l`oxygenotherapie
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07/12/2009 Définition Insuffisance Respiratoire Chronique • L'insuffisance respiratoire chronique (IRC) se définit comme l'impossibilité pour le système respiratoire de maintenir normaux les gaz du sang au repos. Hypoxémie avec ou sans hypercapnie Docteur Natacha AMIOT Service de Pneumologie CHR d’Orléans Le 0712/09 Insuffisance Respiratoire Chronique Physiopathologie • Ce diagnostic repose donc obligatoirement sur la mesure des gaz du sang. Par convention on parle d’IRC quand à l’état stable : – le pH est normal (entre 7,37 et 7,43), – PaO2 < 60 mmHg – (quelque soit le niveau de la capnie) • Dans le cadre de l'IRC on distingue – l'hypoxémie isolée (Pa02 diminuée et capnie normale ou diminuée) – l'hypoventilation alvéolaire (Pa02 diminuée et PaCO2 augmentée) 1 07/12/2009 PHYSIOPATHOLOGIE: TROIS principaux mécanismes conduisent à l’hypoxémie 1. Hypoxémie liée à la perturbation des rapports VA/Q Troubles de la distribution de l'air dans les alvéoles 1. Anomalies des rapports ventilation/perfusion (VA/Q) 2. Incapacité du soufflet thoracique à assurer une ventilation suffisante (hypoventilation alvéolaire) 3. Incapacité de la surface alvéolo capillaire d'assurer les échanges hypoxémie par effet shunt (effet «court-circuit») 2. Hypoxémie liée à l’hypoventilation alvéolaire l’insuffisance respiratoire est homogène shunt vrai intra-pulmonaire 3. Hypoxémie liée à l’incapacité de la surface alvéolocapillaire d'assurer les échanges – soit parce que la membrane alvéolo capillaire est atteinte (épaissie) – soit parce que le lit vasculaire est réduit • ex : HyperTension Artérielle Pulmonaire (HTAP) primitive La diminution de la Pa02 s'accompagne d'une augmentation de la PaCO2 •la somme Pa02+ PaCO2 est normale (120 à 130 mmHg) •absence d’effet shunt 2 07/12/2009 Conséquences de l’insuffisance respiratoire sur l’organisme • L'hypercapnie : – même élevée n'est pas ou peu nocive tant que le pH reste normal • C'est l'hypoxémie qui est nocive – elle induit une souffrance tissulaire sur tous les organes Conséquences de l’insuffisance respiratoire sur l’organisme 1. La vasoconstriction hypoxique Cette vasoconstriction entraîne : – une augmentation des résistances vasculaires – et donc une HTAP – une augmentation de la charge imposée au Ventricule Droit Insuffisance Respiratoire Chronique 2. La polyglobulie : phénomène d'adaptation : • l'hypoxémie stimule la sécrétion d'érythropoiétine (EPO) • l’augmentation du nombre de globules rouges compense la Sa02 insuffisante nocif du fait de l'augmentation de la viscosité sanguine (ralentissement de la circulation capillaire) Signes Cliniques 3 07/12/2009 • Un syndrome respiratoire associant une accentuation de la – dyspnée d'effort qui peut s'aggraver au point d'être présente au repos avec tirage des muscles respiratoires accessoires – et une cyanose • Un syndrome à présentation neurologique inconstant, – insomnie nocturne, céphalées matinales, asthénie permanente, voire hypersomnolence diurne qui témoigne en fait d’une hypoventilation alvéolaire à renforcement nocturne. • Un syndrome cardiovasculaire constitué de signes d'insuffisance cardiaque droite (oedèmes des membres inférieurs, turgescence des jugulaires) est inconstant L’examen clinique permet aussi d’évaluer la sévérité de l’IRC •Estimation de la dyspnée, de la cyanose •Estimation du tirage des muscles respiratoires accessoires (sternocléidomastoidiens, intercostaux), •signe de Hoover (incursion inspiratoire basithoracique) •la présence de signes d’insuffisance cardiaque droite, GAZOMETRIE Pour apprécier la fonction respiratoire Insuffisance Respiratoire Chronique Principales étiologies des insuffisances respiratoires 4 07/12/2009 1. 1. Maladies obstructives Principales étiologies des insuffisances respiratoires A. maladies de l’échangeur broncho-pulmonaire le poumon est malade BPCO DDB Asthme B. maladies de la pompe = incapacité du soufflet thoracique à assurer une ventilation suffisante (hypoventilation alvéolaire) le poumon est sain 2. Maladies restrictives • Maladies infiltratives pulmonaires diffuses – avec ou sans fibrose 3. Maladies artérielles pulmonaires • hypertension artérielle pulmonaire secondaire ou primitive (très rare) • Amputation parenchymateuse – séquelles de la chirurgie thoracique – grandes destructions parenchymateuses provoquées (autrefois) par la tuberculose (séquelles pleurales, destructions parenchymateuses) 5 07/12/2009 TRAITEMENTS ETIOLOGIQUES DES IR CHRONIQUES si possible B. Maladies de la pompe • Incapacité du soufflet thoracique à assurer une ventilation suffisante (hypoventilation alvéolaire) 1. Maladies neuromusculaires 2. Hypoventilation des grandes obésités 3. Maladies restrictives par atteinte de la paroi thoracique voir les cours spécifiques Oxygénothérapie INDICATIONS • Hypoxémie de repos – PaO2 < 55 mmHg (= 7,3 kPa) ou – PaO2 ≤ 60 mmHg (= 8 kPa) + • HTAP, • ou signes cliniques d’ICD (OMI), • ou polyglobulie > 55%, • ou désaturations nocturnes. INDICATIONS • • • • Acte spécialisé Après traitement optimal À distance d’un épisode aigu Plus de 15h par jour 6 07/12/2009 L’OXYGENOTHERAPIE L’OXYGENOTHERAPIE LES SOURCES: LES SOURCES: O2 « mural » … Concentrateur d’O2 (extracteur) O2 en obus gazeux blanc 02 de l’air séparé de l’azote et concentré ( 95 % si débit < 2 l/mn ) + livraison unique, moindre coût + utilisation facile (débit litre ou buse) +/- débit O2 limité à 5 l /mn +/- bruit - avec électricité risque de panne - encombrement, poids pas de déambulation extérieure compression à 200 bars manodétendeur ( 3 bars ) + sans électricité en secours, en transport +/- encombrement, poids +/- déambulation (petit) - faible autonomie pas de débit O2 élevé - livraison fréquente L’OXYGENOTHERAPIE L’OXYGENOTHERAPIE LES SOURCES: LES SOURCES: O2 liquide O2 liquide Remplissage du réservoir portable / fixe + sans électricité + autonomie assez importante débit O2 élevé possible déambulation ( portable) +/- encombrement, poids +/- livraison assez fréquente +/- évaporation, perte d’O2 +/- utilisation assez facile 7 07/12/2009 L’OXYGENOTHERAPIE LES RACCORDEMENTS: Les lunettes nasales (avec branches ou coulant) + simplicité, tolérance - fuite, nez bouché, resp.buccale L’OXYGENOTHERAPIE LES RACCORDEMENTS: La sonde nasale + O2 au plus près du larynx +/- facile à poser, +/- tolérée O2 en aigu O2 au long cours L’OXYGENOTHERAPIE L’OXYGENOTHERAPIE LES RACCORDEMENTS: LES ACCESSOIRES: Les masques à O2 ( +/- réservoir) Les humidificateurs + simplicité, « haute concentration » +/- tolérance (chaleur, gêne pour tousser et cracher, hypercapnie…) - fuite, perte d’O2… Non chauffants / O2 seule surtout à fort débit Chauffants ou nez artificiels / O2 + Ventilation (non) invasive nécessité d’une hygiène rigoureuse Les valves économiseuses d’02 O2 à fort débit, en aigu O2 qu’à l’inspiration nécessité d’une inspiration suffisante 8 07/12/2009 Ventilation non invasive TRAITEMENTS ASSOCIES •Aide inspiratoire •avec +/- une fréquence de sécurité •+/- O2 •Interface : masque nasal (ou narinaire) ou facial Critères : •PaCO2 > 45 mmHg Symptômes: •Fatigue, SDE, céphalées matinales •Dyspnée… REHABILITATION RESPIRATOIRE Pour qui? CONCLUSION • Tout malade respiratoire chronique ayant un handicap évaluable ; retentissement sur la qualité de vie et symptômes : la dyspnée d’effort. • VEMS: pas un critère de sélection (<80%) • Patient en état stable ou au décours d’une exacerbation 9 07/12/2009 Insuffisance Respiratoire aiguë • – une accentuation de la dyspnée d'effort puis l'apparition d'une dyspnée de repos, – l'accentuation de la cyanose – l'apparition de troubles de conscience avec parfois encéphalopathie respiratoire (astérixis). • L'IRC présente comme risque évolutif majeur: l'insuffisance respiratoire aiguë (IRA) dont il faut essayer de prévenir la survenue compte tenu d'une morbi-mortalité importante. • On doit systématiquement rechercher : – une surinfection, un encombrement broncho-pulmonaire, – l'apparition d'un trouble du rythme cardiaque, – des signes d'embolie pulmonaire – ou une condition exogène (intoxication aiguë, surdosage en médicament dépresseur respiratoire [antalgique, sédatif, antitussif] ou bronchoconstricteur [bêta-bloquant]) – ou la notion d'un traumatisme notamment thoracique ou d'une intervention chirurgicale récente. l'insuffisance respiratoire aiguë (IRA) On constate alors • Les gaz du sang retrouvent alors – une hypoxémie, – une hypercapnie parfois extrême (les niveaux supérieurs à 100 mmHg ne sont pas exceptionnels) – avec acidose ventilatoire aiguë décompensée (pH < 7.30, bicarbonates plasmatiques élévés). 10
