurer de l’immunisation de son personnel.
Les praticiens sont responsables des risques encourus par le personnel travaillant dans
l’enceinte de leur cabinet médical, ils doivent les informer et leur proposer la vaccination.
C’est pourquoi dans notre enquête, nous demandons aux médecins s’ils ont prévenu
l’agent d’entretien des risques encourus lors de la manipulation du matériel médical souillé.
La question se révèle mal définie car la personne qui manipule le matériel médical n’est pas
toujours l’agent d’entretien. La personne responsable de l’évacuation des déchets à risque, est
tout de même exposée au risque de transmission d’infections. Elle doit également être
prévenue.
131
Les résultats, toutes catégories professionnelles confondues, montrent que les médecins ont
prévenu 66.7 % des personnes qui manipulent le matériel médical. Donc 33.3 % des médecins
ne respectent pas la législation et laissent un danger potentiel pour leur personnel.
En conclusion, les médecins connaissent bien les risques de transmission des virus lors
de l’utilisation et de la manipulation du matériel médical souillé de sang ou de liquides
biologiques. Cependant ils ne se protègent pas eux-même à 100 % contre le virus de l’hépatite
B.
Pourquoi prendre de tels risques sur sa vie et sur la vie des patients à qui ils pourraient
transmettre leur maladie ? Cela est incohérent alors qu’aujourd’hui un vaccin est efficace
contre cette maladie, et qu’à ce jour nous nous battons pour trouver une solution contre le virus
du SIDA !
V.4. LE MATÉRIEL MÉDICAL À USAGE UNIQUE ET MULTIPLE.
V.4.1. Entretien et stérilisation du matériel médical à usage multiple.
Rappels :
Le matériel réutilisable doit subir un traitement permettant sa nouvelle utilisation sans
risque chez un autre patient. L’entretien du matériel médical passe par 4 étapes essentielles :
la décontamination ou le trempage pré-désinfectant, le nettoyage, la désinfection ou la
132
stérilisation et le rangement dans un milieu propre et sec du matériel. Les différentes étapes
sont à respecter scrupuleusement.
Seules les personnes formées à la réalisation de ces étapes et à leur contrôle doivent en
être responsable. Des procédures et instructions de travail écrites et validées doivent être
mises en application pour chacune de ces étapes.(33)
Comparaisons :
a- Qui se charge de l’entretien du matériel médical ?
Dans une enquête britannique (34), réalisée en avril 1989, 600 médecins généralistes
du registre national sont tirés au sort parmi les 36 098 médecins. Un questionnaire leur est
adressé par voie postale avec une enveloppe timbrée pour renvoyer le questionnaire rempli.
Les réponses sont anonymes. Le questionnaire comporte 10 questions, 7 concernent le type de
décontamination des instruments à usage multiple, la personne responsable de l’entretien, les
produits de désinfections utilisés, etc. et 3 questions concernent les caractéristiques des
médecins. 382 réponses sont récoltées soit 65 %. MORGAN a constaté que le nettoyage et la
désinfection du matériel est effectué :
-
dans 71.7 % des cas par des infirmières
-
dans 18.6 % des cas par les médecins
-
dans 8.4 % des cas par des secrétaires
-
dans 1.3 % des cas les médecins ignorent qui est responsable de cette tache
133
Dans l’étude de Mme VANAQUER (28), l’entretien du matériel médical réutilisable
est pris en charge :
-
dans 52 % des cas par les médecins
-
dans 36.1 % des cas par des secrétaires
-
dans 22.3 % des cas par des agents d’entretien
-
dans 12 % des cas par les conjoints des médecins
Dans notre enquête, l’entretien du matériel médical réutilisable est pris en charge :
-
dans 42.3 % des cas par les médecins
-
dans 53.8 % des cas par des secrétaires
-
dans 3.9 % des cas par des agents d’entretien
Tableau récapitulatif « l’entretien du matériel à usage multiple est fait par » :
ETUDE
BRITANNIQUE
1989
N=382
THESE VANAQUER NOTRE ENQUETE
1994
N=732*
2003-2004
N=30
18.6 %
52.0 %
42.3 %
8.4 %
36.1 %
53.8 %
0%
22.3 %
3.9 %
Autres (infirmière,
conjoint du médecin)
71.7 %
12.0 %
0%
Le médecin ne sait
pas qui s’en charge
1.3 %
0%
0%
Le médecin
La secrétaire
L’agent d’entretien
* nous supposons que dans un même cabinet, plusieurs personnes sont amenées à s’occuper
de l’entretien du matériel à usage multiple, en effet, au total nous obtenons 122.4 % (réponses
à choix multiples).
134
Nous constatons que les secrétaires s’occupent de plus en plus de cette tache. Elles
sont donc exposées aux risques de contamination, alors qu’elles n’ont, le plus souvent, reçu
aucune formation à ce sujet et qu’elles sont moins bien protégées vis à vis du virus de
l’hépatite B par rapport aux médecins. Les agents d’entretien ne sont quasiment plus sollicités
pour la réalisation de cette tache.
Le manque de formation constitue un risque majeur de survenue d’AES et de non
respect des règles de la stérilisation du matériel et donc le risque de transmission des
infections nosocomiales est majoré.
b- Quel appareil de stérilisation est utilisé ?
Nous rappelons que la méthode de stérilisation efficace contre tous les germes dont les
ATNC est la chaleur humide sous pression ou Autoclave. Tandis que la chaleur sèche ou
Poupinel est une méthode aujourd’hui proscrite.(4,18,33)
Dans l’étude de Mme VANAQUER (28), les médecins déclarent utiliser :
-
pour 74.3 % un Poupinel (chaleur sèche)
-
pour 4.6 % un autoclave (chaleur humide)
-
pour 33.5 % de l’aldéhyde formique (mais 20.9 % n’ont pas répondu à cet item)
-
pour 5.5 % une méthode par ébullition (mais 26.8 % n’ont pas répondu à cet item).
Dans cette enquête, 20 médecins sur 732 interrogés n’utilisent aucune des 4 méthodes de
stérilisation citées dans l’étude. Certains précisent utiliser : un antiseptique, de l’alcool, de
l’alcool à brûler et le passage de l’instrument à la flamme, le Stéranios®, l’eau de javel.
135
Dans l’étude du Dr BAUDRILLER (29), les médecins déclarent utiliser pour la
stérilisation de leur matériel médical à usage multiple :
-
59 % le Poupinel, mais sur le mode d’utilisation, 56 % l’utilisent correctement (une
température inférieure à 180°C et une durée d’exposition inférieure à 60 mn sont
inefficaces)
-
4.7 % l’Autoclave
Dans notre enquête, 4 médecins déclarent ne jamais stériliser du matériel médical à
usage multiple car ils n’en possèdent pas. Les autres médecins qui emploient du matériel
médical réutilisable, utilisent pour la stérilisation :
-
73.4 % le Poupinel
-
3.3 % l’Autoclave
-
10 % des médecins utilisent un simple bain de Stéranios® (produit désinfectant pour le
matériel thermosensible) sans pratiquer le pré-trempage désinfectant.
Tableau récapitulatif du mode de stérilisation utilisé :
THESE
VANAQUER
1994
N=732
ETUDE
BAUDRILLER
1999
N=85
NOTRE ENQUETE
Chaleur sèche
(Poupinel)
74.3 %
59.0 %
73.4 %
Chaleur humide
(Autoclave)
4.6 %
4.7 %
3.3 %
Autres méthodes
38.5 %
36.3 %
10.0 %
136
2003-2004
N=30
La chaleur sèche (Poupinel) est donc la méthode de stérilisation la plus couramment
utilisée par les médecins, bien qu’elle soit proscrite.
10 % des médecins ne respectent pas les étapes nécessaires au bon nettoyage de leur matériel.
Ces médecins sont-ils mal informés ? Ne devrions-nous pas rappeler régulièrement les
procédures d’entretien du matériel médical à usage multiple ?
c- Les médecins respectent-ils les 4 étapes de la décontamination à la
stérilisation ?
Dans l’étude britannique de MORGAN (34), 22 % des instruments réutilisables, à haut
risque infectieux, ne sont pas stérilisés correctement par rapport aux consignes de stérilisation
du BMA (British Medical Association).
Dans l’étude du Dr BAUDRILLER (29), 58 % seulement des dispositifs médicaux
réutilisables subissent une décontamination avant la stérilisation.
Dans notre enquête, 4 médecins déclarent ne stériliser aucun matériel. Seize médecins
(53.4 %) pensent qu’ils respectent les 4 étapes citées ci-dessus (utilisation du four Poupinel).
Donc presque la moitié des médecins (46.6 %) ne respectent pas les procédures d’entretien du
matériel médical réutilisable qui garantissent un moindre risque de transmission d’infection
nosocomiale. Trois de ces médecins déclarent ne pas faire de bain de décontamination et de
mettre le matériel directement dans leur four Poupinel !
137
d- Les médecins ont-ils déjà stérilisé du matériel médical destiné à un usage
unique ?
La circulaire n°51 du 29 décembre 1994 confirme le principe de non-réutilisation des
dispositifs à usage unique.(35)
Dans notre enquête, 26.7 % des médecins déclarent avoir stérilisé du matériel à usage
unique en vue de le réutiliser. En réalité, nombreux sont les médecins qui pratiquent un bain
décontaminant pour les spéculums auriculaires en plastique à usage unique. La question étant
mal formulée car elle ne distingue pas la décontamination de la stérilisation, le pourcentage de
médecins réutilisant les spéculums auriculaires à usage unique est certainement minimisé.
La décontamination des spéculums auriculaires en plastique est possible et permet leur
réutilisation, cependant ils ne doivent pas être stérilisés.(8)
Dans l’enquête du Dr BAUDRILLER (29), les abaisse-langues en plastique,
théoriquement jetables, sont décontaminés voire stérilisés : 4 % des cas.
e. Présence d’une paillasse spécifique à l’entretien du matériel médical
réutilisable.
Selon les recommandations (7,19), la paillasse doit contenir :
-
une zone « humide » qui comprend un lavabo réservé au lavage des mains, un évier
destiné au nettoyage du matériel et une paillasse où le bac de décontamination est
placé.
138
-
Une zone « sèche » (plan de travail) réservée à la préparation du matériel avant
l’utilisation immédiate (seringue…). Nous y trouvons le four Poupinel ou l’Autoclave
à stérilisation.
Il nous semble souhaitable la présence d’une paillasse de ce type, ou du moins de deux
zones distinctes, au sein du cabinet, pour les médecins qui stérilisent du matériel à usage
multiple. Seulement, la structure des locaux ne se prête pas toujours à ces exigences
(immeuble ancien, conception initiale des locaux pas forcément destinée à l’exercice
médicale, réaménagements multiples, etc.).
Dans notre enquête, 13 médecins sur 26 soit 50 % possèdent une telle structure.
50 % des médecins ne respectent pas les procédures de l’entretien du matériel, 3 médecins
font le bain décontaminant au-dessus d’une baignoire très ancienne.
f. Le produit de décontamination utilisé.
Voici la liste des produits de décontamination et de désinfection de la société française
d’hygiène hospitalière 2000 :
Produits
pour
la
Produits détergents-désinfectants pour la pré-désinfection
désinfection du matériel
du matériel et des instruments
thermosensible
Ampholysine plus
Ampholysine basique
Amphosept BV
Amphosurf
Aniosyme PLA
Ascom 10
Bomix
Deterbaz “D”
Esculase 388
Firtsinald
Hexanios G+R
Instruzyme
Lysetol SA
Peridiol E
Phagolase ND
Phagozyme ND
RBS AM 35
Rivascop
Rotasept
Salvanios pH 7
Salvanios pH 10
Sekulyse
Sekupoudre
139
Anioxyde 1000
Korsolex concentre
Stéranios 2 %
Stéranios 20 % concentre
Cidex Pae 14j
Endo-Fc
Endosporine
Korsolex PAE
Sekucid
Dans l’étude du Dr BAUDRILLER (29), 65 % des médecins utilisent une solution
désinfectante pour le bain de décontamination, 29 % n’en utilisent pas, 6 % ne répondent pas.
Pour les produits utilisés, 18 % correspondent à des solutions désinfectantes validées par la
société française d’hygiène hospitalière.
56 % utilisent un antiseptique, 11.5 % utilisent de l’alcool, 10 % du savon et 5 % de l’eau de
javel.
Dans notre enquête, 64 % des médecins utilisent des produits détergents-désinfectants,
12 % de l’eau de javel, 8 % utilisent à tort un antiseptique et 16 % des médecins ne sont pas
capables de citer le produit qui est utilisé.
Depuis quelques années, les médecins semblent faire un plus large emploi des produits
détergents-désinfectants. Mais une proportion encore trop importante de médecins a recours à
des antiseptiques qui ne sont pas appropriés à la désinfection du matériel inerte.
L’utilisation de l’eau de javel peut être envisagée car il s’agit d’un désinfectant.
Cependant elle n’a pas d’action détergente et donc un nettoyage préalable est nécessaire.
Quelques précautions sont nécessaires pour une bonne utilisation de l’eau de javel :
-
toujours la diluer à l’eau froide
-
l’utiliser seule (pas de mélange)
-
la protéger de la chaleur, de la lumière, de la présence de matières organiques qui la
dégraderaient
-
elle altère les métaux ferreux, comme les canalisations, et peut altérer certains
matériaux plastiques
140
-
il faut souvent rincer après l’application pour des raisons de tolérance du support (en
particulier l’acier inoxydable).
Son utilisation est possible au cabinet pour les sanitaires, le mobilier, les lavabos et
éviers, les bacs, les WC, les siphons, les canalisations.
Au total, l’eau de javel est un bon désinfectant pour les surfaces, mais les conditions de
conservations et d’utilisation ainsi que son pouvoir corrosif la rendent d’emploi délicat au
cabinet.(19)
V.4.2. Utilisation de matériel à usage unique.
Rappels :
Nous entendons par usage unique le fait que les dispositifs médicaux mis sur le marché
en tant que tels par un fabricant ne peuvent être utilisés qu’une seule fois. Lorsqu’un dispositif
médical à usage unique est réutilisé, une jurisprudence existe permettant au juge de poursuivre
pour fraude et falsification le médecin et le personnel hospitalier qui ont autorisé cette
réutilisation. Il y a alors « délit de tromperie » sur les qualités substantielles de prestation de
soins : arrêt de cassation du 29 juin 1999.(36)
L’utilisation de dispositifs médicaux à usage unique présente plusieurs intérêts :
-
vis à vis de l’hygiène car utilisé pour un seul patient, un dispositif médical à usage
unique est une garantie de sécurité en termes de prévention de la transmission
infectieuse
141
-
vis à vis du confort pour le patient mais aussi pour l’utilisateur, le dispositif médical
étant toujours « neuf », il ne présente plus les inconvénients du matériel endommagé
par de multiples utilisations (exemple des aiguilles réutilisables qui traversaient, à force
d’utilisation, beaucoup moins bien les téguments et étaient alors douloureuses)
-
vis à vis de l’économie car à l’achat le dispositif médical à usage unique semble
coûteux, cependant de par son caractère à usage unique, il permet de ne pas investir en
matériel et produit pour la décontamination, la stérilisation puis le stockage. Le médecin
n’est plus tenu d’avoir une paillasse spécifique à l’entretien du matériel médical, ni de
prendre sur son temps ou sur celui de son employé (secrétaire ou agent d’entretien) pour
la réalisation de cet entretien. Seul lui incombe la bonne élimination du dispositif
médical.(36)
Comparaisons :
Nous nous intéressons à l’utilisation des dispositifs médicaux à usage unique suivant :
-
spéculum auriculaire
-
spéculum gynécologique
-
abaisse-langue en bois
-
kit de suture cutanée
-
kit de pansement, de petite chirurgie
-
autres matériels que les médecins utilisent parfois
-
gants stériles ou non, à usage unique
142
a. Le spéculum auriculaire
Dans la thèse de Mme VANAQUER (28), 39.1 % des médecins utilisent des spéculums
auriculaires à usage unique.
Dans l’étude du Dr. BAUDRILLER (29), 87 % des médecins utilisent des spéculums
auriculaires à usage unique, 7 % utilisent des spéculums en métal et 6 % utilisent les deux types
de spéculums.
Dans notre enquête, 93 % des médecins utilisent des spéculums auriculaires à usage
unique, cependant au cours de l’étude, un seul médecin est vu en train de jeter les spéculums
après utilisation sur un patient. Au cours de toutes les autres consultations observées, les
spéculums auriculaires utilisés sont disposés dans un haricot en attendant leur probable
décontamination ultérieure en vue d’une réutilisation (10 % des médecins l’avouent).
Une enquête menée à la Martinique (29), en 1995, porte sur l’évaluation des procédures
d’hygiène des spéculums auriculaires auprès de 182 médecins (85.7 % de généralistes, 11 % de
pédiatres et 3.3 % d’ORL). Dans cette étude, 82.5 % des médecins interrogés réutilisent les
spéculums auriculaires à usage unique soit sans aucune procédure de nettoyage entre deux
patients, soit en employant des méthodes non issues de protocoles comme l’utilisation
d’antiseptiques. L’analyse microbiologique des spéculums prêts à être réutilisés montre que
35.6 % d’entre eux sont contaminés. Cette contamination est polymicrobienne le plus souvent
(Staphylococcus auréus et épidermidis, Acinetobecter et Bacillus cereus). En Grande-Bretagne,
une enquête du même type, datant de 1992, menée sur un échantillon de 105 médecins
143
généralistes a mis en évidence les mêmes éléments : 78 % des médecins ne nettoient pas leurs
spéculums auriculaires entre deux patients.
Les spéculums auriculaires à usage unique sont de plus en plus utilisés depuis 1994 à
2002 (39.1 % à 93 %).
S’il est acceptable que les spéculums en plastique, dits à usage unique, soient réutilisés,
ils doivent subir au moins un bain de décontamination entre deux patients.
L’usage de spéculums auriculaires métallique semble quasi nul de nos jours.
b. Le spéculum gynécologique.
Dans la thèse de Mme VANAQUER (28), 32.2 % des médecins déclarent utiliser des
spéculums gynécologiques à usage unique, 5.6 % des médecins ne répondent pas à l’item en
question.
Dans l’étude du Dr. BAUDRILLER (29), 34 % des médecins déclarent faire usage de
spéculums gynécologiques à usage unique.
Dans notre enquête, 50 % des médecins utilisent des spéculums gynécologiques à usage
unique. Parmi ceux qui ne les utilisent pas, certains médecins déclarent y penser et à en
disposer « bientôt ». Un médecin déclare ne pas pratiquer d’examen gynécologique.
144
Nous pensons préférable l’utilisation de spéculums gynécologiques jetables si les
conditions d’entretien et de stérilisation, particulièrement délicates, des spéculums métalliques
ne sont pas correctement respectées.
Nous constatons qu’entre 1994 et 2001, peu de différence existe pour l’utilisation des
spéculums gynécologiques jetables, alors que dans notre étude réalisée en 2003-2004, le
recours aux spéculums gynécologiques jetables semble plus fréquent. Nous pouvons penser que
ce type de dispositif médical devrait être plus souvent utilisé étant donné que les médecins ne
respectent pas tous les procédures de décontamination et de stérilisation adéquates.
S’agit-il d’un problème de coût du dispositif médical ? Les médecins appréhendent-ils
le matériau du dispositif jetable pour un bon examen gynécologique, est-il pratique ? S’agit-il
d’une faible fréquence d’utilisation et donc d’avoir un risque de dépassement de la date de
péremption du dispositif jetable ?
c. Les abaisse-langues.
Dans la thèse de Mme VANAQUER (28), 90.3 % des médecins utilisent des abaisselangues en bois, jetables.
Dans l’étude du Dr. BAUDRILLER (29), 96 % des médecins en utilisent, 2 % utilisent
les abaisse-langues métalliques, 2 % des médecins utilisent les deux types d’abaisse-langues.
Dans notre enquête, 100 % des médecins utilisent des abaisse-langues en bois.
145
Les abaisse-langues en plastiques sont la plupart du temps jetables, à usage unique.
Cependant ils sont souvent considérés comme réutilisables après un bain de décontamination.
Ceux métalliques sont stérilisables.
Nous pensons préférable l’usage des abaisse-langues en bois si les procédures de
décontamination et/ou de stérilisation sont mal respectées. Nous constatons que le recours à
l’usage unique est en augmentation au cours des années.
d. Les autres dispositifs à usage unique.
Les kit de suture cutanée :
-
dans l’étude du Dr. BAUDILLER (29), 7 % des médecins possèdent ce type de
dispositif
-
dans notre enquête, 73.3 % des médecins utilisent les kit de suture cutanée. Un médecin
déclare ne jamais faire de suture. 43.3 % des médecins possèdent aussi des kit à usage
unique pour pansement.
Les anuscopes :
-
dans la thèse de Mme VANAQUER (28), 18.4 % des médecins en possèdent à usage
unique
-
dans l’étude du Dr. BAUDILLER (29), 23 % en possèdent également
-
dans notre enquête, 16.7 % des médecins ont des anuscopes, tous sont à usage unique.
Notons que l’anuscopie est un examen médical peu courant en médecine générale.
146
Les lames de bistouri :
-
dans la thèse de Mme VANAQUER (28), 82.1 % des médecins possèdent des lames de
bistouri à usage unique
-
dans l’étude du Dr. BAUDILLER (29), 100 % des médecins en possèdent
-
dans notre enquête, du fait que cet item n’est pas proposé, seulement 6.7 % des
médecins affirment utiliser ce type de dispositif. Il y a ici un biais par manque de
précision du questionnaire. La distinction entre le bistouri jetable et la lame de bistouri
jetable n’est pas faite non plus. Nos résultats concernant cet item ne sont donc pas
exploitables.
Globalement, les dispositifs médicaux à usage unique sont de plus en plus présents dans
les cabinets de médecine générale. Nous observons une faible utilisation des spéculums
gynécologiques à usage unique, par appréhension probable des médecins vis-à-vis de ce
dispositif, sans raison particulière.
e. Utilisation de gants stériles ou non.
Dans la thèse de Mme VANAQUER (28), 93.3 % des médecins utilisent des gants à
usage unique, tous actes confondus, notamment pour la pose de stérilet ou de points de sutures.
Dans cette étude, la distinction entre les gants stériles ou non n’est pas faite.
Dans notre enquête, 1 médecin ne possède que des gants stériles, 9 médecins (30 %) ne
possèdent que des gants non stériles, 19 médecins (63.4 %) possèdent les deux types de gants,
1 médecin ne porte jamais de gants.
147
Nous constatons qu’aucun médecin ne porte des gants, quelque soit le statut sérologique du
patient, lors de la réalisation d’une vaccination.
Finalement, 29 médecins sur 30 possèdent des gants à usage unique, soit 96.7 % d’entre
eux. Ce résultat rejoint celui de la thèse de Mme VANAQUER (93.3 %). Le corps médical a
bien compris, depuis de nombreuses années, l’intérêt de porter des gants lors de certains actes à
risque de transmission infectieuse. Cette précaution semble être rentrée, pour la plupart, dans
les habitudes des médecins.
V.5. LE LAVAGE DES MAINS.
Rappels :
Le port de gants stériles ou non lors d’actes techniques médicaux ne doit jamais
dispenser du lavage des mains au préalable et après l’acte. PASTEUR disait qu’ « au lieu de
s’ingénier à tuer les microbes dans les plaies, ne serait-il pas plus raisonnable de ne pas en
introduire ? »
Ainsi le lavage des mains est le premier moyen de lutte contre l’infection nosocomiale,
la main étant le principal mode de transmission des micro-organismes.
L’hygiène est définie comme « un traitement des mains par un savon liquide non
médicamenteux ou par un produit (savon, gel ou solution) ayant un spectre d’activité
antimicrobien ciblé sur les micro-organismes de la flore cutanée afin de prévenir leur
transmission ».
148
Le revêtement cutané préserve l’organisme des agressions extérieures : c’est une barrière
naturelle mécanique et chimique qui s’oppose à la pénétration de substances exogènes.
L’épiderme, un des constituants de la peau, est la seule partie qui puisse vivre exposée à l’air
sans s’infecter spontanément à condition que la couche cornée soit intacte.
L’écosystème cutané comprend deux flores, la flore résidente et la flore transitoire :
-
La flore résidente regroupe des germes commensaux dans les couches superficielles ou
profondes. Il s’agit de bactéries aérobies cocci Gram + (staphylococcus epidermidis,
corynébactéries, Propionibactérium acnes présents dans les follicules pilo-sébacés,
Micrococcus species). Cette flore varie en quantité et en qualité selon le site chez un
même individu et d’un individu à l’autre. Sa virulence est faible, toutefois un geste
invasif peut la modifier et induire un processus infectieux.
-
La flore transitoire ou superficielle est composée de bactéries saprophytes, issues de
l’environnement (eau, plantes, …). Elle peut aussi être composée de bactéries
pathogènes ou commensales issues de la flore commensale des patients soignés. Elle
varie au cours de la journée selon les activités, les variations de l’environnement
extérieur. Elle est constituée de bactéries Gram – de la flore individuelle comme les
entérobactéries (Klebsiella…), de Pseudomonas, de bactéries Gram + (Staphylococcus
aureus, streptococcus, Candida albicans).(22)
Il existe 3 types de lavage des mains : le lavage simple, le lavage hygiénique ou
antiseptique et le lavage chirurgical. (annexes 2 à 5)
149
Quel type de savon doit être utilisé entre deux patients ?(22)
Nous distinguons 3 sortes de produits utilisables selon l’acte médical à effectuer, les
savons, les solutions moussantes antiseptiques et le gel hydro-alcoolique.
Les savons :
Les savons sont des produits à action détergente de par leur capacité à mettre en
émulsion les substances non solubles dans l’eau et qui seront éliminées par le rinçage. Ils
éliminent 40 % à 50 % de la flore cutanée des mains, en décrochant les germes de la peau.
Les savonnettes et autres savons en pain sont des milieux de culture et sont donc contreindiqués. Il est préférable d’utiliser uniquement des savons liquides ou des émulsions de plus
petit volume possible.
Les solutions moussantes sont constituées d’un mélange de substances détergentes dont le pH
est neutre.
Le choix du produit doit être déterminé par une bonne tolérance du revêtement cutané, il ne
doit pas favoriser le dessèchement de la main de par la multiplicité des opportunités de lavage
des mains.
Les solutions moussantes antiseptiques :
Ces solutions sont utilisées pour le lavage des mains de type hygiénique (antiseptique)
indiqué pour les actes à haut risque infectieux et lors d’interventions chirurgicales, de soins ou
de diagnostic.
150
Les solutions ont une action antiseptique à spectre large permettant d’éliminer la flore
transitoire et de diminuer la flore résidente.
Les produits hydro-alcooliques :
Selon le comité technique des infections nosocomiales (CTIN), « la désinfection des
mains, non souillées, avec une solution hydro-alcoolique par friction, selon les indications et
les modalités clairement déterminées, constitue une alternative au lavage des mains. Elle
permet une désinfection rapide des mains et augmente considérablement la compliance du
personnel à la désinfection/lavage des mains. Elle prend un intérêt particulier dans certaines
circonstances : urgence, rupture de soins, équipement insuffisant pour le lavage des mains… ».
Ces solutions contiennent de l’alcool, un antiseptique et des substances lipidiques pour la
protection de la peau.
L’utilisation de ces solutions nécessite de suivre quelques précautions d’emploi :
-
utiliser un petit conditionnement, à pompe doseuse
-
placer les flacons dans des lieux stratégiques où la désinfection des mains est
indispensables (sur les lieux des soins, près du patient)
-
noter la date de première utilisation sur le flacon
-
efficacité optimum du produit si :
. la dose délivrée est conforme aux recommandations du fabricant
. absence de reflux dans le système de distribution
. absence de contamination du conditionnement et du système de distribution
-
déposer quelques millilitres dans la paume sur des mains propres à l’œil nu et sèches,
ongles courts, exemptes de bijoux
-
frotter jusqu’au séchage ou pendant 1 à 2 minutes selon les produits
151
-
n’utiliser qu’en remplacement de quelques lavages simples des mains (2 à 3)
-
ne pas utiliser en remplacement du lavage hygiénique ou chirurgical des mains.
Voir également annexe n° 4 sur l’avis du Comité national des infections nosocomiales du 5
décembre 2001(BEH 08/2002) « la place de la friction HA dans l’hygiène des mains lors des
soins ».
Que penser de l’alcool en application sur les mains ? (21)
L’alcool à 70° a été longtemps utilisé sur les mains mais n’est désormais pas conseillé.
L’alcool a un effet transitoire sur les germes en raison de son évaporation rapide. L’efficacité
sur la flore est réduite si les mains sont souillées ou sales.
L’effet toxique sur la peau interdit la répétition de la procédure.
Comparaisons :
Dans la thèse de Mme VANAQUER (28), 99.6 % des médecins déclarent se laver les
mains toutes circonstances confondues :
-
59.6 % entre chaque patient
-
94.1 % avant certains gestes
-
95.5 % après certains gestes
Dans un article paru dans la revue Médecine Maladie Infectieuse en 1998 (37) relatif à
l’observance du lavage des mains en milieu hospitalier , il apparaît que le niveau d’observance
est le plus souvent inférieur à 50 % en particulier chez les médecins. Cette analyse de la
littérature (de 1978 à 1996) montre également l’impact positif sur l’observance du lavage des
152
mains grâce à la formation à ce sujet, surtout si elle est entretenue par des évaluations
régulières avec retour répété des résultats vers les services évalués.
Dans une étude Lyonnaise (38), des questionnaires sont distribués à 43 résidents ayant
effectué 2 mois de stage chez le praticien. Le résident évalue les pratiques de ses maîtres de
stage. 75 réponses sont obtenues.
-
13 % des médecins se lavent les mains avant l’examen du patient
-
20 % se lavent après l’examen du patient
-
25 % se lavent avant et après l’examen du patient
-
41 % des médecins ne se lavent pas assez souvent les mains.
Soit 59 % des médecins qui se lavent souvent à systématiquement les mains avant ou après
l’examen du patient.
75 % des médecins se lavent les mains avant de pratiquer une injection.
Les médecins se lavent les mains après un examen potentiellement contaminant :
-
57 % de manière systématique à souvent
-
37 % ne se lavent pas assez souvent dans ce contexte
-
nous comptons 5 % de non réponse.
Un article paru dans la revue The Lancet 2000, relate une étude sur l’observation de
l’hygiène des mains par le personnel hospitalier après une information à ce sujet (39). Cette
étude est réalisée par Didier PITTET, qui observe le personnel hospitalier, deux fois par an,
dans sept grands hôpitaux de Genève en Suisse, de décembre 1994 à décembre 1997. Cette
observation débute avant puis pendant une campagne d’information sur l’importance du lavage
des mains au cours des soins apportés à un patient.
153
Les résultats montrent une augmentation globale du lavage des mains toutes catégories
professionnelles confondues puisqu’en 1994, 48 % du personnel se lavent les mains contre 66 %
en 1997. La campagne d’information a eu un grand impact auprès des infirmières et des aidessoignantes qui ont augmenté significativement leur fréquence de lavage de leurs mains alors que
les médecins n’ont pas tellement modifié leurs habitudes. Parallèlement, le taux des infections
nosocomiales décroît puisque la prévalence passe de 16.9 % en 1994 à 9.9 % en 1998.
Le Service de l’inspection régionale de la santé de la Direction Régionales des Affaires
Sanitaires et Sociales (DRASS) de la région centre, a mené une étude exploratoire sur un
échantillon de cabinets de pédicurie dans le but d’évaluer le risque infectieux lié à cette activité
professionnelle.(40) Un des objectifs de cette étude est d’analyser la pertinence des pratiques
d’hygiène mises en œuvre au sein des cabinets de pédicurie. A partir du fichier des professions
de santé ADELI, 30 pédicures sont tirées au sort en région Centre. Un ou deux enquêteurs,
médecin et/ou infirmier de la DRASS se sont déplacés dans chaque cabinet pour réaliser une
enquête par entretien. Cette étude montre entre autres, que seules 5 pédicures soit 16.7 %, se
lavent les mains systématiquement entre deux patients.
Dans notre enquête, nous observons les pratiques du médecins pendant 4 consultations
consécutives.
-
20 % des médecins se lavent les mains avant l’examen du patient
-
20 % des médecins se lavent les mains après l’examen du patient
-
6.6 % des médecins se lavent les mains avant et après l’examen du patient
Au total, 53.3 % des médecins ne se lavent pas systématiquement les mains entre deux patients.
154
Si l’observance du lavage des mains en milieu hospitalier reste à améliorer notamment
chez les médecins, nous constatons que les campagnes et les formations sur ce sujet ont un
effet bénéfique sur la fréquence du lavage des mains et par conséquent sur la fréquence de
survenue des infections nosocomiales qui décroît.
L’observance du lavage des mains en soins ambulatoires reste également modeste
puisque nous ne retrouvons que 46.6 % des médecins qui se lavent les mains au moins une fois
entre deux patients. Cependant, seuls 40 % des médecins ont reçu une formation sur l’hygiène
au cours des soins. Presque la moitié des médecins (46.6 %) possèdent du gel hydro-alcoolique
(souvent offert par des laboratoires pharmaceutiques). Mais peu de médecins utilisent ce type
de gel lors des consultations que nous observons. En effet, seuls 12 médecins (40 %) ont utilisé
au moins une fois le gel hydro-alcoolique au cours des 4 consultations observées. Nous avons
l’impression qu’ils sont peu convaincus de l’efficacité de ce produit, alors que le gel hydroalcoolique est déjà largement utilisé en milieu hospitalier.
Certains médecins utilisent encore des savonnettes (4/30 soit 13.3 %), et s’essuient les mains
avec une serviette éponge (8/30 soit 26.7 %). La fréquence de lavage de la serviette éponge
n’est pas toujours connue des médecins ou alors elle est changée quand « elle semble sale et
ramollie au toucher » !
Nous observons également 6.7 % des médecins qui appliquent de l’alcool sur les mains à la
place du lavage des mains.
Le prix et le rôle irritant des savons influent les médecins dans leur choix du produit ; ils
utilisent largement les savons fournis par les laboratoires pharmaceutiques. Seuls 13.3 % des
médecins tiennent comptent du rôle antiseptique du savon utilisé pour certains actes médicaux.
155
De nombreux efforts d’information, avec des rappels réguliers, sont à faire dans toutes les
catégories des professions de santé.
V.6. L’ARCHITECTURE DU CABINET MÉDICAL.
Rappels : (2,7 et 19)
La contamination microbienne du cabinet par l’environnement provient de l’eau
(Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophila, mycobactéries atypiques), de l’air ambiant
(Bacillus sp, Aspergillus sp), des individus qui transitent dans le cabinet (Staphylococcus
aureus, entérobactéries, rotavirus) et des actes réalisés.
L’architecture des locaux (conception architecturale et aménagement) joue un rôle
prédominant sur l’organisation du travail. Elle peut favoriser la motivation du soignant au
respect des bonnes pratiques d’hygiène.
Lors de la conception du cabinet en soins ambulatoires, il faut veiller :
-
à la disposition des locaux et aux équipements nécessaires
-
aux matériaux peu contaminables et simples à entretenir
-
à l’aération suffisante des locaux pour le renouvellement de l’air.
156
Pour bien concevoir ce cabinet, il faut tenir compte du niveau d’hygiène de chaque
pièce selon les actes qui y sont effectués.
Ainsi nous retenons 3 niveaux d’hygiène :
-
standard pour la hall d’entrée, le secrétariat
-
renforcé pour la salle d’attente et le bureau médical
-
élevé pour la salle d’examen, pour les espaces de traitement du matériel souillé et le
stockage des déchets, pour les sanitaires, pour les espaces de stockage des dispositifs
médicaux et du linge propre.
La séparation des zones « sale » et propre reste un principe fondamental.
En ce qui concerne la salle d’examen, la conception doit être ergonomique afin de
faciliter l’hygiène des mains tout en limitant les contacts des mains souillées avec
l’environnement, lors des actes.
Pour cela :
-
la table d’examen doit avoir un revêtement lessivable lisse et protégé par un drap papier
prédécoupé
-
le mobilier, recevant le matériel d’examen courant et le matériel stérile, doit être
constitué en matériau lisse et lessivable
-
le guéridon de soins à 2 étages servant à la disposition du matériel lors des actes
techniques doit comporter un premier étage réservé au matériel propre, et un étage
inférieur pour le matériel souillé
-
un éclairage mobile d’entretien aisé
-
un lavabo proche de la table d’examen, facile d’accès, ne servant pas à l’entretien du
matériel souillé
157
-
une zone réservée au stockage du matériel propre et/ou stérile et une zone d’entretien du
matériel avec une partie « humide » : évier à double bac, un pour le lavage, un pour le
rinçage ; sur la paillasse adjacente, un bac de pré-traitement et un bac de désinfection et
une partie « sèche » pour la stérilisation du matériel.
Les recommandations précisent pour les points d’eau :
-
le vasque doit être d’une grandeur et d’une profondeur suffisante (au moins 50 cm) pour
éviter les projections lors du lavage des mains. Sa fixation murale sans appui au sol est
conseillée pour faciliter l’entretien du sol. Sa structure lisse ne doit pas présenter de
zone de stagnation de l’eau, ni de trop-plein, ni de bonde, source de prolifération
microbienne
-
la robinetterie doit respecter les normes NF D 18-201, 18-202, 18-204, 18-206, à savoir
un long col de cygne, un mitigeur d’eaux avec commande d’ouverture d’eau minimisant
les contacts. Il faut veiller au détartrage régulier des gicleurs et de l’ensemble de la
robinetterie, à l’entretien quotidien à pluri-quotidien du lavabo et des bacs
-
les distributeurs de savon liquide doivent délivrer le savon liquide, il ne doit pas y avoir
de contact entre le produit et le système d’ouverture et de fermeture de l’écoulement du
produit. Le liquide s’écoule par gravité et la dernière goutte ne doit pas être aspirée à
l’intérieur de la cartouche
-
les points d’eau doivent délivrer une eau de bonne qualité tant pour le lavage des mains
que pour l’entretien du matériel ou pour les soins.
Au sujet des essuie-mains, il faut utiliser :
-
soit des distributeurs d’essuie-mains non tissés à usage unique souple pour épouser les
formes anatomiques des mains, absorbants, résistants pour ne pas se déchirer, non
158
pelucheux. L’essuie-mains peut être présenté plié, en rouleaux, à bobine par dévidage
central. Là aussi, les essuie-mains doivent respecter des normes NF R 34003 : ils sont
constitués de papier crêpé et de ouate de cellulose (neuve ou recyclée).
-
soit des essuie-mains textiles absorbants, non pelucheux, souple. Ils doivent être traités
en blanchisserie pour être propre visuellement et bactériologiquement.
Le collecteur des déchets servant à la récupération des essuie-mains usagés doit être
installé à proximité du poste de lavage des mains. Sa taille et son volume sont à adapter selon
l’importance de la consommation moyenne journalière. La commande d’ouverture du
réceptacle est non manuelle.
Ne sont pas recommandés :
-
les distributeurs d’essuie-mains textiles : la serviette tissu à usage collectif est à
proscrire car elle peut être source d’infections croisées. Il existe un risque de
contamination lorsque les deux parties propre/sale de la bobine de tissu ne sont pas
séparées et lorsque chaque utilisateur doit tirer sur le format souillé pour en obtenir un
propre.
-
les systèmes à air chaud, qui ne sont pas adaptés au cabinet médical car ils sèchent
lentement les mains et sont souvent insuffisants, ils font perdre le rôle mécanique de
l’essuyage, ils peuvent être source d’irritations ou de lésions cutanées des mains. De
plus, ils génèrent de fortes turbulences mettant les particules de poussière en suspension
dans l’air et la production de gouttelettes de condensation entraîne un risque de
dissémination des germes par aérosolisation.
159
Enfin, l’entretien des sols est conseillé avec un dépoussiérage humide à l’aide d’un
balai articulé avec une semelle en tissu éponge simplement humidifiée, ou d’un balai à franges,
le lavage désinfectant se fait avec le même matériel (autre semelle) et avec l’application d’un
détergent-désinfectant.
Comparaisons :
Par comparaison, dans une étude Lyonnaise (38), 75 questionnaires sont remplis par des
résidents lors de leur stage chez le praticien. Ils notent leurs observations au sujet de l’hygiène
dans les cabinets médicaux :
-
84 % sont équipés d’un lavabo dans la salle d’examen dont 2 sont dans une salle
attenante, 16 % n’en ont pas
-
75 % sont équipés d’un lavabo dans les toilettes, 23 % n’en ont pas
-
80 % sont équipés de poubelles à commande à pied ou à ouverture large
-
77 % des médecins utilisent du savon doux et 49 % du savon antiseptique; 47 % n’ont
que du savon doux, 21 % n’ont que du savon antiseptique, 31 % ont les deux, 1
médecin n’a aucun savon.
-
75 % des médecins utilisent des serviettes éponge, 24 % ont des essuie-mains à usage
unique.
Dans notre enquête, les cabinets sont équipés :
-
66.7 % ont un lavabo dans la salle d’examen, 33.3 % ont un lavabo dans une salle
attenante et 4 médecins doivent aller dans une salle à distance de la salle d’examen ; dans
160
86.7 % des cas, la taille du lavabo est estimée suffisante par l’observateur, 53.3 % ont un
mitigeur d’eaux, 30 % sont entartrés
-
76.7 % des cabinets ont un lavabo dans les toilettes
-
40 % ont une poubelle à pédale et 60 % ont une poubelle à ouverture large
-
63.3 % ont des essuie-mains à usage unique, 26.7 % utilisent des serviettes éponge
-
73.3 % ont du savon doux avec un « « pousse-pousse » comme distributeur
-
66.7 % ont des sols lisses et 23.3 % ont un mobilier lessivable.
Nous observons que 9 médecins doivent franchir deux portes pour accéder au lavabo.
Sinon, tous les cabinets sont équipés d’au moins un point d’eau pour le lavage des mains, mais
les conditions de propreté du lavabo ne sont pas toujours respectées ( un médecin se lave les
mains sous le robinet d’une baignoire, le lavabo étant bouché).
161
VI. SYNTHÈSE
162
Des recommandations d’hygiène, destinées à chaque soignant, ont été établies à partir
d’études hospitalières, en vue de prévenir les infections transmises au cours des soins. Ces
recommandations sont-elles connues des médecins généralistes et sont-elles appliquées au
cours des soins, en médecine ambulatoire ?
Notre étude est un constat, sur les lieux de l’exercice de la médecine générale, de la
bonne connaissance et de l’application des recommandations par les médecins généralistes au
cours des soins. Pour cela, nous nous sommes rendus au cabinet médical de 30 médecins
généralistes de l’agglomération grenobloise afin d’observer leurs pratiques en matière
d’hygiène au cours des soins et des moyens techniques utilisés dans ce but.
Nous constatons que 53.3 % des médecins ont subit un accident d’exposition au sang
(AES) au cours des soins. Un des modes de survenue de ces AES est facilement évitable
puisqu’il s’agit du recapuchonnage des aiguilles usagées. Environ la moitié des médecins
(53.3 %) gardent cette mauvaise habitude.
Bien que les médecins généralistes soient informés des risques de transmission des
maladies infectieuses, notamment virales, lors de la réalisation de certains actes médicaux,
tous ne sont pas vaccinés contre l’hépatite B (10 %). De plus, le personnel (secrétaire, agent
d’entretien) qui intervient au sein du cabinet et qui peut être exposé à ces mêmes risques
infectieux, est encore moins souvent vacciné contre l’hépatite B (de 6.7 % à 26.6 %). D’autre
part, les médecins ne portent pas toujours des gants le cas échéant, et tous n’utilisent pas les
collecteurs d’aiguilles de manière adéquate (10 %) puisqu’ils transvasent les déchets d’une
bouteille en plastique vers le collecteur. De plus, 26.7 % des médecins disposent le collecteur
163
d’aiguilles de telle façon que des mains indiscrètes (enfants) pourraient y avoir accès et se
blesser, cependant aucune recommandation à ce sujet n’est établie.
La plupart des médecins (86.7 %) utilisent du matériel à usage multiple, 36.7 % des
médecins se chargent eux-même de l’entretien de ce matériel et dans 46.7 % des cas, c’est la
secrétaire qui s’en occupe. Les procédures de la stérilisation (4 étapes) ne sont pas toujours
suivies pour l’entretien du matériel médical à usage multiple (33.4 % ne les respectent pas).
L’appareil de stérilisation le plus souvent rencontré est le Poupinel (chaleur sèche) alors que
cette méthode est proscrite aujourd’hui. Enfin, 90 % des médecins jettent les déchets à risque
infectieux dits « mous » dans les ordures ménagères.
Nous constatons que, si en milieu hospitalier les campagnes d’information sur
l’hygiène des mains sont fréquentes, il n’en est pas de même auprès des médecins
généralistes. Seulement 40 % des médecins ont reçu une formation sur l’hygiène au cours des
soins. Alors que ces derniers sont très nombreux à ne pas se laver les mains de manière
systématique entre deux patients (53.3 %). De plus, 16.7 % des médecins utilisent des pains
savons, qui sont déconseillés du fait de leur probable contamination par des germes restant en
surface.
L’architecture du cabinet est correcte pour la plupart, chaque médecin dispose d’un
point d’eau pour le lavage des mains, à une proximité variable du lieu des soins. La présence
de moquette et de tapis dans la salle d’examen devient quasi inexistante. Cependant il n’est
pas toujours possible pour les médecins de respecter les recommandations, les locaux n’étant
pas conçus initialement pour la pratique de la médecine générale. Certains cabinets ont subi
164
de multiples restructurations, ils ont été bâtis pour certains au début du 20ème siècle, alors que
peu de recommandations sur l’hygiène existaient.
Le mode de nettoyage du cabinet recommandé (nettoyage humide) est respecté
seulement dans 13.3 % des cas. Dans le but de rester concis, nous n’avons pas cherché à
savoir dans quel ordre ce nettoyage est fait (des pièces les moins exposées à un risque de
contamination vers les pièces les plus exposées), ni de savoir si des procédures écrites pour
l’entretien du cabinet sont mises à la disposition de l’agent d’entretien.(2)
Nous pouvons nous demander comment un médecin généraliste peut assumer, seul, la
formation de l’agent d’entretien afin que ce dernier suive correctement les procédures de
l’entretien du cabinet. Le médecin doit aussi établir une liste écrite des procédures à suivre et
vérifier en dernier lieu que ces procédures sont bien respectées et appliquées.(2) Le respect de
ces recommandations représenterait un surplus de travail et de temps pour le médecin, qui luimême n’a pas reçu de formation sur l’hygiène. De plus, un surcoût non négligeable pour le
médecin serait nécessaire au recours à du personnel qualifié.
Enfin, dans le cadre de la prévention de la transmission aérienne des infections, il est
préconisé de séparer dans la salle d’attente, les patients qui risquent d’être contagieux (les
patients qui toussent, qui éternuent et les enfants qui présentent un exanthème non identifié)
des autres patients.(2) Nous pensons que cette recommandation, bien qu’elle soit justifiée, ne
peut pas être appliquée dans un cabinet de médecine générale libérale. En effet, il faudrait que
le médecin généraliste ait déjà posé son diagnostic et qu’il oriente les patients, dès leur entrée
au sein du cabinet, vers une salle d’attente spécifique, alors qu’il est en train de consulter un
autre patient. Sans compter, qu’il faudrait disposer de plusieurs salles d’attente.
165
Nous pouvons alors envisager que le médecin se rende lui-même chez les patients à isoler,
après avoir poser son diagnostic, mais en période d’épidémie, cela semble inconcevable.
Il nous semble nécessaire de retenir les points suivants :
-
le lavage des mains entre deux patients doit être systématique
-
disposer d’un point d’eau de bonne qualité (taille suffisante de 50 cm), dans la salle
d’examen, avec un savon liquide et son distributeur, des essuie-mains jetables
-
préférer le matériel médical à usage unique
-
disposer d’une paillasse avec une zone sèche et une zone humide
-
pour le matériel à usage multiple, respecter les 4 étapes de la stérilisation (prétrempage, nettoyage-rinçage-séchage, désinfection ou stérilisation autoclave 134°C
pendant 18 mn et rangement en lieu propre et sec).
-
la vaccination contre l’hépatite B doit être à jour pour le médecin et pour le personnel
du cabinet, ainsi que les vaccinations contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite.
Les vaccinations contre la rougeole, les oreillons, la rubéole et la grippe sont
conseillées pour ces mêmes personnes
-
utiliser des gants en latex stériles, à usage unique, pour tout contact avec une peau
lésée ou pour un acte à haut risque infectieux
-
disposer, sur les lieux de production des déchets contaminés piquants ou tranchants, de
collecteurs d’aiguilles aux normes, toute manipulation des déchets contaminés étant
proscrite, ainsi que le recapuchonnage des aiguilles
-
séparer les déchets mous contaminés des ordures ménagères
-
considérer tout patient comme porteur potentiel d’agent infectieux connu ou inconnu
166
La plupart des recommandations d’hygiène devraient être respectées par tous les
soignant afin d’assurer une qualité des soins aux patients. Certaines sont simples à appliquer
comme le lavage des mains de manière systématique entre deux patients, mais d’autre
semblent plus difficiles à appliquer comme la séparation des patients en salle d’attente selon
qu’ils sont contagieux ou non ou encore la mise en place de procédures écrites pour l’entretien
du cabinet médical.
Que devrions nous penser de l’entretien des jeux mis à la disposition des enfants dans la salle
d’attente ? Ces jeux sont souvent portés à la bouche par les enfants qui sont malades, puis ils
sont laissés là, à la disposition du prochain enfant.
Avec quelle fréquence devraient-ils être désinfectés ? Devraient-ils disparaître des cabinets
médicaux ?
Au total, ces recommandations établies à l’origine pour les établissements de santé
(hôpitaux), constituent de bons repères d’hygiène pour la pratique de la médecine générale en
ambulatoire. Si elles devenaient un jour obligatoires, elles pourraient être considérées comme
excessives, les risques infectieux n’étant pas les mêmes en libéral qu’en hospitalier. Le
nombre d’actes comportant des risques infectieux de moyen et de haut niveaux n’étant pas
très fréquents en secteur libéral. Le Rapport du Conseil Médical du GAMM (1) publie
annuellement les déclarations et plaintes concernant les incidents et accidents survenues lors
des soins. En moyenne, 6 plaintes/an sont recensées pour environ 300 millions d’actes par an
en France (2x10-6 %).(41) De là, à demander un entretien bien spécifique du cabinet avec du
personnel qualifié, de demander une architecture bien définie pour le circuit propre et sale des
dispositifs médicaux, semble quelque chose d’excessif en ville. Pour respecter une
architecture du cabinet optimale, les médecins devraient pouvoir disposer de locaux
respectant des normes pour l’exercice de la médecine générale.
167
VII. CONCLUSION
168
THÈSE SOUTENUE PAR : BONAZZI Florence
TITRE : L’HYGIÈNE AU CABINET MÉDICAL DES MÉDECINS
GÉNÉRALISTES : observation de 30 médecins de l’agglomération grenobloise.
Tout professionnel de santé doit respecter un minimum de règles d’hygiène afin
d’offrir au patient une sécurité lors des soins.
Cette étude basée sur l’observation des pratiques de 30 omnipraticiens de
l’agglomération grenobloise nous permet de mieux connaître les habitudes des praticiens en
matière d’hygiène au cours des soins.
Elle met en évidence une couverture vaccinale contre le virus de l’hépatite B
insuffisante pour le médecin et surtout pour le personnel du cabinet médical. Ceci semble
incohérent du fait que la moitié des médecins ont subi un accident d’exposition au sang au
moins une fois au cours de leur pratique médicale, et que leur personnel est également exposé.
Les médecins portent des gants à usage unique pour les sutures cutanées et les
examens endo-cavitaires. Aucun médecin ne met des gants pour une vaccination.
Tous les médecins possèdent des collecteurs d’aiguilles aux normes, seuls trois
médecins ne les utilisent pas correctement (collecte des aiguilles dans une bouteille en
plastique puis déversement dans le collecteur aux normes).
Nous constatons que les quatre étapes de la stérilisation du matériel médical à usage
multiple ne sont pas toujours suivies ce qui engendre des risques de transmission infectieuse.
Le mode de stérilisation le plus fréquemment utilisé est la chaleur sèche, méthode inefficace
sur les agents transmissibles non conventionnels ou prions, aujourd’hui proscrite.
Le recours à l’usage unique semble être plus fréquent mais n’est pas valable pour tous
les actes notamment la gynécologie. Les médecins craignent-ils de ne pas réussir leur examen
gynécologique avec du matériel à usage unique ?
Le lavage des mains entre deux patients n’est pas systématique pour la moitié des
médecins. Nombreux sont ceux qui utilisent encore des pains de savons et des serviettes
éponge, véritables nids pour les germes. Tous les médecins possèdent un point d’eau au sein
du cabinet médical, celui-ci n’est pas toujours d’accès direct après l’examen du patient.
Sur 123 consultations auxquelles nous avons assisté, 23 sont estimées à risque de
transmission infectieuse soit 18.7 %.
Cette étude ne se veut, en aucun cas, être une critique de notre pratique, mais elle doit
permettre l’obtention d’une amélioration de l’hygiène au sein du cabinet, pour notre sécurité
et celle de nos patients. Pour aboutir à cet objectif, il semble nécessaire de disposer d’un
minimum de matériel sans avoir forcément les mêmes structures qu’en milieu hospitalier. Il
169
semble surtout nécessaire que les médecins acquièrent de bons réflexes de base (lavage des
mains de manière systématique) afin de limiter les risques infectieux. S’ils utilisent du
matériel médical à usage multiple, ils doivent respecter scrupuleusement les étapes de la
stérilisation. La comparaison avec des études similaires à la nôtre (1994 à 2002), montre que
globalement la situation s’améliore mais qu’une formation sur l’hygiène, ainsi que des
informations régulières rappelant les recommandations, sont nécessaires.
Le fait est que les recommandations sont mal connues des médecins, ceux-ci n’ayant
reçus aucune formation ni information au sujet de l’hygiène.
Imposer le respect total de toutes les recommandations d’hygiène appliquées en milieu
hospitalier, semble superflu pour une structure de la taille d’un cabinet médical, avec les
pathologies qui y sont rencontrées.
La plupart des publications (de 1974 à 1997) faisant état d’infections nosocomiales
acquises en ambulatoire montrent que les sources des infections nosocomiales sont soit le
soignant lui-même ou le patient, soit l’usage d’aiguilles d’acupuncture, d’ampoules à usage
multiple, soit des perfusions, des bronchoscopes, des solutions de rinçage, des sondes
urodynamiques, des systèmes de ventilation, peu ou pas rencontrés en médecine générale.
A aucun moment l’architecture ou le mode de nettoyage du cabinet ne semblent
intervenir dans la survenue des infections nosocomiales. Il s’agit plutôt des problèmes
d’hygiène des mains, de la stérilisation des dispositifs médicaux ou encore de la vaccination
contre l’hépatite B des soignants.(6)
Si toutefois ces recommandations devenaient obligatoires en ville, il sera nécessaire de
les adapter à la médecine ambulatoire afin de conserver leur efficacité mais aussi pour les
rendre techniquement et financièrement acceptables. Il serait alors intéressant d’évaluer
l’investissement financier que représenterait le respect de ces recommandations d’hygiène,
avec le personnel qu’il faudrait former et le mobilier dont il faudrait disposer.
Quelles mesures pourrions-nous proposer aux médecins afin qu’ils respectent au mieux ces
recommandations ?
Quelle aide pourrions-nous envisager afin de favoriser l’emploi des dispositifs médicaux à
usage unique ?
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Grenoble, le :
LE DOYEN
B. SELE
LE PRÉSIDENT DE THÈSE
PROFESSEUR J.L. DEBRU
170
VIII. ANNEXES
171
Annexe 1 :
QUESTIONNAIRE
QUELQUES RENSEIGNEMENTS VOUS CONCERNANT :
Age :
Sexe :
F
H
Date de thèse : ………………………
Date d’installation : ……………………
Pratiquez vous un mode d’exercice particulier ? (entourez la mention correspondante)
Gynécologie Médecine du sport Gériatrie Homéopathie Mésothérapie Acupuncture
Petite chirurgie Autre………
QUESTIONS POSEES AU PRATICIEN :
1. Vous êtes vous déjà piqué ou coupé avec un objet souillé ?
OUI
NON
Si oui, quelles en étaient les circonstances (recapuchonnage, fauxmouvement)……………………………………………………………………
…….
2. Les vaccination de l’hépatite B sont-elles à jour pour :
Vous
La secrétaire
L’agent d’entretien
Le conjoint (s’il y a lieu)
OUI
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
NON
Non vacciné
Non vacciné
Non vacciné
Non vacciné
3. La femme de ménage pratique :
Le nettoyage humide recommandé
Utilise un aspirateur puis une serpillière
Autre …………………………………………………………
4.
Avez vous prévenu cette personne des risques infectieux encourus lors de la
manipulation
du matériel médical et des déchets ?
OUI
5. Comment sélectionnez vous vos savons liquides pour les mains ?
(selon leur prix, selon leur rôle de désinfection…)
172
NON
6. Stérilisez-vous vous même votre matériel à usage multiple ?
Si oui, quel procédé utilisez vous :
- autoclave= chaleur humide ?
- Poupinel= chaleur sèche ?
- Autre méthode, laquelle ?……………………..
OUI
NON
7. Qui prend en charge la stérilisation du matériel ?………………………………..
8. Quel est le nom du désinfectant de stérilisation que vous utilisez ?………………………………
9. Avez vous une paillasse spécifique pour l’entretien du matériel ?
OUI
NON
10. Respectez vous les 4 règles de la stérilisation (trempage pré-désinfectant, nettoyage
avec une brosse non métallique, désinfection ou stérilisation puis rangement dans un
lieu propre et sec) ?
OUI
NON
11.
Vous est-il arrivé de stériliser des ustensiles destinés à l’usage unique ?
OUI
NON
OUI
NON
Si non, pourquoi (coût, éloignement, obligation d’avoir plusieurs trousseaux
d’ustensiles, vous n’en connaissez pas)…………….…………………….
12. Utilisez vous les services d’un organisme de stérilisation ?
13. Quel est le devenir de vos boites jette-aiguilles et tranchants, ainsi que celui des objets
souillés non tranchants ni piquants……………………..
…………………………….
14. Quel produit de désinfection utilisez vous pour la désinfection de :
-
la table d’examen médical…………………….
avec quelle fréquence……………………..
- le pèse bébé……………………………..
avec quelle fréquence…………………….
15. Quel budget annuel consacrez-vous au matériel d’hygiène ?
……………………………………………………..
16. Avez vous reçu une formation sur l’hygiène et le risque infectieux au cours des soins ?
OUI
NON
173
Observation des locaux et des pratiques courantes du praticien
A. Observation des locaux
1.
Y a t’il un lavabo dans la salle de consultation ? OUI
NON
Est-il de taille suffisante (50 cm) ?
OUI
NON
Y-a t-il un mitigeur ?
OUI
NON
Le robinet est-il entartré ?
OUI
NON
des distributeurs d’essuie-mains jetables ?
OUI
OUI
NON
NON
des distributeurs de savon liquide?
OUI
NON
2. Y a t’il des poubelles à pédales ?
3. Les sols, les murs ont-ils des surfaces lisses, facilement lessivables dans le cabinet de
consultation ?
Sols (lino, parquet)
OUI
OUI
Murs (peintures, carrelages)
NON
NON
4. Y a t’il une salle de soins indépendante de la salle de consultation ?
5. Y a t-il un lavabo dans les toilettes ?
OUI
OUI
NON
NON
6. Quel type de savon utilise t-il :
Entre les patients
Savon doux
Solution hydro-alcoolique
Savon anti-septique
OUI
OUI
OUI
Pour les gestes invasifs
NON
NON
NON
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
7. Quel type de récipient sert au stockage des aiguilles usagées ?
Des collecteurs d’aiguilles aux normes
Une bouteille en plastique ou en verre
Autre …………………………..……………………
8. Où est disposé le récipient jette aiguilles ?…………………………………………..
174
B. Observations du praticien et de ses pratiques
9. La préparation des injections (vaccins, mésothérapie, autre…) se fait-elle sur :
Paillasse sèche
Sur le lavabo
Sur le bureau
Autre ………………………….
10. Le praticien utilise t-il des gants à usage unique pour :
Gants non stériles
Gants
stériles
Pas de
gants
E.N.P
Les examens endo-cavitaires (TV, TR….)
Les sutures cutanées
La réfection de pansement
Les injections ou prélèvements sanguins
Les vaccinations
E.N.P : Examen Non Pratiqué
11. Le praticien utilise t-il du matériel à usage unique pour :
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
Spéculum auriculaire
Spéculum gynécologique
Abaisses langues en bois
Kit de suture cutanée
Pansements, petite chirurgie
Autre……………….
NON
NON
NON
NON
NON
NON
E.N.P
E.N.P
E.N.P
E.N.P
E.N.P
E.N.P
E.N.P : Examen Non Pratiqué
12. Porte t-il des lunettes anti-projection dans les gestes à risque ?
175
OUI
NON
13. Pour chaque patient, se lave t-il les mains :
Avant
Après
Avant et après
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
Pas systématiquement
Pas systématiquement
Pas systématiquement
14. Le praticien recapuchonne t-il les aiguilles usagées ?
OUI
NON
15. Où sont disposés les déchets souillés autres que piquants et tranchants :
Dans un sac hermétique à destination d’un incinérateur
Dans les ordures ménagères
Autre ……..…………………………………………
16. Le praticien utilise t-il du papier de protection sur la table d’examen ?
OUI
QUATRE CONSULTATIONS :
Nature de la consultation
Matériel utilisé
(gants, spéculum..)
Consultation n°1
Consultation n°2
Consultation n°3
Consultation n°4
Merci pour votre participation
176
Lavage des mains
(avant, après, sans)
NON
Annexe 2 :
Lavage des mains : réponses à des questions fondamentales.
Questions
Pourquoi ?
Quand ?
Avec quoi ?
Comment ?
Lavage simple
. éliminer les salissures
. éliminer, par action mécanique les
microbes de la flore transitoire
(acquise à l’occasion d’un geste
contaminant)
. à l’arrivée et en quittant son travail
. avant et après avoir mangé
. après être allé aux toilettes
. après s’être mouché
. entre un soin dispensé à 2 personnes
successives
. avant tout soin ne nécessitant pas une
asepsie stricte
. après tout soin susceptible d’être
contaminant
. avant de mettre des gants non stériles
Avec un savon liquide de base
Le poste de travail doit être équipé de :
. distributeur de savon liquide
. distributeur de serviettes en papier à
usage unique
. poubelle à pédale
. idéalement le robinet du lavabo ne
doit pas être à commande manuelle
Mouiller les mains, mettre une dose de
savon dans la paume, faire mousser et
insister sur les pulpes des doigts, le
pourtour des ongles, les espaces interdigitaux ; bien rincer, sécher avec une
serviette à usage unique, se servir de
cette serviette pour refermer le robinet
s’il y a lieu.
177
Lavage antiseptique
. idem
+ réduire la flore cutanée normale
grâce à l’action antibactérienne du
produit utilisé.
. avant tout soin nécessitant une
asepsie stricte
. avant de mettre des gants stériles
. avant toute manipulation de
matériel stérile
. après tout soin à un malade infecté
. après un acte sale ou septique
. en cas de recrudescence de
portage ou infections avec
certaines bactéries
Avec un savon liquide antiseptique
idem
Idem
Annexe 3 :
Le lavage simple :
Objectifs :
- Prévenir la transmission manuportée de micro-organismes
- Eliminer la flore transitoire.
Indications :
Il s'agit du mode de lavage des mains le plus fréquemment utilisé
- Après chaque geste contaminant et avant chaque activité ou soin au malade
- Lors des soins d'hygiène, de confort et de continuité de la vie
- Soins infirmiers non invasifs.
- A la prise et au départ du service
- Après tout geste de la vie courante
Matériel –Produits :
- Savon liquide doux avec distributeur adapté
- Essuie-mains à usage unique avec distributeur adapté
- Poubelle à commande non manuelle.
Technique :
Respecter le temps minimum de 30 secondes :
- Dénuder mains et avant-bras
- Mouiller les mains et les poignets
- Appliquer une dose de savon
- Laver chaque main en massant, insister sur les espaces interdigitaux, le pourtour des
ongles, la pulpe des doigts et les poignets
- Rincer abondamment
- Sécher soigneusement par tamponnement avec l'essuie-mains à usage unique
- Fermer le robinet (si non automatique) avec le dernier essuie-mains utilisé
- Jeter l'essuie-mains dans la poubelle sans la toucher avec la main
178
Le lavage hygiénique ou antiseptique
Objectifs :
- Eliminer la flore transitoire
- Diminuer la flore commensale.
Indications :
- Lors de gestes invasifs
- Lors de la mise en place de techniques d'isolement septique ou aseptique
- Lors de soin ou technique aseptique (exemples: sondage urinaire, cathétérisme périphérique)
- Préparation et reconstitution alimentaire en restauration collective et office alimentaire.
- Après deux séquences de soins à risque de contamination chez un même patient ou entre
deux patients.
Matériel - Produits :
- Solution moussante antiseptique répondant à la norme NF EN 1499 ( chlorhexidine ou
polyvidone iodée) avec distributeur adapté
- Essuie-mains à usage unique avec distributeur adapté
- Poubelle à commande non manuelle.
Technique :
Respecter le temps minimum de : 1 minute selon les produits utilisés
- Mouiller les mains et les poignets
- Prélever une dose de savon
- Laver chaque main en massant, insister sur les espaces interdigitaux, le pourtour des
ongles, la pulpe des doigts et les poignets
- Rincer abondamment du bout des doigts vers les poignets
- Maintenir les paumes dirigées vers le haut pour éviter toute contamination
environnementale
- Sécher soigneusement par tamponnement avec l'essuie-mains à usage unique
- Fermer le robinet (si non automatique) avec le dernier essuie-mains utilisé
- Jeter l'essuie-mains dans la poubelle sans la toucher avec la main.
Recommandation: Le lavage antiseptique doit être effectué juste avant la réalisation du soin en utilisant le
point d'eau le plus proche.
179
Le lavage chirurgical
Objectifs :
- Eliminer la flore transitoire
- Réduire la flore commensale de façon significative (2 à 3 log de 10).
Indications :
- Acte à haut risque infectieux en service de soins nécessitant une technique chirurgicale (pose
d'un dispositif invasif, exemples : cathétérisme central, ponction lombaire)
- Acte chirurgical :
- en blocs opératoires,
- en services de radiologie interventionnelle et autres services d'investigations.
Matériel – Produits :
- Solution moussante antiseptique à large spectre (chlorhexidine ou polyvidone iodée)
- Brosse à usage unique stérile imprégnée ou non de solution moussante antiseptique
ou brosse douce stérilisée en sachet unitaire
- Essuie-mains stériles
- Robinetterie dégagée (commande non manuelle)
- Eau bactériologiquement contrôlée (ou maîtrisée 'eau propre')
- Poubelle à commande non manuelle.
Technique :
- Port de masque et de coiffe couvrante ajustés
- Préparer la brosse
-Lavage en 3 temps :
*1er temps : prélavage
. Mouiller mains, poignets et avant-bras
. Appliquer une dose de savon antiseptique et faire mousser abondamment par massage de
l'extrémité des doigts, jusqu'aux coudes pendant 1 mn
. Maintenir les mains toujours au dessus des coudes pendant toute l'opération
. Rincer abondamment les mains, poignets, avant-bras.
180
*2ème temps :
. Reprendre une dose de savon (si la brosse n'est pas imprégnée)
. Faire mousser en massant selon la même technique
. Prendre la brosse stérile
. Brosser les ongles et compter 30 secondes/mains = 1 mn au total
. Rincer abondamment les mains, poignets, avant-bras.
*3ème temps :
. Reprendre une dose de savon, masser pendant 1 minute (mains, poignets, avant-bras)
puis rincer
. Sécher par tamponnement avec un essuie-mains stérile à usage unique, un par
membre, en allant des mains vers les coudes
. Maintenir les mains vers le haut
. Bien maintenir cette position lors de l’habillage
. 1 minute/main; 30 secondes/avant-bras = 3 mn au total.
Cette technique représente au total environ 6 minutes ( avec rinçage ).
Après 2 heures, nécessité de renouveler l’hygiène des mains.
181
Annexe 4 :
Avis du Comité technique national des infections nosocomiales du 5 décembre 2001 sur
« La place de la friction hydro-alcoolique dans l'hygiène des mains lors des soins »
Direction générale de la santé. Sous-direction des pathologies et de la santé -Bureau des maladies infectieuses et
de la politique vaccinale (Texte non paru au Journal officiel)
Cet avis tient compte des recommandations de la
lavage des mains ;
Société française d'hygiène hospitalière. La 12. que ces solutions peuvent être facilement accessibles
publication complète de ces recommandations
aux soignants, à proximité immédiate ou au lit du
interviendra prochainement. Considérant :
malade, à tout moment lors des soins, et que ces
éléments ainsi que la durée brève nécessaire à leur
1. qu'une bonne hygiène des mains est essentielle pour
application facilitent l'organisation du travail des
la prévention des infections et la transmission des
soignants ;
micro-organismes ;
13. que l'utilisation des solutions hydro-alcooliques est
2. que le lavage des mains, méthode traditionnellement
simple, et ne nécessite pas de matériel
recommandée pour l'hygiène des mains, se heurte à
supplémentaire, contrairement au lavage des mains ;
de nombreuses difficultés techniques et pratiques
14. que la tolérance cutanée de ces produits est
d'application ;
meilleure que celle des savons traditionnels,
3. qu'un geste d'hygiène des mains doit être effectué à
antiseptiques ou non.
de nombreuses reprises au cours d'une activité
Afin d'améliorer l'observance de l'hygiène des mains
normale de soins aux malades, ce qui est
par les personnels soignants médicaux et
consommateur d'une part non négligeable du temps
paramédicaux dans les conditions normales d'exercice
de travail soignant disponible ;
des activités de soins, Le Comité national technique
4. que la durée recommandée du lavage des mains n'est
des infections nosocomiales émet l'avis suivant :
que très rarement respectée pour les mêmes raisons, A. Une friction des mains avec une solution hydroce qui nuit à son efficacité ;
alcoolique est recommandée en remplacement du
5. que ces difficultés expliquent la mauvaise observance
lavage des mains traditionnel par un savon doux
très généralement relevée lors d'audits d'observation
ou une solution désinfectante lors des soins et dans
du lavage des mains. L'application en pratique ne
toutes les circonstances où une désinfection des
dépasse que trop rarement 50% dans les conditions
mains est nécessaire (lors de contacts avec le
habituelles des soins aux malades ;
patient ou son environnement, en particulier avant
6. que, quel que soit le soin, à l'hôpital ou au domicile
tout examen médical entre chaque soin, en cas
du patient, et/ou lors de son interruption par des
d'interruption des soins). En l'absence de contreévènements extérieurs, le lavage des mains est
indication, ce geste simple et rapide peut être
d'autant moins bien réalisé que les conditions
effectué chaque fois que cela est possible, c'est-àd'organisation sont perturbées ou que les locaux ne se
dire lorsque les mains sont visuellement propres,
prêtent pas à sa réalisation optimale ;
non souillées par des liquides ou matières orga7. que ce constat concerne l'ensemble des professions de
niques, sèches et en l'absence de talc et poudre.
santé, médicales, paramédicales et autres personnels B. L'utilisation de cette méthode de désinfection des
non médicaux ;
mains ne dispense pas de l'obligation de protection
8. que si des améliorations de cette observance peuvent
du personnel par le port de gants (non talqués)
être obtenues par des audits d'observation avec un
lors de soins exposant à un contact avec du sang
retour d'information aux personnels, et des actions
ou des liquides biologiques. Une friction hydrod'éducation, les résultats de ces efforts ne sont que
alcoolique doit être effectuée immédiatement après
très rarement pérennes ;
le retrait des gants.
9. que l'efficacité des solutions hydro-alcooliques en C. L'implantation dans les établissements de santé de
terme d'élimination de la flore transitoire et résidente
cette méthode de désinfection des mains en
portée sur les mains est, dans les conditions
remplacement du lavage des mains traditionnel
d'utilisation recommandées, au moins équivalente et
doit s'accompagner d'une large campagne
souvent supérieure à celle du lavage des mains
incitative et d'explication, sous l'égide du Comité
effectué avec un savon doux ou même un savon
de lutte contre les infections nosocomiales et de
antiseptique ;
l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière de
10. que les gestes de soins où les mains ne sont pas
l'établissement de santé, informant les soignants
souillées par des liquides ou matières organiques sont
des avantages et des limites d'utilisation de cette
largement majoritaires, les mains souillées contreméthode. Un programme de formation du
indiquant l'usage de la friction avec une solution
personnel soignant médical et paramédical doit
hydro-alcoolique ;
être envisagé, en particulier dans les services à
11. que la durée d'application nécessaire à cette efficacité
haut risque infectieux.
est nettement inférieure au temps total requis pour le
182
Annexe 5 :
Technique standardisée de traitement hygiénique des mains par frictions :
« Verser un volume approprié du produit pour traitement hygiénique des mains, dans le creux
des mains sèches et frotter vigoureusement la peau pendant 30 s jusqu'aux poignets selon la
procédure normalisée de friction des mains indiquée ci-dessous afin d'obtenir une
imprégnation totale des mains. L'action à chaque étape est répétée cinq fois avant de passer à
l'étape suivante. A la fin de l'étape 6 recommencer la succession des mêmes étapes de manière
appropriée jusqu'à ce que le temps de lavage spécifié en 5.6.4.2 et 5.6.4.3 soit terminé.
Procédure de traitement hygiénique des mains avec le produit soumis à l'essai.
Cette procédure est toujours réalisée selon les informations fournies par le fabricant qui
doivent comporter des indications sur le volume des produits et la fréquence des applications.
Le temps total de friction est limité : soit à 30 s, soit à 60 s.
Etape 1
Paume contre la paume
Etape 4
Dos des doigts contre la paume
opposée avec les doigts emboîtés
Etape 2
Paume de la main droite sur
le dos de la main gauche et
paume de la main gauche sur
le dos de la main droite
Etape 5
Friction en rotation du pouce droit
enchâssé dans la paume gauche et
183
Etape 3
Paume contre paume
les doigts entrelacés
Etape 6
Friction en rotation en
mouvement de va-etvient avec les doigts
joints de la main droite
dans la paume de la main
gauche vice versa
Annexe 6 :
Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées. Direction générale de la santé
Procédure
Traitement
hygiénique par
frictions
-
Indications
En début et fin de journée
-
Entre deux activités non invasives
-
Systématiquement, entre deux patients ne présentant pas de
risque infectieux identifié
-
Après un geste de la vie courante (après s’être mouché, être
allé aux toilettes)
-
Eloignement ou absence d’un point d’eau
-
Après tout contact avec un objet ou du linge potentiellement
contaminé
-
Après tout contact avec un patient infecté ou porteur d’une
bactérie multirésistante ou avec son environnement
-
Avant tout contact avec un patient immunodéprimé
-
Avant toute manipulation de dispositifs médicaux (pinces à
pansement, aérosol…)
-
Avant la réalisation d’un geste invasif, à titre d’exemple :
ponction d’une cavité aseptique, pose d’un cathéter veineux
périphérique, pose d’une sonde urinaire ou tout autre
dispositifs analogues, acte de petite chirurgie ou de podologie
-
En cas de succession de gestes contaminant pour le même
patient
" Guide de bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins
réalisés en dehors des établissements de santé "
184
Annexe 7 :
Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées. Direction générale de la santé
Tableau 1 : Les précautions "standard"
Annexe Il de la circulaire DGS/DH n° 98-249 du 20 avril 98
Mesures de prévention à appliquer vis-à-vis de l'ensemble des patients
SITUATIONS
Si contact avec du sang
ou produit biologique
Lavage et/ou
désinfection des mains
Port de gants
Les gants doivent être
changés entre deux
patients, deux activités
MODALITÉS
- Après piqûre, blessure: lavage et antisepsie au niveau de la plaie.
- Après projection sur muqueuse (conjonctive) : rinçage abondant.
Après retrait des gants, entre deux patients, deux activités.
Si risque de contact avec du sang, ou tout autre produit d'origine
humaine, les muqueuses ou la peau lésée du patient, notamment à
l'occasion de soins à risque, de piqûre (hémoculture, pose et
dépose de voie veineuse, chambres implantables, prélèvements
sanguins. . . ) et lors de la manipulation de tubes de prélèvements
biologiques, linge et matériels souillés. . . .
Ou
Lors des soins, lorsque les mains du soignant comportent des lésions.
Port de surblouses,
lunettes, masques
Matériel souillé
Si les soins ou manipulations exposent à un risque de projection ou
d'aérosolisation de sang, ou tout autre produit d'origine humaine (aspiration,
endoscopie, manipulation de matériel et linge souillés…)
Matériel piquant, coupant, tranchant à usage unique: ne pas
recapuchonner les aiguilles, ne pas les désadapter à la main,
déposer immédiatement après usage sans manipulation ce matériel
dans un conteneur adapté, situé au plus près du soin et dont le
niveau maximal de remplissage est vérifié.
Matériel réutilisable : manipuler avec précautions ce matériel souillé
par du sang ou tout autre produit d'origine humaine.
Vérifier que le matériel a subi une procédure d'entretien (stérilisation
ou désinfection) appropriée avant d'être réutilisé.
Surfaces souillées
Nettoyer puis désinfecter avec de l'eau de Javel à 12° chlore
fraîchement diluée au 1/10° (ou tout autre désinfectant approprié)
les surfaces souillées par des projections de sang ou de tout autre
produit d'origine humaine.
Transport de
prélèvements
biologiques, linge et
matériels souillés
Les prélèvements biologiques, le linge et les instruments souillés par du sang ou
tout autre produit d'origine humaine doivent être évacués dans un emballage
étanche, fermé.
" Guide de bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins
réalisés en dehors des établissements de santé "
185
Annexe 8 :
Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées. Direction générale de la santé
Principaux éléments de la conduite à tenir en cas d’accident exposant au sang
2. Si possible, interrompre le soin ou l’acte en cours.
3. Soins locaux immédiats :
-
Ne pas faire saigner, car il y aurait un risque d’attrition des tissus.
-
Nettoyer immédiatement la plaie à l’eau courante et au savon, rincer, puis réaliser
l’antisepsie avec un dérivé chloré stable ou fraîchement préparé (soluté de Dakin ou
éventuellement eau de javel à 9° chlorométrique dilué à 1/5), a défaut tout antiseptique à
large spectre disponible, produits iodés, alcool à 70°, chlorhexidine alcoolique en assurant
un temps de contact d’au moins 5 minutes.
-
En cas de projection sur les muqueuses, en particulier au niveau de la conjonctive, rincer
abondamment, de préférence au soluté physiologique ou sinon à l’eau au moins 5 minutes.
4. Evaluer le risque infectieux chez le patient source :
-
Rechercher les sérologies : VIH, VHC, VHB, la notion d’antécédents transfusionnels
(sérologies déjà réalisées ou à réaliser en urgence après accord du patient). La non
connaissance du statut sérologique du patient source ne doit pas faire différer la
consultation avec un référent médical.
5. Contacter le référent médical VIH
-
Il est désigné dans l’établissement de soins le plus proche, pour évaluer le risque de
transmission virale (VHB, VIH, VHC) et envisager, avec l’accord de la personne
accidentée, une éventuelle chimioprophylaxie antirétrovirale (en fonction de la sévérité de
l’exposition, de la connaissance du statut sérologique du sujet source, de l’inoculum, du
délai). En dehors des heures ouvrables, les services des urgences sont la filière de prise en
charge des AES.
-
Si elle est nécessaire, la prophylaxie VIH doit être débutée de façon optimale dans les 4
heures qui suivent l’AES et au plus tard dans les 48H, pour celle du VHB dans les 48H.
La circulaire du 2 avril 2003 prévoit les recommandations de mise en œuvre d’un
traitement antirétroviral après l’exposition au risque de transmission du VIH.
VIH Info Soignant de 9H à 21H tel : 0 810 630 515
SIDA info service 24H/24 0 800 840 800
" Guide de bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins
réalisés en dehors des établissements de santé "
186
Annexe 9 :
Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées. Direction générale de la santé
Différentes étapes d'une procédure de traitement d'un dispositif médical réutilisable et
immergeable
Etapes
Modalités
Immersion dans une solution
détergente-désinfectante,
ne
contenant pas d'aldéhyde pendant
la durée requise par le fabricant du
produit détergent ou 15 minutes
minimum.
Pré-désinfection si nécessaire
A défaut rinçage à l'eau du réseau
de distribution ou essuyage si pas
de point d'eau
Eau courante
distribution
Rinçage
du
réseau
de
Nettoyage unique
manuel ou automatique
OU
Double nettoyage
manuel ou automatique
si DM en contact avec tissu à
risque à ATNC, ne supportant pas
la stérilisation par la vapeur
Ultrasons éventuels
Eau courante
distribution
Rinçage
du
réseau
Séchage
Par égouttage, essuyage, soufflage d'air
Fin du traitement pour DM non critique
Matériel thermorésistant
Matériel thermosensible
Désinfection chimique par immersion
pour DM critique et semi-critique
Conditionnement
Emballage adapté au mode de stérilisation
(boîtes ou sachets)
Stérilisation à la vapeur d'eau sous pression
134°C pendant 18 minutes de plateau de
stérilisation
Contrôles et étiquetage
Rinçage abondant
Eau de qualité adaptée ex: eau stérile pour
cavités stériles
Séchage si non utilisation
Egouttage, essuyage, soufflage d’air
Stockage
Sur un rayonnage ajouré dans un local spécifique ou placard ou tiroir propre fermé.
Le DM sera emballé
" Guide de bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins
réalisés en dehors des établissements de santé "
187
de
IX. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
188
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PERSONNES HANDICAPEES, « Programme national de lutte contre les infections
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PERSONNES HANDICAPEES, « Guide de bonnes pratiques pour la prévention des
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Consultable par email [email protected]
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