Adaptation à la naissance, physiologie
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Adaptation à la naissance Physiologie T Debillon 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 1 Adaptation ventilatoire: 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 2 Adaptation ventilatoire Etape 1: Création d’un interface air liquide 17 mai 2009 1 Réabsorption liquide fœtal / 2 Synthèse de Surfactant DEBILLLON Module DES néonatologie 3 5 ml/kg/h Liquide Pulmonaire Foetal Cl- - Cl Secrétions de Chlore Peu de réabsorption de Na+ 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 4 Naissance + Na + Na Réabsorption du liquide pulmonaire Suite à la réabsorption 17 mai 2009 de Na+ DEBILLLON Module DES néonatologie 5 Lumière alvéolaire passif Canaux Na+ PII actif Pompe Na/K ATPase Interstitium 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 6 Début du travail Lumière alvéolaire Canaux Na+ PII cAMP cAMP Pompe Na/K ATPase Catécholamines 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie Catécholamines 7 Interstitium Glucocorticoïdes = rôle permissif Lumière alvéolaire Canaux Na+ PII Pompe Na/K ATPase Béta-Récepteurs 17 mai 2009 Béta-Récepteurs DEBILLLON Module DES néonatologie 8 Interstitium • Etude randomisée • Patientes césarisées à terme, avant travail (à partir de 37 SA) • Exclusion des patientes avec – HTA sévère, Chorioamniotite, ATCD d’ulcère • 996 patientes réparties en deux groupes – Betamethasone, 2 injections IM – Traitement contrôle 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 9 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 10 Enjeu des soins en salle de naissance • En cas de mauvaise adaptation liée à un trouble de résorption du liquide alvéolaire fœtal – Quelle ventilation la plus adaptée pour créer un interface air liquide ? – Quelle ventilation la plus adaptée pour constituer la Capacité Résiduelle Fonctionnelle ? – Quelle ventilation la moins délétère pour le poumon, surtout chez l’enfant immature ? 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES 11 néonatologie Ventilation à la naissance Recommandations American Academy of Pediatrics Heart Stroke Foundation Canada European Resuscitation Council International Liaison Committee Resuscitation Pression inspiratoire 30-40 30-40 20-30 20-40 Fréquence ventilatoire 40-60 40-60 40-60 30-60 Volume du ballon 250-750 ml 250-750 >500 <750 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 12 Des pressions plus basses sont elles possibles ??? • Pinspiratoire de 20 cm H2O semble suffisante: elle permette d’obtenir un volume courant suffisant – (Hird et al : Early Human Dev 1991 ; 26 :69-72) • Volume courant plus élevé avec un Tinspiratoire long plutôt qu’un Tinspiratoire court – (Vyas et al J Pediatr 1981 ;99 :635-39) 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 13 0.5 sec Pression 20 Volume Temps CRF 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie CRF 14 • Pression inspiratoire élevée – Délétère pour le poumon, surtout le poumon immature • Possibilité d’obtenir un volume courant suffisant avec des pressions plus faibles – Avec un T inspiratoire prolongé pendant les premiers cycles 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 15 NEOPUFF • Contrôle de la Pression Inspiratoire • « Réglage » du temps inspiratoire par l’obstruction du circuit 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 16 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 17 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 18 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 19 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 20 Adaptation circulatoire: comment s’installe la circulation pulmonaire ??? 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 21 Adaptation de la fonction ventilatoire Étape 2: Installation de la circulation pulmonaire 17 mai 2009 Vasodilatation DEBILLLON Module DES De la circulation pulmonaire néonatologie 22 Facteurs entraînant la chute des RVP 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 23 INSTALLATION DE LA CIRCULATION PULMONAIRE Influence de l’hypoxie et de l’acidose 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 24 INSTALLATION DE LA CIRCULATION PULMONAIRE Chute des résistances vasculaires pulmonaires: délai 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 25 INSTALLATION DE LA CIRCULATION PULMONAIRE Facteurs conditionnant la chute des RVP • Ventilation et distension alvéolaire • Forces de cisaillement liées à l’augmentation du flux pulmonaire • Élévation de la pO2 – Alvéolaire (PAO2) – Artérielle pulmonaire • Médiateurs vasodilatateurs: – Monoxyde d’azote et cellule endothéliale 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 26 INSTALLATION DE LA CIRCULATION PULMONAIRE Médiateurs issus de la cellule endothéliale • Monoxyde d’azote – Biosynthèse dépend des NO synthase (eNOS, nNOS, iNOS) – NO synthase constitutive et inductible présentes dans le poumon fœtal – Inhibition des NOS 3 et 2 atténuent l’effet vasodilatateur de l’oxygène ainsi que celui secondaire aux forces de cisaillement • Endothéline 1 – Puissant vasoconstricteur produit par la cellule endothéliale – Présent dans le poumon fœtal – Présent à des concentrations élevées dans le sang fœtal prélevé au cordon / Inhibition expérimentale des rc provoque une pulmonaire 17 maivasodilatation 2009 DEBILLLON Module DES 27 néonatologie NOUVEAU NE FOETUS Cell endothéliale [Ca++] ↑ [Ca++] ↓ Cell musculaire lisse A la naissance: « balance »Module au profit des vasodilatateurs28 DEBILLLON DES 17 mai 2009 néonatologie Quand évoquer le diagnostic d’HTAP ? • Importance d’évoquer une HTAPP dans une situation d’hypoxémie – Éviter l’hyperventilation (prématuré +++) • Hypoxémie répondant mal à l’O2 – Hypoxémie réfractaire pa02 < 50mmHg FI02 = 1 • Absence d’hypercapnie • Poumons clairs à la radiographie 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 29 Le moyen simple de diagnostic Différentielle sus et sous ductale • SEP par le canal artériel – Territoire sus ductal: bonne oxygénation – Territoire sous ductal: sang désaturé: basse oxygénation • Différentielle de Sa02 de 10% • Limite: shunt prédominant à l’étage du formamen ovale 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 30 96 75 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 31 Exploration échographique • Coupe 4 cavités: dilatation du ventricule Dt • Aspect et mesure de la vélocité de l’artère pulmonaire Gauche – – – – Flux protosystolique bref Incisures méso et télé systolique Flux diastolique peu nourri Valeur < 0,2 m/sec • Visualisation d’une fuite triscuspidienne • Calcul des pressions pulmonaires – Pa – Pb = 4 V2 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 32 Flux normal HTAP 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 33 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 34 Traitement de l’HTAP • Le monoxyde d’azote inhalé • Le sidénafil • Les vasodilatateurs globaux – Abandon total du priscol – Eventuellement le flolan (prostacycline) • Mais attention à l’hypotension • Peut aggraver la situation … 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 35 Mode d’action du NO 02 L-citrulline NO synthase NO L-arginine Cellule Endotheliale + NO inhalé sGC Cellule musculaire lisse GTP 5’-GMP cGMP Ca++ Vasodilatation PDE5 Sildenafil 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 36 Aggravation possible avec le Flolan Peu de diminution de la PA Pulmonaire 17 mai 2009 Stabiliser DEBILLLON Module DES l’hémodynamique néonatologie systémique avant Baisse de la PA systémique 37 la prescription de Flolan Adaptation circulatoire De parallèle en série…. 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 38 Comment arriver à un fonctionnement en série ??? Contraintes du Ventricule G 1.Augmentation du retour veineux pulmonaire: - augmentation de la pré charge 2. Suppression du placenta, système à basse résistance - augmentation de la post charge 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie X 39 ADAPTATION CIRCULATOIRE: Conséquences des modifications de pré et post charge 17 mai 2009 Conséquence: inversion des shunts à l’étage auriculaire dans DEBILLLON et Module DESle canal artériel Puis suppressionnéonatologie des shunts 40 Adaptation circulatoire Les spécificités du VG néonatal • Difficile pour le ventricule G – Augmentation de la pré charge – Augmentation de la post charge • Le ventricule Gauche travaille à la limite supérieure de la courbe de Starling – Distension des fibres myocardiques ne s’accompagne que d’une faible augmentation de la puissance de contraction 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 41 ADAPTATION DU VENTRICULE G 1. Maintenir une fréquence cardiaque élevée • FC normale: 120 à 140/mn • DC = VES x FC • Et PA = DC x RAS 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 42 ADAPTATION DU VENTRICULE G 2. Augmentation de la masse du ventricule Doublement de la masse du VG durant le premier Mois: augmentation du nb de fibres L’augmentation de masse permettra au ventricule G de maintenir un VES efficace (même si la contractilité de chaque fibre reste identique) 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 43 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 44 Médications : adrénaline • • • • Adrénaline 10 µg/kg par voie IV 30 µg/kg par voie intratrachéale Ex : 1 ml =1 mg +9 ml de sérum physiologique soit 1 ml =100 µg 1 ml IT à terme (0,5 ml chez le préma) • Mettre l’adrénaline IV le plus rapidement possible 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 45 L’adaptation cardio respiratoire: synthèse • Oxygénation – Création d’un interface air liquide dans l’alvéole – Installation de la circulation pulmonaire par chute des résistances vasculaires pulmonaires • Circulation – Inversion puis suppression des shunts aboutissant à un fonctionnement cardiaque en série – Augmentation des contraintes de pré charge et de post charge du ventricule Gauche • Augmentation en masse du Ventricule Gauche • Maintien d’une FC élevée pour assurée un DC optimal 17 mai 2009 Le tout enDEBILLLON quelques minutes….. Module DES néonatologie 46 Évaluation de l’adaptation: score d’Apgar Fréquence Mouvement Tonus Réactivité cardiaque respiratoire musculaire Coloration Score Absence Absent Flasque Pas de réponse Cyanose ou Pale 0 < 100/mn Irrégulier Léger Grimace Corps rose 1 > 100/mn Cri Actif Vive Totalement rose 2 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 47 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 48 Adaptation thermique • Environnement intra utérin permet un maintien de la température à une valeur proche de celle de la mère – Fœtus à une température légèrement supérieure à celle de la mère de 0,5°C • Naissance – Exposition au froid – Nouveau-né est « mouillé » par le liquide amniotique • Sans précaution, perte de 0,25°C / min à 24°C 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 49 Echanges thermiques – Par conduction: matériaux au contact de la peau – Par convection: air circulant / peau – arbre respiratoire – Par radiation: différence de T° entre les surfaces environnantes et la peau – Par évaporation (insensibles – sudation) 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 50 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 51 Adaptation thermique: limiter les pertes thermiques • Contrôle de l’environnement – Température de la pièce (diminue la radiation / Humidité relative (diminue l’évaporation) – Incubateur pour les nnés prématurés ou malades • Soins en salle de naissance – – – – Température plus élevée: 28 – 30°C Incubateur avec source de chaleur radiante Sécher le nouveau-né Habiller le nouveau-né: Importance de la surface du cuir chevelu (bonnet) 17 mai 2009 DEBILLLON Module DES néonatologie 52
