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le point sur…
Rôle de l’endoscopie dans la prise
en charge des saignements digestifs
d’origine obscure
Le saignement digestif d’origine obscure est une perte de sang
dans le tube digestif sans étiologie démontrée par la gastro­
scopie ou la coloscopie. Les pathologies de l’intestin grêle, en
par­ticulier les angiodysplasies, en sont la cause principale.
L’en­dos­copie de l’intestin grêle peut être réalisée à l’aide d’un
endoscope (avec ou sans ballon) ou d’une vidéocapsule. La
vidéo­capsule endoscopique est peu invasive et permet d’explo­
rer la totalité de l’intestin grêle dans 80% des cas (vs 40-80%
pour l’entéroscopie). En pratique, l’endoscopie par vidéocap­
sule est l’examen de première intention, suivie d’une entéro­
scopie pour prélève­ments ou traitement. Si le bilan reste né­
gatif et que le saignement con­tinue, l’examen par vidéocapsule
peut être répété, généralement après avoir réalisé à nouveau
une gastroscopie et une coloscopie.
Rev Med Suisse 2009 ; 5 : 1701-6
M. Girardin*
D. Bertolini*
J.-L. Frossard
J.-M. Dumonceau
Role of endoscopy in the management of
obscure gastrointestinal bleeding
Obscure gastrointestinal bleeding is defined
as a blood loss in the digestive tract without
etiology found at upper digestive endoscopy
and colonoscopy. Small bowel lesions, in parti­
cular angiodysplasias, are the most frequent
cause. Endoscopic examination of the small
bowel can be performed using an enteroscope
(with or without balloon) or a videocapsule.
Videocapsule endoscopy is a minimally invasive procedure, and it allows complete small
bowel exploration in 80% of cases (vs 40-80%
with balloon-aided enteroscopy). In practice,
videocapsule endoscopy is the first line
exam, followed by enteroscopy for biopsy
sampling or treatment. In case of completely
negative investigations and persistent bleeding, videocapsule endoscopy may be repea­
ted, generally after repeat upper digestive
endoscopy and colonoscopy.
introduction
Définitions
Un saignement digestif est dit d’origine obscure lorsque son
étiologie n’a pas pu être déterminée par une gastroscopie et
une coloscopie réalisées dans de bonnes conditions. On distingue également les saignements extériorisés (melaena, rectorragies) par opposition aux saignements occultes (perte de
sang non apparente avec anémie chronique).1,2
Etiologie
Les saignements digestifs d’origine obscure peuvent être dus à des lésions non
détectées lors de la gastroscopie et/ou de la coloscopie, ou à des lésions de l’intestin grêle. L’étiologie de ces dernières varie en fonction de l’âge du patient (tableau 1).2
Evaluation clinique
Une anamnèse complète ainsi qu’un examen clinique soigneux doivent être
réalisés en portant une attention particulière à l’utilisation d’anticoagulants et de
traitements pouvant léser le tube digestif (anti-inflammatoires non stéroïdiens,
comprimé de potassium, alendronate)2 ainsi qu’à l’anamnèse familiale (anomalies
vasculaires, coagulopathie). Contrairement à une idée répandue, la prise régulière
d’aspirine (jusqu’à 325 mg/j) n’est pas responsable à elle seule d’un saignement
digestif occulte.3 Une recherche de sang positive dans les selles par méthode
immunohistochimique doit mener à investiguer le tube digestif et ne pas être
attribuée à l’aspirine.
méthodes d’endoscopie de l’intestin grêle et résultats
Vidéocapsule endoscopique
* Les deux premiers auteurs ont contribué à part égale à l’élaboration de l’article.
0
Système
Trois modèles de vidéocapsules sont actuellement commercialisés ; la plus
souvent utilisée mesure 2,6 cm x 1,1 cm (figure 1). Les images transmises par la
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 2 septembre 2009
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 2 septembre 2009 1701
Tableau 1. Principales pathologies détectées
au niveau de l’intestin grêle lors d’un bilan de
saignement digestif d’origine obscure
Patients l 40 ans
•Tumeurs de l’intestin grêle
•Diverticules de Meckel
•Lésions de Dieulafoy (artériole aberrante dans la sous-
muqueuse intestinale)
•Maladie de Crohn
Patients L 40 ans
•Angiodysplasies (anomalies vasculaires)
•Erosions et/ou ulcères en relation avec la prise d’anti-
inflammatoires non stéroïdiens
•Polypes et cancers intestinaux grêles
capsule sont visionnées après la fin de l’enregistrement ; à
noter qu’avec certains modèles il est possible de visionner
«en direct» les images capturées. La capsule est éliminée
avec les selles en deux à dix jours.
Préparation intestinale avant l’examen
Une méta-analyse récente a montré qu’une préparation
colique complète, à l’aide de polyéthylène glycol ou de
phosphate de sodium, permet une meilleure visualisation
de la muqueuse intestinale et augmente le rendement diag­
nostique (sans toutefois augmenter la proportion d’examens
complets de l’intestin grêle).4
Amélioration de la qualité de l’examen
La qualité d’une endoscopie du grêle par vidéocapsule
dépend principalement de trois facteurs, à savoir : 1) le
délai entre le dernier épisode d’hémorragie digestive et la
réalisation de l’examen en cas de saignement extériorisé
(moins de 48 h) ;5 2) l’enregistrement d’images sur la totalité de la longueur de l’intestin grêle (attesté par la visualisation du cæcum) et 3) la qualité des images. Un examen
complet de l’intestin grêle est obtenu dans environ 80%
des cas ;6 il dépend de la durée du transit de la vidéocapsule dans l’estomac et l’intestin grêle car la durée de vie de
la batterie est limitée. Les facteurs de risque indépendants
pour un examen incomplet de l’intestin grêle sont un anté­
cédent de chirurgie du grêle, un temps de transit gastrique
L 45 minutes, la réalisation de l’examen durant une hospitalisation et une mauvaise préparation intestinale.6 La prise
d’un gastrocinétique (érythromycine) ne permet pas d’augmenter la proportion d’examens complets de l’intestin grêle
ni le rendement diagnostique.7 Une alternative probablement plus prometteuse est de visualiser «en direct» la loca­
lisation de la capsule en début d’examen, et de la position­
ner endoscopiquement dans le duodénum si nécessaire.8
La siméthicone (agent tensioactif antiflatulent) permet
de mieux visualiser la muqueuse de l’intestin grêle proxi-
A
B
C
D
A
B
Figure 1. Examen par vidéocapsule
A. Vidéocapsule immédiatement avant son ingestion ; elle contient une
­caméra, une source de lumière, une antenne pour la transmission des données et une batterie. La capsule transmet deux images par seconde du trac­
tus digestif, durant huit à onze heures selon les modèles. Les images sont
enregistrées dans un boîtier porté par le patient à la ceinture. B. Patency
capsule pour tester la perméabilité de l’intestin grêle. Elle est identique en
taille à la vidéocapsule conventionnelle mais est faite en grande partie de
matériaux biodégradables (élimination spontanée en cas d’arrêt au niveau
d’une sténose).
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E
Figure 2. Vidéocapsule endoscopique
A. Villosités grêles normales. B. Angiodysplasie grêle. C. Saignement
­artériel grêle. D. Ulcère de la muqueuse grêle causé par la prise d’antiinflammatoires non stéroïdiens. E. Polype grêle.
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mal, en éliminant en partie les bulles d’air, mais elle n’a
pas d’effet démontré sur le rendement diagnostique.
Limitations et risques
L’endoscopie par vidéocapsule est contre-indiquée
chez un patient porteur de sténose intestinale grêle avérée ou suspectée. Dans cette situation, on peut recourir à
l’utilisation préalable de la Patency capsule (figure 1), qui per­
met de tester la perméabilité de la lumière intestinale. La
réalisation d’une résonance magnétique est proscrite avant
élimination de la vidéocapsule (composants métalliques).
La grossesse est également une contre-indication en raison
de l’émission de micro-ondes par la capsule. La présence
d’un défibrillateur implantable ou d’un pacemaker n’est pas
une contre-indication à la réalisation d’une endoscopie par
vidéocapsule.
Résultats
L’endoscopie par vidéocapsule est un examen qui a
l’avantage d’être peu invasif et de permettre dans la majo­
rité des cas une exploration complète du grêle, mais elle ne
permet pas de faire de biopsies ni de traitement (figure 2).
L’efficacité de la vidéocapsule endoscopique pour le diag­
nostic étiologique des saignements digestifs d’origine obscure varie de 50 à 80% ;9-11 elle est dans la plupart des cas
meilleure que les autres techniques diagnostiques, radiologiques et endoscopiques (tableau 2).
Entéroscopie
Plusieurs modèles d’entéroscope ont été développés,
qui diffèrent dans leur maniement et leur capacité de progression dans l’intestin grêle ; la plupart permettent une
Tableau 2. Méta-analyse comparant le rendement
diagnostique de l’endoscopie par vidéocapsule vs
d’autres modalités diagnostiques pour le bilan d’un
saignement digestif d’origine obscure
(Adapté de Triester SL et coll.10 et Raju GS et coll.2).
EV vs EP EV vs entéroclyse
EV vs ESDB
EV
EV
Toute lésion
EV Entéroclyse
63%* 28% 67%*
Lésion
56%** 26% 42%**
cliniquement
significative***
8%
ESDB
59%-80%** 43%-60%
6%
EV : endoscopie par vidéocapsule ; EP : entéroscopie poussée ; ESDB : entéroscopie simple ou double ballon.
* p l 0,001 ; ** p = 0,01 ; *** lésions pouvant expliquer les symptômes du
patient.
intervention thérapeutique. L’entéroscopie est réalisée sous
sédation profonde ou anesthésie générale, en général avec
l’aide d’une radioscopie et une insufflation de CO2 plutôt
que d’air.12
Entéroscopie poussée
L’entéroscope utilisé est similaire à un colonoscope mais
il est plus souple, plus fin et plus long (220 cm). Les examens peuvent se faire par voie orale ou anale ; la principale
limitation de cet instrument est une longueur d’intestin
grêle explorée très courte, de l’ordre de 50 cm. Les métaanalyses ont toutes montré un avantage diagnostique de
la vidéocapsule sur l’entéroscopie poussée (lésions détec­
tées dans 63% vs 28% des cas, respectivement).10,13
A
C
EP
B
D
Figure 3. Entéroscopie
A. Entéroscope à simple ballon et insufflateur de CO2. B. Angiodysplasie grêle. C. Traitement d’une angiodysplasie grêle par coagulation au plasma d’argon
(sonde de couleur bleue). D. Polypes grêles ; status après résection à l’anse.
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Entéroscopie simple et double ballon
Elle est réalisée à l’aide d’entéroscopes plus récents,
dont l’extrémité peut être munie d’un ballonnet gonflable
(technique à double ballon) et qui sont insérés au travers
d’un overtube muni d’un ballonnet (figure 3). La présence
de ballonnets gonflables permet de plisser l’intestin grêle
sur l’overtube, et ainsi de l’explorer plus distalement (exploration complète de l’intestin grêle dans 40-80% des cas
en combinant les approches haute et basse). Cette technique présente une faible morbidité (principalement perforation, pancréatite et iléus), est de réalisation assez longue
et nécessite un apprentissage particulier. L’utilisation de
CO2 plutôt que d’air pour distendre la lumière de l’intestin
grêle durant l’examen permet une progression plus distale
de l’entéroscope et réduit l’inconfort du patient (le CO2 est
rapidement absorbé dans la circulation sanguine et évacué
par les poumons).12,13
Résultats
La plupart des études et méta-analyses10 ont comparé
l’endoscopie par vidéocapsule à l’entéroscopie poussée.
La vidéocapsule présente un rendement diagnostique très
significativement supérieur à l’entéroscopie poussée, et pro­
bablement supérieur à l’entéroscopie simple ou double
ballon.2 Par ailleurs, l’entéroscopie permet d’appliquer un
traitement, notamment en cas de saignement important et
ainsi de diminuer significativement le nombre de transfusions sanguines.14 Les principaux résultats sont résumés
dans le tableau 2.
Comparaison des techniques endoscopiques
versus radiologiques
Dans le cadre d’un saignement digestif d’origine obscure,
la vidéocapsule endoscopique a permis d’identifier la sour­
ce de saignement plus souvent que l’angio-CT (72% vs 24%,
p = 0,005).15 L’angio-CT est principalement utilisé en cas de
saignement abondant. Le rôle de l’entéroclyse (transit suivi) dans l’évaluation d’un saignement d’origine obscure est
extrêmement limité vu son très faible rendement par rapport à la vidéocapsule (l’entéroclyse ne détecte pas les angiodysplasies, principale cause de saignement d’origine
obscure).
stratégie proposée pour la prise en
charge des saignements digestifs
d’origine obscure
Un algorithme adapté d’après deux conférences interna­
tionales d’endoscopie par vidéocapsule est présenté à la
figure 4.16 Pour l’exploration de saignements digestifs d’ori­
gine obscure, la vidéocapsule endoscopique, moins invasive que l’entéroscopie, est utilisée en première intention.
Si des biopsies ou un traitement sont indiqués, une entéroscopie dirigée est réalisée en seconde intention.12,13,17
Le rendement diagnostique de l’endoscopie par vidéocapsule est particulièrement élevé (91,9%) si l’exa­men est
réalisé dans les 48 heures suivant un épisode de saignement plutôt que plus tardivement, d’où l’importance d’un
examen rapide.5,9
Que faire dans la situation où le premier bilan, y compris
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Saignement digestif d’origine obscure
Endoscopie par vidéocapsule
Saignement massif
Angiographie
Négatif
Négatif
Positif
Bilan plus avancé requis ?
NON
Suivi
Traitement médical
Traitement spécifique
Entéroscopie poussée
Entéroscopie simple/double ballon
Angiographie w embolisation
Chirurgie/entéroscopie
intra-opératoire
OUI
Répéter gastroscopie, coloscopie
w Endoscopie par vidéocapsule
Meckel Scan
Récurrence
OUI
NON
Aucun bilan
supplémentaire
Négatif
Positif
Suivi
Traitement spécifique
Figure 4. Algorithme proposé pour la prise en charge
des saignements digestifs d’origine obscure
Traduit et adapté de Mergener et coll.16
Le résultat de l’endoscopie par vidéocapsule conditionne la suite de la
prise en charge. A noter qu’en cas de saignement digestif occulte sans
anémie et sans carence martiale, aucune investigation plus poussée qu’une
gastroscopie/coloscopie n’est recommandée. En cas de saignement digestif
occulte associé à une anémie ferriprive sans source hémorragique identifiée lors du bilan initial, la poursuite éventuelle des investigations sera
dictée par les comorbidités et la vitesse des pertes sanguines. La prise en
charge sera agressive chez un patient jeune (l 50 ans) et/ou transfusion
dépendant.
par vidéocapsule, est négatif ? En premier lieu, les examens
simples (gastroscopie et coloscopie) sont répétés, une lésion
pouvant avoir été manquée lors du premier bilan. Par la
suite, la réalisation d’une deuxième endoscopie par vidéo­
capsule est pertinente notamment si le patient présente
un saignement visible (melaena ou rectorragies) ou si l’hémoglobine baisse d’au moins 40 g/l.18 Dans les autres cas,
le rendement diagnostique d’une deuxième vidéocapsule
est beaucoup plus faible et un suivi clinique et biologique
suffit généralement.
conclusion
L’endoscopie par vidéocapsule est l’examen de première
intention pour l’investigation de saignements digestifs d’ori­
gine obscure après un premier bilan endoscopique (gastro­
scopie et coloscopie, éventuellement répétées) négatif.
C’est un examen peu invasif, facile à réaliser, qui modifie
souvent la prise en charge avec un bon rapport coût/efficaRevue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 2 septembre 2009 1705
cité, pouvant faire éviter des hospitalisations et des endoscopies conventionnelles à répétition. Cet examen est
d’autant plus performant qu’il est réalisé rapidement
après une hémorragie clinique ou une baisse de l’hémoglobine significative. Dans cette indication, l’endoscopie
par vidéocapsule a montré sa supériorité diagnostique
vis-à-vis des autres techniques ; elle est complétée si nécessaire par une entéroscopie dirigée.
Implications pratiques
> Les saignements digestifs sont dits d’origine obscure lorsque
leur étiologie n’a pas pu être déterminée par une gastroscopie et une coloscopie ; ils sont dits occultes lorsqu’il y a une
perte de sang dans le tube digestif non apparente associée à
une anémie chronique
> L’endoscopie par vidéocapsule est un examen simple, peu invasif, se déroulant sur une journée et nécessitant une préparation intestinale
Adresse
> L’endoscopie par vidéocapsule est l’examen de choix en cas
Drs Marc Girardin, David Bertolini
et Jean-Marc Dumonceau
Pr Jean-Louis Frossard
Division de gastroentérologie et d’hépatologie
HUG, 1211 Genève 14
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
de saignement digestif d’origine obscure. Elle a montré sa supériorité sur les autres techniques et sera complétée par une
entéroscopie dirigée si la prise de biopsies ou un traitement
sont indiqués
> L’entéroscopie permet d’appliquer un traitement, notamment
en cas de saignement important, diminuant significativement
le nombre de transfusions sanguines
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* à lire
** à lire absolument
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