Œil et cancer - Revue Médicale Suisse

OPHTALMOLOGIE
Œil et cancer
Drs ANN SCHALENBOURG a et IRMELA MANTELa
Rev Med Suisse 2015 ; 11 : 2395-8
Le cancer implique rarement l’œil et risque d’être reconnu tardivement. Les tumeurs intraoculaires primaires les plus fréquentes
sont le rétinoblastome chez l’enfant et le mélanome uvéal chez
l’adulte.
Le diagnostic différentiel d’une baisse de vision dans un contexte
de cancer systémique est varié. Des métastases uvéales sont souvent associées au cancer du sein ou du poumon. Un masquerade
syndrome est l’atteinte oculaire, pseudo-inflammatoire, d’un lym­
phome primaire non hodgkinien du système nerveux central. Un
traitement oncologique médicamenteux ou radique peut induire
une toxicité, souvent rétinienne. Les syndromes paranéoplasiques,
rares, sont causés par des anticorps anticancéreux réagissant
contre la rétine. Si le cancer touche l’œil, référer le patient rapidement vers un centre spécialisé pourra faire la différence aux
niveaux pronostiques vital et visuel.
Eye and Cancer
Cancer involves so rarely the eye that it may be recognized late. The
most frequent primary intra-ocular tumours are retinoblastoma in
small children and uveal melanoma in adults.
Vision loss in systemic cancer has a varied differential diagnosis.
Uveal metastases are most often associated with breast cancer, but
can herald lung carcinoma. Masquerade syndrome looks like infllammation but represents the ocular involvement of primary CNS nonHodgkin lymphoma. Systemic cancer drugs, as well as radiotherapy,
can cause ocular toxicity, mostly at the retina. In the rare paraneoplastic syndromes, patient’s cancer antibodies cross-react with retinal antigens, leading to severe vision loss. When cancer involves
the eye, a fast referral into specialized care can signifiicantly improve
visual and vital prognosis.
Introduction
Les yeux sont si rarement concernés par le cancer, que beaucoup de médecins, ophtalmologues inclus, n’en considèrent
pas la possibilité dans leur réflexion clinique quotidienne. Cet
article fournit les informations-clés pour les praticiens.
L’œil, siège d’une tumeur primaire
Les tumeurs intraoculaires primaires les plus fréquentes à
l’échelle mondiale sont d’abord le rétinoblastome, ensuite le
mélanome uvéal.
Rétinoblastome, tumeur du petit enfant
Le rétinoblastome est une tumeur de la rétine immature, partant du précurseur des cônes.1 Avec une incidence d’environ
a Hôpital ophtalmique Jules-Gonin, Avenue de France 15, 1004 Lausanne
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1 / 20 000 naissances, 90 % des cas se présentent avant l’âge de
trois ans, dont 40 % sont héréditaires, suivant une transmissibilité autosomique dominante. Le signe d’appel le plus notoire
est la leucocorie (environ 60 %) (figure 1A), nécessitant un exa­
men du fond d’œil dans les jours qui suivent sa découverte.
Moins connu est le fait qu’un rétinoblastome maculaire peut se
présenter par un strabisme (environ 20 %) dont la prise en charge
initiale ne doit jamais tarder en y incluant toujours une ophtal­
moscopie. Des signes atypiques, tels qu’inflammatoires, constituent les 20 % résiduels des tableaux de présentation.
Prise en charge
Dès que le diagnostic est suspecté, l’enfant doit être référé vers
un centre spécialisé, et l’Hôpital ophtalmique Jules-Gonin à
Lausanne a été certifié par la MHS (Médecine hautement spécialisée) comme seul centre de référence pour toute la Suisse.
Sous anesthésie générale, on y déterminera le groupe (A, B, C,
D ou E) auquel appartient la maladie locale, uni ou bilatérale,
selon la classification internationale, qui corrèle présentation
clinique, indications thérapeutiques et pronostic. L’énucléation, qui constituait pendant longtemps la seule option thérapeutique, a d’abord fait place à la radiothérapie externe, puis
à la chimiothérapie intraveineuse, complétée par des traitements focaux (laser, cryothérapie ou plaque radioactive). Récemment, le traitement conservateur a connu une avancée significative grâce aux chimiothérapies locales (intra-artérielle 2 ou
intravitréenne),3 permettant un contrôle local de la tumeur sur
une durée thérapeutique moyenne de sept mois.
Dans le monde occidental, le pronostic vital est devenu excellent,
de l’ordre de 95 à 98 %. La cause du décès, chez les cas héréditaires, est en relation avec les tumeurs associées, comme le
pinéaloblastome ou les tumeurs secondaires telles que l’ostéosarcome, qui peut se développer même en zone non irradiée. Le pronostic visuel dépend de la localisation de la (des)
tumeur(s) par rapport au pôle postérieur.
Mélanome uvéal, tumeur de l’adulte
Le mélanome uvéal se développe à partir des mélanocytes de
l’iris, du corps ciliaire, ou de la choroïde (figure 1B). Avec une
incidence d’environ six à sept nouveaux cas / million de person­
nes / année chez les Caucasiens, surtout adultes, c’est la tumeur
intraoculaire la plus fréquente en pratique clinique occidentale. Le mélanome, pratiquement toujours unilatéral, ne devient
symptomatique que lorsqu’il interfère avec l’anatomie respon­
sable de la fonction visuelle, provoquant une perte de la vision
unilatérale non spécifique. Par exemple, un soulèvement de la
rétine sus-jacente peut causer des métamorphopsies comme dans
la DMLA (dégénérescence maculaire liée à l’âge), ainsi que des
flashes de lumière ou un scotome comme dans le décollement de
rétine rhegmatogène. Des mouches volantes peuvent témoigner
d’une hémorragie ou une dispersion de pigment intravitréennes.
Un changement de réfraction ou un voile progressif sont parfois
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associés à une cataracte secondaire à une tumeur du corps
­ciliaire.
L’œil… en danger lors de cancers systémiques
Prise en charge
L’étude COMS (Collaborative Ocular Melanoma Study) a démontré que l’énucléation primaire n’apporte aucun avantage
vital par rapport à un traitement conservateur avec radiothérapie circonscrite.4 Cette dernière s’effectue dans la majorité
des cas par brachythérapie avec plaque de ruthénium (rayons
bêta) ou d’iode (rayons gamma), ou par radiothérapie externe
avec faisceau de protons accélérés. Depuis 1984, il existe une collaboration étroite entre l’Hôpital ophtalmique Jules-Gonin et
l’Institut Paul Scherrer à Villigen (AG), où se trouve le cyclotron, qui a permis de traiter environ 6500 cas par protonthérapie, avec actuellement un contrôle local de presque 99 %5 et
une probabilité de conserver le globe oculaire de 95 % à dix
ans.6 Comme pour le rétinoblastome, le pronostic visuel dépend des effets secondaires du mélanome et de la radiothérapie sur l’anatomie responsable de la fonction visuelle. L’arrivée
des injections intravitréennes de produits antivasoprolifératifs,
initialement destinées au traitement de la DMLA, associées
au traitements laser, a permis de réduire de façon significative
le glaucome néovasculaire, complication la plus redoutée par
rapport au maintien du globe oculaire.7 En revan­che, les progrès
médicotechniques n’ont eu aucune influence sur le pronostic
vital, avec un risque global de développer des métastases, surtout hépatiques, autour de 30 %.4 Depuis peu, la biopsie « pronostique » permet, sur la base des altérations cytogénétiques,
d’affiner le risque métastatique individuel,8 variant entre 10 et
80 %. Toutefois, comme il n’existe aucun traitement adjuvant
efficace en cas de mauvais pronostic individuel (par exemple,
monosomie du chromosome 3, avec perte de l’expression BAP1),
l’indication à une telle biopsie reste controversée.
De façon générale, les trois quarts des métastases uvéales
chez la femme proviennent d’un cancer du sein, souvent déjà
connu et traité. Si une métastase choroïdienne est diagnos­
tiquée chez un sujet sans antécédent oncologique, la proba­
bilité est d’environ 80 % que la tumeur primaire se trouve au
niveau broncho­pulmonaire, site le plus fréquent chez l’homme
(figures 1C et D). Une lésion secondaire rétinienne est typiquement associée à un mélanome cutané métastatique. La
symptomatologie d’une métastase intraoculaire est similaire
à celle du mélanome, sauf qu’elle peut être bilatérale et qu’elle
évolue plus vite.
fig 1
Tumeurs intraoculaires les plus fréquentes
A. Rétinoblastome chez un enfant de 8 mois, se présentant par une leucocorie de
l’OG. B. Mélanome de la choroïde péripapillaire et nasale supérieure de l’OD chez
un patient de 62 ans. C et D. Métastases choroïdiennes bilatérales chez un patient
de 55 ans, provenant d’un adénocarcinome bronchopulmonaire, mis en évidence
suite à l’examen ophtalmologique.
A
B
Métastases uvéales et rétiniennes
Prise en charge
La barrière hémato-oculaire, telle la barrière hémato-cérébrale,
empêchera environ la moitié des chimiothérapies systémi­ques
d’agir au niveau des métastases intraoculaires. Dans ces cas,
le traitement standard est une radiothérapie externe conformationnelle fractionnée, qui sauvegardera la vision, dépendant de
la rapidité de la prise en charge.9 Une IRM au préalable permettra de déceler d’éventuelles lésions cérébrales infracliniques
et d’adapter le champ d’irradiation en fonction de leur présence ou non.
Le masquerade syndrome, une pseudo-uvéite
La présence de cellules dans le vitré, typique d’une inflam­ma­
tion intraoculaire (uvéite), peut parfois représenter l’atteinte
oculaire d’un lymphome primitif non hodgkinien du système
nerveux central (LPNHSNC). Le surnom de masquerade syndrome se justifie d’autant plus qu’on observe souvent une
­réponse initiale positive à la corticothérapie.
Prise en charge
L’investigation commence par une IRM cérébrale. En principe,
une biopsie vitréenne, avec le pathologue prêt à accueillir l’échan­
tillon de façon appropriée, confirmera le diagnostic. Le traitement, incluant une chimio et / ou une radiothérapie, dépend du
stade du LPNHSNC et se décide de façon pluridisciplinaire.10
Toxicité oculaire des traitements oncologiques
Un traitement anticancéreux peut avoir un effet toxique au
niveau oculaire (tableau 1). La rétine surtout, tissu à haute
activité métabolique, est vulnérable aux divers agents thérapeutiques chimiques, avec un vaste spectre d’effets secondai­
res incluant l’œdème maculaire, des hémorragies, des phénomènes ischémiques et des réactions inflammatoires.11-13 Les
symptômes sont non spécifiques et très variables.
C
D
La radiothérapie de tumeurs oculaires, orbitaires ou maxillofaciales, peut se compliquer à court terme par des problèmes
de surface oculaire et, à plus long terme, par une cataracte ou
une rétinopathie actinique.
Prise en charge
Une baisse de vision au cours d’un traitement oncologique né­
cessite un examen ophtalmologique afin d’identifier la cause
comme étant toxique et d’établir une iconographie, par exemple,
du fond d’œil, à but de suivi. Une collaboration étroite entre
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OPHTALMOLOGIE
Tableau 1
Traitements
oncologiques
médicamenteux
Traitements oncologiques
médicamenteux associés le plus
souvent à une toxicité oculaire11-13
Problèmes
de surface
oculaire
(conjonctivite,
sécheresse
oculaire)
Inflammation
oculaire
(uvéite,
vasculite)
Agents alkylants
(p. ex. carmustine)
•
fig 2
Toxicités rétiniennes
Rétinopathie
ischémique
Occlusion
veineuse
Hémorragies
Œdème
maculaire
Décollement
séreux
Altérations
pigmentaires
•
•
Antimétabolites
(p. ex. pentostatine)
•
Hormones
(p. ex. tamoxifène)
•
Inhibiteurs MEK
(p. ex. tramétinib)
•
Inhibiteurs BRAF
(p. ex. dabrafénib,
vemurafénib)
•
Inhibiteurs de la
tyrosine kinase
(p. ex. crizotinib,
imatinib)
•
Modificateurs de
la réponse
immunitaire (p. ex.
interféron a2b)
•
Patiente de 37 ans, présentant des métastases ganglionnaires inguinales d’un
mélanome primaire présumé cutané, non identifié. A et B. Photographies
panoramiques de l’OD et l’OG respectivement, démontrant au pôle postérieur de
multiples décollements de rétine séreux bilatéraux, avec des dépôts pseudovitelliformes. C et D. OCT (Ocular Coherence Tomography) scans horizontaux,
mettant en évidence le soulèvement de la fovéa par du liquide sous-rétinien et la
sédimentation inhomogène pseudo-vitelliforme.14
A
B
C
D
•
•
•
•
l’ophtalmologue et l’oncologue permettra d’adapter les traitements oncologique et ophtalmologique en fonction des besoins du patient.11
Syndromes paranéoplasiques
Les rétinopathies paranéoplasiques résultent d’autoanticorps
contre des antigènes tumoraux, réagissant de façon croisée
contre des antigènes rétiniens, avec une destruction de tissu
rétinien.14 A ce jour, trois types ont été décrits : le « CAR (Cancer
Associated Retinopathy) », le « MAR (Melanoma Associated
Retinopathy) » et la rétinopathie paranéoplasique vitelliforme
(figure 2). Un quatrième syndrome paranéoplasique, le
BDUMP (Bilateral Diffuse Uveal Melanocytic Proliferation), est
caractérisé par l’apparition de multiples nodules uvéaux mélanocytaires bilatéraux, des décollements de rétine séreux ainsi
qu’une cataracte à évolution rapide.15 Pour ce syndrome, de
nombreuses néoplasies ont été documentées comme tumeur
primaire : le carcinome pulmonaire, le cancer ou sarcome utérin, le cancer cervical, ovarien, de la prostate, du côlon, rectal
ou du pancréas, ainsi que la leucémie.
Le patient présente une perte de vision bilatérale, indolore et
progressive sur quelques semaines ou mois, qui peut suivre
ou précéder le diagnostic de la tumeur primaire. Dans le CAR
et le MAR, une nyctalopie et une restriction du champ visuel
sont également observées et les symptômes visuels sont plus
sévères que l’examen du fond d’œil ne le laisse suspecter.
Prise en charge
S’agissant d’une complication auto-immune rare, le plus grand
défi est d’y penser, surtout en cas d’anamnèse oncologique
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Rétinopathie vitelliforme
paranéoplasique bilatérale
vierge. Un bilan général étendu à la recherche de la tumeur
primaire est alors indiqué. Les symptômes ophtalmologiques
sont objectivés par l’électrophysiologie, notamment un électrorétinogramme (ERG) full field qui démontre une dysfonction au niveau des bâtonnets et des cônes, voire des systèmes
bipolaires. L’identification des anticorps est possible grâce à
une analyse spécifique du sérum. Aucun consensus sur le traitement le plus approprié n’existe. Des traitements immunorégulateurs, tels qu’une corticothérapie, une plasmaphérèse
ou des anticorps monoclonaux, ont été essayés dans des cas
isolés, avec des résultats variés. Toutefois, leur indication doit
prendre en compte l’effet potentiellement délétère sur les anti­
corps anticancéreux du patient. La cytoréduction de la tumeur
primaire par radiothérapie ou chirurgie peut diminuer la production des auto-anticorps responsables.14
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation
avec cet article.
Implications pratiques
Une leucocorie chez l’enfant nécessite un examen du fond de
l’œil dans les jours qui suivent sa découverte
Un traitement par énucléation du mélanome uvéal ne diminue
pas le risque de métastases hépatiques par rapport à une radiothérapie circonscrite avec plaque ou protonthérapie
Des métastases uvéales chez le sujet apparemment sain mènent
le plus souvent à la découverte d’un adénocarcinome bronchopulmonaire
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**à lire absolument
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