culture-qualité - John Libbey Eurotext

culture-qualité
Propositions de commentaires interprétatifs
pour les bilans biologiques thyroïdiens
Propositions of interpretative comments for thyroid function tests
J. Watine
1
A. Szymanowicz
2
A. Perrin
3
J.-C. Gilbert
4
1
Laboratoire de biologie polyvalente,
Hôpital général, Rodez
<[email protected]>
2
Laboratoire de biochimie,
Centre hospitalier, Roanne
3
Service d’endocrinologie,
Centre hospitalier, Roanne
4
Médecine clinique,
Hôpital général, Rodez
Article reçu le 16 août 2006,
accepté le 7 février 2007
Résumé.Dans le domaine de la pathologie thyroïdienne, un certain nombre
d’organismes gouvernementaux ou d’associations professionnelles ont publié
des recommandations de bonne pratique, par exemple la Haute autorité de la
santé (HAS) ou the American thyroid association (ATA). Parmi les praticiens
qui prescrivent des bilans thyroïdiens, tous n’ont pas lu et mémorisé toutes ces
recommandations. Afin d’aider ces derniers à mieux intégrer ces bonnes prati-
ques, nous avons rédigé un thésaurus de commentaires interprétatifs prêts à
l’emploi, en essayant d’adapter nos propositions de commentaires à chaque
combinaison possible de résultats de TSH et/ou de T4 libre et/ou de T3 libre.
Les biologistes qui préféreraient n’utiliser que des commentaires strictement
basés sur des recommandations validées par l’HAS et/ou par l’ATA, pourront
« piocher » dans nos commentaires ce qui est véritablement validé par ces deux
organismes. Notre travail vise en outre à aider les patients qui le souhaitent à
bénéficier d’une information écrite, complémentaire de l’information, plus
volontiers verbale, fournie par les cliniciens.
Mots clés :TSH, T4 libre, T3 libre, recommandation, bonne pratique,
commentaire interprétatif, commentaire prêt à l’emploi, texte codé, SIL
(système informatique de laboratoire)
Abstract.In the field of thyroid disease, a number of governmental organisms
or professional associations have published practice guidelines containing
laboratory-related recommendations, eg the Haute autorité de la santé (HAS),
or the American Thyroid Association (ATA). Among the physicians who pres-
cribe thyroid function tests, all have not read and memorized all these recom-
mendations. In order to help them to better integrate these recommendations in
their practice, we have composed a thesaurus of ready-made interpretative
comments, trying to adapt our proposed comments to each possible combina-
tion of results of TSH and/or free T4 and/or free T3. The laboratorians who
would prefer to use only the comments based strictly on the recommendations
of HAS and/or ATA, will be able to select among our comments what is really
validated by these two organizations. In addition, our work aims at enabling the
patients who want it, to benefit from written information, which may be com-
plementary to the more often spoken information provided by the clinicians.
Key words:TSH, free T4, free T3, recommendation, practice guideline,
interpretative comment, ready-made comment, encoded text, LIS (laboratory
information system)
Tirés à part : J. Watine
abc
Ann Biol Clin 2007 ; 65 (3) : 317-33
doi: 10.1684/abc.2007.0060
Ann Biol Clin, vol. 65, n° 3, mai-juin 2007 317
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La validité des recommandations de bonne pratique
publiées par des agences gouvernementales ou apparen-
tées, telles la Haute autorité de la santé (HAS), l’Agence
française de sécurité sanitaire et des produits de santé
(Afssaps), ou l’Institut du cancer (InCa), se fonde généra-
lement sur des preuves obtenues grâce à des revues systé-
matiques de la littérature ou, quand de telles preuves font
défaut, sur des consensus professionnels de bonne qualité
méthodologique [1, 2]. En France, les professionnels de
santé qui souhaitent pratiquer une médecine fondée sur
des niveaux de preuve doivent donc appliquer en priorité
ce type de recommandations, quand ils le peuvent. Les
recommandations des sociétés savantes ou celles d’agen-
ces gouvernementales étrangères peuvent être conseillées
en deuxième intention, sous réserve que leur niveau de
qualité méthodologique soit comparable à celui des
recommandations publiées par les agences officielles fran-
çaises, et que leur contenu soit compatible avec la régle-
mentation française.
En pathologie thyroïdienne, les recommandations de
bonne pratique ne manquent pas. Celles de la HAS
concernent le diagnostic et la surveillance biologique de
l’hypothyroïdie et de l’hyperthyroïdie, publiées en 1999 et
en 2000, quand la HAS s’appelait encore l’Anaes (Agence
nationale d’accréditation et d’évaluation en santé), ainsi
que les explorations thyroïdiennes autres que biologiques,
publiées en septembre 1997 [3], et les bonnes pratiques
pour la prise en charge des nodules thyroïdiens, publiées
en 1995, quand la HAS s’appelait encore l’Andem
(Agence nationale pour le développement de l’évaluation
médicale) [4]. Nous disposons aussi des guidelines de
l’ATA (American thyroid association) [5] et de la NACB
(National academy of clinical biochemistry) [6] sur le
rôle du laboratoire dans la pathologie de la thyroïde, qui
ont été traduits en français sous l’égide de la SFBC
(Société française de biologie clinique), de la SFE
(Société française d’endocrinologie) et du GRT (Groupe
de recherche sur la thyroïde) [7], ou encore des SOR
(Standards, options et recommandations) de la FNCLCC
(Fédération nationale des centres de lutte contre le can-
cer), affiliée à l’Institut du cancer (InCa) [8]. L’ATA a
également publié des recommandations concernant
l’insuffisance thyroïdienne maternelle [9] et l’hypothyroï-
die congénitale, en collaboration avec l’American aca-
demy of pediatrics [10]. Les recommandations de
l’AACE (American association of clinical endocrinolo-
gists) concernent les hyperthyroïdies et les hypothyroï-
dies ; les nodules thyroïdiens, en collaboration avec
l’Associazione medici endocrinologi ; les carcinomes thy-
roïdiens, en collaboration avec l’ES (Endocrine society)et
l’ACE (American college of endocrinology) ; et l’hypo-
thyroïdie fruste (ou sub-clinique), en collaboration avec
l’ATA, l’ES et l’ACE [11-15]. L’USPSTF (US preventive
services task force) a publié des recommandations concer-
nant le dépistage des dysthyroïdies frustes [16]. Les gui-
delines de l’Acog (American college of obstetricians and
gynecologists) concernent la pathologie thyroïdienne de la
grossesse [17].
Tous les cliniciens n’ont pas le temps de prendre connais-
sance de toutes ces recommandations, sauf peut-être
quand elles se situent au cœur de leurs spécialités ou cen-
tres d’intérêt, et encore moins de les mémoriser. Il en
résulte que de nombreux praticiens qui prescrivent des
bilans thyroïdiens risquent de ne pas intégrer ces bonnes
pratiques.
Le but du présent travail est d’aider les biologistes à com-
menter les bilans thyroïdiens, de manière à favoriser la
prise en compte des recommandations de bonne pratique
par les cliniciens, pour le bénéfice des patients. Le présent
travail pourra aussi aider les biologistes à décider, en
accord avec le prescripteur, de ne pas doser la TSH et/ou
la T4 libre et/ou la T3 libre et/ou à ne pas effectuer de test
à la TRH quand l’un ou l’autre de ces examens n’est pas
susceptible d’apporter la moindre information, voire
même être nuisible pour le patient (via des explorations
inutiles et/ou des décisions inappropriées), ou au contraire
à conseiller de prescrire ces examens quand ils sont sus-
ceptibles d’être utiles et qu’ils n’ont pas été prescrits, ainsi
que divers autres examens auxquels le prescripteur
n’aurait pas forcément pensé (bilan lipidique, CRP, NFS,
iodurie de 24 heures, iodémie, thyroglobuline, anticorps
anti-thyroglobuline, anticorps antiTPO, anticorps anti-
récepteurs de la TSH, etc.).
Matériels et méthodes
Pour rédiger nos commentaires, nous avons utilisé en prio-
rité les travaux susceptibles de fournir les meilleurs
niveaux de preuve, à savoir les revues systématiques et les
guides de bonne pratique fondés sur des niveaux de preu-
ves de bonne qualité méthodologique, en tentant d’identi-
fier, de manière aussi exhaustive que possible, les différen-
tes situations cliniques qui peuvent correspondre à toutes
les combinaisons de résultats possibles de TSH, de T4
libre et de T3 libre. Nous avons notamment cherché à
identifier les situations où, sur la base des seuls résultats
de TSH et de T4 libre, il est possible d’affirmer ou de
suspecter très fortement que le dosage de la T3 libre et/ou
de la T4 libre et/ou de la TSH seront inutiles. Cette démar-
che rationnelle est rappelée dans les figures 1 à 5, respec-
tivement dans le cas des recherches étiologiques des
hyperthyroïdies fréquentes (figure 1), rares (figure 2), des
hypothyroïdies fréquentes (figure 3), rares (figure 4), et
des nodules thyroïdiens (figure 5). Nous avons également
complété ces algorithmes diagnostiques par trois figures
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Stratégie d’exploration des hyperthyroïdies rares. Suspicion clinique d’hyperthyroïdie rare après
exclusion d’un problème technique sure le dosage de TSH + T4L
TSH normale, T4L normale
ou basse
TSH normale ou
élevée, T4L élevée
(confirmées) +/-
hypermétabolisme
Scintigraphie
homogène
Hypermétabolisme
TBG normale ou
diminuée, test TRH+,
freination T3–, T3L et
T4L augmentées,
goitre
Syndrome d’hypersensibilité
aux hormones thyroïdiennes
(très rare)
IRM, SUA augmentée,
SUA/TSH augmenté,
test au TRH-
Syndrome de résistance
globale aux hormones
thyroïdiennes (mutation du
récepteur bêta aux
hormones thyroïdiennes,
très rare 1/50 000)
Adénome
hypophysaire
thyréotrope
(très rares 1
% des
SSITSH)
T3L augmentée
Tumeurs
ovariennes
(môle
hydatiforme)
secrétant de
l’HCG
(très rare)
Mutation
activatrice
génomique du
récepteur de la
TSH (très rare)
Métastases
massives
sécrétantes d’un
cancer thyroïdien
vésiculaire
différencié (très
rare) Hyper
thyroxinémie
dysalbuminémie
familiale (FDH)
Variant
d’albumine
(fréquence
1/1 000 Latino-
Américains)
TSH basse, T4L
élevée
Syndrome
tumoral
SSITSH
(rare)
T3L normale, anticorps
hétérophiles : T4L Ab ou T3L Ab
(0,1
%) ou TSHAb (très rare)
TSH normale à élevée, T4L normale
ou basse, T3L élevée, retard psycho-
moteur lié à l’X
: mutation du gène
MCT8 (très rare syndrome de
résistance partielle aux hormones
thyroïdiennes)
Figure 2. Voir légende de la figure 1. TBG : thyroid-binding globulin ; T4L Ab : anticorps anti T4L ; T3L Ab : anticorps anti T3L ; TSH
Ab : anticorps anti TSH ; MCT8 : transporteur de monocarboxylate 8 ; SUA : sous-unité alpha ; SSITSH : syndrome de sécrétion
inappropiée de TSH. Les éléments clés du diagnostic sont sur fond bleu.
Stratégie d’exploration des hyperthyroïdies fréquentes. Suspicion clinique d’hyperthyroïdie : TSH (+ T4L en milieu hospitalier)
TSH basse et T4L normale, clinique
peu probante (pas
d’hypermétabolisme)
: hyperthyroïdie
subclinique (2
%)
Contrôle sur nouveau prélèvement
dans 2 à 4 semaines et/ou test TRH
éventuel si incertitude
Hyperthyroïdie : l’anamnèse
oriente vers les étiologies
Résultat initial
confirmé ou test
au TRH-
Scintigraphie
si besoin
Bilan normalisé ou
test au TRH+ :
surveiller à
distance
Fixation homogène
Fixation
nulle
TPOAb+
TgAb+
TRAb+
Iodurie si doute
Clinique + syndrome
inflammatoire
:
thyroïdite de De
Quervain (phase
initiale) (Tg
augmentée)
Maladie de Basedow
(1% de la
population ; si
grossesse, risque de
dysthyroïdie fœtale
ou néonatale), goitre
basedowïfié, traite-
ment par interféron
Surcharge iodée :
produits de
contraste ou
médicaments
iodés Iodurie+ (Tg
effondrée)
:
thyrotoxicose
factice, ttt
amaigrissant, ttt par
T3 ou T4
TPOAb+/-,TgAb+/-, TRAb–
Psychose aiguë ou traitement par
glucocorticoïdes, amiodarone dopa- e,
mine phénytoïne, carbamazépine,
propranolol, furosémide, analogue
somatostatine, Li, interféron.
Thyroïdite de Hashimoto
(initiale) ou du post
partum
; TPOAb+ (10 %) :
traitement par Li
Dosage T3L
TSH basse et T4L normale, clinique
probante (hypermétabolisme)
Si grossesse
1er trimestre
T3L normale
ou basse
T3L élevée (3 % des
hyperthyroïdies)
HCG élevée,
TPOAb–,
vomissements :
syndrome
d’hyperémèse
du 1er trimestre
TPOAb+
thyrotoxicose
gravidique
transitoire
(2
% des
grossesses)
Ac anti-
thyroïdiens si
besoin
TPOAb+ :
amiodarone
(T3L normale ou
élevée)
Fixation
hétérogène
Adénome toxique, goitre
multinodulaire toxique
Pas de surcharge
Tg si incertitude
diagnostique
TSH basse et T4L élevée,
hypermétabolisme
Figure 1. La clinique est probante quand elle réunit les principaux signes cliniques de l’hyper ou de l’hypothyroïdie (cf figures
suivantes). TPO : thyroperoxydase ; Tg : thyroglobuline ; TPOAb : anticorps anti TPO ; TgAb : anticorps anti Tg ; TRAb : anticorps anti
récepteur de la TSH. L’iodurie peut être remplacée par l’iodémie si le recueil est difficile chez les personnes âgées.
Bilans biologiques thyroïdiens
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Stratégie d’exploration des hypothyroïdies rares et des rares
étiologies des augmentations de TSH. Suspicion clinique
d’hypothyroïdie
: TSH (+ T4L en milieu hospitalier)
TSH entre 3 et
10 mU/L, T4L normale TSH normale ou basse, T4L diminuée
:
hypothyroïdie hypophysaire ou hypothalamique
Test au TRH long (dosage de TSH à
0, 30, 60, 90 et 120 min)
Réponse nulle Réponse modérée
et prolongée
Adénome
hypophysaire
Tumeur
hypothalamique
Insuffisance
hypophysaire
Insuffisance
hypothalamique
Réévaluation à 2 ans T4L + TSH basale et 2 et 3 semaines
après arrêt du traitement
Examen par un
pédiatre
référent
endocrinologue
Syndrome de Sheehan ou
autre étiologie vasculaire,
radiothérapie, chirurgie,
traumatisme, causes
inflammatoires ou
infiltratives, médicaments
(bexarotène)
IRM, voire dosages hormonaux
(PRL, IGF1, LH, FSH,
estradiol, testostérone, cortisol)
Bilan de la fonction thyroïdienne de la mère et de l’enfant
TSH, T4L, TPOAb. Selon le contexte TBAb, TSAb.
Enfant scintigraphie, captation I123, Tg, test au
perchlorate, iodurie si suspicion de carence ou excès
TSH
comprise
entre 10 et 20
mU/L ou si
préma
TSH > 20 mU/L
Nouveau prélèvement
Adulte Nouveau né
: Guthrie à
48 h
: TSH (+) 1/3 500
TSH <10 mU/L
Aucun suivi
supplémentaire
TSH augmentée : HC
confirmée et poursuite du
traitement
TSH normale : HC
transitoire (arrêt du
traitement)
Traitement substitutif précoce et suivi régulier si agénésie
ou hypoplasie ou thyroïde ectopique (85
% des HC)
Autres
étiologies
très rares
d’HC
Figure 4. Voir légendes des figures précédentes. IGF1 : somatomédine C ; HC : hypothyroïdie congénitale.
Stratégie d’exploration des hypothyroïdies d’étiologies fréquentes.
Suspicion clinique d’hypothyroïdie
: TSH (+ T4L en milieu hospitalier)
TSH très élevée, T4L basse,
hypométabolisme
TSH entre 4 et 10 mU/L, T4L modérément
basse, clinique peu probante
Test au TRH court
(si difficulté
diagnostique)
Hypothyroïdie primaire (0,5 à
1,8 % de la population)
;
anamnèse contributive
?Réponse exagérée
Non
Réponse normale
TPOAb ou
TgAb +/-
TPOAb ou
TgAb+
Hypothyroïdie fruste
(fréquence 10 % de la
population)
TPOAb -
Thyroïdite de
Hashimoto,
amiodarone
Thyroïdite
atrophique
Hashimoto
?
Carence
iodée
Surcharge iodée :
produits iodés
(amiodarone…)
Traitement par
RT, Chir, ATS,
I131,
amiodarone,
Li
Maladie intercurrente
sévère aiguë (très
fréquent
; la TSH peut
être très basse patients
en Réa)
TPP (6 % des grossesses)
TPO Ab- :
surveillance
TPO Ab+ :
traitement ou
surveillance
Ab antithyroïdiens
TPOAb +
Anamnèse contributive ?
Traitement Li,
(23
% des
patients traités)
Non
Oui
Iodurie si difficulté
diagnostique
Ab anti-
thyroïdiens
Oui TPOAb ++
hypothyroïdie
de la grossesse
TSH normale, T4L modérément basse :
situation fréquente aux 2e et 3e
trimestres de grossesse (résultats à
confirmer + TPOAb)
Si grossesse
1er T
Risque élévé
de TPP
Traitement à
l’amiodarone
TPOAb+
Figure 3. Voir légendes des figures précédentes. ATS : antithyroïdiens de synthèse ; RT : radiothérapie ; Chir : chirurgie ; I131 : iode
131 ; TPP : thyroïdite du post-partum.
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illustrant la stratégie de la surveillance thérapeutique des
hyperthyroïdies (figure 6), des hypothyroïdies (figure 7)et
des cancers thyroïdiens (figure 8) à faible risque de réci-
dive, et enfin par la figure 9 qui propose une stratégie de
surveillance des situations à risque de dysthyroïdies.
Afin de compléter les réponses, parfois incomplètes,
apportées par les travaux de ce type, nous avons tenu
compte de la littérature biomédicale publiée par les
experts reconnus par la HAS et/ou par les principales
sociétés savantes, en rédigeant nos commentaires de
manière à ce que les avis parfois divergents des experts
puissent éventuellement y être inclus, en privilégiant tou-
tefois, chaque fois que possible, les avis étayés par des
niveaux de preuve.
Souvent, les biologistes qui valident et signent les résultats
de bilans thyroïdiens, ne disposent que de peu de rensei-
gnements cliniques, voire d’aucun renseignement. Nous
avons travaillé nos commentaires de manière à ce qu’ils
soient utilisables avec ou sans renseignements et qu’ils
favorisent un dialogue clinico-biologique efficace. De
même, nous avons volontairement évité de mentionner
explicitement comme telles les hypothèses diagnostiques
correspondant à des pathologies cancéreuses ou de pro-
nostics similaires, car l’annonce au patient d’une patholo-
gie de ce type doit impérativement être verbale. Nous
n’indiquons pas d’intervalles de référence dans nos com-
mentaires car ceux-ci peuvent varier selon les techniques
utilisées dans chaque laboratoire. Dans deux de nos com-
mentaires, nous indiquons toutefois deux seuils particu-
liers pour la TSH, correspondant aux zones clairement
anormales selon Surks et al. [13], à savoir : < 0,1 mU/L
et > 10 mU/L, sachant que pour ces mêmes auteurs les
zones d’incertitude pour la TSH sont < 0,45 mU/L et
> 4,5 mU/L. L’ATA confirme cette notion [7].
Le 1
er
co-auteur (J. Watine) a rédigé les tableaux de com-
mentaires, le 2
e
co-auteur (A. Szymanowicz) a rédigé les
figures. Les quatre co-auteurs ont validé l’ensemble de
l’article.
Résultats
En nous limitant aux travaux publiés en français ou en
anglais et à la pathologie thyroïdienne primitive, nous avons
retrouvé 15 guides de bonne pratique fondés sur des consen-
sus professionnels et/ou sur des niveaux de preuve [3-17]
et deux revues systématiques [18, 19]. D’autres guidelines
traitant de pathologies non primitivement thyroïdiennes,
formulent également des recommandations concernant
les dosages d’hormones thyroïdiennes, par exemple, dans
la prise en charge des hypercholestérolémies [20],
de la stérilité [21], des saignements utérins [22],
Stratégie d’exploration des nodules thyroïdiens (fréquence : 4 à 7 % de la population dont 95 % sont des nodules bénins)
TSH basse
ou normale basse
TSH normale TSH élevée
Hypothyroïdie : T4L et
TPOAb
Hyperthyroïdie
T4L + T3L (si nécessaire)
Bénin
Si traitement contre-
indiqué, prise en charge
spécifique de
l’hyperthyroïdie
Malin ou
douteux
Nodule unique ou
quelques nodules
prédominants
:
cytoponction par FNA
selon les résultats de la
palpation et de
l’imagerie∗
Surveillance et
traitement
freinateur éventuel
si nodule unique
stable
Exérèse
chirurgicale
Nodules
chauds :
I131 ou
chirurgie
Nodules < 1 cm
détectés par
échographie ou si
goitre multinodulaire
non ponctionnable
surveillance
(6 à 24 mois) Prise en charge de
l’hypothyroïdie
Échographie∗ si nécessaire
Scintigraphie∗ (+ échographie∗
si nécessaire) [scintigraphie
inutile si Basedow typique sauf
si traitement par I131]
Prise en
charge
des
nodules
Prise en charge des nodules
Nodules
froids et
Basedow
Si volume
augmente
Si stable
surveillance
annuelle
Figure 5. Voir légendes des figures précédentes. * La scannographie et l’IRM ne sont pas des examens de 1
re
intention en pathologie
thyroïdienne. FNA : aspiration par l’aiguille fine. Prévalence des cancers thyroïdiens : 1,9/100 000 hommes et 3,1/100 000 femmes.
Bilans biologiques thyroïdiens
Ann Biol Clin, vol. 65, n° 3, mai-juin 2007 321
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