culture-qualité - John Libbey Eurotext

abc
culture-qualité
Ann Biol Clin 2007 ; 65 (3) : 317-33
Propositions de commentaires interprétatifs
pour les bilans biologiques thyroïdiens
Propositions of interpretative comments for thyroid function tests
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.
J. Watine1
A. Szymanowicz2
A. Perrin3
J.-C. Gilbert4
1
Laboratoire de biologie polyvalente,
Hôpital général, Rodez
<[email protected]>
2
Laboratoire de biochimie,
Centre hospitalier, Roanne
3
Service d’endocrinologie,
Centre hospitalier, Roanne
4
Médecine clinique,
Hôpital général, Rodez
Résumé. Dans le domaine de la pathologie thyroïdienne, un certain nombre
d’organismes gouvernementaux ou d’associations professionnelles ont publié
des recommandations de bonne pratique, par exemple la Haute autorité de la
santé (HAS) ou the American thyroid association (ATA). Parmi les praticiens
qui prescrivent des bilans thyroïdiens, tous n’ont pas lu et mémorisé toutes ces
recommandations. Afin d’aider ces derniers à mieux intégrer ces bonnes pratiques, nous avons rédigé un thésaurus de commentaires interprétatifs prêts à
l’emploi, en essayant d’adapter nos propositions de commentaires à chaque
combinaison possible de résultats de TSH et/ou de T4 libre et/ou de T3 libre.
Les biologistes qui préféreraient n’utiliser que des commentaires strictement
basés sur des recommandations validées par l’HAS et/ou par l’ATA, pourront
« piocher » dans nos commentaires ce qui est véritablement validé par ces deux
organismes. Notre travail vise en outre à aider les patients qui le souhaitent à
bénéficier d’une information écrite, complémentaire de l’information, plus
volontiers verbale, fournie par les cliniciens.
Mots clés : TSH, T4 libre, T3 libre, recommandation, bonne pratique,
commentaire interprétatif, commentaire prêt à l’emploi, texte codé, SIL
(système informatique de laboratoire)
doi: 10.1684/abc.2007.0060
Abstract. In the field of thyroid disease, a number of governmental organisms
or professional associations have published practice guidelines containing
laboratory-related recommendations, eg the Haute autorité de la santé (HAS),
or the American Thyroid Association (ATA). Among the physicians who prescribe thyroid function tests, all have not read and memorized all these recommendations. In order to help them to better integrate these recommendations in
their practice, we have composed a thesaurus of ready-made interpretative
comments, trying to adapt our proposed comments to each possible combination of results of TSH and/or free T4 and/or free T3. The laboratorians who
would prefer to use only the comments based strictly on the recommendations
of HAS and/or ATA, will be able to select among our comments what is really
validated by these two organizations. In addition, our work aims at enabling the
patients who want it, to benefit from written information, which may be complementary to the more often spoken information provided by the clinicians.
Article reçu le 16 août 2006,
accepté le 7 février 2007
Key words: TSH, free T4, free T3, recommendation, practice guideline,
interpretative comment, ready-made comment, encoded text, LIS (laboratory
information system)
Tirés à part : J. Watine
Ann Biol Clin, vol. 65, n° 3, mai-juin 2007
317
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culture-qualité
La validité des recommandations de bonne pratique
publiées par des agences gouvernementales ou apparentées, telles la Haute autorité de la santé (HAS), l’Agence
française de sécurité sanitaire et des produits de santé
(Afssaps), ou l’Institut du cancer (InCa), se fonde généralement sur des preuves obtenues grâce à des revues systématiques de la littérature ou, quand de telles preuves font
défaut, sur des consensus professionnels de bonne qualité
méthodologique [1, 2]. En France, les professionnels de
santé qui souhaitent pratiquer une médecine fondée sur
des niveaux de preuve doivent donc appliquer en priorité
ce type de recommandations, quand ils le peuvent. Les
recommandations des sociétés savantes ou celles d’agences gouvernementales étrangères peuvent être conseillées
en deuxième intention, sous réserve que leur niveau de
qualité méthodologique soit comparable à celui des
recommandations publiées par les agences officielles françaises, et que leur contenu soit compatible avec la réglementation française.
En pathologie thyroïdienne, les recommandations de
bonne pratique ne manquent pas. Celles de la HAS
concernent le diagnostic et la surveillance biologique de
l’hypothyroïdie et de l’hyperthyroïdie, publiées en 1999 et
en 2000, quand la HAS s’appelait encore l’Anaes (Agence
nationale d’accréditation et d’évaluation en santé), ainsi
que les explorations thyroïdiennes autres que biologiques,
publiées en septembre 1997 [3], et les bonnes pratiques
pour la prise en charge des nodules thyroïdiens, publiées
en 1995, quand la HAS s’appelait encore l’Andem
(Agence nationale pour le développement de l’évaluation
médicale) [4]. Nous disposons aussi des guidelines de
l’ATA (American thyroid association) [5] et de la NACB
(National academy of clinical biochemistry) [6] sur le
rôle du laboratoire dans la pathologie de la thyroïde, qui
ont été traduits en français sous l’égide de la SFBC
(Société française de biologie clinique), de la SFE
(Société française d’endocrinologie) et du GRT (Groupe
de recherche sur la thyroïde) [7], ou encore des SOR
(Standards, options et recommandations) de la FNCLCC
(Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer), affiliée à l’Institut du cancer (InCa) [8]. L’ATA a
également publié des recommandations concernant
l’insuffisance thyroïdienne maternelle [9] et l’hypothyroïdie congénitale, en collaboration avec l’American academy of pediatrics [10]. Les recommandations de
l’AACE (American association of clinical endocrinologists) concernent les hyperthyroïdies et les hypothyroïdies ; les nodules thyroïdiens, en collaboration avec
l’Associazione medici endocrinologi ; les carcinomes thyroïdiens, en collaboration avec l’ES (Endocrine society) et
l’ACE (American college of endocrinology) ; et l’hypothyroïdie fruste (ou sub-clinique), en collaboration avec
l’ATA, l’ES et l’ACE [11-15]. L’USPSTF (US preventive
318
services task force) a publié des recommandations concernant le dépistage des dysthyroïdies frustes [16]. Les guidelines de l’Acog (American college of obstetricians and
gynecologists) concernent la pathologie thyroïdienne de la
grossesse [17].
Tous les cliniciens n’ont pas le temps de prendre connaissance de toutes ces recommandations, sauf peut-être
quand elles se situent au cœur de leurs spécialités ou centres d’intérêt, et encore moins de les mémoriser. Il en
résulte que de nombreux praticiens qui prescrivent des
bilans thyroïdiens risquent de ne pas intégrer ces bonnes
pratiques.
Le but du présent travail est d’aider les biologistes à commenter les bilans thyroïdiens, de manière à favoriser la
prise en compte des recommandations de bonne pratique
par les cliniciens, pour le bénéfice des patients. Le présent
travail pourra aussi aider les biologistes à décider, en
accord avec le prescripteur, de ne pas doser la TSH et/ou
la T4 libre et/ou la T3 libre et/ou à ne pas effectuer de test
à la TRH quand l’un ou l’autre de ces examens n’est pas
susceptible d’apporter la moindre information, voire
même être nuisible pour le patient (via des explorations
inutiles et/ou des décisions inappropriées), ou au contraire
à conseiller de prescrire ces examens quand ils sont susceptibles d’être utiles et qu’ils n’ont pas été prescrits, ainsi
que divers autres examens auxquels le prescripteur
n’aurait pas forcément pensé (bilan lipidique, CRP, NFS,
iodurie de 24 heures, iodémie, thyroglobuline, anticorps
anti-thyroglobuline, anticorps antiTPO, anticorps antirécepteurs de la TSH, etc.).
Matériels et méthodes
Pour rédiger nos commentaires, nous avons utilisé en priorité les travaux susceptibles de fournir les meilleurs
niveaux de preuve, à savoir les revues systématiques et les
guides de bonne pratique fondés sur des niveaux de preuves de bonne qualité méthodologique, en tentant d’identifier, de manière aussi exhaustive que possible, les différentes situations cliniques qui peuvent correspondre à toutes
les combinaisons de résultats possibles de TSH, de T4
libre et de T3 libre. Nous avons notamment cherché à
identifier les situations où, sur la base des seuls résultats
de TSH et de T4 libre, il est possible d’affirmer ou de
suspecter très fortement que le dosage de la T3 libre et/ou
de la T4 libre et/ou de la TSH seront inutiles. Cette démarche rationnelle est rappelée dans les figures 1 à 5, respectivement dans le cas des recherches étiologiques des
hyperthyroïdies fréquentes (figure 1), rares (figure 2), des
hypothyroïdies fréquentes (figure 3), rares (figure 4), et
des nodules thyroïdiens (figure 5). Nous avons également
complété ces algorithmes diagnostiques par trois figures
Ann Biol Clin, vol. 65, n° 3, mai-juin 2007
Bilans biologiques thyroïdiens
Stratégie d’exploration des hyperthyroïdies fréquentes. Suspicion clinique d’hyperthyroïdie : TSH (+ T4L en milieu hospitalier)
Psychose aiguë ou traitement par
glucocorticoïdes, amiodarone dopamine phénytoïne, carbamazépine,
propranolol, furosémide, analogue
somatostatine, Li, interféron.
TSH
e, basse et T4L élevée,
hypermétabolisme
T3L élevée (3 % des
hyperthyroïdies)
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Hyperthyroïdie : l’anamnèse
oriente vers les étiologies
Si grossesse
1er trimestre
TPOAb+
thyrotoxicose
gravidique
transitoire
(2 % des
grossesses)
HCG élevée,
TPOAb–,
vomissements :
syndrome
d’hyperémèse
du 1er trimestre
TSH basse et T4L normale, clinique
probante (hypermétabolisme)
Dosage T3L
Iodurie si doute
Ac antithyroïdiens si
besoin
Pas de surcharge
T3L normale
ou basse
Contrôle sur nouveau prélèvement
dans 2 à 4 semaines et/ou test TRH
éventuel si incertitude
Scintigraphie
si besoin
Fixation
hétérogène
Fixation
nulle
Fixation homogène
TPOAb+
TgAb+
TRAb+
TPOAb+/-,TgAb+/-, TRAb–
Maladie de Basedow
(1% de la
population ; si
grossesse, risque de
dysthyroïdie fœtale
ou néonatale), goitre
basedowïfié, traitement par interféron
Thyroïdite de Hashimoto
(initiale) ou du post
partum ; TPOAb+ (10 %) :
traitement par Li
Adénome toxique, goitre
multinodulaire toxique
TSH basse et T4L normale, clinique
peu probante (pas
d’hypermétabolisme) : hyperthyroïdie
subclinique (2 %)
Surcharge iodée :
produits de
contraste ou
médicaments
iodés
TPOAb+ :
amiodarone
(T3L normale ou
élevée)
Résultat initial
confirmé ou test
au TRH-
Tg si incertitude
diagnostique
Iodurie+ (Tg
effondrée) :
thyrotoxicose
factice, ttt
amaigrissant, ttt par
T3 ou T4
Bilan normalisé ou
test au TRH+ :
surveiller à
distance
Clinique + syndrome
inflammatoire :
thyroïdite de De
Quervain (phase
initiale) (Tg
augmentée)
Figure 1. La clinique est probante quand elle réunit les principaux signes cliniques de l’hyper ou de l’hypothyroïdie (cf figures
suivantes). TPO : thyroperoxydase ; Tg : thyroglobuline ; TPOAb : anticorps anti TPO ; TgAb : anticorps anti Tg ; TRAb : anticorps anti
récepteur de la TSH. L’iodurie peut être remplacée par l’iodémie si le recueil est difficile chez les personnes âgées.
Stratégie d’exploration des hyperthyroïdies rares. Suspicion clinique d’hyperthyroïdie rare après
exclusion d’un problème technique sure le dosage de TSH + T4L
TSH normale, T4L normale
ou basse
Hypermétabolisme
TSH basse, T4L
élevée
Syndrome
tumoral
Syndrome d’hypersensibilité
aux hormones thyroïdiennes
(très rare)
Métastases
massives
sécrétantes d’un
cancer thyroïdien
vésiculaire
différencié (très
rare)
Tumeurs
ovariennes
(môle
hydatiforme)
secrétant de
l’HCG
(très rare)
Mutation
activatrice
génomique du
récepteur de la
TSH (très rare)
Variant
d’albumine
(fréquence
1/1 000 LatinoAméricains)
Hyper
thyroxinémie
dysalbuminémie
familiale (FDH)
TSH normale ou
élevée, T4L élevée
(confirmées) +/hypermétabolisme
Scintigraphie
homogène
TBG normale ou
diminuée, test TRH+,
freination T3–, T3L et
T4L augmentées,
goitre
Syndrome de résistance
globale aux hormones
thyroïdiennes (mutation du
récepteur bêta aux
hormones thyroïdiennes,
très rare 1/50 000)
TSH normale à élevée, T4L normale
ou basse, T3L élevée, retard psychomoteur lié à l’X : mutation du gène
MCT8 (très rare syndrome de
résistance partielle aux hormones
thyroïdiennes)
T3L normale, anticorps
hétérophiles : T4L Ab ou T3L Ab
(0,1 %) ou TSHAb (très rare)
IRM, SUA augmentée,
SUA/TSH augmenté,
test au TRH-
SSITSH
(rare)
Adénome
hypophysaire
thyréotrope
(très rares 1 % des
SSITSH)
T3L augmentée
Figure 2. Voir légende de la figure 1. TBG : thyroid-binding globulin ; T4L Ab : anticorps anti T4L ; T3L Ab : anticorps anti T3L ; TSH
Ab : anticorps anti TSH ; MCT8 : transporteur de monocarboxylate 8 ; SUA : sous-unité alpha ; SSITSH : syndrome de sécrétion
inappropiée de TSH. Les éléments clés du diagnostic sont sur fond bleu.
Ann Biol Clin, vol. 65, n° 3, mai-juin 2007
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culture-qualité
Stratégie d’exploration des hypothyroïdies d’étiologies fréquentes.
Suspicion clinique d’hypothyroïdie : TSH (+ T4L en milieu hospitalier)
TSH très élevée, T4L basse,
hypométabolisme
Anamnèse contributive ?
Hypothyroïdie primaire (0,5 à
1,8 % de la population) ;
anamnèse contributive ?
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Oui
TPOAb ++
hypothyroïdie
de la grossesse
Ab antithyroïdiens
Non
Test au TRH court
(si difficulté
diagnostique)
Réponse exagérée
Non
Traitement par
RT, Chir, ATS,
I131,
amiodarone,
Li
TSH entre 4 et 10 mU/L, T4L modérément
basse, clinique peu probante
TSH normale, T4L modérément basse :
situation fréquente aux 2e et 3e
trimestres de grossesse (résultats à
confirmer + TPOAb)
Oui
TPOAb+
Maladie intercurrente
sévère aiguë (très
fréquent ; la TSH peut
être très basse patients
en Réa)
Réponse normale
Traitement à
l’amiodarone
Traitement Li,
(23 % des
patients traités)
TPOAb TPOAb ou
TgAb +/-
TPOAb ou
TgAb+
TPOAb +
Thyroïdite
atrophique
Hashimoto ?
Thyroïdite de
Hashimoto,
amiodarone
Hypothyroïdie fruste
(fréquence 10 % de la
population)
Iodurie si difficulté
diagnostique
Si grossesse
1er T
Risque élévé
de TPP
Carence
iodée
TPP (6 % des grossesses)
Surcharge iodée :
produits iodés
(amiodarone…)
TPO Ab- :
surveillance
Ab antithyroïdiens
TPO Ab+ :
traitement ou
surveillance
Figure 3. Voir légendes des figures précédentes. ATS : antithyroïdiens de synthèse ; RT : radiothérapie ; Chir : chirurgie ; I131 : iode
131 ; TPP : thyroïdite du post-partum.
Adulte
TSH entre 3 et
10 mU/L, T4L normale
Stratégie d’exploration des hypothyroïdies rares et des rares
étiologies des augmentations de TSH. Suspicion clinique
d’hypothyroïdie : TSH (+ T4L en milieu hospitalier)
TSH normale ou basse, T4L diminuée :
hypothyroïdie hypophysaire ou hypothalamique
Test au TRH long (dosage de TSH à
0, 30, 60, 90 et 120 min)
Autres
étiologies
très rares
d’HC
Syndrome de Sheehan ou
autre étiologie vasculaire,
radiothérapie, chirurgie,
traumatisme, causes
inflammatoires ou
infiltratives, médicaments
(bexarotène)
TSH > 20 mU/L
Examen par un
pédiatre
référent
endocrinologue
Réponse nulle
Réponse modérée
et prolongée
Insuffisance
hypophysaire
Insuffisance
hypothalamique
IRM, voire dosages hormonaux
(PRL, IGF1, LH, FSH,
estradiol, testostérone, cortisol)
Tumeur
hypothalamique
Adénome
hypophysaire
Nouveau né : Guthrie à
48 h : TSH (+) 1/3 500
TSH
comprise
entre 10 et 20
mU/L ou si
préma
TSH <10 mU/L
Aucun suivi
supplémentaire
Nouveau prélèvement
Bilan de la fonction thyroïdienne de la mère et de l’enfant
TSH, T4L, TPOAb. Selon le contexte TBAb, TSAb.
Enfant scintigraphie, captation I123, Tg, test au
perchlorate, iodurie si suspicion de carence ou excès
Traitement substitutif précoce et suivi régulier si agénésie
ou hypoplasie ou thyroïde ectopique (85 % des HC)
Réévaluation à 2 ans T4L + TSH basale et 2 et 3 semaines
après arrêt du traitement
TSH augmentée : HC
confirmée et poursuite du
traitement
TSH normale : HC
transitoire (arrêt du
traitement)
Figure 4. Voir légendes des figures précédentes. IGF1 : somatomédine C ; HC : hypothyroïdie congénitale.
320
Ann Biol Clin, vol. 65, n° 3, mai-juin 2007
Bilans biologiques thyroïdiens
Stratégie d’exploration des nodules thyroïdiens (fréquence : 4 à 7 % de la population dont 95 % sont des nodules bénins)
TSH élevée
TSH normale
TSH basse
ou normale basse
Hypothyroïdie : T4L et
TPOAb
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Hyperthyroïdie
T4L + T3L (si nécessaire)
Scintigraphie∗ (+ échographie∗
si nécessaire) [scintigraphie
inutile si Basedow typique sauf
si traitement par I131]
Nodules
chauds :
I131 ou
chirurgie
Prise en
charge
des
nodules
Nodules
froids et
Basedow
Si traitement contreindiqué, prise en charge
spécifique de
l’hyperthyroïdie
Nodule unique ou
quelques nodules
prédominants :
cytoponction par FNA
selon les résultats de la
palpation et de
l’imagerie∗
Bénin
Surveillance et
traitement
freinateur éventuel
si nodule unique
stable
Malin ou
douteux
Nodules < 1 cm
détectés par
échographie ou si
goitre multinodulaire
non ponctionnable
surveillance
(6 à 24 mois)
Si stable
surveillance
annuelle
Exérèse
chirurgicale
Échographie∗ si nécessaire
Prise en charge de
l’hypothyroïdie
Prise en charge des nodules
Si volume
augmente
Figure 5. Voir légendes des figures précédentes. * La scannographie et l’IRM ne sont pas des examens de 1re intention en pathologie
thyroïdienne. FNA : aspiration par l’aiguille fine. Prévalence des cancers thyroïdiens : 1,9/100 000 hommes et 3,1/100 000 femmes.
illustrant la stratégie de la surveillance thérapeutique des
hyperthyroïdies (figure 6), des hypothyroïdies (figure 7) et
des cancers thyroïdiens (figure 8) à faible risque de récidive, et enfin par la figure 9 qui propose une stratégie de
surveillance des situations à risque de dysthyroïdies.
Afin de compléter les réponses, parfois incomplètes,
apportées par les travaux de ce type, nous avons tenu
compte de la littérature biomédicale publiée par les
experts reconnus par la HAS et/ou par les principales
sociétés savantes, en rédigeant nos commentaires de
manière à ce que les avis parfois divergents des experts
puissent éventuellement y être inclus, en privilégiant toutefois, chaque fois que possible, les avis étayés par des
niveaux de preuve.
Souvent, les biologistes qui valident et signent les résultats
de bilans thyroïdiens, ne disposent que de peu de renseignements cliniques, voire d’aucun renseignement. Nous
avons travaillé nos commentaires de manière à ce qu’ils
soient utilisables avec ou sans renseignements et qu’ils
favorisent un dialogue clinico-biologique efficace. De
même, nous avons volontairement évité de mentionner
explicitement comme telles les hypothèses diagnostiques
correspondant à des pathologies cancéreuses ou de pronostics similaires, car l’annonce au patient d’une pathologie de ce type doit impérativement être verbale. Nous
n’indiquons pas d’intervalles de référence dans nos comAnn Biol Clin, vol. 65, n° 3, mai-juin 2007
mentaires car ceux-ci peuvent varier selon les techniques
utilisées dans chaque laboratoire. Dans deux de nos commentaires, nous indiquons toutefois deux seuils particuliers pour la TSH, correspondant aux zones clairement
anormales selon Surks et al. [13], à savoir : < 0,1 mU/L
et > 10 mU/L, sachant que pour ces mêmes auteurs les
zones d’incertitude pour la TSH sont < 0,45 mU/L et
> 4,5 mU/L. L’ATA confirme cette notion [7].
Le 1er co-auteur (J. Watine) a rédigé les tableaux de commentaires, le 2e co-auteur (A. Szymanowicz) a rédigé les
figures. Les quatre co-auteurs ont validé l’ensemble de
l’article.
Résultats
En nous limitant aux travaux publiés en français ou en
anglais et à la pathologie thyroïdienne primitive, nous avons
retrouvé 15 guides de bonne pratique fondés sur des consensus professionnels et/ou sur des niveaux de preuve [3-17]
et deux revues systématiques [18, 19]. D’autres guidelines
traitant de pathologies non primitivement thyroïdiennes,
formulent également des recommandations concernant
les dosages d’hormones thyroïdiennes, par exemple, dans
la prise en charge des hypercholestérolémies [20],
de la stérilité [21], des saignements utérins [22],
321
culture-qualité
Traitements et suivi par les dosages des hormones thyroïdiennes : TSH ou TSH +T4L ou TSH+T3L
Hyperthyroïdie avérée
Adulte
Hyperthyroïdie fruste
Grossesse
Grossesse
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ATS
Néomercazole
Propylthiouracyle
Benzylthiouracyle
Chirurgie, Radiothérapie,
I131
Propylthiouracyle
(le moins iatrogène)
réévaluer le traitement si
bonne tolérance en fonction
de TSH+T4L+TRAb
Vérification NFS chaque
semaine pendant 6 semaines
si néomercazole. T4L ou T3L
à la 4e semaine. Si
euthyroïdie obtenue : dosage
T4L et TSH tous les 3 à 4
mois. TRAb à l’arrêt du
traitement dans la maladie de
Basedow et si désir de
grossesse
Patente :
T4L
augmentée
T4L ou T3L à la 4e semaine
du traitement. Si euthyroïdie
obtenue dosage T4L et TSH tous
les 3 à 4 mois à adapter
Surveillance écho de la thyroïde fœtale +
croissance et maturation du fœtus
TRAb au 3e trimestre + évaluation
clinique et biochimique du nouveau-né
(2 à 10 % de risque d’hyperthyroïdie)
et recherche des exceptionnels TBAb
(1/180 000) car risque d’hypothyroïdie
Adulte
Latente :
TSH
diminuée
Surveillance à
chaque trimestre :
TSH, T4L ou T3L,
TPOAb, TRAb au
1er et 3e
trimestres
Nouveau-né :
TSH, T4L, RAb
et TBAb si
nécessaire
(hypothyroïdie)
Grossesse 1er
trimestre : TSH
diminuée, T4L
augmentée
transitoire
TSH et T4L ou
T3L : évolution
vers
l’hyperthyroïdie
TSH et T4L ou
T3L tous les 3
à 6 mois en
fonction de la
clinique
TSH et T4L ou
T3L stable :
continuer la
surveillance à
distance
Traitement
Figure 6. Stratégie de surveillance des traitements et de l’évolution des hyperthyroïdies. Voir légendes des figures précédentes. TRAb :
anticorps anti récepteur de la TSH ; TSAb : anticorps anti récepteur de la TSH stimulants ; TBAb : anticorps anti récepteur de la TSH bloquants.
Traitements et suivi par les dosages des hormones thyroïdiennes : T4L ou TSH ou T4L+TSH ou T3L +TSH
TSH, T4L à 3 mois
puis tous les 6 mois si
TPOAb+
Si TPOAb+ et signes
patents d’hypothyroïdie :
traitement substitutif
Hypothyroïdie de la
grossesse (carence en
iode fréquente)
Supplémentation en iode
(besoin 200 µg/j),
surveillance par T4L au
début (si vérification de
la posologie ou de la
compliance nécessaire)
ou TSH après 6 à 8
semaines. Cibles : TSH
0,5-2 mU/L, T4L : limite
normale haute
Hypothyroïdie
fruste
Hypothyroïdie avérée : TSH
augmentée, T4L diminuée
TSH, T4L à 3 mois
puis tous les 2-3 ans si
TPOAb-
Hypothyroïdie
centrale
T4L dans le tiers
supérieur de la
valeur de
référence
à contrôler avant
la prise matinale
de L-T4) ;
TSH inutile
Traitement subtitutif par L-T4 :
compenser la carence en
hormones quelle que soit
l’étiologie : restaurer
l’euthyroïdie clinico-biologique
à adapter selon l’âge et le risque
cardiaque
Hyperthyroïdie périphérique adulte
Surveillance par T4L au début et après
6 à 8 semaines par TSH (cible 0,5-2)
Après normalisation de la T4L et
équilibre, dosage de la TSH tous les 612 mois. Si changement de posologie,
nouvelle TSH pas avant 2 mois : cible
TSH normale
Dose L-T4 :
1,6 g/kg/j (adulte),
4 µg/kg/j (enfant),
1 µg/kg/j senior).
Ajustement progressif
par paliers
Hypothyroïdie
néonatale
Cible T4L :
18 à 30 pmol/L
.
Surveillance
mensuelle 1re
année, bimestrielle
de 2 à 3 ans, puis
trimestrielle
pendant la
croissance.
Réévaluation du
diagnostic à 2 ans
Cancers thyroïdiens bien
différenciés
Traitement par L-T4 ou
L-T4+LT3 si freinage
insuffisant : freiner la
sécrétion de TSH pour
diminuer son action
trophique sans induire
de thyrotoxicose
TSH basse mise au
repos. Cible 0,05-0,1 si
faible risque, < 0,01 si
risque élevé. La T3L
doit rester normale
(éviter l’hyperthyroïdie
iatrogène). Cible
normale basse si Tg
indétectable
Figure 7. Stratégie schématisée pour la surveillance des traitements de substitution et de l’évolution des hypothyroïdies. Voir légendes
des figures précédentes.
322
Ann Biol Clin, vol. 65, n° 3, mai-juin 2007
Bilans biologiques thyroïdiens
Thyroïdectomie totale + totalisation isotopique : mise au repos par L-T4 (cible : T3L normale)
Surveillance à 3 mois : TSH, Tg, TgAb,
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Si absence d’anomalie,
surveillance à 6-12 mois
Si anomalie, bilan immédiat
RhTSH (thyrogène), Tg, TgAb, écho,
scintigraphie éventuelle et/ou PET SCAN
Tg détectable mais < 2 µg/L,
écho normale
Tg indétectable, écho normale
Diminuer le freinage (objectif
TSH : 0,1–0,5 mU/L). Surveillance
annuelle sous L-T4 (TSH, Tg,
TgAb, écho)
Surveillance sous RhTSH et
scintigraphie (6 mois à 1 an après)
Tg détectable > 2 µg/L ou
écho anormale
Sevrage en L-T4, traitement par I131
et/ou chirurgie
Figure 8. Algorithme de surveillance des cancers thyroïdiens à « faible risque de récidive ». Voir légendes des figures précédentes.
L-T4 : lévothyroxine ; RhTSH : TSH humaine recombinante.
Stratégie de surveillance des situations les plus fréquentes à risque de dysthyroïdies
Grossesse
Dépistage des
dysthyroïdies : TSH
+ TPOAb et des
carences iodées.
Surveillance du
fœtus
Si TPOAb+, risque
de thyroïdite
pendant la grossesse
ou du post partum
Diagnostic étiologique des
hypofertilités féminines
Suivi des grossesses
euthyroïdiennes
après traitement par
l’iode radiocatif ou
Basedow traité :
TRAb au 1er
trimestre risque
d’hyperthyroïdie
pour le fœtus (210 %, croissance à
surveiller) et 3e
trimestre : risque
pour le nouveau-né
Suivi des grossesses avec
hyperthyroïdie traitée par ATS :
TRAb (TBII élevé) au 3e
trimestre : risque
d’hyperthyroïdie ou
d’hypothyroïdie pour le
nouveau-né. Recherche TSAb
et TBAb chez la mère et
l’enfant
Fausses couches
répétitives et/ou
difficulté à procréer
TPOAb
Si TPOAb+, mauvais
pronostic à procréer y
compris par AMP
TRAb très élevés
chez la mère : risque
d’hyperthyroïdie
chez le nouveau-né
TBAb + TSH+T4L
si hypothyroïdie
chez le nouveau-né
Pronostic des dysthyroïdies
en cas de trisomie 21
Surveillance de certains
traitements et diagnostics
étiologiques orientés
TSH + TPOAb annuel
Risque accru de
dysfonctionnement
thyroïdien
Tg peut être utile pour :
*Diagnostic d’une thyrotoxicose factice
*Étiologie d’une hypothyroïdie congénitale
(athyréose)
*Évaluer l’activité d’une thyroïdite inflammatoire
subaiguë ou à l’amiodarone (normalisation lente
en 1 à 2 ans)
*Reflet du statut iodé
*Surveillance des cancers thyroïdiens
Traitement amiodarone :
TSH + TPO avant
traitement. Surveillance
par TSH tous les 6 mois
Traitement par
interféron alpha,
interleukine 2, Li
Si TPOAb+, risque
accru de
dysfonctionnement
thyroïdien
Figure 9. Voir légendes des figures précédentes. TBII : immunoglobulines inhibant la fixation de la TSH.
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culture-qualité
de la fibromyalgie [23], des hépatites virales C [24], des
infections par le virus VIH [25], de l’ostéoporose [26], du
diabète [27], de l’obésité infantile [28], etc. Nous n’avons
pas tenté de rechercher de manière exhaustive ces multiples autres guides de bonne pratique, que l’on peut retrouver en bonne partie sur http://www.guideline.gov/.
À notre connaissance, les seules recommandations qui ont
clairement été validées par des instances françaises sont
celles de l’Anaes (maintenant appelée HAS) et celles de
l’ATA. C’est pourquoi nous avons choisi de faire reposer
nos commentaires essentiellement sur les recommandations de ces deux organismes. Quelques références complémentaires ont également été utilisées pour tenter de
combler certaines lacunes des ces divers guides de bonne
pratique par rapport à nos pratiques personnelles [29-52].
Quand seule une TSH est prescrite, trois types de commentaires sont possibles, comme indiqué dans le
tableau 1.
Il existe quatre situations où la T3 libre a de fortes probabilités d’être inutile, à savoir : 1) en cas de TSH et de T4L
normales ; 2) en cas de TSH basse et de T4 libre élevée ; 3
et 4) en cas de TSH élevée et de T4 libre normale ou
basse. Dans ces quatre situations, le biologiste peut différer l’exécution de la prescription de T3 libre jusqu’à
obtention de renseignements complémentaires de la part
du prescripteur. Il peut éventuellement accompagner sa
décision d’un commentaire inspiré d’un des trois commentaires indiqués dans le tableau 2.
Les commentaires correspondants aux cas où seuls les
dosages de TSH et de T4 libre ont été effectués, mais où
celui de la T3 libre pourrait éventuellement être utile figurent dans le tableau 3.
Le commentaire correspondant au cas où les dosages de
TSH, de T4 libre et de T3 libre ont été effectués, mais où
la T3 libre a de fortes chances de ne pas être contributive,
figure dans le tableau 4.
Tableau 1. Commentaires pouvant accompagner les résultats des dosages de TSH isolés.
Résultats
Commentaires (Anaes/HAS et ATA/SFBC/SFE)
TSH normale
(voir autres
commentaires
pour TSH normale
dans les tableaux 2,
3, 4 et 5B)
- Si la TSH a été prescrite pour rechercher une hyperthyroïdie, le diagnostic est éliminé compte tenu de la spécificité de ce dosage,
sauf s’il existe une conviction clinique très forte de thyrotoxicose. Dans ce cas, prescrire un dosage de T4-libre.
- Si la TSH a été prescrite pour rechercher une hypothyroïdie, le diagnostic d’hypothyroïdie périphérique (primaire) peut être éliminé.
Cependant, en présence d’une symptomatologie, et notamment si la valeur est proche de la borne inférieure de référence, une
hypothyroïdie centrale (secondaire ou tertiaire) peut être suspectée ; dans ce cas rare, il faut prescrire un dosage de T4-libre (dont le
taux sera bas), et un test long à la TRH (réponse faible ou nulle en cas d’hypothyroïdie secondaire, retardée en cas d’hypothyroïdie
tertiaire).
TSH élevée
(voir autres
commentaires
pour TSH élevée
dans les tableaux 2,
3 et 5A)
Si TSH > 20 mU/L, hypothyroïdie très probable (T4-libre inutile si patient(e) symptomatique).
Sinon :
- Si la TSH a été prescrite pour rechercher une hyperthyroïdie et si la conviction clinique persiste, le dosage de la T4-libre doit être
réalisé.
- Si la TSH a été prescrite pour rechercher une hypothyroïdie, il peut être nécessaire de prescrire un dosage de T4-libre si cela semble
utile à la décision thérapeutique, et de contrôler en même temps la TSH si sa valeur est proche de la borne supérieure de référence,
voire éventuellement les anti-TPO pour préciser l’étiologie de l’hypothyroïdie et comme élément pronostique en cas d’hypothyroïdie
infra-clinique. En cas d’hypothyroïdie infra-clinique non traitée, prévoir un contrôle à 3 mois de la TSH avec T4-libre et/ou anti-TPO si
cela n’a pas été fait antérieurement. Les contrôles ultérieurs de la TSH seront faits tous les 6 mois si la recherche d’anti-TPO était
positive initialement ou tous les 2 ou 3 ans si elle était négative. Toutefois, en cas d’élévation régulière du taux de TSH, cette fréquence
peut être ramenée à tous les 3 mois si nécessaire. En cas d’hypothyroïdie primaire traitée, le premier contrôle du dosage de la TSH
pourra être proposé 6 à 8 semaines après avoir atteint la dose thérapeutique supposée efficace. Lors de l’ajustement des doses
thérapeutiques, le contrôle de la TSH doit attendre au moins 8 à 12 semaines, voire plus après tout changement de posologie. Chez un
patient traité par hormonothérapie substitutive et correctement équilibré, un contrôle de la TSH est justifié tous les 6 à 12 mois, ou, tous
les 3 mois chez la femme enceinte. En cas de doute sur la compliance du patient, ou de traitement par amiodarone, ou d’instabilité
inexpliquée de l’hypothyroïdie, un dosage complémentaire de T4-libre peut être nécessaire, ceci tous les 6 mois en cas de traitement
par amiodarone. En cas d’hypothyroïdie secondaire ou tertiaire substituée, le suivi thérapeutique se fait par dosages de T4-libre en cas
de traitement par L-thyroxine ou de T3-libre en cas de traitement par triiodothyronine (la cible thérapeutique de la L-thyroxine se situant
normalement aux deux tiers supérieurs de l’intervalle de référence si le médicament a été administré depuis plus de 9 heures) ; la TSH
est inutile dans ce cas.
TSH basse
(voir autres
commentaires
pour TSH basse
dans les tableaux 2,
3 et 5C)
- En cas de suspicion d’hyperthyroïdie, il est recommandé de doser la T4-libre pour confirmer le diagnostic et préciser l’intensité de
l’hyperthyroïdie avant l’instauration d’une thérapeutique. Si la TSH est basse mais voisine de l’intervalle de référence, il est impératif, si
la conviction clinique persiste, d’effectuer un nouveau dosage de la TSH avec une méthode de 3e génération connue pour sa bonne
spécificité et un dosage de la T4-libre.
- En cas de suspicion d’hypothyroïdie, en présence d’une symptomatologie et si la valeur est proche de la borne inférieure de
référence, une hypothyroïdie centrale (secondaire ou tertiaire) peut être suspectée ; dans ce cas rare, il faut prescrire un dosage de
T4-libre (dont le taux sera bas), et un test long à la TRH (réponse faible ou nulle en cas d’hypothyroïdie secondaire, retardée en cas
d’hypothyroïdie tertiaire).
Anaes/HAS : Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé/Haute autorité de la santé ; ATA/SFBC/SFE : The American thyroid
association/Société française de biologie clinique/ Société française d’endocrinologie ; anti-TPO : anticorps anti-thyroperoxydase.
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Bilans biologiques thyroïdiens
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Tableau 2. Situations où le biologiste peut différer l’exécution de la prescription de T3-libre jusqu’à obtention de renseignements
complémentaires de la part du prescripteur, avec les commentaires pouvant accompagner sa décision.
Résultats
Commentaires
TSH et
T4-libre
normales
TSH et T4-libre normales : euthyroïdie biologique. Garder à l’esprit que la prise de certains médicaments peut normaliser le bilan biologique thyroïdien d’un
patient dysthyroïdien (par exemple, la prise de dopamine ou d’agonistes dopaminergiques peut normaliser la TSH d’un hypothyroïdien (ATA/SFBC/SFE), de
même la corticothérapie). Le dosage de la T3-libre est le plus souvent inutile dans ce contexte (coût T3-libre : B55 soit 15 euros) ; de même un test au TRH
(coût test TRH : B165 soit 45 euros). Principales exceptions : forte suspicion de thryrotoxicose, surtout si grossesse, où la T3-libre peut alors être utile.
TSH élevée
et T4-libre
basse
TSH élevée et T4-libre basse : hypothyroïdie périphérique (primaire). Euthyroïdie possible si affection extra-thyroïdienne récente et résultats proches des
valeurs de référence. Si TSH < 10 mU/L, possibilité d’hypothyroïdie centrale hypothalamique à confirmer sur deux échantillons sanguins (ATA/SFBC/SFE) et,
si nécessaire, par un test long à la TRH (Anaes/HAS), puis éventuellement en 2e intention par dosages d’autres hormones hypophysaires (PRL, IGF1, LH,
FSH, estradiol, testostérone, cortisol) et l’imagerie. Le dosage de la T3-libre est inutile dans ces contextes (coût T3-libre : B55 soit 15 euros), car, bien que
capable de quantifier le degré de l’hypo-fonctionnement thyroïdien, il ne peut pas influencer rationnellement la décision médicale initiale ; l’iodurie est inutile
également (Anaes/HAS). Les auto-anticorps (anti-TPO) sont nécessaires pour rechercher l’étiologie de l’hypothyroïdie (Anaes/HAS). Un bilan lipidique peut
être utile en cas d’évaluation des facteurs de risque cardiovasculaire (Anaes/HAS).
En cas d’hypothyroïdie infra-clinique non traitée, prévoir un contrôle à 3 mois de la TSH avec T4-libre et/ou anti-TPO si cela n’a pas été fait antérieurement.
Les contrôles ultérieurs de la TSH seront faits tous les 6 mois si la recherche d’anti-TPO était positive initialement ou tous les 2 ou 3 ans si elle était
négative. Toutefois, en cas d’élévation régulière du taux de TSH cette fréquence peut être ramenée à tous les 3 mois si nécessaire. En cas d’hypothyroïdie
primaire traitée, le premier contrôle du dosage de la TSH pourra être proposé 6 à 8 semaines après avoir atteint la dose thérapeutique supposée efficace.
Lors de l’ajustement des doses thérapeutiques, le contrôle de la TSH doit attendre au moins 8 à 12 semaines, voire plus après tout changement de
posologie. Chez un patient traité par hormonothérapie substitutive et correctement équilibré, un contrôle de la TSH est justifié tous les 6 à 12 mois
(Anaes/HAS), ou, tous les 3 mois chez la femme enceinte (ATA/SFBC/SFE). En cas de doute sur la compliance du patient, ou de traitement par amiodarone,
ou d’instabilité inexpliquée de l’hypothyroïdie, un dosage complémentaire de T4-libre peut être nécessaire (Anaes/HAS), ceci tous les 6 mois en cas de
traitement par amiodarone (ATA/SFBC/SFE). En cas d’hypothyroïdie secondaire ou tertiaire substituée, le suivi thérapeutique se fait par dosages de T4-libre
en cas de traitement par L-thyroxine ou de T3-libre en cas de traitement par triiodothyronine (Anaes/HAS), la cible thérapeutique de la L-thyroxine se situant
normalement aux deux tiers supérieurs de l’intervalle de référence si le médicament a été administré depuis plus de 9 heures (ATA/SFBC/SFE) ; la TSH est
inutile dans ce cas (Anaes/HAS).
TSH basse
et T4-libre
élevée
TSH basse et T4-libre élevée : hyperthyroïdie périphérique franche. Il convient d’envisager une enquête étiologique de l’hyperthyroïdie (Anaes/HAS). Le bilan
est donc à compléter, en fonction de la scintigraphie éventuelle, par les dosages des auto-anticorps anti-récepteurs de la TSH pour recherche de maladie de
Basedow, ou des anti-TPO (les anti-thyroglobuline étant moins utiles en dehors des régions de carences iodées), surtout si TSH < 0,1 mU/L et/ou traitement
par IFN/IL2, amiodarone, lithium et/ou grossesse ou fausse couche (ATA/SFBC/SFE), ou de la CRP et de la thyroglobuline (pour recherche de thyroïdite de
De Quervain ou de thyroïdite induite par l’amiodarone), ou, selon l’interrogatoire, par l’iodurie des 24 heures. Le dosage de la T3-libre est rarement
nécessaire dans ce contexte (coût T3-libre : B55 soit 15 euros) ; notamment, la signification pronostique de la T3-libre dans ce contexte ne peut pas
influencer rationnellement la décision médicale. Principale exception : certains patients sous amiodarone avec incertitude clinique quant à la réalité de
l’hyperthyroïdie.
NB : il pourrait aussi s’agir d’une hypothyroïdie substituée avec anticorps anti-T4L majorant faussement le dosage.
TSH élevée
et T4 L
normale
Une TSH élevée avec une T4-libre normale peut correspondre à l’une des situations suivantes :
- affection extra-thyroïdienne sévère : dosages à contrôler plus tard (la probabilité d’une dysthyroïdie associée augmente si TSH > 10 mU/L)
(ATA/SFBC/SFE) ; en cas de doute, le dosage des anti-TPO peut aider à trancher entre dysthyroïdie auto-immune et affection extra-thyroïdienne
(ATA/SFBC/SFE) ;
- hypothyroïdie infra-clinique, débutante, compensée ou transitoire, à explorer si nécessaire, notamment à l’aide des anticorps anti-TPO, surtout si goitre
et/ou post-partum et/ou surcharge iodée et/ou traitement par amiodarone, lithium, interféron ou autres immuno-modulateurs ; un bilan lipidique peut aussi être
utile en cas d’évaluation des facteurs de risque cardiovasculaire (Anaes/HAS). En cas d’hypothyroïdie infra-clinique non traitée, prévoir un contrôle à 3 mois
de la TSH avec T4-libre et/ou anti-TPO si cela n’a pas été fait antérieurement. Les contrôles ultérieurs de la TSH seront faits tous les 6 mois si la recherche
d’anti-TPO était positive initialement ou tous les 2 ou 3 ans si elle était négative. Toutefois, en cas d’élévation régulière du taux de TSH cette fréquence peut
être ramenée à tous les 3 mois si nécessaire. En cas d’hypothyroïdie secondaire ou tertiaire substituée, le suivi thérapeutique se fait par dosages de T4-libre
en cas de traitement par L-thyroxine ou de T3-libre en cas de traitement par triiodothyronine (Anaes/HAS), la cible thérapeutique de la L-thyroxine se situant
normalement aux deux tiers supérieurs de l’intervalle de référence si le médicament a été administré depuis plus de 9 heures (ATA/SFBC/SFE) ; la TSH est
inutile dans ce cas (Anaes/HAS) ;
- traitement T4 sous-dosé, ou mauvaise compliance, ou non respect des conditions d’absorption (le matin à jeun impérativement) ou contrôlé trop vite. En
cas d’hypothyroïdie primaire traitée, le premier contrôle du dosage de la TSH pourra être proposé 6 à 8 semaines après avoir atteint la dose thérapeutique
supposée efficace. Lors de l’ajustement des doses thérapeutiques, le contrôle de la TSH doit attendre au moins 8 à 12 semaines, voire plus après tout
changement de posologie. Chez un patient traité par hormonothérapie substitutive et correctement équilibré, un contrôle de la TSH est justifié tous les 6 à
12 mois (Anaes/HAS), ou, tous les 3 mois chez la femme enceinte (ATA/SFBC/SFE). En cas de doute sur la compliance du patient, ou de traitement par
amiodarone, ou d’instabilité inexpliquée de l’hypothyroïdie, un dosage complémentaire de T4-libre peut être nécessaire (Anaes/HAS), ceci tous les 6 mois en
cas de traitement par amiodarone (ATA/SFBC/SFE) ;
- beaucoup plus rarement : sécrétion inappropriée de TSH (adénome d’origine hypothalamo-hypophysaire ou syndrome de résistance hypophysaire). À
contrôler sur un nouvel échantillon sanguin et, si nécessaire, par un test au TRH et/ou un test de suppression (qui peut être utile pour confirmer une
résistance périphérique) et/ou des dosages d’autres hormones hypophysaires (PRL, IGF1, LH, FSH, estradiol, testostérone, cortisol) et l’imagerie ;
- traitement par anti-thyroïdien de synthèse, ou par fortes doses de glucocorticoïdes, métoclopramide ou dompéridone, ou par amiodarone (surtout si
associée à LT4 ; penser aux anti-TPO dans ce cas) ;
- insuffisance surrénale ;
- surcharge iodée à contrôler ultérieurement et à confirmer, si nécessaire, par l’iodurie des 24 heures (une liste assez complète des médicaments contenant
de l’iode est disponible au laboratoire) ;
- présence d’anticorps hétérophiles (HAMA, anti-T3L, anti-T4L ou anti-TSH) ou autoanticorps anti-phase solide (antiavidine) (à confirmer par une demande de
recherche spécifique). Ces deux étiologies sont rares : moins de 0,1 % des patients ont des anticorps anti-T4L ou anti-T3L, et extrêmement rares pour les
anticorps anti-TSH.
Dans tous les cas (sauf celui où le patient serait traité par triiodothyronine), le dosage de la T3-libre sera inutile (coût T3-libre : B55 soit 15 euros).
Voir légende tableau 1 ; anti-T4L : anticorps anti-T4-libre ; anti-T3L : anticorps anti-T3-libre.
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culture-qualité
Les commentaires correspondants aux situations où les
dosages de TSH, de T4 libre et de T3 libre ont été effectués et où ils sont tous susceptibles d’être utiles figurent
dans le tableau 5.
Les commentaires correspondants aux situations les plus
facilement identifiables de surveillance d’une pathologie
thyroïdienne (c’est-à-dire quand seuls les dosages de T4
libre ou de T3 libre ou du couple T3 libre-TSH ont été
effectués) figurent dans le tableau 6. Les autres commentaires appropriés pour les surveillances des pathologies
thyroïdiennes sont prévus dans les autres tableaux susmentionnés.
Les commentaires pour résultats d’anticorps anti-TPO et
d’anticorps anti-thyroglobuline figurent dans le tableau 7.
Tous les commentaires des tableaux 1, 3, 4, 6 et 7 sont
intégralement basés sur les recommandations de
l’Anaes/HAS et/ou de l’ATA (voir la fin de la première
ligne de ces tableaux), tandis que seules certaines parties
des commentaires des tableaux 2 et 5 sont basées sur ces
recommandations (voir dans ces tableaux).
Discussion
Les renseignements cliniques dont dispose le biologiste
sont souvent trop insuffisants, et les résultats générés par
un laboratoire sont généralement en nombre trop élevé
pour qu’il soit possible de commenter tous les résultats
fournis par un laboratoire de manière parfaitement adaptée
à chacun des patients. En pratique, les biologistes font
donc souvent appel à des commentaires généraux, volontiers générés par le système informatique du laboratoire ;
les commentaires personnalisés sont moins souvent utilisés, et les résultats sans aucun commentaire sont monnaie
courante, notamment en matière de bilan thyroïdien. Pourtant, avec toute la littérature disponible, il est possible de
commenter, comme nous le proposons, chaque combinaison possible de résultats d’un bilan thyroïdien comprenant
une, deux ou trois variables parmi le trio TSH-T4 libre-T3
libre, y compris quand on ne dispose pour tout renseignement clinique que de l’âge et du sexe du patient. Certaines
combinaisons de résultats ne peuvent correspondre qu’à
un nombre très limité de possibilités cliniques. D’autres
combinaisons sont de nature à générer des commentaires
beaucoup plus longs en absence de renseignements cliniques. De trop longs commentaires risquant de ne pas être
lus par des cliniciens très occupés, rien n’empêche de
raccourcir les commentaires que nous proposons si l’on
dispose d’un minimum de renseignements, ou si l’on souhaite ne pas évoquer d’emblée les situations les plus rares
(figures 2 et 4), ou encore si l’on désire n’utiliser que les
commentaires ou les parties de commentaires basés sur les
recommandations de l’Anaes/HAS ou de l’ATA. Dans cet
exercice, il faut garder à l’esprit qu’un clinicien à l’emploi
du temps surchargé qui ne lit pas un commentaire qu’il
juge trop long peut avoir des patients qui souhaitent bénéficier de l’information. De même :
Tableau 3. Autres commentaires utilisables quand seules TSH et T4-libre ont été dosées.
Résultats
TSH
TSH
TSH
TSH
TSH
normale et T4-libre basse
normale et T4-libre élevée
et T4-libre élevées
basse, T4-libre basse
basse, T4-libre normale
Commentaires (Anaes/HAS, ATA/SFBC/SFE)
il peut ou ne pas être nécessaire (selon le contexte clinique), de poursuivre le bilan par la T3-libre, soit sur le même
prélèvement (qui sera conservé une semaine au laboratoire), soit sur un autre prélèvement effectué le matin avec
contrôle concomitant ou préalable de la T4-libre et de la TSH.
Voir légendes tableaux précédents ; voir autres commentaires dans les tableaux 5A, 5B et 5C.
Tableau 4. Commentaire utilisable quand la T3-libre a été dosée mais qu’elle a de fortes chances de ne pas être informative.
Résultats
TSH et T4-libre normales
et T3-libre basse
Commentaires (ATA/SFBC/SFE)
TSH et T4-libre normales : euthyroïdie biologique. Le dosage de la T3-libre est le plus souvent inutile dans ce contexte
(coût T3-libre : B55, soit 15 euros). Les principaux paramètres qui entraînent une diminution de la T3-libre en dépit d’une
TSH et d’une T4-libre normales sont d’ordre général (traumatisme, affection entraînant une altération sévère de l’état
général, chirurgie) ou médicamenteux (amiodarone, thiouraciles, dexaméthasone et glucocorticoïdes à fortes doses, D et
L propranolol, acide iopanoïque et iodopate ou autres produits iodés...). Leur effet, rapidement réversible après disparition
de la cause, s’exerce sur l’activité de la désiodase et n’a pas de conséquences avérées sur le statut thyroïdien. Garder à
l’esprit que la prise de certains médicaments peut normaliser le bilan biologique thyroïdien d’un patient dysthyroïdien (par
exemple, la prise de dopamine ou d’agonistes dopaminergiques ou de corticoïdes peut normaliser la TSH d’un
hypothyroïdien). Chez les personnes âgées, une T3-libre isolément basse peut aussi être due à un intervalle de référence
inadapté ce qui est le cas le plus fréquent, les normales diminuant de 10 % par décennie après 60 ans.
Voir légendes tableaux précédents.
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Bilans biologiques thyroïdiens
– commenter les résultats d’analyses biologiques fait partie des obligations des biologistes définies par le GBEA
(Guide de bonne pratique des analyses de biologie médicales) ; cela fait aussi partie des critères accréditation des
établissements de santé par l’HAS [53, 54] ;
– les biologistes peuvent être amenés à interpréter 20 fois
plus de bilans thyroïdiens que la plupart des cliniciens, ce
qui peut leur donner une compétence en la matière au
moins complémentaire, voire synergique de la majorité
d’entre eux. Cependant, le biologiste doit rester prudent
car il existe des situations cliniques exceptionnelles et
rares qui nécessitent une documentation approfondie des
connaissances (par exemple, mutation du monocarbohydrate transporteur 8 (MCT8) induisant une augmentation
de la T3L et une baisse de la T4L [38, 48]) ;
– il est démontré que de tels commentaires peuvent permettre aux prescripteurs de mieux exploiter les résultats
issus des laboratoires d’analyses et d’affiner leurs prescriptions subséquentes [50, 53-57], voire même éviter de
rendre des résultats erronés [58] ;
– on sait aussi, par le canal de leurs représentants, que les
patients souhaitent pouvoir bénéficier, aussi souvent que
nécessaire, de plusieurs avis les concernant, ceci afin de
disposer d’informations médicales plus objectives et que
leurs libres choix puissent être véritablement éclairés et
autonomes. De ce point de vue, l’avis écrit du biologiste,
complémentaire de celui, plus volontiers verbal, du clini-
cien, va dans le sens du respect des droits des patients en
tant que citoyens libres et uniques propriétaires de leurs
corps [59-64] ;
– à l’appui de ce dernier argument, on sait également que
de nombreux résultats d’analyse, qui devraient appeler
telle ou telle décision médicale, ne sont pas pris en compte
par des cliniciens souvent surchargés de travail, jusqu’à
plus de 60 % des résultats pathologiques dans certaines
séries [65]. Des associations de patients ont démontré que
dans ce type de situation, les patients peuvent se substituer
aux cliniciens « défaillants » (en allant éventuellement se
renseigner sur internet ou ailleurs avant de consulter des
cliniciens moins surchargés de travail) et s’éviter des nonprises en charge aux conséquences trop souvent dramatiques [61, 62]. Les commentaires du type de ceux que nous
proposons sont bien évidemment de nature à favoriser de
telles démarches, pour le plus grand bénéfice des patients ;
– il n’en demeure pas moins que devant tout bilan discordant le biologiste doit en priorité s’attacher à trouver, avec
l’aide des renseignements cliniques fournis par le prescripteur et éventuellement le patient lui-même une explication rationnelle. Cela afin d’éviter une défaillance dans
la prise en charge du patient ou des errements diagnostiques préjudiciables. En effet, le nombre des causes des
discordances augmente avec la sensibilité des méthodes
de dosage et la diversité des thérapeutiques utilisées dans
une population gagnant régulièrement en âge ;
Tableau 5. Commentaires correspondant aux situations où les dosages de TSH, de T4-libre et de T3-libre ont été effectués et sont tous
susceptibles d’être contributifs.
Tableau 5A. TSH et T4-libre élevées.
Résultats
Commentaires
TSH, T4-libre et
T3-libre élevées
Des TSH, T4-libre et T3-libre élevées peuvent correspondre à l’une des situations suivantes :
- sécrétion inappropriée de TSH (étiologies rares : hyperthyroïdie hypothalamo-hypophysaire ou syndrome de résistance hypophysaire)
(ATA/SFBC/SFE). À contrôler sur un nouvel échantillon sanguin et, si nécessaire, par un test long à la TRH et/ou un test de
suppression (qui peut être utile pour confirmer une résistance périphérique) (ATA/SFBC/SFE) et/ou des dosages d’autres hormones
hypophysaires (PRL, IGF1, LH, FSH, estradiol, testostérone, cortisol) et l’imagerie,
- présence de facteurs rhumatoïdes (à confirmer par une demande de recherche spécifique),
- présence rare (0,1 % des cas) d’anticorps hétérophiles ou d’anticorps anti-TSH ou anti-T3 ou anti-T4 (à confirmer par une demande
de recherche spécifique et de dosage des hormones thyroïdiennes insensibles à ces anticorps).
TSH et T4-libre
élevées et
T3-libre normale
Des TSH et T4-libre élevées avec une T3-libre normale peuvent correspondre à l’une des situations suivantes :
- traitement substitutif avec mauvaise compliance, ou non respect des conditions d’absorption (le matin à jeun impérativement), ou
contrôlé trop vite. En cas d’hypothyroïdie primaire traitée, le premier contrôle du dosage de la TSH pourra être proposé 6 à 8 semaines
après avoir atteint la dose thérapeutique supposée efficace. Lors de l’ajustement des doses thérapeutiques, le contrôle de la TSH doit
attendre au moins 8 à 12 semaines, voire plus après tout changement de posologie. Chez un patient traité par hormonothérapie
substitutive et correctement équilibré, un contrôle de la TSH est justifié tous les 6 à 12 mois (Anaes/HAS), ou, tous les 3 mois chez la
femme enceinte (ATA/SFBC/SFE). En cas de doute sur la compliance du patient, ou de traitement par amiodarone, ou d’instabilité
inexpliquée de l’hypothyroïdie, un dosage complémentaire de T4-libre peut être nécessaire (Anaes/HAS), ceci tous les 6 mois en cas de
traitement par amiodarone (ATA/SFBC/SFE). En cas d’hypothyroïdie secondaire ou tertiaire substituée, le suivi thérapeutique se fait par
dosages de T4-libre en cas de traitement par L-thyroxine ou de T3-libre en cas de traitement par triiodothyronine (Anaes/HAS), la cible
thérapeutique de la L-thyroxine se situant normalement aux deux tiers supérieurs de l’intervalle de référence si le médicament a été
administré depuis plus de 9 heures (ATA/SFBC/SFE) ; la TSH est inutile dans ce cas (Anaes/HAS) ;
- hypothyroïdie fruste avec surcharge iodée à contrôler ultérieurement et à confirmer, si nécessaire, par l’iodurie des 24 heures (une
liste assez complète des médicaments contenant de l’iode est disponible au laboratoire) ;
- hypothyroïdie avec anticorps anti-T4 ou avec anticorps anti-phase solide (i.e. HAMA) (à confirmer par une demande de recherche
spécifique) ou avec dysalbuminémie congénitale (à confirmer par une demande d’électrophorèse des protéines sériques).
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culture-qualité
Tableau 5B. TSH normale
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Résultats
Commentaires
TSH et T4-libre
normales et
T3-libre élevée
TSH et T4-libre normales et T3-libre élevée : possibilité de thyrotoxicose à T3 (3 % des hyperthyroïdies) ; dans ce cas, il convient d’envisager une
enquête étiologique de l’hyperthyroïdie (Anaes/HAS) ; le bilan sera donc à compléter, en fonction de la scintigraphie éventuelle, par les dosages des
auto-anticorps anti-récepteurs de la TSH pour recherche de maladie de Basedow, ou des anti-TPO (les anti-thyroglobuline étant moins utiles en dehors
des régions de carences iodées), surtout si TSH < 0,1 mU/L et/ou traitement par IFN/IL2, amiodarone (ATA/SFBC/SFE), lithium et/ou grossesse ou
fausse couche (ATA/SFBC/SFE), ou de la CRP et de la thyroglobuline (pour recherche de thyroïdite de De Quervain ou de thyroïdite induite par
l’amiodarone), ou, selon l’interrogatoire, par l’iodurie des 24 heures.
Il pourrait aussi s’agir d’un traitement par T3 ou TRIAC, ou encore de présence d’anticorps anti-phase solide (i.e. HAMA) ou anti-T3 (à confirmer par
une recherche spécifique au laboratoire), voire même d’un intervalle de référence inadapté (chez l’enfant) ou encore de sécrétion inappropriée de TSH
(hyperthyroïdie hypothalamo-hypophysaire ou syndrome de résistance hypophysaire) ; à contrôler sur un nouvel échantillon sanguin et, si nécessaire,
par un test au TRH et/ou un test de suppression (qui peut être utile pour confirmer une résistance périphérique) (ATA/SFBC/SFE) et/ou des dosages
d’autres hormones hypophysaires (PRL, IGF1, LH, FSH, estradiol, testostérone, cortisol) et l’imagerie. Avant de conclure à une euthyroïdie biologique,
garder à l’esprit que la prise de certains médicaments peut normaliser le bilan biologique thyroïdien d’un patient dysthyroïdien. Par exemple, la prise de
metoclopramide ou de médicaments contenant de l’iode peut normaliser la TSH d’un patient hyperthyroïdien. De même, de tels résultats peuvent se voir
dans l’exceptionnelle mutation MCT8 (hypothyroïdie ciblée sur le déficit du développement neurologique sans signes périphériques d’hypothyroïdie
congénitale).
TSH normale,
T4-libre et
T3-libre élevées
Une TSH normale, avec des T4 et T3-libres élevées, peut correspondre à l’une des situations suivantes :
- sécrétion inappropriée de TSH (étiologies rares : hyperthyroïdie hypothalamo-hypophysaire ou syndrome de résistance hypophysaire). À contrôler sur
un nouvel échantillon sanguin et, si nécessaire, par un test au TRH et/ou un test de suppression (qui peut être utile pour confirmer une résistance
périphérique) (ATA/SFBC/SFE) et/ou des dosages d’autres hormones hypophysaires (PRL, IGF1, LH, FSH, estradiol, testostérone, cortisol) et
l’imagerie ;
- prise de médicaments : AINS, furosémide (baisse d’affinité pour les protéines porteuses) ; phénomène majoré en cas d’hypo-albuminémie ou
d’altération importante de l’état général (ATA/SFBC/SFE) ;
- présence d’anticorps anti-phase solide (i.e. HAMA) ou anti-T3 ou anti-T4 (à confirmer par une demande de recherche spécifique).
Résultats à contrôler si suspicion d’interférence médicamenteuse ou si période néonatale.
TSH normale,
T4-libre élevée
et T3-libre
normale
Une TSH normale, avec une T4-libre élevée et une T3-libre normale, peut correspondre à l’une des situations suivantes :
- traitement substitutif équilibré ;
- sécrétion inappropriée de TSH (étiologies rares : hyperthyroïdie hypothalamo-hypophysaire ou syndrome de résistance hypophysaire) (ATA/SFBC/SFE).
Á contrôler sur un nouvel échantillon sanguin et, si nécessaire, par un test au TRH et/ou un test de suppression (qui peut être utile pour confirmer une
résistance périphérique) (ATA/SFBC/SFE) et/ou des dosages d’autres hormones hypophysaires (PRL, IGF1, LH, FSH, estradiol, testostérone, cortisol) et
l’imagerie ;
- affections extra-thyroïdiennes sévères : dosages à contrôler plus tard ; en cas de doute, le dosage des anti-TPO peut aider à trancher entre
dysthyroïdie auto-immune et affection extra-thyroïdienne (ATA/SFBC/SFE) ;
- prise de certains médicaments : amiodarone, thiouraciles, dexaméthasone et glucocorticoïdes à fortes doses, D et L propranolol, acide iopanoïque et
iodopate ou autres produits iodés (une surcharge iodée peut être confirmée, si nécessaire, par l’iodurie des 24 heures ; si nécessaire, une liste assez
complète des médicaments contenant des excipients iodés est disponible au laboratoire), AINS, furosémide, héparines, acides gras libres, nutrition
lipidique parentérale (baisse d’affinité pour les protéines porteuses par compétition pour les mêmes sites de transport ; phénomène majoré en cas
d’hypo-albuminémie ou d’altération importante de l’état général) (ATA/SFBC/SFE) ;
- présence de facteur rhumatoïde ou d’anticorps anti-phase solide (HAMA) ou anti-T4 (à confirmer si nécessaire par une demande de recherche
spécifique) ;
- dysalbuminémie congénitale (à confirmer par une demande d’électrophorèse des protéines sériques) ;
- hyperthyroïdie avec anticorps hétérophiles ou anti-TSH (à confirmer par une demande de recherche spécifique) ; si confirmation, il conviendra
d’envisager une enquête étiologique de l’hyperthyroïdie (Anaes/HAS).
Résultats à contrôler si suspicion d’interférence médicamenteuse ou si période néonatale.
TSH normale,
Une TSH normale, avec T4-libre élevée et T3-libre basse, correspond en général à une inhibition de la 5′désiodase périphérique, liée le plus souvent à
T4-libre élevée
une prise médicamenteuse (amiodarone, thiouraciles, dexaméthasone et glucocorticoïdes à fortes doses, D et L propranolol, acide iopanoïque et
et T3-libre basse iodopate ou autres produits iodés...). Une surcharge iodée peut être confirmée, si nécessaire, par l’iodurie des 24 heures. Si nécessaire, une liste assez
complète des médicaments contenant des excipients iodés est disponible au laboratoire. Bilan thyroïdien à contrôler ultérieurement si nécessaire.
TSH normale,
L’association d’une TSH normale, d’une T4-libre basse et d’une T3-libre élevée suggère essentiellement une prise de LT3 (Cynomel) ou d’acide
T4-libre basse et tri-iodothyroacétique (TRIAC), voire une exceptionnelle mutation MCT8 (hypothyroïdie ciblée sur le déficit du développement neurologique sans signes
T3-libre élevée
périphériques d’hypothyroïdie congénitale).
TSH normale,
T4-libre basse et
T3-libre normale
ou basse
328
L’association d’une TSH normale, d’une T4-libre basse et d’une T3-libre normale ou basse suggère l’existence d’une ou plusieurs des situations
suivantes :
- affections extra-thyroïdiennes sévères : dosages à contrôler plus tard (ATA/SFBC/SFE) ; en cas d’affections prolongées, la T4-libre et la T3-libre
peuvent demeurer longtemps basses, ce qui peut refléter une hypothyroïdie centrale ; la nécessité de traiter une telle hypothyroïdie fait l’objet de
controverses (ATA/SFBC/SFE) ;
- traitement médicamenteux : estrogènes, inducteurs enzymatiques (barbituriques, phénytoïnes, carbamazépine, rifampicine...) (ATA/SFBC/SFE),
sulfamides, lithium (penser aux anti-TPO) ;
- grossesse euthyroïdienne (diminution physiologique de la T4-libre au 2e-3e trimestre) : bilan thyroïdien à contrôler ultérieurement avec dosage des
anti-TPO en cas de doute ;
- hypothyroïdie d’origine centrale à contrôler sur un nouvel échantillon sanguin et à confirmer par un test long à la TRH (réponse faible ou nulle en cas
d’hypothyroïdie secondaire, retardée en cas d’hypothyroïdie tertiaire) (Anaes/HAS), puis éventuellement en 2e intention par dosages d’autres hormones
hypophysaires (PRL, IGF1, LH, FSH, estradiol, testostérone, cortisol) et l’imagerie ;
Si la T3-libre est normale, il peut aussi s’agir d’un début de surdosage des anti-thyroïdiens de synthèse (état instable à contrôler ultérieurement : la
T4-libre se normalise en 4 semaines environ. Le traitement doit être poursuivi en général 18 à 24 mois). Se souvenir également que chez 2,5 % des
sujets normaux, le résultat de T4-libre peut être légèrement abaissé, ce qui pourrait d’ailleurs constituer un facteur de risque cardiovasculaire chez les
patients hyperlipémiques.
Ann Biol Clin, vol. 65, n° 3, mai-juin 2007
Bilans biologiques thyroïdiens
Tableau 5C. TSH basse
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Résultats
Commentaires
TSH basse,
T4-libre normale
et T3-libre élevée
Une TSH basse associée à une T4-libre normale et à une T3-libre augmentée peut correspondre à une des situations suivantes :
- hyperthyroïdie à T3 (adénome toxique) ; dans ce cas il convient d’envisager une enquête étiologique de l’hyperthyroïdie (Anaes/HAS) ; le bilan
sera donc à compléter, en fonction de la scintigraphie éventuelle, par les dosages des auto-anticorps anti-récepteurs de la TSH pour recherche de
maladie de Basedow, ou des anti-TPO (les anti-thyroglobuline étant moins utiles en dehors des régions de carences iodées), surtout si
TSH < 0,1 mU/L et/ou traitement par IFN/IL2, amiodarone, lithium et/ou grossesse ou fausse couche (ATA/SFBC/SFE), ou de la CRP et de la
thyroglobuline (pour recherche de thyroïdite de De Quervain ou de thyroïdite induite par l’amiodarone), ou, selon l’interrogatoire, par l’iodurie des
24 heures ;
- début de traitement par anti-thyroïdien de synthèse. Bilan thyroïdien à contrôler ultérieurement : la TSH peut ne pas se normaliser avant
6 semaines au moins et ceci peut prendre jusqu’à 3 mois ; en attendant se fier à la T4-libre qui se normalise en 4 semaines environ, ou à la
T3-libre si hyperthyroïdie à T3. Le traitement doit être poursuivi en général 18 à 24 mois ;
- traitement par L-T3 (Cynomel*) ou par acide tri-iodothyroacétique (TRIAC) ;
- traitement freinateur efficace par lévothyrox dans le cadre du suivi post thyroïdectomie pour carcinome papillaire ; vérifier SVP la thyroglobuline et
l’absence d’anticorps anti-thyroglobuline.
TSH basse,
T4-libre normale
et T3-libre
normale ou basse
Une TSH basse associée à une T4-libre normale et une T3-libre normale ou basse peut correspondre à une des situations suivantes :
- d’origine thyroïdienne, surtout si TSH < 0,1 mU/L : hyperthyroïdie ou thyroïdite infra-clinique ou du post-partum, ou auto-immune, ou instable ou
iatrogène (ATA/SFBC/SFE) ; en cas de suspicion clinique d’hyperthyroïdie il convient d’envisager une enquête étiologique (Anaes/HAS) ; le bilan
sera donc à compléter, en fonction de la scintigraphie éventuelle, par les dosages des auto-anticorps anti-récepteurs de la TSH pour recherche de
maladie de Basedow, ou des anti-TPO (les anti-thyroglobuline étant moins utiles en dehors des régions de carences iodées), surtout si
TSH < 0,1 mU/L et/ou traitement par IFN/IL2, amiodarone, lithium et/ou grossesse ou fausse couche (ATA/SFBC/SFE), ou de la CRP et de la
thyroglobuline (pour recherche de thyroïdite de De Quervain ou de thyroïdite induite par l’amiodarone), ou, selon l’interrogatoire, par l’iodurie des
24 heures. Ceci peut aussi s’observer en présence d’anticorps anti-récepteurs de la TSH (à surveiller, surtout en cas de Basedow, et surtout durant
une grossesse, à la fois chez la mère et chez son enfant, et TSH et T4-libre également à surveiller en post-partum dans ce cas), en cas
d’hyperthyroïdie traitée, de préférence par anti-thyroïdiens de synthèse car passent moins la barrière placentaire, possibilité de diminuer le
traitement au dernier trimestre car meilleure tolérance immunitaire au dernier trimestre (Basedow notamment : même remarque), en cas de début
de traitement par anti-thyroïdien de synthèse (bilan thyroïdien à contrôler ultérieurement : la TSH peut ne pas se normaliser avant 6 semaines au
moins et ceci peut prendre jusqu’à 3 mois ; en attendant se fier à la T4-libre qui se normalise en 4 semaines environ, ou à la T3-libre si
hyperthyroïdie à T3 ; le traitement doit être poursuivi en général 18 à 24 mois), en cas de grossesse euthyroïdienne (10-15e semaine, par activité
TSH-like de la sous-unité alpha de l’HCG), en cas de freinage de l’axe hypophyso-thyroïdien par hormonothérapie thyroïdienne, en cas
d’administration de TRIAC, T3, T4 (la normalité de la T3-libre exclut un surdosage important), en cas d’hypothyroïdie centrale substituée, ou
d’insuffisance hypophysaire, ou de tissu autonome : nodule, goitre multinodulaire, adénome pré-toxique chez un patient âgé (prévoir une
scintigraphie thyroïdienne) ;
- d’origine non thyroïdienne, surtout si TSH > 0,1 mU/L : affection entraînant une altération sévère de l’état général, traumatisme, chirurgie... (bilan
thyroïdien à contrôler après amélioration de l’état général ; en cas de doute, le dosage des anti-TPO peut aider à trancher entre dysthyroïdie
auto-immune et affection extra-thyroïdienne (ATA/SFBC/SFE)), prise de certains médicaments (dopamine et ses agonistes, glucocorticoïdes à fortes
doses, amiodarone, somatostatine, sérotoninergiques...), acromégalie, maladie de Cushing, maladie psychiatrique aiguë...
- d’origine analytique : les anticorps hétérophiles peuvent être à l’origine d’interférences analytiques le plus souvent par surestimation (à confirmer
par une demande spécifique).
TSH basse,
T4-libre basse et
T3-libre élevée
Des TSH et T4-libre basses avec une T3-libre élevée suggèrent essentiellement une prise de LT3 (Cynomel) ou d’acide tri-iodothyroacétique
(TRIAC) ou de tiratricol (qui croise avec le dosage de T3).
TSH basse,
T4-libre basse et
T3-libre normale
Des TSH et T4-libre basses avec une T3-libre normale peuvent suggérer l’existence d’une des situations suivantes :
- début de surdosage des anti-thyroïdiens de synthèse (état instable à contrôler ultérieurement : la TSH peut ne pas se normaliser avant
6 semaines au moins et ceci peut prendre jusqu’à 3 mois ; en attendant se fier à la T4-libre qui se normalise en 4 semaines environ, ou à la
T3-libre si hyperthyroïdie à T3 ; le traitement doit être poursuivi en général 18 à 24 mois) ;
- traitement suppresseur arrêté (état instable à contrôler ultérieurement) ;
- hypothyroïdie d’origine centrale à contrôler sur un nouvel échantillon sanguin et à confirmer par un test long à la TRH (réponse faible ou nulle en
cas d’hypothyroïdie secondaire, retardée en cas d’hypothyroïdie tertiaire) (Anaes/HAS), puis éventuellement en 2e intention par dosages d’autres
hormones hypophysaires (PRL, IGF1, LH, FSH, estradiol, testostérone, cortisol) et l’imagerie ;
- maladie générale sévère (anomalies adaptatives à vérifier à distance) ; en cas d’affections prolongées, la T4-libre (et la T3-libre) peuvent
demeurer longtemps basses, ce qui peut refléter une hypothyroïdie centrale ; la nécessité de traiter une telle hypothyroïdie fait l’objet de
controverses (ATA/SFBC/SFE) ; en cas de doute, le dosage des anti-TPO peut aider à trancher entre dysthyroïdie auto-immune et affection
extra-thyroïdienne (ATA/SFBC/SFE) ;
- prise de glucocorticoïdes à fortes doses, de dopamine (ou agonistes).
TSH basse,
T4-libre basse
et T3-libre basse
Des TSH, T4-libre et T3-libre basses peuvent suggérer l’existence d’une des situations suivantes :
- hypothyroïdie d’origine centrale à contrôler sur un nouvel échantillon sanguin et à confirmer par un test long à la TRH (réponse faible ou nulle en
cas d’hypothyroïdie secondaire, retardée en cas d’hypothyroïdie tertiaire) (Anaes/HAS), puis éventuellement en 2e intention par dosages d’autres
hormones hypophysaires (PRL, IGF1, LH, FSH, estradiol, testostérone, cortisol) et l’imagerie ;
- maladie générale sévère (anomalies adaptatives à vérifier à distance) (ATA/SFBC/SFE) ; en cas de maladie sévère prolongée, la TSH, la T4-libre
et la T3-libre peuvent demeurer longtemps basses, ce qui peut refléter une hypothyroïdie centrale ; la nécessité de traiter une telle hypothyroïdie
faisant l’objet de controverses (ATA/SFBC/SFE) ;
- début de surdosage des anti-thyroïdiens de synthèse (état instable à contrôler ultérieurement : la TSH peut ne pas se normaliser avant
6 semaines au moins et ceci peut prendre jusqu’à 3 mois ; en attendant se fier à la T4-libre qui se normalise en 4 semaines environ, ou à la
T3-libre si hyperthyroïdie à T3 ; le traitement doit être poursuivi en général 18 à 24 mois) ;
- traitement suppresseur arrêté (état instable à contrôler ultérieurement).
Voir légendes tableaux précédents.
Ann Biol Clin, vol. 65, n° 3, mai-juin 2007
329
culture-qualité
Tableau 6. Commentaires correspondant aux situations où seuls les dosages de T4-libre ou de T3-libre ou du couple T3-libre-TSH ont
été prescrits.
Tableau 6A. Seul le dosage de T4-libre a été prescrit.
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Commentaire (Anaes/HAS)
Une prescription de T4-libre (sans dosage associé de TSH) correspond généralement soit au suivi d’une hypothyroïdie centrale (secondaire ou tertiaire)
traitée par L-thyroxine, soit au suivi d’une hyperthyroïdie à T4 traitée par iode radioactif ou par anti-thyroïdien de synthèse depuis au moins 4 ou 3 semaines
respectivement.
En cas d’hypothyroïdie secondaire ou tertiaire traitée par L-thyroxine, le dosage de la TSH est inutile (coût TSH : B55, soit 15 euros) ; le suivi thérapeutique
se faisant par dosages de T4-libre (Anaes/HAS), la cible thérapeutique se situant normalement aux deux tiers supérieurs de l’intervalle de référence si le
médicament a été administré depuis plus de 9 heures (ATA/SFBC/SFE).
En cas de traitement par iode radioactif, il est recommandé de :
- répéter le dosage toutes les 4 à 6 semaines durant les 3 premiers mois de traitement, puis de le répéter éventuellement selon les données cliniques,
- doser la TSH et le T4-libre dans les 3 à 6 mois qui suivent l’arrêt du traitement, puis la TSH seule annuellement.
En cas de traitement par anti-thyroïdien de synthèse, il est recommandé de :
- répéter le dosage de T4-libre, jusqu’à obtention de l’euthyroïdie, puis selon les données cliniques,
- en cas de grossesse, doser la T4-libre toutes les 2 semaines jusqu’à obtention de l’euthyroïdie, puis de doser TSH et T4-libre tous les mois,
- associer le dosage de TSH à celui de la T4-libre, en fonction des données cliniques, si des hormones thyroïdiennes sont administrées en plus des
anti-thyroïdiens de synthèse en phase d’entretien,
- effectuer une surveillance de la NFS, compte tenu de la toxicité hématologique des anti-thyroïdiens de synthèse, tous les 7 jours pendant les 6 premières
semaines puis à chaque bilan thyroïdien ou lors d’une infection fébrile, notamment ORL ; arrêt du traitement si polynucléaires neutrophiles < 1 200 G/L,
- doser les anti-récepteurs de la TSH à la fin du traitement par anti-thyroïdien de synthèse pour prédire une rechute si leur taux persiste.
Tableau 6B. Seul le dosage de T3-libre a été prescrit.
Commentaire (Anaes/HAS)
Une prescription de T3-libre (sans dosage associé de TSH et de T4-libre) correspond généralement soit au suivi d’une hypothyroïdie centrale (secondaire ou
tertiaire) traitée par triiodothyronine (le dosage de la TSH est inutile dans ce cas ; coût TSH : B55 soit 15 euros), soit au suivi d’une hyperthyroïdie à T3
traitée par anti-thyroïdien de synthèse depuis au moins 3 semaines. Dans ce dernier cas, il est recommandé de :
- répéter le dosage de T3-libre, jusqu’à obtention de l’euthyroïdie, puis selon les données cliniques,
- en cas de grossesse, doser la T3-libre toutes les 2 semaines jusqu’à obtention de l’euthyroïdie, puis de doser TSH et T3-libre tous les mois,
- associer le dosage de TSH à celui de la T3-libre, en fonction des données cliniques si des hormones thyroïdiennes sont administrées en plus des
anti-thyroïdiens de synthèse en phase d’entretien,
- compte tenu de la toxicité hématologique des anti-thyroïdiens de synthèse, effectuer une surveillance de la NFS-tous les 7 jours pendant les 8 premières
semaines, puis à chaque bilan thyroïdien ou lors d’une infection fébrile, notamment ORL ; arrêt du traitement si polynucléaires neutrophiles < 1 200 G/L,
- doser les anti-récepteurs de la TSH à la fin du traitement par anti-thyroïdien de synthèse pour prédire une rechute si leur taux persiste.
Tableau 6C. Seul le couple T3-libre-TSH a été prescrit.
Commentaire (Anaes/HAS)
Une prescription de T3-libre et de TSH (sans dosage de T4-libre) correspond généralement au suivi d’une hyperthyroïdie à T3 traitée par anti-thyroïdien de
synthèse depuis au moins 3 semaines. Dans ce cas, il est recommandé de :
- répéter le dosage de T3-libre seule, jusqu’à obtention de l’euthyroïdie, puis selon les données cliniques,
- en cas de grossesse, doser la T3-libre seule toutes les 2 semaines jusqu’à obtention de l’euthyroïdie, puis de doser TSH et T3-libre tous les mois,
- associer le dosage de TSH à celui de la T3-libre, en fonction des données cliniques, si des hormones thyroïdiennes sont administrées en plus des
anti-thyroïdiens de synthèse en phase d’entretien,
- effectuer une surveillance de la NFS tous les 7 jours pendant les 8 premières semaines, puis à chaque bilan thyroïdien ou lors d’une infection fébrile,
notamment ORL ; arrêt du traitement si polynucléaires neutrophiles < 1 200 G/L,
- doser les anti-récepteurs de la TSH à la fin du traitement par anti-thyroïdien de synthèse pour prédire une rechute si leur taux persiste.
Voir légendes tableaux précédents.
– il va de soi que les commentaires que nous proposons
seront probablement les plus utiles quand ils seront adressés à des prescripteurs généralistes ou exerçant une spécialité éloignée de la thyroïdologie.
Nos commentaires ne prétendent pas être exhaustifs et certains problèmes n’y sont sans doute pas abordés comme il
conviendrait, par exemple la problématique du fœtus y est
assez peu abordée. Nous espérons que les figures 1 à 9
330
ainsi que l’éventuelle correspondance que suscitera le présent article, suppléeront les probables carences de nos
commentaires interprétatifs. Nous espérons que la qualité
et la quantité des commentaires des résultats de bilans
biologiques thyroïdiens vont augmenter suite à la publication du présent article, ce qui légitimerait notre travail qui
devra de toute façon être régulièrement actualisé compte
tenu de l’évolution rapide des connaissances.
Ann Biol Clin, vol. 65, n° 3, mai-juin 2007
Bilans biologiques thyroïdiens
Tableau 7. Commentaire pour résultats d’anticorps anti-TPO et d’anticorps anti-thyroglobuline.
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.
Résultats
Commentaires (ATA/SFBC/SFE)
Anti-TPO positifs faibles La signification clinique d’une faible positivité des anti-TPO n’est pas bien établie.
Anti-TPO positifs
Outre leur capacité à diagnostiquer une dysthyroïdie auto-immune, la présence d’anti-TPO constitue un facteur de risque de
développer une telle pathologie ou de développer :
- une hypothyroïdie sous IFN/IL2 ou lithium,
- une dysthyroïdie sous amiodarone ou pendant la grossesse,
- une thyroïdite du post-partum,
- une fausse couche ou un échec d’insémination artificielle,
- une hypothyroïdie néonatale.
Anti-thyroglobuline
De nombreuses pathologies peuvent induire la présence d’anticorps anti-thyroglobuline, par exemple maladie de Basedow,
positifs
thyroïdite de Hashimoto, lupus, polyarthrite rhumatoïde ou autres maladies auto-immunes... La répétition dans le temps des
dosages d’anticorps anti-thyroglobuline peut évaluer la réponse thérapeutique des cancers différenciés de la thyroïde positifs pour
les anti-thyroglobuline sériques.
Voir légendes tableaux précédents.
Références
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Encart
Nos commentaires ne prétendent pas être exhaustifs et certains problèmes n’y sont sans doute pas abordés comme il
conviendrait, par exemple la problématique du fœtus y est assez peu abordée. Nous espérons que les figures 1 à 9 ainsi
que l’éventuelle correspondance que suscitera le présent article, suppléeront les probables carences de nos commentaires interprétatifs.
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