Les Métastases ovariennes Place de l`imagerie

H.Ben Chlig , S.Zaouali, F.Zouari, C.Mbarki, S.Gharbi, N.Hassyaoui,
A.Lahmar , H.Oueslati, ,S.Mezghani Boussetta
1) service de radiologie (2) service de gynécologie –Hôpital Régional de
Ben Arous-TUNISIE
(3) laboratoire d’anatomo-pathologie-hôpital Habib Thameur- TunisTUNISIE
OBJECTIF
Illustrer les aspects en imagerie et notamment en IRM
de localisations tumorales secondaires ovariennes de
primitifs divers : adénocarcinome gastrique, biliaire,
utérin et de localisation lymphomateuse.
PLAN
 Introduction
 Anatomopathologie et physiopathologie de la tumeur
de Krukenberg
 Imagerie
 Diagnostic différentiel cancer primitif versus métastase
 Aspect IRM en fonction du primitif
 Aspects moins typiques en imagerie
 Cas illustratifs
 Commentaires et conclusion
 Auto-évaluation
INTRODUCTION
 Les métastases ovariennes sont rares comparées aux
tumeurs primitives de l’ovaire
 Elles peuvent être divisées en 2 sous groupes:
 la tumeur de Krukenberg
 les autres types.
 la tumeur de KRUKENBERG ou métastase à cellules
mucineuses : forme particulière de métastase ovarienne,
entité rare (5 à 10 % des tumeurs de l’ovaire), le primitif
étant dans 80% des cas le tractus digestif (estomac++), le
sein, poumon ou ovaire controlatéral
 Autres types de métastases ovariennes: métastase de cancer
gynécologique, métastase de mélanome ou de lymphome
ANATOMOPATHOLOGIE ET
PHYSIOPATHOLOGIE
 Tumeur ou Syndrome de KRUKENBERG:
 Primitif digestif: Adénocarcinome gastrique mucineux diffus
+++ (linite= 40%), cancer colique 14% ,pancréatique et
biliaire 5%, appendice 2%.
 Tumeurs caractérisées histologiquement par une
prolifération de cellules en « bague à chaton »sécrétant du
mucus .
 Elle tend à se développer durant la période d’activité génitale
 Le temps entre la découverte du cancer primitif et
l’apparition de la métastase est variable de quelques mois à
plusieurs années
 Incidence difficile à estimer
ANATOMOPATHOLOGIE ET
PHYSIOPATHOLOGIE
 Tumeur ou Syndrome de KRUKENBERG:
 Pathogénie est mal élucidée:




Non hématogène
Implants péritonéaux développés dans l’ovaire
Femme non ménopausée: adhésion de cellules tumorales libérées
dans la cavité péritonéale sur les effractions provoquées par la
rupture folliculaire (ponte ovarienne), croissance favorisée par des
facteurs hormonaux et médiateurs locaux de réparation tissulaire.
Femmes ménopausées: il s’agit soit d’implants ovariens déposés en
pré-ménopause et à développement lent soit à une implantation de
cellules métastatiques sur sites cicatriciels d’ovaires post
ménopausique.
Imagerie
 Aspects typiques: bilatéralité, prédominance solide
 D’autres aspects rapportés : rendent difficile de faire la part
entre une origine primitive ou secondaire d’autant plus que
le contexte clinique est non évocateur (absence de primitif
connu)
 Moyens d’imagerie:
 US et doppler : 1ère intention pour caractériser une masse
annexielle
 CT: découvre parfois la métastase ovarienne dans le cadre d’un
bilan d’extension du cancer primitif, doit rechercher un primitif
notamment digestif en cas de métastases ovariennes bilatérales
d’aspect solide évocateur
 IRM ++: meilleure caractérisation tissulaire d’une masse
annexielle solide bien limitée ou solido-kystique d’aspect
indéterminé en échographie
Dg différentiel cancer ovarien primitif
versus métastase
PRIMITIF
METASTASE
Multiloculaire +++
Uniloculaire
unilatérale
Bilatérale +
Aspect variable
À prédominance solide +
Echo: Index de résistance bas
(0.5) [7]
Echo: Index de résistance
élevé(0.7) [7]
Aspect IRM
Anapath
A. Typique: Tm bilatérale, entièrement solide , bien limitée,
Tm de Krukenberg
isoT1-hypoT2++ (abondance des cellules de la thèque)
Autres aspects : prédominance solide ,présentant de remaniements
nécrotiques (hyperT2) et hémorragiques(hyperT1), septa rehaussées
intensément, Prise de contraste intense des parois de kystes intratumoraux (œdème) [1]
Tm bilatérale de Signal intermédiaire T1-T2,
Remaniements hémorragiques et nécrotiques rares. [2]
Lymphome
(non hodgkinien B)
Masse solido-kystique présentant un rehaussement important de la
composante solide. [3]
Sein
La présence de mélanine provoque un changement périphérique
élevé du signal sur les images pondérées en T1
Masse multiloculaire Hyper T1 hypo T2 avec un rehaussement
important des parois et des septa. [4]
MELANOME
Signal homogène T1 et présentant des septas en hyperT2.
Conservation de la structure normale folliculaire.
Rehaussement modéré surtout périphérique. [5]
ENDOMETRE
Tm bilatérale, solides contenant des lésions kystiques bien
délimitées.
Surface rugueuse siège d’implants. [6]
BILIAIRE
Aspects moins typiques
 Des Aspects atypique de la tumeur de Krukenberg
de primitif gastrique (les autres types histologiques
que le carcinome mucineux ) ou colique:
 Tumeurs d’aspect kystique, multiloculaire avec des
contours lisses et réguliers, présentant des septa entre
les plages kystiques
 la composante solide se rehausse de façon plus modérée,
 Larges en taille
 Ainsi la tumeur peut mimer plus une lésion
néoplasique primitive ovarienne
Cas n°1
 Mme fatma. B, 51 A sans ATCD particuliers, Douleurs
pelviennes progressives et voussure abdominale.
 Echo: Volumineuse masse bien limitée solido-kystique
pelvi-abdominale médiane, annexes non vues, utérus
sans anomalies
 IRM pelvienne pour caractérisation.
IRM
Sag T2
Ax T2
Ax T1
Ax T1 GADO
FAT SAT
Masse à prédominance kystique multiloculaire sus utérine , la composante solide est de signal
intermédiaire en T2 sous forme de paroi épaisse d’aspect plutôt régulière entourant des plages
kystiques de taille variable sans végétations , certains kystes présentent un hyposiganl franc d’autres
sont plutôt de signal liquidien, la paroi des kystes se rehausse de façon intense après injection de Gado.
Minime épanchement du douglas .
Diagnostic préopératoire: tumeur ovarienne primitive non épithéliale de type Granulosa ou épithéliale
mucineuse
Diagnostic Anatomopathologique: Métastase ovarienne droite d’un adénocarcinome
gastrique.
Cas n°2
 Mme Néjia.M, 44ans G4P3 admise pour exploration d’une masse





ovarienne droite. Histoire de la maladie remonte à 6mois par une
altération de l’état général ( amaigrissement 13 kg) et apparition d’une
masse au flanc droit.
Echographie pelvienne faite par le gynécologue: masses kystiques
ovariennes bilatérales
IRM a montré de grosses tumeurs pelvi- abdominales à prédominance
kystique suspecte, nodules et masses hépatiques métastatiques.
TDM TAP et Cérébrale: métastases hépatiques, ovarienne bilatérale,
miliaire pulmonaire, embolie pulmonaire, métastases choroïdiennes et
décollement rétinien
Une biopsie hépatique réalisée a montré une métastase hépatique d’ un
Adénocarcinome d’origine biliaire.
Par ailleurs la patiente a présenté une baisse de l’acuité visuelle et
l'examen ophtalmologique a conclu à une métastase choroïdienne.
a b
c
d e
f
g h
i
Commentaires des figures
 Coupes Ax TDM(a,g-i),Coupes AxT2 (b),Coupes AxT1 Gado
(c-f).
 Métastase ovarienne bilatérale se présentant comme de
grosses masses kystiques avec des cloisons rehaussées (a,b);
métastases hépatiques nécrosées des segments I,VII, VIII et
IV(c,d,e) associées à un polype vésiculaire (f) ; Miliaire
micronodulaire métastatique des poumons associée à une
embolie artérielle pulmonaire gauche. Métastase
choroïdienne bilatérale et décollement rétinien( g, h, i)
 Remarquez l’absence d’atteinte péritonéale contre le
diagnostic de tumeur primitive ovarienne bilatérale
1
2
3
4
5
Biopsie Hépatique
 1/Hématoxylline éosine: parenchyme hépatique siège d'une
prolifération carcinomateuse disposée en structures
glanduliformes adossées les unes contre les autres.
 2/Cytokératine 7: les cellules tumorales sont positives pour
la cytokératine 7.
 3/Cytokératine 20: les cellules tumorales sont négatives
pour la cytokératine 20.
 4/Cytokératine 19: les cellules tumorales sont positives
pour la cytokératine 19.
 5/Antigène hépatocytaire: les cellules tumorales sont
négatives pour l'antigène hépatocytaire (par opposition aux
hépatocytes qui sont marqués par cet anticorps).
Le primitif: adénocarcinome biliaire
Cas n°3
 Mme Samira.N 37ans, sans ATCD particuliers,
présentant une altération de l’état général.
 Echographie abdomino-pelvienne : masses ovariennes
à prédominance solide de nature indéterminée.
 Une IRM pelvienne a été programmée en complément
 Au cours de l’hospitalisation: la patiente avait présenté
un tableau thoracique aigu faisant suspecter le
diagnostic d’embolie pulmonaire et un Angioscanner
thoracique fut pratiqué en urgence suivie d’une
acquisition abdomino-pelvienne
TDM thoracique et abdomino-pelvienne :
-pas de signes d’embolie pulmonaire
- adénopathies médiastinales, hilaires bilatérales et sous
diaphragmatiques coelio-mésentériques associées à un syndrome interstitiel
pulmonaire
- masse annexielle solide bilatérale
-épanchement intra-péritonéal de faible abondance
Scowt view montrant un élargissement
du médiastin supérieur
IRM: infiltration tissulaire tumorale diffuse hyper vascularisée
des 2 ovaires :ovaire droit
et ovaire gauche ayant conservé
leurs formes et quelques images kystiques (folliculaire)-ascite
Anatomo-pathologie : lymphome non Hodgkinien de
type B
CAS n°4
 Mme Aziza.B.S ,66ans, sans ATCD particuliers,
Métrorragies post-ménopausiques.
 Echo: doute sur un polype intra-cavitaire.
 Biopsie : Carcinosarcome du col à développement
endophytique polypoïde.
 IRM pelvienne pour bilan d’extension
1
5
T2
2
T1 FAT SAT Gado
T1
6
Diffusion
3
7
Diffusion
Diffusion
4
T2 gado
8
IRM: la tumeur cervicale s’étend au cul de sac vaginal postérieur
sans extension aux paramètres (1-2-3-4) , il s’y associe des
adénomégalies d’allure métastatique iliaques et lombo-aortiques
(5-6).
L’annexe gauche est d’aspect nodulaire en hypersignal en diffusion
(b1000) de même que les adénopathies métastatiques (7).
T1
Cas n°4
 Un TTT radical a permis de confirmer la nature
tumorale de l’annexe gauche
 la tumeur siégeait plutôt au niveau du pavillon de
la trompe gauche alors que l’ovaire était indemne
 Anatomo-pathologie :adénocarcinome séreux de
la trompe gauche et il s’agissait plutôt de 2
tumeurs synchrones
Messages à retenir
 Métastases ovariennes : Aspects variables en imagerie ;
solide, solido-kystique et même kystique multiloculaire
trompeur.
 TDM et IRM :rôle important dans l’orientation vers une origine
secondaire ovarienne devant une localisation bilatérale de
masses ovariennes à prédominance solide dont l’aspect ne
concorde pas avec une tumeur de nature primitive épithéliale
invasive et permet en même temps de détecter le cancer primitif
en cas de tumeur ovarienne révélatrice.
 Pour la tumeur de Krukenberg à cellules mucineuses de tumeur
gastrique, l’aspect typique est celui de masses solides bilatérales
en hypo-signal T2 (abondance de la prolifération des cellules
thécales) ou de tumeurs solido-kystiques avec des septa ou parois
de kystes rehaussées de façon intense.
Références bibliographiques
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Qcm1
 Quel (s) est (sont ) parmi les critères suivants celui
(ceux) qui permet(tent) d’orienter vers une métastase
ovarienne:
A)l’aspect kystique multiloculaire.
B)l’aspect solide.
C)la bilatéralité.
D)l’hyposignal franc T2
E)des kystes à paroi rehaussée de façon intense après
injection au sein de la composante solide .
Qcm2
 On découvre chez une patiente âgée de 55 ans une masse
ovarienne bilatérale, à prédominance solide, bien limitée ,
isoT1-hypoT2, présentant des remaniements nécrotiques
ou plages kystiques(hyperT2), ces masses peuvent faire
évoquer le diagnostic de:
A)métastases ovariennes d’un lymphome
B) métastases ovariennes d’un cancer du sein.
C) métastases ovariennes d’une tumeur digestive.
D) métastases ovariennes d’un mélanome.
E) fibrothécomes ovariens
Qcm3
 Les tumeurs malignes qui peuvent métastaser au
niveau des ovaires :
A)tumeurs de l’estomac
B)tumeurs du sein
C)Tumeurs du système nerveux central
D)lymphome
E)mélanome
REPONSES
 QCM 1 : B,C,D,E
 QCM 2 : C,E
 QCM 3 :A,B,D,E