Dépistage du portage de Bactéries multi résistantes en réanimation

Dépistage du portage de Bactéries multi
résistantes en réanimation pédiatrique
Expérience de l’hôpital Mère enfant
CHU Marrakech
N SORAA
Laboratoire de Microbiologie
Hôpital Mère enfant-CHU Marrakech
16 Novembre 2013
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I. Introduction
• Infections à BMR : préoccupantes en réanimation
• BMR à l’hôpital
Risque d’infections nosocomiales
• Risque de diffusion de ces bactéries posant un
problème
thérapeutique
du
fait
de
leur
multirésistance
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I. Introduction
• Patients porteurs de BMR :
Réservoir
•
Disséminer
Dépistage de BMR :
Identifier les patients porteurs
Prendre des précautions d’isolements
Eviter les infections croisées et les épidémies de BMR
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Définition des bactéries multi résistantes (BMR)
Bactérie n’étant sensible, du fait de résistances naturelles
ou acquises, qu’à un petit nombre de familles ou de sousfamilles
d ’ antibiotiques
habituellement
actifs
en
thérapeutique
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Infection / Colonisation
•
Infection
Présence de BMR dans un site anatomique habituellement stérile et
signes cliniques ou biologiques d’infection
•
Colonisation
Présence de BMR dans un site où:
• l’espèce est souvent présente mais pas à l’état multi résistant
ou
• l’espèce est généralement absente
• mais sans signe clinique ou biologique d’infection
Patients porteurs de BMR : Porteurs sains
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Les principales BMR recherchées en dépistage
•
S.aureus résistant à la Méticilline
•
Entérobactéries résistantes aux C3G
Entérobactéries productrices de Bêtalcatamse à spectre étendu ( BLSE)
Entérobactéries productrices de carbapénèmase
•
Acinetobacter baumannii résistant à la Céftazidime et/ ou à l’imipénème
•
Pseudomonas aeruginosa résistant à la Céftazidime et/ ou à l’imipénème
•
Entérocoque résistant à la Vancomycine
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Objectif
• Préciser la prévalence du portage nasal et rectal de
BMR chez les enfants à leur admission en réanimation
pédiatrique
• Identifier le profil des enfants porteurs de BMR
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II. Méthodologie
Pôle Mère enfant – CHU Marrakech
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II. Méthodologie
• Prélèvement de dépistage réalisé :
 Au niveau des muqueuses nasales pour la recherche de
Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM)
 Au
niveau
de
la
muqueuse
rectale
pour
la
recherche
d'entérobactéries résistant aux céphalosporines de 3ème
génération, Acinetobacter baumannii et Pseudomonas aeruginosa
résistant à la ceftazidime et/ ou à l’imipenème.
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II. Méthodologie
Gélose ChromID BLSE
Gélose Chapman + Oxacilline
II. Méthodologie
Portage positif :
•
•
•
•
Antibiothérapie antérieur
Hospitalisation antérieur
Transfert d’un autre établissement de santé
Infection au germe de portage
III. Résultats
314 enfants prélevés – 91 portage positif
Portage global de BMR
29%
Portage digestif de BMR
33,7%
n= 106
2,8%
Portage nasal de SARM
n= 9
0
20
40
60
80
100
120
12
Répartition générale des BMR isolées du portage en
réanimation pédiatrique (n=115)
7,8 %
7,8 %
Portage digestif d ' EB BLSE
Portage digestif d'ABMR
84,4 %
Portage nasal de SARM
Répartition générale des BMR isolées du portage digestif
en réanimation pédiatrique (n= 106)
106 isolats : 33,7%
44
K.pneumoniae
E.coli
33
17
Portage digestif
9
2
E.cloacae
ABMR
Serratia marscecens
1
Citrobacter frendii
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Facteurs de risque du portage nasal et digestif des BMR
en réanimation pédiatrique
Transfert d'un
autre
établissement
24%
Infections au
germe du
portage
5%
Prise
d'antibiothérapie
ant 54%
Hospitalisations
ant 33 %
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IV. Discussion
16
Dépistage du portage de BMR : Pourquoi ?
Empêcher la diffusion manu portée des BMR
• Dépistage des porteurs +/- systématique
Contrôle du réservoir
Mesures d’isolement
Spécifiques
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Patients à dépister
Patients de
services à risque
élevé de
transmission croisée
Patients à risque
élevé de portage de
BMR
A l ’admission
A l ’admission et en cours
d ’hospitalisation
prélèvements hebdomadaires
systématiques
•
Patients ayant présenté infection/colonisation à
BMR
•
Patients mutés de services à risque élevé de
transmission croisée, ou transférés d’un service à
forte prévalence de BMR
•
Patients avec hospitalisations/antibiothérapies
itératives
•
Patients ayant été hospitalisés dans une unité à
risque au cours des 12 mois précédents
Dépistage en fonction du type de bactérie
et de la situation épidémiologique
BMR
Epidémiologie
• Entérobactéries BLSE
• SARM
• Endémique
• A.baumannii
• P.aeruginosas
• Sporadique
• Entérocoque Résistant à la
Vancomycine
• Entérobactéries productrices
de Carbapénèmases
• Emergente
Evolution de la distribution annuelle des
différentes BMR isolées en milieu
pédiatrique
2010- Octobre 2013
100
90
80
70
SARM
60
EB BLSE
50
PARC
40
ABRI
30
20
10
0
2010
2011
2012
2013
20
• A l’admission : Prévalence globale de portage de
BMR de 29%
• EB
BLSE
:
84,4%
des
BMR
isolées
en
portage
• SARM: 7,8% des BMR isolées en portage
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Portage nasal de SARM en réanimation pédiatrique
Réanimation pédiatrique polyvalente – CHU CASA
Etude sur 2 ans : janvier 2010-Decembre 2011
16 portage nasal de SARM :
9,7 % / Notre étude 2,8%
Poster affiché aux
Portage digestif d ‘EB BLSE au CHU Ibn Rochd de Casablanca
Etude sur 1 an : 2012
Portage digestif d’EB BLSE : 36% / Notre étude 33,7%
Services :
Hématologie : 49%
Néonatologie : 29%
Réanimation : 14,5%
• Escherichia coli 59,6 % Klebsiella pneumoniae 21,1 %
• 21 % : connus antérieurement porteurs d’EBLSE
• 32 % étaient transférés à partir d’une structure hospitalière dont 16 en
provenance de l’étranger
• 4 % des patients admis porteurs d’EBLSE ne présentaient aucun facteur de risque
usuel de portage de BMR
• Antécédents d’hospitalisation dans l’année (OR : 2,01)
• L’exposition antérieure à l’association amoxicilline–acide clavulanique (OR : 2,39) et
aux céphalosporines de troisième génération (OR : 5,6)
• L’hospitalisation en réanimation (HR : 10,2)
• Le transfert depuis un autre service ou établissement (HR : 1,7)
Les patients particulièrement à risque sont les patients exposés aux antibiotiques ou
aux antécédents d’hospitalisation dans des services à forte consommation
d’antibiotiques
Un patient porteur de BMR est-il plus à
risque qu'un autre de développer une IN ?
Le dépistage du portage de BMR peut-il avoir
une bonne valeur prédictive positive d'IN ?
• Les patients porteurs de
BMR ont plus développé
d'IN que les autres (17% vs
8% ; p=0,01)
• 2 facteurs de risque d'IN
identifiés :
• Le temps moyen
d'acquisition d'IN est de 18
jours pour les porteurs de
BMR contre 24 pour les
autres.
 Portage de BMR (RR=2,08)
 Provenance du patient
(réanimations, services de
chirurgie), (RR=2,26)
• Un résultat positif au
dépistage de BMR est prédictif
de la survenue d'IN
412 patients inclus : 42 portage + de BMR ( 10,2%)
• 517 selles moulées de militaires asymptomatiques
• 22 entérobactéries résistantes au CTX (prévalence 4,2 %)
• 11 BLSE - 11 céphalosporinase hyperproduite ( E.coli - K.pneumoniae)
• Emergence du portage digestif d’EBLSE dans la communauté chez des adultes
jeunes asymptomatiques (0 % en 1999 contre 2,1 % en 2009 ; p < 0,001),
essentiellement d’E. coli porteur de CTX-M du groupe 1
•
Portage digestif d’entérobactéries avec un phénotype céphalosporinase
hyperproduite stable (prévalence 2,1 %)
Dépistage de portage digestif de BMR
chez les enfants admis en pédiatrie pour dysenterie
E.coli
145 coprocultures
Klebsiella pneumoniae
49 portage digestif de
Enterobacter cloacae
BMR ( 56 isolats)
Autres entérobactéries
ABRI
Prévalence de : 33,8 %
PARC
0
10
20
30
28
Les principaux facteurs de risque de portage d’EBLSE
• Vaste réservoir d’ EB BLSE
 Emergence et dissémination communautaire (E.coli)
 Circulation hospitalière et résurgence des souches
hospitalières (K. pneumoniae, Enterobacter spp.)
• Non respect strict des règles d’hygiène
• La prescription non rationnelle d’antibiotiques
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Les principaux facteurs de risque de portage de SARM
• Un portage connu antérieur
• Le transfert d’un secteur en situation endémique
• L’hospitalisation dans l’année précédente, surtout si
elle était prolongée et dans un secteur à risque
• La présence de lésions cutanées chroniques
• Une antibiothérapie récente participant aussi à la
persistance d’un portage acquis
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V. Conclusion
• Emergence et accroissement des résistances bactériennes aux
antibiotiques
• Connaissance solide de l’épidémiologie microbienne, basée sur
des prélèvements de dépistage (notion de prévalence)
• Dépistage ciblant les les agents infectieux « à haut potentiel se
transmission croisée »
Contrôle du réservoir
• Le portage doit être signalé au service d’hospitalisation – EOH
Précautions complémentaires d’hygiène
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