Prise en charge d`un patient victime d`un arrêt cardiaque

Procédure ACR - Groupe ACR Nov 2015
Prise en charge d’un patient
victime d’un arrêt cardiaque
1 Généralités
La prise en charge d’un patient victime d’un ACR revient à considérer deux
problématiques principales :
•la prise en charge de la pathologie responsable de l’arrêt cardiaque,
•la prise en charge des conséquences physiopathologiques de l’arrêt de
la circulation
Ces deux problématiques sont traitées de façon synchrone et rapide afin
de limiter au maximum les répercussions d’une mauvaise perfusion (et donc
oxygénation) des organes.
La recherche de la cause de l’ACR est effectuée selon la stratégie ci-
dessous, selon les symptômes précédant l’ACR :
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2 Préparation du matériel requis
Les besoins matériels et thérapeutiques minimums constantssontdétaillés
ci-dessous mais seront adaptés selon les informations données par le médecin
(notamment type de catécholamines en cours de perfusion et doses perfusées,
besoin d’une épuration extra-rénale rapide, etc).
2.1 Matériel
Le matériel suivant doit être préparé :
•un respirateur vérifié, muni d’un capnomètre fonctionnel, d’un filtre
et d’un système clos d’aspiration trachéale, le matériel de fixation de
la sonde d’intubation ainsi qu’un manomètre pour la vérification du
ballonnet
•un câble de monitorage ECG dix brins (douze dérivations) permettant
une surveillance continue (et notamment l’impression d’ECGdirecte-
ment via le scope en cas d’urgence)
•suffisamment de pousse-seringues électriques pour la sédation et les
relais de catécholamines : 5 si un seul type de catécholamine est perfusé,
7sideuxcatécholaminesdifférentessontutilisées
•le protocole de sédation du service propre à la prise en chargedesACR
•la matériel nécessaire à la mise en place des voies centrales et le système
de monitorage cardiaque adapté (si voie veineuse centrale, Vigiléo ou
Picco selon les informations que vous aura données le médecin)
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–pasdevoieveineusecentralesystématiquesi le
patient est stable sans catécholamine et avec un capital
veineux permettant la pose des 2 VVP nécessaires
–cathéterveineuxcentralà3voiesen cas de perfu-
sion d’une catécholamine ou en cas d’instabilité hémo-
dynamique et la conservation d’une des VVP utilisées
avant la pose de la voie centrale.
–cathéterveineuxcentralà4voiessi un Picco est
nécessaire ou si de la dobutamine doit être perfusée
Choix de l’accès veineux
•le matériel nécessaire au monitorage de la pression artérielle sanglante
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–utilisationdudésiletdecoronarographieunique-
ment les 24 premières heures comme cathéter artériel de
pression sanglante
–posed’uncathéterartérieldans le cas où le patient
n’a pas eu de coronarographie ou dans le cas d’un mon-
itorage du débit cardiaque par Picco (dans ce cas un
cathéter particulier à capteur thermique est utilisé)
Monitorage de la pression artérielle et du débit cardiaque
•le système de contrôle thermique : la console Articsun vérifiée (niveau
d’eau notamment) et les pads (consommables non ouverts mais àdis-
position) (photos articsun)
•un système de monitorage continu de la température par sonde vésicale
thermique en priorité (ou, si rupture, sonde oesophagienne)
•selon les directives du médecin, un système d’épuration extra-rénale
dont vous pourrez avancer le montage et l’amorçage afin de permettre
un branchement rapide, et dans ce cas le matériel nécessaire àlapose
d’un cathéter de dialyse
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2.2 Médicaments
Les médicaments les plus couramment utilisés en post-ACR sont les suivants:
•noradrénaline diluée à 0,5mg/mL, 1mg/mL ou 2mg/ml
•adrénaline diluée à 0,5mg/mL ou 1mg/mL
•dobutamine diluée à 250mg/50ml (si débit de perfusion <10µg/kg/min)
ou 500mg/50ml (si débit de perfusion >10µg/kg/min)
•propofol dilué à 10mg/mL
•rémifentanyl dilué à 5mg/mL (soit 100µg/mL)
3 Accueil dans le service
Les différents éléments de prise en charge à l’accueil d’un patient réanimé
d’un ACR dans le service sont :
1. recueil de données enregistrées dans Clinisoft, nécessitant le monitor-
age du patient et son admission rapide dans Clinisoft. Cela permet
également l’enregistrement des prescriptions immédiatement.
2. vérification des abords veineux disponibles et/ou la pose de voie veineuse
si nécessaire
3. branchement du désilet de coronarographie de façon stérile à un système
adapté de mesure de la pression artérielle
4. prélevement du bilan ACR, complété selon prescription médicale
5. mesure de la glycémie veineuse (compte tenu de l’hypoperfusion pé-
riphérique pouvant fausser la mesure de la glycémie capillaire)
6. fixation de la sonde d’intubation et réalisation d’une aspiration tra-
chéale
7. mise en place d’une sonde oro-gastrique. Celle-ci ne doit pas être dif-
férée car il s’agit de la voie d’administration obligatoire de certains
médicaments (notamment les antiaggrégants plaquettaires)nécessaires
dans l’urgence
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8. mise en place d’une voie veineuse centrale si nécessaire
9. mise en place d’une sonde vésicale
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•champs collants
•compresses stériles et antiseptique
•cathéter central
•seringues et sérum salé isotonique
•matériel de fixation du cathéter (fil, porte-aiguille,
coupe-fil)
•voies de perfusion
•échographe vasculaire et capote de protection de la
sonde
Matériel nécessaire à la mise en place de cathéters veineux
4 Contrôle thermique et sédation
L’objectif thermique est fixé par le médecin. Il est habituellement de 33˚C,
mais peut être revu à 36 ˚C en fonction des situations. Le contrôle thermique
doit être instauré dès que possible. Dans le service, il est pratiqué par la mise
en place d’un dispositif externe : ArcticSun.
Dans certaines situations, le refroidissement peut se faireparremplissage
àl’aidedesolutésà4˚C,maisuniquementsuprescriptionmédicale.
Cette phase de contrôle thermique se fait sous sédation selonleprotocole
ci-dessous. La curarisation n’est pas systématique.
4.1 Protocole de sédation
Le protocole de sédation fait appel à deux médicaments : le propofol et le
rémifentanyl. Le protocole est indiqué ci-dessous.
La posologie initiale et l’ajustement des doses se fait selonlepoidsdu
patient.
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