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L’HEDROCELE UN TROUBLE DE LA
STATIQUE PELVIENNE MECONNU
F. Tempremant°, N. Laurent°, M Lernout°, JF. Quinton*,
JP Lucot*, C. Rubod*, M. Cosson*, E. Poncelet°
° Imagerie de la Femme, Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU Lille
* CERINS, Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU Lille
Objectifs
¾ Définir l’hédrocèle
¾ Décrire et illustrer la sémiologie en IRM
¾ Confronter les constatations IRM aux
signes fonctionnels digestifs et à l'examen
clinique
Introduction
• Les troubles de la statique pelvienne sont
fréquents à partir de la péri-ménopause
• 16% des femmes en période péri-ménopausique
ont un trouble de la statique cliniquement*
• 1 femme sur 9 aura un traitement chirurgical
d’un trouble de la statique pelvienne*
• Les troubles de la statique pelvienne ont déjà
fait l’objet d’études antérieures mais une entité
reste méconnue : l’hédrocèle
*Yang A, Mostwin JL, Rosenshein NB, Zerhouni EA. Pelvic floor descent in women: dynamic evaluation with fast MR imaging and cinematic
display. Radiology 1991; 179:25–33.
Maglinte DDT, Kelvin FM, Fitzgerald K, Hale DS, Benson JT. Association of compartment defects in pelvic floor dysfunction. AJR Am J Roentgenol
1999; 172:439–444.
Définition
• Hédrocèle = hernie du culcul-de
de--sac de Douglas
entraînant un effet de masse au niveau de la
paroi antérieure du rectum pouvant s’engager
dans le canal anal voire s’extérioriser par
l’anus (contenu : graisse, intestin grèle ou sigmoïde
= entérocèle ou sigmoïdocèle)
(En grec : hédros=anus ; kèle=hernie)
• L’hédrocèle et à différencier de l’élytrocèle : hernie du cul
de sac de Douglas disséquant la cloison recto-vaginale
entraînant un effet de masse sur le vagin
• L’hédrocèle et l’élytrocèle font parties des péritonéocèles
Anatomie du cul de sac de Douglas
¾ Le cul de sac de Douglas correspond
à la partie déclive de la cavité
péritonéale
¾ Il est constitué par le péritoine de la
face antérieure du rectum qui chemine
vers le sommet du cul de sac vaginal
postérieur* sur environ 2 cm
Le péritoine va ensuite se réfléchir sur la
face postérieure de l’utérus
*A ce niveau on rencontre parfois une fossette vestigiale ; la fossette de MEIGS, qui correspond
à une zone de faiblesse au niveau de l'insertion des faisceaux moyens et inférieurs des
ligaments utéro-sacrés, respectivement sur le vagin et sur le péritoine
Anatomie du cul de sac de Douglas
¾ Il est délimité latéralement par les
replis péritoneaux que constitue la
saillie des ligaments utéro-sacrés (u.s)
u.s
Netter
¾ Les ligaments utéro-sacrés
forment les branches d'un fer à
cheval dont la concavité embrasse
la saillie du rectum
u.s
Anatomie du cul de sac de Douglas
Cul de sac de Douglas
Ces mêmes replis vont diviser le cul
de sac de Douglas en deux étages :
un étage supérieur spacieux occupé
par le colon sigmoïde et le grêle, et
un étage inférieur réduit à un
diverticule : l'arrière fond du Douglas
Péritonéocèle de type
Hédrocèle avec entérocèle
On ne voit jamais l'intestin s'insinuer
dans ce récessus à l'état normal
Toute ouverture de l'arrière fond du
Douglas doit être considérée comme
pathologique = péritonéocèle
Technique IRM
Préparation :
Opacification rétrograde du rectum et du sigmoide par injection intra-rectale
de 250cc de gel d’échographie + opacification vaginale (50cc de gel)
Intérêt de prévenir les patientes par les cliniciens en consultation et par les
radiologues avant l’examen
Information et motivation de la patiente :
Il faut rassurer la patiente (examen fréquent, rapide, protection…), lui expliquer
qu’il faut évacuer le gel d’échographie pour que l’examen soit utile et
interprétable +++ (efficacité de la poussée et visualisation du canal anal)
La vessie doit être idéalement en semi réplétion (plutôt vide que trop pleine)
Différencier les poussées progressives et les poussées maximales d’emblée
Installation de l’antenne de surface, jambes semi-fléchies
Une personne communique avec la patiente pendant l’examen pour la motiver
et lui expliquer le déroulement des séquences +++
Technique IRM
¾ Etude morphologique : dans les trois plans type TSE T2
¾ Etude dynamique :
Séquences rapides type écho de gradient T2 (BFFE/BTFE Philips, 2D FIESTA G.E, TRUE FISP
Siemens
)
1) Monocoupe épaisse (6 mm) sagittale médiane, en mode vidéo : 1 coupe toutes les
secondes pendant 80 secondes à renouveler 1 fois au minimum :
4 poussées progressives successives de 20 secondes (fatigabilité+++)
2) Monocoupe épaisse coronale, dans l’axe du rectum, en mode vidéo
4 poussées progressives successives, de 20 secondes chacune (fatigabilité+++)
3) Multicoupes dans les 3 plans de l’espace en poussée maximale (20 secondes par
séquence)
Arrêt de l’examen après avoir vérifié que les anomalies cliniques ont bien été mises en
évidence sur les séquences réalisées +++
Aspects IRM
2 aspects peuvent être rencontrés :
• Hédrocèle (avec ou sans entérocèle)
• Hédrocèle associée à une élytrocèle (avec
ou sans entérocèle)
Aspects IRM
sagittal
Hédrocèle avec entérocèle (effet de
Hédrocèle extériorisée par l’anus
(contenu graisseux uniquement) masse sur la paroi rectale antérieure et
non pas sur la paroi vaginale postérieure)
coronal
sagittal
en avant :
élytrocèle
en arrière :
hédrocèle
Péritonéocèle à base large avec
entérocèle : effet de masse sur le rectum
(hédrocèle) et le vagin (élytrocèle)
axial
Proposition de « grading IRM » de l’Hédrocèle
• Grade I : péritonéocèle avec effet de
masse sur la paroi rectale antérieure sans
atteinte du canal anal
• Grade II : engagement de la péritonéocèle
dans le canal anal sans le dépasser
• Grade III : extériorisation de l’hédrocèle
par l’anus
Hédrocèle de
grade I avec
entérocèle
A noter l’absence
d’effet de masse de
la péritonéocèle sur
la paroi vaginale
postérieure (examen
clinique normal) +++
Hédrocèle de
grade III
L’hédrocèle s’extériorise
par l’anus
(contenu graisseux)
Étude
Étude
• Etude rétrospective
• 8 patientes présentant une hédrocèle en IRM
découverte au cours d'une exploration d'un
trouble de la statique pelvienne
– Age moyen : 62,5 ans (de 54 à 72 ans)
– Antécédents
•
•
•
•
•
Chirurgie pelvienne 8/8 (dont 6/8 chirurgie de prolapsus)
Hystérectomie 7/8
Colposuspension Burch 2/8
Myorraphie des élévateurs 2/8
Autres interventions 5/8
Étude
Signes fonctionnels
SIGNES FONCTIONNELS
FRÉQUENCE
Pesanteur
8/8
Dyschésie
8/8
Constipation
7/8
Sensation de corps étranger dans le 6/8
rectum ou anus
Vidange rectale incomplète
6/8
« Boule » dans le vagin
3/8 *
Incontinence anale
2/8
*(autres troubles de la statique expliquant ce signe fonctionnel : 1 patiente avec
une élytrocèle, 1 patiente avec une cystocèle, 1 patiente avec une rectocèle)
5 hédrocèles sans élytrocèle (4 avec entérocèle)
3 hédrocèles avec élytrocèle (3/3 avec entérocèle)
Étude
Résultats
• Aucune hédrocèle diagnostiquée cliniquement
• 4 défécographies : hédrocèle diagnostiquée 3 fois
• Troubles statiques associés:
– Cystocèle 4/8
– Rectocèle antérieure 3/8
– Prolapsus rectal muqueux 2/8
• “Grading IRM”
– 7 grades I (7/7 avec entérocèle)
– 1 grade III (sans entérocèle)
Cas clinique
Discussion : Illustration par un cas clinique
• Patiente de 65 ans
• Antécédents :
– Accouchements X3 voie basse, forceps au 2ième
– Chirurgies :
• 1988 première chirurgie de prolapsus par voie vaginale avec
intervention selon Manchester et cure d’incontinence urinaire
d’effort par la technique de Marchall Marchetti
• 1988 cure d’élytrocèle par myorraphie des élévateurs
• 1991 cure de prolapsus avec hystérectomie subtotale, suspension
sous vésicale par fronde autologue de type Goebbel Stockel et
réfection de paroi par une prothèse de Dacron
• Clinique :
– Dysurie avec miction en 2 temps
– Pesanteur, dyschésie et constipation
– Cystocèle extériorisée à l’examen clinique
• IRM pré-opératoire
Cas clinique
Descente du fond
vaginal et déroulement
de la paroi vaginale
postérieure
En rapport avec une
volumineuse élytrocèle avec
entérocèle de grade III
extériorisée
L’entérocèle vient buter contre la
myorraphie des élévateurs de
l’anus et entraîne un effet de
masse sur le rectum = hédrocèle
intra rectale avec entérocèle
Cas clinique
Prise en charge thérapeutique
• Traitement chirurgical réalisé :
– Cure d’élythrocèle récidivante par mise en
place d’une prothèse pré-rectale par voie
transpérinéale
• IRM post-opératoire
Cas clinique
Le fond vaginal est
relativement fixe en rapport
avec la mise en place de la
prothèse postérieure dans la
cloison recto-vaginale
On ne met plus en évidence
d’élytrocèle
Persistance d’une hédrocèle
avec entérocèle ne venant pas
s’engager dans le canal anal
Discussion
En post-opératoire la patiente présentait les signes cliniques suivant :
– Pesanteur pelvienne
– Dyschésie
– Constipation
Æ La persistance de l’hédrocèle associée à l’entérocèle
pourrait expliquer la symptomatologie de la patiente
¾ Après re-discussion en réunion de concertation pluri-disciplinaire, il
a été décidé d’associer
associer chez ces patientes une Douglassectomie
à la chirurgie du compartiment postérieure afin de traiter cette
hédrocèle persistante
Conclusion
• L'IRM de statique pelvienne permet de visualiser les
hédrocèles, trouble de la statique méconnu,
probablement en raison de la difficulté à le mettre en
évidence à l'examen clinique (absence de colpocèle)
alors que les patientes semblent présenter une
symptomatologie digestive dans notre série (8/8)
• Une meilleure connaissance de ce trouble de la statique
pelvienne pourrait probablement permettre d'adapter la
prise en charge thérapeutique des patientes
• La réalisation de Douglassectomie est à évaluer dans ce
type de trouble de la statique pelvienne