Quelles transplantations proposer aux diabétiques
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13/12/2014 Quelles transplantations proposer aux diabétiques ? Emmanuel Morelon Service de Néphrologie, Transplantation et Immunologie Clinique Hôpital Edouard Herriot – LYON Inserm U 1111 CUEN Décembre 2014 Plan Indications Techniques Survie du patient et du greffon Impact sur le diabète et ses complications Immunosuppression Greffe d’ilots de Langerhans Stratégie de greffe chez le patient diabétique de type 1 1 13/12/2014 Plan Indications Techniques Survie du patient et du greffon Impact sur le diabète et ses complications Immunosuppression Greffe d’ilots de Langerhans Stratégie de greffe chez le patient diabétique de type 1 Quel diabète justifie t’il la greffe de pancréas ? Diabète insulinodépendant de type 1 auto immun • débute classiquement dans l’enfance • stigmates d’auto-immunité (anticorps anti-ilôts IA2 + GAD) • BMI normal • perte définitive et très rapide de toute sécrétion d’insuline, peptide C résiduel = 0 et non stimulable •IRC avec indication de transplantation rénale 2 13/12/2014 Quel diabète IRC justifie t’il la greffe de pancréas ? (2) LADA, « latent Auto-immune Diabetes in Adults » forme particulière de DID type 1 • début à un âge plus avancé que le type 1 de l’enfant ou de l’adulte jeune • réduction plus lente de la sécrétion de peptide C, hypoglycémiants (sans insuline) efficaces au début • BMI généralement normal • même auto immunité et HLA • IRC pour transplantation rénale associée Quel diabète IRC justifie t’il la greffe de pancréas ? (3) Le DID de type 2 ne relève pas de la greffe de pancréas • obésité (BMI > 25) • début à l’âge adulte, notion d’hérédité • insulinorésistance : peptide C élevé • traitement efficace au début par hypoglycémiants oraux • pas de stigmates d’auto immunité • pas de marqueurs HLA •Chez le DID 2 en IRC, transplantation rénale isolée 3 13/12/2014 Plan Indications Techniques Survie du patient et du greffon Impact sur le diabète et ses complications Immunosuppression Greffe d’ilots de Langerhans Stratégie de greffe chez le patient diabétique de type 1 Anatomo-surgical basis for human Anatomopancreatic pancrea tic transplantation 4 13/12/2014 S Y S T E M I C P O R T A L 5 13/12/2014 Plan Indications Techniques Survie du patient et du greffon Impact sur le diabète Immunosuppression Suivie des patients Stratégie de greffe chez le patient diabétique de type 1 Survie globale du greffon rénal et du greffon pancréatique après greffe combinée de rein-pancréas (1996-2010). ABM: Rapport 2011 6 13/12/2014 Complications spécifiques à la greffe de pancréas 10 à 15% de perte immédiate de greffon pancréatique par thrombose veineuse ou artérielle 30 % de réinterventions Collections (hémorragies, abcès, …) Thromboses Fistules digestives Occlusions … Pancreatic retransplantation Pancreas graft survival. Lyon experience . 2D. p=0.0008 p=0.5075 Buron F et al, Transplantation 2013 7 13/12/2014 La transplantation de rein + pancréas améliore la survie des diabétiques de type 1 en insuffisance rénale terminale Survie des patients en fonction de la fonction des greffons rénaux et pancréatiques en greffe SPK Gruessner et al, Clin Transplant 2005 Plan Indications Techniques Survie du patient et du greffon Impact sur le diabète et ses complications Immunosuppression Greffe d’ilots de Langerhans Stratégie de greffe chez le patient diabétique de type 1 8 13/12/2014 Analyse de la progression de l’athérome coronarien. Analyse du diamètre des vaisseaux par coronarographie Jukena, Diabetes Care, 2004, 25(5), 906-11 Evolution de la microangiopathie après greffe rein-pancréas Rétinopathie Neuropathie Stabilisation Amélioration après plusieurs mois si peu évolutive Amélioration après 2 ans Augmentation de la vitesse de conduction nerveuse motrice et sensitive Néphropathie Pas de récidive de la néphropathie si pancréas fonctionnel 9 13/12/2014 La transplantation du pancréas corrige les lésions de néphropathie diabétique Avant 5 ans 10 ans Fioretto P,. N Eng J Med 1998; 339: 69. Intérêt de la transplantation rein et pancréas chez le diabétique de type 1 en IRT • Amélioration de la qualité de vie • Stabilisation ou amélioration des complications dégénératives •Microangiopathie • Rénales •Neurologiques périphériques •Ophtalmologiques • Macroangiopathie coronaire et carotidienne • Amélioration de la survie du patient (vs R seul et dialyse) 10 13/12/2014 Plan Indications Techniques Survie du patient et du greffon Impact sur le diabète et ses complications Immunosuppression Greffe d’ilots de Langerhans Stratégie de greffe chez le patient diabétique de type 1 Tacro versus Ciclo. Etude Eurospk CUMULATED PANCREAS SURVIVAL (Kaplan-Meier) Pancreas loss Censored p = 0.0014 Cumulative Survival Proportion 1,00 0,95 91.3% 88.8% 74.4% 70.9% 0,90 0,85 0,80 0,75 0,70 0,65 Tacro group Ciclo group 0,60 0,55 0,50 0 60 120 180 240 300 360 420 480 540 600 660 720 780 Days post tx 11 13/12/2014 Bechstein et al Transplantation 2004 Immunosuppression conclusion Induction par ATG ou anti-IL2R Traitement de base par Tacrolimus et MMF L’arrêt ou l’éviction des stéroïdes n’a pas montré son intérêt par des études randomisées 12 13/12/2014 Gruessner et al, The Review of Diabetic studies 2011 Plan Indications Techniques Survie du patient et du greffon Impact sur le diabète et ses complications Immunosuppression Greffe d’ilots de Langerhans Stratégie de greffe chez le patient diabétique de type 1 13 13/12/2014 Remplacement bêta-cellulaire pour le diabète de type 1: Deux procédures Pancréas entier Îlots de Langerhans isolés Diapo T Berney Pourquoi isoler et greffer des îlots ? Procédure minimalement invasive Faible morbi-mortalité Transplantation du tissu nécessaire uniquement Charge antigénique minimale Diapo T Berney 14 13/12/2014 Diapo T Berney Le réseau GRAGIL 1992: Début du programme genevois Nancy Strasbourg 1997 Initiation de GRAGIL Dijon 1999: Premier patient Besançon greffé en France Clermont-Ferrand Geneva Lyon Grenoble Montpellier 272 greffes 157 patients Marseille Berney et al. Curr Opin Organ Transplant 2004; 9: 72. Kempf et al. Transplantation 2005; 79: 1200. Diapo T Berney 15 13/12/2014 Résultats en amélioration 29 % 38% 41 % N=659 p=0.02 Taux d’insulino-indépendance après greffe allogénique d’îlots (ITA et IAK) en fonction de la période de transplantation Rickels M, Berney T, et al. TTS 2012. Diapo T Berney Qui a besoin d’une greffe d’îlots ? Avec néphropathie diabétique Simultanément à ou après greffe de rein But: néphroprotection Patients : immunosupprimés pour la greffe de rein Adressés par un néphrologue Sans néphropathie diabétique Transplantation isolée Indication: hypoglycémies graves But: contrôle glycémique Patients : immunosupprimés spécifiquement pour la greffe Adressés par un diabétologue Diapo T Berney 16 13/12/2014 Types de procédure Tx TxPancreas Pancréas Simultanément avec rein Tx TxIslet Îlots Après rein Isolé 61% 73% IPTR UNOS / Diapo T Berney Transplantation d’îlots versus pancréas Tx Pancréas 1er cas rapporté Expérience globale Insulino-indépendance 1 an 5 ans Fonction du greffon 5 ans Approche chirurgicale Complications Mortalité Indication première Nombre de donneurs Potentiel Tx Îlots 1966 (Minneapolis) 1974 (Minneapolis) ≈ 40,000 cas ≈ 1,800 cas 85% 50-70% 80% 25-50% 70% Laparotomie Chirurgie majeure Fréquentes-graves: Thrombose Pancréatite Péritonite 70% Radiologie interventionelle Minimalement invasif Moins fréquentes-moins graves: Hémorragie Thrombose portale Faible (4%) Exceptionnelle (≈0%) SPK ITA 1 1-4 Atteint Immense 17 13/12/2014 Plan Indications Techniques Survie du patient et du greffon Impact sur le diabète et ses complications Immunosuppression Greffe d’ilots de Langerhans Stratégie de greffe chez le patient diabétique de type 1 Des indications complexes Chez le patient DID I sans insuffisance rénale Pancréas ou îlots ou pancréas artificiel ? Chez le patient DID I avec insuffisance rénale Rein pancréas combiné ? Rein îlots combiné ? Pancréas après rein ? Ilots après rein ? 18 13/12/2014 Greffe rénale préemptive ou non? Pruijm et al, Transplantation 2006, 81:1119 Plusieurs stratégies comparées en situation de greffe rénale préemptive: •SPK : greffe rein pancréas simultanée •PALK: greffe de pancréas après greffe de rein avec DV •LDK/no P : greffe de rein donneur vivant, pas de greffe de pancréas •DDK : greffe de rein avec donneur décédé Edmund Huang, Transplantation 2011;92: 1115–1122) 19 13/12/2014 Survie des patients La survie des patients n’est pas différente dans tous les groupes Sauf DDK versus PALK (p=0.03) Edmund Huang, Transplantation 2011;92: 1115–1122) Survie du greffon rénal La survie du greffon rénal n’est pas différente dans les 3 groupes Edmund Huang, Transplantation 2011 20 13/12/2014 Survie du greffon pancréatique La survie du greffon pancréatique est meilleure après greffe SPK qu’après PALK Edmund Huang, Transplantation 2011 Insuffisance rénale Diabète de type 1 Risque opératoire faible 1. PAK 2. IAK 1. ITA 2. PTA Patient en dialyse ou IRC Déjà greffé du rein SPK “Diabète instable” Risque opératoire élevé (cardiovasculaire,…) IAK SIK Diapo T Berney 21 13/12/2014 En pratique Stratégie de greffe chez le patient DID 1 en IRC Age Immunisation anti-HLA Nombre de greffe Possibilités de DV Dialyse ou non Equilibre du diabète Prioritaires Age <55ans 1ere greffe Immunisé PRA< 25% DFG<50 ml/mn Non prioritaires Priorité nationale pour double greffe Greffe dans la première année Que proposer aux non prioritaires en attente de rein-pancréas ? Non prioritaires Attendre pour greffe SPK Sur pool de greffons locaux Priorité locale TR donneur vivant Puis Pancréas après rein Ou îlots après rein TR rénale seule DCD Puis pancréas après rein Ou îlots après rein Réévaluation annuelle de l’état du patient et de la pertinence du choix stratégique 22 13/12/2014 Probabilité quasi nulle de bénéficier d’un greffon compatible sur le pool local Non prioritaires immunisés Hyperimmunisés ou Immunisés et groupe sanguin rare (B, O, AB) Soit rein donneur vivant et pancréas après rein Ou îlots après rein Ou rein seul si DID I bien équilibré Soit greffe de rein régionale ou nationale Et demande autorisée que le pancréas suive le rein si donneur possible pour rein pancréas Bonne Probabilité de bénéficier d’un greffon compatible sur le pool local Non prioritaires Deuxième greffe SPK ou pancréas seul Non immunisé Liste d’attente pour SPK Greffe sur le pool local +++ Si non dialysé Et diabète mal équilibré Soit rein donneur vivant et pancréas après rein Ou îlots après rein Ou rein seul si DID I bien équilibré +++ Si dialyse Et si donneur vivant 23 13/12/2014 Bonne Probabilité de bénéficier d’un greffon compatible sur le pool local Non prioritaires Age > 55 ans Liste d’attente pour SPK Greffe sur le pool local +++ Si non dialysé Et diabète mal équilibré Soit rein donneur vivant et pancréas après rein Ou îlots après rein Ou rein seul si DID I bien équilibré +++ Si dialyse Et si donneur vivant Conclusion : greffe de pancréas chez les non prioritaires Plusieurs alternatives Discussion multidisciplinaire Décision à prendre en concertation avec le patient en fonction de paramètres multiples Ne pas hésiter à changer le programme au cours du temps Modifications régulières des règles de priorité pour ces patients dont la greffe de rein pancréas améliore la survie 24 13/12/2014 Cas clinique 1 Patiente de 37 ans DID 1 depuis l’âge de 19 ans Peptide C négatif Néphropathie diabétique MDRD 28ml/mn/1.73 m2 Neuropathie sensitive Pas de macroangiopathie Hb Glyquée 11%. 2 hypoglycémies par semaine bien ressenties, pas de coma Groupe sanguin A+ Non immunisée Cas clinique 1 Bonne indication de greffe combinée rein pancréas DID 1 DFG < 50 ml/mn/1.73 m2 Pas de contre indication chirurgicale Pas d’immunisation: priorité nationale Transplantée dans les 6 mois Greffe rénale préemptive 25 13/12/2014 Cas clinique 2 Patiente de 48 ans DID I depuis l’âge de 8 ans Néphropathie diabétique DFG 15 ml/mn Pas encore en hémodialyse Rétinopathie contrôlée par le laser Macroangiopathie Triple pontage coronarien Endartériectomie carotidienne droite en 2002 Artériopathie des membres inférieurs avec pontage fémorofémoral en 2006 Chirurgie de obésité en 2006 (sleeve) avec défaillance multiviscérale, SDRA, et hémiparésie séquellaire Hb Glyquée 8.4 %, pas d’hypoglycémie, pas de coma Cas clinique 2 Bonne indication théorique de greffe combinée rein pancréas Mais risque chirurgical majeur diabète assez bien équilibré Greffe rénale en premier. DV si possible Puis îlots après rein Ou pancréas après rein si état vasculaire OK et pas de problème pendant la greffe rénale 26 13/12/2014 Cas clinique 3 Patiente de 35 ans DID 1 Pas insuffisance rénale (DFG 120 ml/mn) Microalbuminurie contrôlée par les IEC Rétinopathie Neuropathie sensitive, gastroparésie, hypotension orthostatique Hb Glyquée 8.9 % sous insuline à la pompe 2 à 3 hypoglycémies par semaine, mal ressenties, pas de coma Pas de macro angiopathie Cas clinique 3 Greffe de pancréas ? Greffe d’îlots de Langerhans ? Pas de priorité Risque de perte du pancréas dans 10-15% de thrombose ou hémorragie avec risque immunisation Risque de l’immunosuppression Moins bons résultats à long terme Chirurgie moins lourde Risque d’immunisation Risque de l’immunosuppression Pancréas artificiel ? 27 13/12/2014 Remerciements Néphrologie : –M Brunet –F Buron-C Chauvet- S Daoud- O Thaunat-R Cahen, C Pouteil Noble Endocrinologie : C Thivolet - M Laville- S Reffet Anesthésistes : B Chabrol- C Kopp- A Bertin- C Jadaud- G Marcotte Service d’urologie et de transplantation X Martin L Badet R Codas H Fassi Fehri M Colombel S Crouzet Merci 28
