Neuro-cardio-metabolisme V1 - Recherche Clinique Paris Centre

• Poids : ……. Kg • Taille : ……. cm • Surface corporelle : ……m
2
• Créatininémie : ……. µmol/L • Age gestationnel si NN : …… SA
• Posologie : ………. mg toutes les ……… h • Voie d’administration :  IV Durée de perfusion : ……. min  IV SE  SC  per os
Antalgiques
Antidépresseurs
 Clomipramine + métabolite (Anafranil®)
Lithium
 Théralithe 250mg
 Théralithe LP 400mg
Tube sec avec séparateur
(sans héparinate de Li)
 Ibuprofène
 * Morphine
 * Métabolites morphine (M6G, M3G)
 * Méthadone énantiomères R et S
* contact tél. au préalable
Cardiologie
-
Métabolisme
 Caféine
 Digoxine
 Doxapram + kétodoxapram (Dopram®)
 Théophylline (euphylline®, dilatrane®….)
 Metformine (glucophage®, stagid® + associations)
Sulfamides hypoglycémiants :
 Glibenclamide (Daonil®)   Glimépiride (Amarel®)
 Glibornuride (Glutril®)   Glipizide (Glibénese®)
 Gliclazide (Diamicron®)   Carbutamide (Glucidoral®)
Anti
-
épileptiques
 Acide valproïque
(Depakine®)
 Nordiazépam (métabolite
actif diazépam et clorazépate) 
 Midazolam (Hypnovel®)
 Carbamazépine (Tégrétol®)   Felbamate (Taloxa®)   Phénobarbital (Gardénal®)
 Epoxy-carbamazépine 
 Gabapentine (Neurontin®) 
 Phénytoïne (Dihydan®)
 Clobazam + norclobazam
(Urbanyl®) 
 Lamotrigine (Lamictal®) 
 Stiripentol (Diaconit®)
 Clonazépam (Rivotril®) 
 Lévétiracétam (Keppra®)
 Diazépam (Valium®)   MHD (métabolite Trileptal®)
•
Médecin prescripteur
:
Dr ……………………….…. : ……….
• Infirmier(e) : ……………….. : ……….
Biologie du Médicament
Dosages de médicaments
SNC - CARDIOLOGIE - METABOLISME
INFORMATIONS PATIENT
INFORMATIONS TRAITEMENT
MEDICAMENT
A DOSER
•
Motif de dosage
:
suivi systématique inefficacité interactions effets indésirables :……………………… autre : ………..
Pour tous les dosages :
 Tube hépariné sans gel séparateur sauf Lithium
 Volume minimum de plasma : 500 µ
µµ
µL
 Prélèvement résiduel : juste avant la prise du médicament
Sulfamides hypoglycémiants :
Si hypoglycémies factices , indiquer date et heure du dernier épisode hypoglycémique : …………….
•
Date
et heure
du prélèvement
:
le …. …/……./….. à …… ..h……
• Date et heure de dernière administration du médicament : le …. ../……./….. à …... …h……
• Date début traitement
:
…… ./……. /…….
• Indication : ………
Etiquette service
Etiquette PATIENT :
Nom :
Prénom :
Date de naissance
autres feuilles de demandes : Codes :
 Antibiotiques PTAB1-04/12
 Antiviraux -antifongiques PTAF1-04/12
 Anticancéreux-médicaments immunité PTAC1-04/12
 Antirétroviraux PTARV1-04/12
Toxicologie
PTT
O1
-
04/12
Code PT
SN
1
-
04/12
Bâtiment Jean Dausset – 1
er
étage
27, rue du Faubourg St-Jacques
75679 Paris Cédex 14
Standard : 01 58 41 41 41
Appel laboratoire DECT : (01584)13481