Prise en charge d`un patient victime d`un arrêt cardiaque
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Procédure ACR - Groupe ACR Nov 2015 Prise en charge d’un patient victime d’un arrêt cardiaque 1 Généralités La prise en charge d’un patient victime d’un ACR revient à considérer deux problématiques principales : • la prise en charge de la pathologie responsable de l’arrêt cardiaque, • la prise en charge des conséquences physiopathologiques de l’arrêt de la circulation Ces deux problématiques sont traitées de façon synchrone et rapide afin de limiter au maximum les répercussions d’une mauvaise perfusion (et donc oxygénation) des organes. La recherche de la cause de l’ACR est effectuée selon la stratégie cidessous, selon les symptômes précédant l’ACR : 1 Procédure ACR - Groupe ACR Nov 2015 2 Préparation du matériel requis Les besoins matériels et thérapeutiques minimums constants sont détaillés ci-dessous mais seront adaptés selon les informations données par le médecin (notamment type de catécholamines en cours de perfusion et doses perfusées, besoin d’une épuration extra-rénale rapide, etc). 2.1 Matériel Le matériel suivant doit être préparé : • un respirateur vérifié, muni d’un capnomètre fonctionnel, d’un filtre et d’un système clos d’aspiration trachéale, le matériel de fixation de la sonde d’intubation ainsi qu’un manomètre pour la vérification du ballonnet • un câble de monitorage ECG dix brins (douze dérivations) permettant une surveillance continue (et notamment l’impression d’ECG directement via le scope en cas d’urgence) • suffisamment de pousse-seringues électriques pour la sédation et les relais de catécholamines : 5 si un seul type de catécholamine est perfusé, 7 si deux catécholamines différentes sont utilisées • le protocole de sédation du service propre à la prise en charge des ACR • la matériel nécessaire à la mise en place des voies centrales et le système de monitorage cardiaque adapté (si voie veineuse centrale, Vigiléo ou Picco selon les informations que vous aura données le médecin) 2 Procédure ACR - Groupe ACR Nov 2015 ! Choix de l’accès veineux – pas de voie veineuse centrale systématique si le patient est stable sans catécholamine et avec un capital veineux permettant la pose des 2 VVP nécessaires # – cathéter veineux central à 3 voies en cas de perfusion d’une catécholamine ou en cas d’instabilité hémodynamique et la conservation d’une des VVP utilisées avant la pose de la voie centrale. – cathéter veineux central à 4 voies si un Picco est nécessaire ou si de la dobutamine doit être perfusée " $ • le matériel nécessaire au monitorage de la pression artérielle sanglante ! Monitorage de la pression artérielle et du débit cardiaque – utilisation du désilet de coronarographie uniquement les 24 premières heures comme cathéter artériel de pression sanglante – pose d’un cathéter artériel dans le cas où le patient n’a pas eu de coronarographie ou dans le cas d’un monitorage du débit cardiaque par Picco (dans ce cas un cathéter particulier à capteur thermique est utilisé) " # $ • le système de contrôle thermique : la console Articsun vérifiée (niveau d’eau notamment) et les pads (consommables non ouverts mais à disposition) (photos articsun) • un système de monitorage continu de la température par sonde vésicale thermique en priorité (ou, si rupture, sonde oesophagienne) • selon les directives du médecin, un système d’épuration extra-rénale dont vous pourrez avancer le montage et l’amorçage afin de permettre un branchement rapide, et dans ce cas le matériel nécessaire à la pose d’un cathéter de dialyse 3 Procédure ACR - Groupe ACR Nov 2015 2.2 Médicaments Les médicaments les plus couramment utilisés en post-ACR sont les suivants: • noradrénaline diluée à 0,5mg/mL, 1mg/mL ou 2mg/ml • adrénaline diluée à 0,5mg/mL ou 1mg/mL • dobutamine diluée à 250mg/50ml (si débit de perfusion < 10µg/kg/min) ou 500mg/50ml (si débit de perfusion > 10µg/kg/min) • propofol dilué à 10mg/mL • rémifentanyl dilué à 5mg/mL (soit 100µg/mL) 3 Accueil dans le service Les différents éléments de prise en charge à l’accueil d’un patient réanimé d’un ACR dans le service sont : 1. recueil de données enregistrées dans Clinisoft, nécessitant le monitorage du patient et son admission rapide dans Clinisoft. Cela permet également l’enregistrement des prescriptions immédiatement. 2. vérification des abords veineux disponibles et/ou la pose de voie veineuse si nécessaire 3. branchement du désilet de coronarographie de façon stérile à un système adapté de mesure de la pression artérielle 4. prélevement du bilan ACR, complété selon prescription médicale 5. mesure de la glycémie veineuse (compte tenu de l’hypoperfusion périphérique pouvant fausser la mesure de la glycémie capillaire) 6. fixation de la sonde d’intubation et réalisation d’une aspiration trachéale 7. mise en place d’une sonde oro-gastrique. Celle-ci ne doit pas être différée car il s’agit de la voie d’administration obligatoire de certains médicaments (notamment les antiaggrégants plaquettaires) nécessaires dans l’urgence 4 Procédure ACR - Groupe ACR Nov 2015 8. mise en place d’une voie veineuse centrale si nécessaire 9. mise en place d’une sonde vésicale ! Matériel nécessaire à la mise en place de cathéters veineux • champs collants # • compresses stériles et antiseptique • cathéter central • seringues et sérum salé isotonique • matériel de fixation du cathéter (fil, porte-aiguille, coupe-fil) • voies de perfusion • échographe vasculaire et capote de protection de la sonde 4 " Contrôle thermique et sédation $ L’objectif thermique est fixé par le médecin. Il est habituellement de 33˚C, mais peut être revu à 36 ˚C en fonction des situations. Le contrôle thermique doit être instauré dès que possible. Dans le service, il est pratiqué par la mise en place d’un dispositif externe : ArcticSun. Dans certaines situations, le refroidissement peut se faire par remplissage à l’aide de solutés à 4˚C, mais uniquement su prescription médicale. Cette phase de contrôle thermique se fait sous sédation selon le protocole ci-dessous. La curarisation n’est pas systématique. 4.1 Protocole de sédation Le protocole de sédation fait appel à deux médicaments : le propofol et le rémifentanyl. Le protocole est indiqué ci-dessous. La posologie initiale et l’ajustement des doses se fait selon le poids du patient. 5 Procédure ACR - Groupe ACR Nov 2015 Poids 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 4.2 Vitesse initiale propofol (mL/h) 5 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10 10.5 11 11.5 12 Vitesse initiale rémifentanyl (mL/h) 5 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10 10.5 11 11.5 12 Paliers (mL/h) 0.5 0.55 0.6 0.65 0.7 0.75 0.8 0.85 0.9 0.95 1 1.05 1.1 1.15 1.2 Vitesse max propofol (mL/h) 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 Vitesse max rémifentanyl (mL/h) 9 9.9 10.8 11.7 12.6 13.5 14.4 15.3 16.2 17.1 18 18.9 19.8 20.7 21.6 Protocole de curarisation Le curare utilisé est l’atracurium (Tracrium), selon le protocole ci-dessous. La nécessité d’une curarisation est surveillée toutes les 3 heures par l’échelle BSAS. BSAS=0 BSAS=1 BSAS=2 BSAS=3 5 absence de frisson frissons au niveau du cou et/ou du thorax frissons des membres supérieurs frissons des 4 membres Surveillance des 24 premières heures La surveillance des 24 premières heures repose sur la surveillance hémodynamique comme les autres de patients de réanimation, avec une attention particulière sur les "agressions cérébrale secondaires d’origine systémique" (ACSOS). 6 Procédure ACR - Groupe ACR Nov 2015 7 Procédure ACR - Groupe ACR Nov 2015 8 Procédure ACR - Groupe ACR Nov 2015 5.1 Surveillance respiratoire Plusieurs éléments doivent être gardés en mémoire : • la surveillance de la saturation en O2 peut être rendue difficile par la vasoconstriction périphérique, parfois intense. La seule valeur fiable est alors la saturation artérielle mesurée sur le gaz du sang. • la PaCO2 doit être également surveillée de manière attentive. Un moyen non invasif de la surveiller est de monitorer l’EtCO2 , qui correspond à la quantité de CO2 exhalé. Cependant, il existe un gradient entre ces deux valeurs qui varie selon la température et l’hémodynamique. Une surveillance de la valeur observée sur le gaz du sang est donc indispensable. 5.2 Surveillance hémodynamique Sauf prescription contraire, l’objectif de pression artérielle moyenne est celui habituellement utilisé : 65-75mmHg. 5.3 Surveillance glycémique Les variations glycémiques importantes sont associées à un plus mauvais pronostic neurologique. La glycémie doit donc être contrôlée régulièrement. La glycémie capillaire ne doit pas être utilisée chez les patients très instables sur le plan hémodynamique compte tenu de la vasoconstriction périphérique intense rendant inexploitable cette donnée. 5.4 Autres surveillances Les médicaments administrés en coronarographie, l’hypothermie et l’arrêt circulatoire en lui-même peuvent favoriser les troubles hémorragiques. 6 Phase de réchauffement Après 24 heures d’hypothermie, le réchauffement contrôlé du patient est mis en place permettant, en dehors d’une prescription médicale explicite, l’arrêt des sédations. 9 Procédure ACR - Groupe ACR Nov 2015 6.1 Réchauffement contrôlé Les recommandations préconisent un réchauffement contrôlé d’environ 0,5˚C/heure jusqu’à 37˚C. Ensuite, il est recommandé de réaliser dans la mesure du possible un contrôle thermique pour éviter toute fièvre, délétère sur le plan neurologique, pendant 72 heures. Le système ArcticSun permet ce réchauffement réglé et ce contrôle thermique. Les éléments à ne pas négliger pour aborder cette phase en sécurité sont : • vider les pads du système ArcticSun • réinstaller le patient et effectuer les soins de nursing peu de temps avant l’arrêt des sédations afin d’optimiser le comfort du patient au réveil • mettre le patient en sécurité en mettant en place des contentions Dès que la température corporelle du patient dépasse 36˚C, les sédatifs doivent être diminués de moitié pendant 30 minutes puis arrêtés. En cas de réveil agité ou inadapté et en cas de nécessité de’un bolus de sédatif, ce bolus ne doit pas être effectué sur la voie de la sédation car le rémifentanyl restant dans la tubulure ne doit pas être injecté en IVD. En cas de constatation d’un patient conscient pendant la phase d’hypothermie (c’est à dire répondant aux ordres simples), après avoir averti le médecin responsable, le patient doit être réchauffé précocément afin d’arrêter dès que possible les sédatifs. 10
