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Les leçons du Staff inter-maternité (RMM) de 2016
Rédaction : R.COLLIN (relecture : Anne-Sophie COUTIN, Cyril FLAMANT, Philippe
GILLARD, Norbert WINER)
Obstétrique
1/ HRP et MFIU
 Toujours privilégier la voie basse, avec un accouchement le plus rapide possible
même en présence de troubles de la coagulation
 L’équipe d’anesthésie doit anticiper les troubles de coagulation à venir
 Être « agressif » dès le début de la prise en charge
 Rompre les membranes de manière précoce pour tenter d’accélérer l’accouchement
 Le délai d’action de l’oxytocine étant plus long,
en l’absence d’utérus cicatriciel,
privilégier le misoprostol
 S’assurer de la disponibilité du fibrinogène  ANTICIPER.
Valeur fibrinogène ↗ pendant la grossesse (4g/L au T1, 4.6g/L au T2, 5g/L au T3) (1)
 Il peut arriver d’être obligé de décider une césarienne pour sauvetage maternel mais
cela doit rester exceptionnel
(1)Service des études de l’Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation Médicale. Indications des
examens préopératoires. In ANDEM eds, septembre 1992, Paris)
2/ Présentation du siège
 Critères acceptabilité du siège (CNGOF 2000) : Bien qu'il n'existe pas d'études ayant
un niveau de preuve suffisant, des critères optimaux d'acceptabilité de la voie basse
ont été définis par des comités d’experts (NP 5) :

radiopelvimétrie normale

absence de déflexion de la tête fœtale

estimation pondérale entre 2500 et 3800 grammes

siège décomplété mode des fesses

acceptation de la patiente
Attention avant d’accepter la voie basse si les critères ne sont pas réunis
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Le Réseau « Sécurité Naissance – Naître ensemble » des Pays de la Loire
3, rue Marguerite THIBERT- 44200 NANTES
Tel 02 40 48 55 81 – Fax 02 40 12 40 72
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 En cas de présentation du siège avec voie basse acceptée (avant l’entrée en travail
ou en début de travail) s’autoriser à CHANGER d’AVIS, en fonction de la clinique, de
la paraclinique et de l’évolution du travail.
 En cas de
présentation du siège,
une surveillance de l’ERCF en continu est
recommandée.
3/ARCF (anomalies du rythme cardiaque fœtal)
 Lors de la pose d’un monitoring, si découverte d’un tracé présentant des anomalies
majeures difficilement interprétables, confier la surveillance de l’ERCF à un(e)
collègue en cas nécessité absolue de se rendre dans une autre salle.
 En cas d’ARCF, avant d’arrêter un enregistrement en cours : évaluation de la
pertinence et de la durée de cet arrêt de surveillance ++
4/ Un vaisseau prævia = vasa prævia (présence d'un vaisseau précédant la présentation
fœtale et appartenant à la circulation fœto-placentaire – ce qui le différencie du procubitus du
cordon - est une pathologie rare, 1/2500 à 5000 grossesses (2) mais grave pour le fœtus.
Dépisté lors d’une échographie,
il impose une échographie de contrôle à J15 (doppler
couleur) pour confirmation et un compte rendu écrit.
Une césarienne doit être programmée vers 37SA, voire avant selon certains auterurs,(3) afin
de réduire les risques de mise en travail spontané et de rupture de ce vaisseau prævia suite
à
une
rupture
spontanée
ou
artificielle
des
membranes
:
RISQUE
MAJEUR
D’HEMORRAGIE DE BENCKISER (le taux de mortalité périnatale est de l'ordre de 70 % en
raison des difficultés à porter le diagnostic et rapidité de la constitution des retentissements
fœtaux néfastes.)
 Communication des différents correspondants : Un vaisseau prævia ou un
placenta prævia repéré, doit être écrit dans la conclusion du CR de
l’échographiste. Une CAT claire doit ensuite figurer dans le dossier médical.
(2) :
Journal
de
Gynécologie
Obstétrique
et
Biologie
de
la
Reproduction
Vol 35, N° 5 septembre2006pp. 517-521Doi :JGYN-09-2006-35-5-0368-2315-101019-200603988
(3) Swank ML, Garite TJ, Maurel K et al ;Vasa previa: diagnosis and management. Obstetrix Collaborative Research Network.
Am J Obstet Gynecol. 2016;215(2):223.e1-6.
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Néonatalogie
1/Prise en charge d’un nouveau-né en état de mort apparente (EMA) - Apgar 0/0/0
 Le MCE ne doit pas retarder l’intubation  réaliser le MCE et intubation dans un
« même temps ». Ne pas attendre de savoir si le MCE est efficace pour intuber.
 Poser le KTVO (cathéter veineux ombilical) le plus rapidement possible
 L’administration d’adrénaline intra-trachéale ne doit pas retarder la pose du KTVO
 Au-delà de 20 minutes de réanimation intensive bien conduite et en l’absence de
signes d’amélioration, se poser la question « jusqu’à quand prolonger la
réanimation? »
Arrêter la réanimation en l’absence de reprise d’une activité cardiaque à 30 minutes
parait raisonnable
 La mise en hypothermie, chez l’enfant de plus de 36SA, doit se faire idéalement
avant H6, après contact direct avec l’établissement de type 3 qui prendra en charge
l’enfant
Seuil hypothermie : 34°C [+/-0.5°C] en température rectale
2/ Lors d’une anémie aigue, la réanimation cardiaque et l’hémodynamique prédominent sur
la prise en charge respiratoire. La priorité est au remplissage vasculaire.
Dans la prise en charge d’un nouveau-né hypovolémique, il faut administrer l’adrénaline IV
avant le sang 0 rhésus négatif ou le sérum physiologique.
 Modalités : soluté isotonique Na Cl 0.9% par voie IV (CVO) : 20ml/kg en 1 minute si
absence d’activité cardiaque, sinon en 5 à 10 min ou injection manuelle lente
(1ml/kg/mn) renouvelée jusqu’à efficacité.
3/Parcours de soins : En cas de dépistage d’une fente labiale isolée, même si cette fente a
été explorée en anténatal par un échographiste référent de 2eme ligne, le dossier doit être
présenté en CPDPN.
Cela permet un avis pluridisciplinaire, avec des conclusions notées dans le dossier médical
(parcours patient/lieu d’accouchement)
4/Lors d’une prescription médicamenteuse, de morphine pour un nouveau-né, une double
vérification est nécessaire (système de contrôle croisé sur les critères d’administration, entre
2 professionnels de soins, réalisé de façon indépendante) lors de la préparation mais
également au moment de l’administration. La double vérification a pour objectif :
 de prévenir les erreurs médicamenteuses au cours de l’administration
 de récupérer les erreurs
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Lors d’une prescription médicamenteuse :
 La législation française impose l’obligation de la prescription informatisée pour tous
les établissements hospitaliers depuis le 1er janvier 2015
 Attention aux « rajouts » manuscrits sur la feuille de prescription informatisée
 Ecrire les volumes de dilution et le volume à injecter (vigilance ++ en cas de très
faibles volumes)
Travail en équipe
Recommandations
1/ Dans le cadre d’un transfert vers un autre établissement, en cas de nécessité d’utiliser un
véhicule personnel (véhicule de la patiente), réfléchir et évaluer avant de conseiller la
patiente et/ou son conjoint.
2/ En cas de charge de travail importante, ne pas noter seulement « sage-femme occupée
ou médecin non disponible » dans le dossier médical ou sur l’ERCF, mais donner des
précisions sur la charge de travail concomitante (ex : autre extraction instrumentale en
cours, HPP grave en cours ….) et les solutions envisagées ou impossibles (autre collègue
astreinte,..). Tracer la priorisation des choix des tâches à effectuer dans le dossier.
 Dans chaque
établissement, il est nécessaire de protocoliser un système de
hiérarchie des soins.
 Les soignants doivent connaitre la procédure à utiliser si le médecin appelé est
indisponible
4/Les sages-femmes et les obstétriciens doivent interpréter l’ERCF :
 en utilisant un guideline, préférentiellement commun à tous au sein d‘un même
établissement, (ex CNGOF)
 ce qui permet de conclure par écrit au niveau de risque d’acidose : faible,
intermédiaire, important, majeur.
 et de mettre en œuvre une action médicale appropriée pour une surveillance
optimale du fœtus
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RPC CNGOF 2007 : modalités de surveillance fœtale pendant le travail
Anomalies à faible risque d’acidose
• la tachycardie modérée (160-180 bpm)
• la bradycardie modérée 100-110 bpm)
• une variabilité minime (≤5 bpm) pendant moins de 40 minutes
• les ralentissements précoces
• les ralentissements prolongés inférieurs à trois minutes
• les ralentissements variables typiques non sévères.
La présence d’accélérations et l’existence d’une variabilité normale sont des éléments
rassurants. Elles nécessitent une surveillance CTG continue (grade C).
Anomalies à risque d’acidose
• la tachycardie > 180 bpm isolée
• la bradycardie entre 90-100 bpm isolée
• une variabilité minime (≤5 bpm) plus de 40 minutes,
• une variabilité marquée (> 25 bpm)
• des ralentissements variables atypiques et/ou sévères
• des ralentissements tardifs non répétés
• des ralentissements prolongés de plus de 3 minutes.
• Ces anomalies sont d’autant plus suspectes d’acidose qu’il existe des éléments non
rassurants : perte des accélérations, variabilité < 5 bpm, associations de plusieurs
anomalies, persistance des anomalies, aggravation des ralentissements (amplitude,
atypies).Dans ces circonstances, il faut tenter une action correctrice. Si les anomalies
persistent, il est conseillé de mettre en œuvre un moyen de surveillance de 2ème ligne
(grade C).
•
Anomalies à risque important d’acidose
• Variabilité minime (≤5 bpm) ou absente inexpliquée plus de 60 à 90 minutes
• Rythme sinusoïdal vrai de plus de 10 minutes (rare)
• Ralentissements tardifs répétés ou ralentissements prolongés répétés ou
ralentissements variables répétés et accélérations absentes
• Ralentissements tardifs répétés ou ralentissements prolongés répétés ou
ralentissements variables répétés et variabilité minime (≤5 bpm)
Une décision d’extraction rapide devrait être prise, l’utilisation des moyens de surveillance de
2ème ligne permettant d’exclure une acidose fœtale est possible si elle ne retarde pas
l’extraction (grade B).
Anomalies à risque majeur d’acidose
• Bradycardie persistante et variabilité absente
• Bradycardie sévère subite (< 90 bpm)
• Tachycardie progressive, variabilité minime, perte des accélérations, puis
ralentissements (séquence de Hon)
• des ralentissements tardifs répétés et variabilité absente ;
• des ralentissements variables répétés et variabilité absente ;
• des ralentissements prolongés répétés et variabilité absente.
Une décision d’extraction immédiate devrait être prise sans recours à une technique de 2ème
de ligne (grade B).
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Interprétation ERCF CNGOF 2007_B.Carbonne 2013
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