INFECTIONS NOSOCOMIALES

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I - Définitions
La définition générale d’une infection nososcomiale est la suivante : infection
contractée au cours d’un séjour dans un établissement de soins.
Un délai de 48h au moins entre l’admission et l’apparition de l’infection est
généralement nécessaire pour déclarer une infection nosocomiale dans un service
donné.
Cas particuliers : infections post-opératoires, Légionellose.
Sont concernés :
1. les patients hospitalisés ou venant pour des soins en consultation
2. le personnel travaillant au contact de malades contagieux
L’infection nosocomiale peut être directement liée aux soins ou simplement survenir
lors de l’hospitalisation indépendamment de tout acte médical.
Parmi les infections nosocomiales liées aux soins, on peut distinguer 3 sortes
d’infections :
- iatrogène
- nosocomial évitable
- nosocomial inévitable
En raison de la grande hétérogénéité inter-services en matière de score de gravité des
malades et des procédures invasives, il est très difficile d’établir des comparaisons
entre services sans tenir compte des facteurs de risque liés au patient et liés aux
actes invasifs .
A côté du caractère nosocomial ou non, chaque site anatomique a sa propre définition
d’infection. On distingue deux situations distinctes dans le diagnostic d’infection :
soit il s’agit d’un site d’infection pour lequel les prélèvements à visée microbiologique
sont nécessaires et suffisants, soit la microbiologie n’est ni nécessaire ni
suffisante ; le diagnostic repose alors surtout sur des critères cliniques et d’imagerie
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médicale ainsi que sur leur évolution.
Globalement, le laboratoire de Microbiologie est un observatoire privilégié pour la
surveillance des infections nosocomiales ; on estime à 50 % la proportion des IN
qu’il serait capable de détecter à lui seul. Il a également un rôle prépondérant dans la
surveillance de l’ écologie bactérienne des services cliniques. La connaissance de
cette écologie doit permettre de mieux dégager la politique d’antibiothérapie
probabiliste en fonction des spécialités. Dans le cadre de la lutte contre les bactéries
multi-résistantes, c’est le laboratoire qui doit non seulement alerter les cliniciens de
la survenue de ces bactéries mais également participer activement aux enquêtes de
surveillance. Enfin, la participation du laboratoire aux enquêtes épidémiologiques est
grande autant par le dépistage des porteurs sains que par les prélèvements de
l’environnement que dans le typage moléculaire des bactéries isolées.
II – Principaux microorganismes impliqués dans les IN
Les chiffres données par les enquêtes de prévalence nationales ou régionales ainsi
que par les enquêtes beaucoup plus précises d’incidence des IN montrent toujours
que les sites anatomiques les plus concernés sont globalement toujours les mêmes :
infections urinaires, respiratoires et post-opératoires.
En matière de bactéries responsables, si les bactéries sensibles sont toujours les
plus responsables, on note une évolution certaine vers la multi-résistance aux
antibiotiques.
Deux types de modes de contamination sont reconnus :
- origine endogène : flore commensale du patient, si acte invasif et/ou fragilité du
terrain
- origine exogène : transmission croisée par les mains ou par les instruments ou
par l’environnement hospitalier.
III – Prévention des IN et mesures de base
La prévention des IN est une des missions du CLIN et un des objectifs clairement
affichés par l’ANAES dans les critères de l’accréditation des établissements de santé.
C’est la réunion des efforts de tous les acteurs de soins qui permettra d’aboutir à un
résultat de diminution d’au moins 30% de ces infections.
La part d’implication du personnel dévolu à l’hygiène est au premier plan pour faire
appliquer la politique d’hygiène décidée et programmée par le CLIN.
Cette prévention repose quelle que soit la spécialité médicale ou chirurgicale concernée

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sur 4 grands types de mesures :
- mesures d’hygiène de base
- mesures d’hygiènes spécifiques en fonction du type d’activité
- prévention de la sélection des BMR par une politique rationnelle d’utilisation des
antibiotiques, empirique et curative
- prévention de la diffusion des BMR le plus souvent impliquées dans les IN
Les mesures de base sont essentielles, logiques, normalement faciles à réaliser et
cependant leur observance sur le terrain est très difficile à obtenir.
Parmi elles, deux sont primordiales :
- le lavage des mains vient en 1ère position car la très grande majorité des
agents infectieux nosocomiaux sont transmis par voie manuportée.
Trois types de lavages des mains : chirurgical pour les chirurgiens, antiseptique
avant et après tout acte invasif et lors des soins d’un patient infecté et enfin simple
dans tous les autres cas. L’utilisation d’une désinfection des mains par friction avec une
solution hydroalcoolique est aujourd’hui une alternative intéressante. Le port des
gants est ou non associé au lavage des mains suivant les circonstances mais les gants
seront impérativement retiré dès la fin de l’acte.
- la tenue vestimentaire du personnel soignant est également très importante :
tenue stérile ou non stérile, comportant une blouse, les cheveux courts ou attachés
ou revêtus d’une calotte, une surblouse, un masque dans certains cas. Les ongles
doivent être courts et sans vernis.
Les mesures de base qui doivent être appliquées de façon automatique par les
soignants se retrouvent dans les « précautions standard », précautions devant être
prises pour tout patient.
IV – Maîtrise de la diffusion des bactéries multi-résistantes
La prévention de la transmission croisée des BMR entre patients doit être assurée
par :
- le dépistage des porteurs sains
- la décontamination dans certains cas
- les isolements à la fois géographiques et techniques
Un programme national de maîtrise de la diffusion des BMR élaboré par le CTIN ainsi
que des recommandations émises par des Sociétés Savantes comme la SFAR montrent
nettement les mesures à adopter en fonction des situations.
Parmi les différentes BMR identifiées de façon courante, deux sont reconnues comme
étant prioritaires : il s’agit des Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline
et, selon les situations épidémiologiques locales, les Entérobactéries sécrétant des

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BLSE. L’importance de ces BMR, SARM en particulier, en tant que reflet global de la
qualité des soins, est démontré car un taux bas de SARM est corrélé à un taux bas de
prévalence de patients infectés nosocomiaux.
En France, la situation épidémiologique de ces BMR, connues pour être des
marqueurs de l’hygiène, est particulièrement mauvaise surtout en ce qui concerne les
SARM, comme le montrent différentes enquêtes.
Conclusion
Bien que l’on ne connaisse pas vraiment la part respective entre la transmission croisée
et la pression de sélection par les antibiotiques dans l’émergence des BMR, les deux
aspects de maîtrise de la diffusion et de politique d’antibiothérapie sont
fondamentaux si l’on veut faire diminuer la proportion trop grande des BMR et la
ramener aux valeurs de certains pays nordiques .
Les taux de BMR sont des indicateurs de qualité certains pour un établissement de
santé.
Les patients porteurs de BMR qu’ils soient porteurs sains, colonisés ou infectés
représentent une source de dissémination potentielle.
On estime le nombre de porteurs dès leur admission dans un service quelconque à 25 à
40 %. La méconnaissance du portage asymptomatique de BMR constitue un réservoir
et donc un risque de diffusion augmenté.
Par ailleurs, un portage prolongé pouvant aller jusqu’à un ou deux ans a été montré et
serait responsable de diffusion extra-hospitalière.
La mobilité des supports génétiques serait également responsable de la diffusion inter-
espèces.
En situation épidémique, 50 à 75 % des porteurs sont asymptomatiques, d’où l’intérêt
du dépistage. D’après les dernières recommandations à la fois du CTIN et du CCLIN
Paris-Nord, le dépistage sélectif à l’admission et en cours d’hospitalisation est
indiqué dans les unités de court séjour à risque élevé chez les patients à risque de
portage c’est-à-dire ceux qui sont transférés d’un secteur à risque ou y ont été
récemment hospitalisés. Dans les autres unités à risque faible, ce dépistage n’est
conseillé qu’en situation épidémique.
Les sites anatomiques de prélèvement sont différents selon le type de BMR : nez et/ou
cutané pour les SARM et rectal pour les EBLSE.
En cas de persistance d’une épidémie à SARM malgré l’application stricte des mesures
préconisées, il peut être utile de rechercher un portage nasal chez le personnel
soignant médical et paramédical. Une chimiodécontamination nasale pourra être
proposée.

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A côté du signalement des malades déjà connus comme porteurs de BMR dès leur
admission ou par le résultat des prélèvements effectués à titre diagnostique, les
résultats positifs du dépistage vont permettre l’identification précoce des patients
porteurs qui doivent alors être signalés. Leur signalisation doit être effectuée sur la
porte de la chambre, dans les dossiers médicaux et infirmiers, le compte-rendu
d’hospitalisation, auprès des visiteurs, des consultants d’autres services et des
intervenants médico-techniques. Le signalement lors de transfert dans d’autres
établissements pose encore quelques problèmes tant qu’il n’y aura pas de politique
unique au niveau régional.
Les précautions classiques d’isolement doivent être ensuite prises : isolement
technique et géographique, avec quelques spécificités suivant les services.
Le traitement des réservoirs humains par chimiodécontamination des portages de
BMR est conseillé avec une stratégie bien définie, limitée dans le temps et contrôlée
afin de limiter l’émergence de résistance de haut niveau. Elle n’est cependant qu’un
complément aux mesures indispensables d’isolements. Les sites à décontaminer sont
ceux qui sont prélevés lors du dépistage. Leur décontamination ne sera entreprise que
si les autres sites infectés ou colonisés sont également accessibles à une
décontamination.
Plusieurs raisons sont invoquées pour justifier la lutte contre les BMR :
- un certain degré de « virulence » supplémentaire
- un surcoût très net généré par les IN à BMR.
http://www.medecine.ups-tlse.fr/DCEM2/MODULE7/Item91_MRY/txt_pour_pdf.htm (5 sur 5) [03/12/2008 09:51:11]