Tableau 1. Explorations complémentaires devant un infarctus du sujet jeune à visée étiologique
Examens de première
intention
IRM cérébrale1Infarctus : localisation, taille, nombre, ancienneté.
Etat de la substance blanche
Imagerie des artères cervicales et cérébrales2Dissection, athérosclérose précoce, artérite, vasospasme
ECG 12 dérivations Ischémie aiguë, trouble du rythme, trouble de conduction…
Monitoring du rythme cardiaque FA, flutter…
Biologie3Hémopathies, allongement du TCA, dysfonction d’organe
Dosage de toxiques (sang + urine)4Vasospame et/ou trouble du rythme induit
Echographie cardiaque trans-thoracique Cardiomyopathies, thrombus du ventricule gauche,
trouble de la cinétique segmentaire, lésion valvulaire
Examens de deuxième
intention
Echographie cardiaque trans-œsophagienne Athérome de la crosse aortique, FOP/ASIA, thrombus de l’auricule
gauche, lésion valvulaire (endocardite, tumeur)
Holter-ECG5FA, flutter
Ponction lombaire6Méningite septique ou aseptique, inflammation
(synthèse intrathécale d’immunoglobuline)
Bilan auto-immun7SAPL, vascularite systémique
Electrophorèse de l’hémoglobine Hémoglobinopathies (drépanocytose ++)
Fond d’œil Angiopathies cérébro-rétiniennes génétiquement déterminées,
syndrome de SUSAC…
Examens de troisième
intention
Artériographie Vascularite, dissection…
Mutation JACK2 Polyglobulie, thrombocytémie
Homocystéinémie Hyperhomocystéinémie
Dosage de l’alpha-galactosidase Maladie de Fabry
Lactate/pyruvate Mitochondriopathies
Chromatographie des acides aminés sanguins
et urinaires et Ammoniémie Maladies métaboliques
Spectro-IRM Mitochondriopathie
Biopsie cutanée Syndrome de Sneddon, vascularite
Biopsie musculaire Mitochondriopathie, vascularite
Biopsie lepto-méningée Vascularite
Biologie moléculaire CADASIL, COL4A1
1 Séquences FLAIR, diffusion, ADC, FFE
2 Angio-IRM TSA et T1 spir ou angio-TDM et échodoppler TSA
3 NFS, plaquettes, coagulation, ionogramme, bilan hépatique, fonction rénale, troponine, VS, CRP, protéinurie, sérologies VIH, hépatites B et C, TPHA/VDRL.
4 Cannabis, cocaïne.
5 En l’absence de monitoring cardiaque à la phase initiale ou très forte suspicion d’origine cardioembolique
6 En première intention en cas de contexte septique inexpliqué par ailleurs (Chimie, Cytobactériologie, Sérologies, PCR, immunoelectorphorèse).
7 Anticorps antiphospholipides, anticorps anti-β-2GP1, anticorps anticardiolipine, anticorps anti-ADN natif, anticorps anti-SSa et anti-SSb, ANCA.
Bien que rare les vascularites cérébrales constituent une
étiologie d’IC avec un traitement spécifique. Cela justifie la
réalisation d’une ponction lombaire (PL) (tableau 1). Elle sera
à réaliser en première intention devant tout IC survenant
dans un contexte septique en l’absence d’endocardite.
La suspicion clinico-radiologique de vascularite conduit à
la réalisation d’un bilan immunologique exhaustif
(tableau 1). Le bilan biologique s’attachera à éliminer un
état prothrombotique lié à la présence d’anticorps anti-
phospoholipides (positifs chez 8 % des sujets jeunes victimes
d’IC), notamment en présence d’accidents thrombotiques
veineux ou artériels multiples et de fausses couches répé-
tées. Par ailleurs, une anémie sévère ou une origine africaine
du patient justifieront la réalisation d’une électrophorèse
de l’hémoglobine à la recherche d’une drépanocytose.
Le fond d’œil à la recherche de tortuosités artériolaires,
d’infarctus rétiniens ou de rétinopathie pourra être proposé
pour étayer des étiologies plus rares (tableau 1).
À LA RECHERCHE DES MALADIES RARES…
Certaines explorations permettent d’identifier des patho-
logies rares mais potentiellement accessibles à une stra-
tégie thérapeutique. Ces examens seront à réaliser en
présence d’arguments cliniques ou paracliniques forts.
Une artériographie pourra être proposée à la recherche
d’une vascularite ou pour la caractérisation d’une lésion
artérielle de nature indéterminée selon les techniques
non invasives. En biologie, la mutation JACK 2 pourra être
recherchée en cas de polyglobulie ou de thrombocytémie.
Des maladies métaboliques telles que l’hyperhomo-
cystéinémie, la maladie de Fabry ou les mitochondrio-
pathies pourront être recherchées par dosages biologiques.
La réalisation d’une spectro-IRM cérébrale et/ou de biop-
sies orientées (peau, muscles, leptoméninges) pourront
être envisagées en fonction des orientations étiologiques
(tableau 1).