Annexe 4 - Rapport VUB

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Laprésenteétudeestfinancéepardesressourcesdel’Institutnationald'AssuranceMaladie‐Invalidité.
Nousadressonsnosplusvifsremerciementsàtouteslespersonnesquiontcontribuéactivementàlacollectedes
informationsetquiontparticipéauxgroupesdediscussion.
Contact: 
VrijeUniversiteitBrussel
FaculteitGeneeskundeenFarmacie
VakgroepMedischeSociologie–OnderzoeksgroepOPIH
Laarbeeklaan103
1090Jette
02/477.47.20

1
Sommaire
Synthèse ............................................................................................................................ 3
1Introduction générale .................................................................................................... 11
1.1Contexte .............................................................................................................. 11
1.1.1Portée de l’étude ............................................................................................... 12
1.2Méthode .............................................................................................................. 13
1.2.1Évaluation du plan ............................................................................................. 13
1.2.2Évaluation du processus ..................................................................................... 14
2Résultats ..................................................................................................................... 16
2.1Les sources d’information ...................................................................................... 16
2.1.1Les plans d’action .............................................................................................. 16
2.1.2Rapports annuels .............................................................................................. 17
2.1.3Groupes de discussion ....................................................................................... 18
2.2Le programme public ............................................................................................ 21
2.2.1Le cadre INAMI relatif au trajet de soins ............................................................... 24
2.2.2Cadre INAMI relatif aux réseaux multidisciplinaires locaux ...................................... 33
2.2.3Cadre INAMI : expériences ................................................................................. 39
2.3RML : expériences ................................................................................................ 46
2.3.1Délimitation des zones géographiques .................................................................. 46
2.3.2Composition du réseau : nombre et profil des membres ......................................... 49
2.3.3Le modèle de gestion ......................................................................................... 50
2.3.4Le rôle d’appui du RML ....................................................................................... 53
2.3.5Le rôle des organisateurs ................................................................................... 54
2.4Les promoteurs du trajet de soins ........................................................................... 63
2.4.1Tâches ............................................................................................................. 63
2.4.2Liberté dans l’exercice de la fonction .................................................................... 65
2.4.3La vision des utilisateurs du RML ......................................................................... 66
2.4.4Profil de compétences des PTS ............................................................................ 66
2.5Expériences des différentes professions impliquées ................................................... 70
2.5.1Médecins généralistes ........................................................................................ 70
2.5.2Spécialistes ...................................................................................................... 71
2.5.3Éducateurs au diabète ....................................................................................... 72
2.5.4Diététiciens ...................................................................................................... 75
2.5.5Podologues ....................................................................................................... 76
2.5.6Pharmaciens ..................................................................................................... 76
2.5.7Le patient ......................................................................................................... 77
2.6Collaboration multidisciplinaire ............................................................................... 81

2
2.6.1La collaboration entre le médecin généraliste et le spécialiste ................................. 81
2.6.2La collaboration entre les médecins généralistes et les paramédicaux ...................... 82
2.6.3La responsabilité ultime quant au patient ............................................................. 83
2.7Conditions connexes à la réussite du projet .............................................................. 85
2.7.1Informatique..................................................................................................... 85
2.7.2Aspects financiers .............................................................................................. 87
2.8Impact perçu du RML et du TS dans la zone géographique ......................................... 90
2.8.1Impact sur l’offre............................................................................................... 90
2.8.2Effets sur les patients ........................................................................................ 91
2.8.3Réflexions quant à l’avenir des RML et des TS ....................................................... 92
3Débat .......................................................................................................................... 97
3.1Quant à la méthodologie ........................................................................................ 97
3.2Sur le fond ........................................................................................................... 98
3.2.1Orientation pathologie et/ou soins chroniques ....................................................... 99
3.2.2Le généraliste, maillon central .......................................................................... 100
3.2.3Collaborations multidisciplinaire et intégration des soins ....................................... 101
3.2.4Plan de soins .................................................................................................. 102
3.2.5Autogestion du patient ..................................................................................... 104
3.2.6Éducation et éducateurs ................................................................................... 105
3.3La méthode choisie ............................................................................................. 106
3.3.1Liberté encadrée ............................................................................................. 106
3.3.2La délimitation géographique ............................................................................ 107
3.3.3Incitants financiers .......................................................................................... 107
3.3.4Le promoteur du trajet de soins ........................................................................ 108
4Recommandations ...................................................................................................... 109
5Bibliographie .............................................................................................................. 112

3
Synthèse
Introduction
Contexte
En2009,l’Institutnationald'AssuranceMaladie‐Invalidité(INAMI)adéfiniuncadreexpérimentalvisantàl’élaborationd’une
approcheinnovantedessoinsauxpersonnessouffrantd’uneaffectionchronique.Des‘trajetsdesoins’ontétédéveloppéspourles
patientsatteintsd’insuffisancerénalechroniqueetdediabètedetype2.Cettephasepiloteafaitl’objetdetestsaucoursd’une
périoded’essaide4ans.Cecadreexpérimentalétablitunedistinctionentrelestrajetsdesoins(TDS)etlesréseaux
multidisciplinaireslocaux(RML).
Périmètredel’étude
Leprésentrapportseconcentresurlesexpériencesacquiseslorsdelamiseenœuvredesprojets.Ils’intéressetantauxfacteurs
quiinfluencentlesTDSqu’auxconditionspériphériquesquidéterminentlamisesurpieddesRMLdesupport.L’étudeporteplus
particulièrementsurlesperspectivesdesdifférentsintervenants(àl’exceptiondespatientsetleurssoignantsdeproximité.
Méthode
L’étudeseconcentresur58RML,àsavoirdesprojetsqui,aumomentdel’étude,étaientopérationnelssurleterraindepuisplus
d’uneannée.Deuxtypesdesourcesdedonnéessontutilisées:(1)desdocuments(documentsdepolitique,plansd’actionet
rapportsd’avancement)et(2)desgroupesdediscussion.Enfévrier‐mai2013,quelque12groupesdediscussionontétéorganisés.
Cesgroupesétaientsoitfrancophones,soitnéerlandophones.Desgroupesdediscussionontétéorganisésavecdespromoteurs
TDS,desorganisateurs,despartenairesSISD,desmédecinsetdesparamédicaux.
Principauxrésultats
Lessourcesd’information
Plansd’action:laplupartdesplansd’actionontétéélaborésdansleseulbutderépondreàlarequêteducommanditaire.Cesplans
necontiennentpasdevisionspécifiquenidestratégieopérationnelleportantsurlamiseenœuvredesRMLetdesTDS.
Rapportsd’avancement:lesrapportsd’avancementseprésententdavantagesouslaformededocumentsadministratifsque
d’autoévaluations.Lorsdelarédactiondeleurrapportd’activités,certainsprojetssesontinspirésdeprojetsadjacents.Les
rapportsnecontiennentquepeudedonnéesrelativesauxrésultatsobtenus.
Groupesdediscussion:lenombredeparticipantsauxgroupesdediscussionestcomprisentre3et18.Laréponseaétéplusélevée
parmilesgroupesnéerlandophones.Enrèglegénérale,cesontleséducateursaudiabètequiontfournilameilleureréponse.Celle
desgénéralistes,despodologuesetdespharmaciensaéténettementmoindre.Bienquelesgroupesdediscussionnefournissent
pasdesobservationsstatistiquementreprésentatives,lasaturationsubstantifiqueindiquequedesnotionsd’ordregénéral
peuventêtreprésentésquantauxRMLetauxTDS.