Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l`Hôpital

UNIVERSITE MOHAMMED V
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-
ANNEE: 2010
THESE N°: 259
Traitement conservateur du cancer du sein :
Interet et progres
a propos de 30 cas experience du service de chirurgie
generale hopital militaire avcenne
THESE
Présentée et soutenue publiquement le :………………………..
PAR
Mr. Omar AIT SAHEL
Né le 24 Juillet 1985 à Safi
De L’Ecole Royale du Service de Santé Militaire - Rabat
Pour l'Obtention du Doctorat en Médecine
MOTS CLES: Cancer du sein – Epidémiologie – Chirurgie conservatrice – Récidives.
JURY
Mr. B. RHRAB
Professeur de Gynécologie Obstétrique
Mr. A. ACHOUR
Professeur Agrégé de Chirurgie Générale
Mr. A. ALBOUZIDI
Professeur Agrégé d’Anatomie Pathologique
Mr. A. FIKRI
Professeur Agrégé de Radiologie
PRESIDENT
RAPPORTEUR
JUGES
‫«‬
‫سبحانك ال علم لنا‬
‫إال ما علمتنا إنك‬
‫أنت العليم الحكيم‬
‫‪‬‬
‫سىرة البقزة‪ :‬اآليت‪53 :‬‬
UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : Docteur Abdelmalek FARAJ
1969 – 1974
1974 – 1981
1981 – 1989
1989 – 1997
1997 – 2003
: Professeur Abdellatif BERBICH
: Professeur Bachir LAZRAK
: Professeur Taieb CHKILI
: Professeur Mohamed Tahar ALAOUI
: Professeur Abdelmajid BELMAHI
ADMINISTRATION :
Doyen :
Professeur Najia HAJJAJ
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines
Professeur Mohammed JIDDANE
Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Ali BENOMAR
Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Yahia CHERRAH
Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT
PROFESSEURS :
Février, Septembre, Décembre 1973
1.
Pr. CHKILI Taieb
Neuropsychiatrie
Janvier et Décembre 1976
2.
Pr. HASSAR Mohamed
Pharmacologie Clinique
Mars, Avril et Septembre 1980
3.
Pr. EL KHAMLICHI Abdeslam
4.
Pr. MESBAHI Redouane
Neurochirurgie
Cardiologie
Mai et Octobre 1981
5.
Pr. BOUZOUBAA Abdelmajid
6.
Pr. EL MANOUAR Mohamed
Cardiologie
Traumatologie-Orthopédie
7.
8.
9.
10.
Pr. HAMANI Ahmed*
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih
Pr. SBIHI Ahmed
Pr. TAOBANE Hamid*
Cardiologie
Chirurgie Cardio-Vasculaire
Anesthésie –Réanimation
Chirurgie Thoracique
Mai et Novembre 1982
11. Pr. ABROUQ Ali*
12. Pr. BENOMAR M’hammed
13. Pr. BENSOUDA Mohamed
14. Pr. BENOSMAN Abdellatif
15. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma
Oto-Rhino-Laryngologie
Chirurgie-Cardio-Vasculaire
Anatomie
Chirurgie Thoracique
Physiologie
Novembre 1983
16. Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir*
17. Pr. BALAFREJ Amina
18. Pr. BELLAKHDAR Fouad
19. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia
20. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine
Pneumo-phtisiologie
Pédiatrie
Neurochirurgie
Rhumatologie
Cardiologie
Décembre 1984
21. Pr. BOUCETTA Mohamed*
22. Pr. EL GUEDDARI Brahim El Khalil
23. Pr. MAAOUNI Abdelaziz
24. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi
25. Pr. NAJI M’Barek
*
26. Pr. SETTAF Abdellatif
Neurochirurgie
Radiothérapie
Médecine Interne
Anesthésie -Réanimation
Immuno-Hématologie
Chirurgie
Novembre et Décembre 1985
27. Pr. BENJELLOUN Halima
28. Pr. BENSAID Younes
29. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa
30. Pr. IHRAI Hssain
*
31. Pr. IRAQI Ghali
32. Pr. KZADRI Mohamed
Cardiologie
Pathologie Chirurgicale
Neurologie
Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale
Pneumo-phtisiologie
Oto-Rhino-laryngologie
Janvier, Février et Décembre 1987
33. Pr. AJANA Ali
34. Pr. AMMAR Fanid
35. Pr. CHAHED OUAZZANI Houria ép.TAOBANE
36. Pr. EL FASSY FIHRI Mohamed Taoufiq
37. Pr. EL HAITEM Naïma
38. Pr. EL MANSOURI Abdellah*
39. Pr. EL YAACOUBI Moradh
40. Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah
41. Pr. LACHKAR Hassan
42. Pr. OHAYON Victor*
Radiologie
Pathologie Chirurgicale
Gastro-Entérologie
Pneumo-phtisiologie
Cardiologie
Chimie-Toxicologie Expertise
Traumatologie Orthopédie
Gastro-Entérologie
Médecine Interne
Médecine Interne
43.
Pr. YAHYAOUI Mohamed
Neurologie
Décembre 1988
44. Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib
45. Pr. DAFIRI Rachida
46. Pr. FAIK Mohamed
47. Pr. HERMAS Mohamed
48. Pr. TOLOUNE Farida*
Chirurgie Pédiatrique
Radiologie
Urologie
Traumatologie Orthopédie
Médecine Interne
Décembre 1989 Janvier et Novembre 1990
49. Pr. ADNAOUI Mohamed
50. Pr. AOUNI Mohamed
51. Pr. BENAMEUR Mohamed*
52. Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali
53. Pr. CHAD Bouziane
54. Pr. CHKOFF Rachid
55. Pr. FARCHADO Fouzia ép.BENABDELLAH
56. Pr. HACHIM Mohammed*
57. Pr. HACHIMI Mohamed
58. Pr. KHARBACH Aîcha
59. Pr. MANSOURI Fatima
60. Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda
61. Pr. SEDRATI Omar*
62. Pr. TAZI Saoud Anas
Médecine Interne
Médecine Interne
Radiologie
Cardiologie
Pathologie Chirurgicale
Pathologie Chirurgicale
Pédiatrique
Médecine-Interne
Urologie
Gynécologie -Obstétrique
Anatomie-Pathologique
Neurologie
Dermatologie
Anesthésie Réanimation
Février Avril Juillet et Décembre 1991
63. Pr. AL HAMANY Zaîtounia
64. Pr. ATMANI Mohamed*
65. Pr. AZZOUZI Abderrahim
66. Pr. BAYAHIA Rabéa ép. HASSAM
67. Pr. BELKOUCHI Abdelkader
68. Pr. BENABDELLAH Chahrazad
69. Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdellatif
70. Pr. BENSOUDA Yahia
71. Pr. BERRAHO Amina
72. Pr. BEZZAD Rachid
73. Pr. CHABRAOUI Layachi
74. Pr. CHANA El Houssaine*
75. Pr. CHERRAH Yahia
76. Pr. CHOKAIRI Omar
77. Pr. FAJRI Ahmed*
78. Pr. JANATI Idrissi Mohamed*
79. Pr. KHATTAB Mohamed
80. Pr. NEJMI Maati
81. Pr. OUAALINE Mohammed*
82. Pr. SOULAYMANI Rachida ép.BENCHEIKH
Anatomie-Pathologique
Anesthésie Réanimation
Anesthésie Réanimation
Néphrologie
Chirurgie Générale
Hématologie
Chirurgie Générale
Pharmacie galénique
Ophtalmologie
Gynécologie Obstétrique
Biochimie et Chimie
Ophtalmologie
Pharmacologie
Histologie Embryologie
Psychiatrie
Chirurgie Générale
Pédiatrie
Anesthésie-Réanimation
Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène
Pharmacologie
83.
Pr. TAOUFIK Jamal
Chimie thérapeutique
Décembre 1992
84. Pr. AHALLAT Mohamed
85. Pr. BENOUDA Amina
86. Pr. BENSOUDA Adil
87. Pr. BOUJIDA Mohamed Najib
88. Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza
89. Pr. CHRAIBI Chafiq
90. Pr. DAOUDI Rajae
91. Pr. DEHAYNI Mohamed*
92. Pr. EL HADDOURY Mohamed
93. Pr. EL OUAHABI Abdessamad
94. Pr. FELLAT Rokaya
95. Pr. GHAFIR Driss*
96. Pr. JIDDANE Mohamed
97. Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine
98. Pr. TAGHY Ahmed
99. Pr. ZOUHDI Mimoun
Chirurgie Générale
Microbiologie
Anesthésie Réanimation
Radiologie
Gastro-Entérologie
Gynécologie Obstétrique
Ophtalmologie
Gynécologie Obstétrique
Anesthésie Réanimation
Neurochirurgie
Cardiologie
Médecine Interne
Anatomie
Gynécologie Obstétrique
Chirurgie Générale
Microbiologie
Mars 1994
100. Pr. AGNAOU Lahcen
101. Pr. AL BAROUDI Saad
102. Pr. BENCHERIFA Fatiha
103. Pr. BENJAAFAR Noureddine
104. Pr. BENJELLOUN Samir
105. Pr. BEN RAIS Nozha
106. Pr. CAOUI Malika
107. Pr. CHRAIBI Abdelmjid
108. Pr. EL AMRANI Sabah ép. AHALLAT
109. Pr. EL AOUAD Rajae
110. Pr. EL BARDOUNI Ahmed
111. Pr. EL HASSANI My Rachid
112. Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur
113. Pr. EL KIRAT Abdelmajid*
114. Pr. ERROUGANI Abdelkader
115. Pr. ESSAKALI Malika
116. Pr. ETTAYEBI Fouad
117. Pr. HADRI Larbi*
118. Pr. HASSAM Badredine
119. Pr. IFRINE Lahssan
120. Pr. JELTHI Ahmed
121. Pr. MAHFOUD Mustapha
122. Pr. MOUDENE Ahmed*
123. Pr. OULBACHA Said
124. Pr. RHRAB Brahim
Ophtalmologie
Chirurgie Générale
Ophtalmologie
Radiothérapie
Chirurgie Générale
Biophysique
Biophysique
Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Gynécologie Obstétrique
Immunologie
Traumato-Orthopédie
Radiologie
Médecine Interne
Chirurgie Cardio- Vasculaire
Chirurgie Générale
Immunologie
Chirurgie Pédiatrique
Médecine Interne
Dermatologie
Chirurgie Générale
Anatomie Pathologique
Traumatologie – Orthopédie
Traumatologie- Orthopédie
Chirurgie Générale
Gynécologie –Obstétrique
125. Pr. SENOUCI Karima
126. Pr. SLAOUI Anas
ép. BELKHADIR
Dermatologie
Chirurgie Cardio-Vasculaire
Mars 1994
127. Pr. ABBAR Mohamed*
128. Pr. ABDELHAK M’barek
129. Pr. BELAIDI Halima
130. Pr. BRAHMI Rida Slimane
131. Pr. BENTAHILA Abdelali
132. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali
133. Pr. BERRADA Mohamed Saleh
134. Pr. CHAMI Ilham
135. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae
136. Pr. EL ABBADI Najia
137. Pr. HANINE Ahmed*
138. Pr. JALIL Abdelouahed
139. Pr. LAKHDAR Amina
140. Pr. MOUANE Nezha
Urologie
Chirurgie – Pédiatrique
Neurologie
Gynécologie Obstétrique
Pédiatrie
Gynécologie – Obstétrique
Traumatologie – Orthopédie
Radiologie
Ophtalmologie
Neurochirurgie
Radiologie
Chirurgie Générale
Gynécologie Obstétrique
Pédiatrie
Mars 1995
141. Pr. ABOUQUAL Redouane
142. Pr. AMRAOUI Mohamed
143. Pr. BAIDADA Abdelaziz
144. Pr. BARGACH Samir
145. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane*
146. Pr. BENAZZOUZ Mustapha
147. Pr. CHAARI Jilali*
148. Pr. DIMOU M’barek*
149. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine*
150. Pr. EL MESNAOUI Abbes
151. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila
152. Pr. FERHATI Driss
153. Pr. HASSOUNI Fadil
154. Pr. HDA Abdelhamid*
155. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed
156. Pr. IBRAHIMY Wafaa
157. Pr. MANSOURI Aziz
158. Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia
159. Pr. RZIN Abdelkader*
160. Pr. SEFIANI Abdelaziz
161. Pr. ZEGGWAGH Amine Ali
Réanimation Médicale
Chirurgie Générale
Gynécologie Obstétrique
Gynécologie Obstétrique
Urologie
Gastro-Entérologie
Médecine Interne
Anesthésie Réanimation
Anesthésie Réanimation
Chirurgie Générale
Oto-Rhino-Laryngologie
Gynécologie Obstétrique
Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène
Cardiologie
Urologie
Ophtalmologie
Radiothérapie
Ophtalmologie
Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Génétique
Réanimation Médicale
Décembre 1996
162. Pr. AMIL Touriya*
163. Pr. BELKACEM Rachid
164. Pr. BELMAHI Amin
165. Pr. BOULANOUAR Abdelkrim
Radiologie
Chirurgie Pédiatrie
Chirurgie réparatrice et plastique
Ophtalmologie
166.
167.
168.
169.
170.
171.
172.
173.
174.
175.
Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan
Pr. EL MELLOUKI Ouafae*
Pr. GAOUZI Ahmed
Pr. MAHFOUDI M’barek*
Pr. MOHAMMADINE EL Hamid
Pr. MOHAMMADI Mohamed
Pr. MOULINE Soumaya
Pr. OUADGHIRI Mohamed
Pr. OUZEDDOUN Naima
Pr. ZBIR EL Mehdi*
Chirurgie Générale
Parasitologie
Pédiatrie
Radiologie
Chirurgie Générale
Médecine Interne
Pneumo-phtisiologie
Traumatologie-Orthopédie
Néphrologie
Cardiologie
Novembre 1997
176. Pr. ALAMI Mohamed Hassan
177. Pr. BEN AMAR Abdesselem
178. Pr. BEN SLIMANE Lounis
179. Pr. BIROUK Nazha
180. Pr. BOULAICH Mohamed
181. Pr. CHAOUIR Souad*
182. Pr. DERRAZ Said
183. Pr. ERREIMI Naima
184. Pr. FELLAT Nadia
185. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra
186. Pr. HAIMEUR Charki*
187. Pr. KANOUNI NAWAL
188. Pr. KOUTANI Abdellatif
189. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid
190. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ
191. Pr. NAZI M’barek*
192. Pr. OUAHABI Hamid*
193. Pr. SAFI Lahcen*
194. Pr. TAOUFIQ Jallal
195. Pr. YOUSFI MALKI Mounia
Gynécologie-Obstétrique
Chirurgie Générale
Urologie
Neurologie
O.RL.
Radiologie
Neurochirurgie
Pédiatrie
Cardiologie
Radiologie
Anesthésie Réanimation
Physiologie
Urologie
Chirurgie Générale
Pédiatrie
Cardiologie
Neurologie
Anesthésie Réanimation
Psychiatrie
Gynécologie Obstétrique
Novembre 1998
196. Pr. AFIFI RAJAA
197. Pr. AIT BENASSER MOULAY Ali*
198. Pr. ALOUANE Mohammed*
199. Pr. BENOMAR ALI
200. Pr. BOUGTAB Abdesslam
201. Pr. ER RIHANI Hassan
202. Pr. EZZAITOUNI Fatima
203. Pr. KABBAJ Najat
204. Pr. LAZRAK Khalid ( M)
Gastro-Entérologie
Pneumo-phtisiologie
Oto-Rhino-Laryngologie
Neurologie
Chirurgie Générale
Oncologie Médicale
Néphrologie
Radiologie
Traumatologie Orthopédie
Novembre 1998
205. Pr. BENKIRANE Majid*
Hématologie
206. Pr. KHATOURI ALI*
207. Pr. LABRAIMI Ahmed*
Cardiologie
Anatomie Pathologique
Janvier 2000
208. Pr. ABID Ahmed*
209. Pr. AIT OUMAR Hassan
210. Pr. BENCHERIF My Zahid
211. Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr.Sououd
212. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine
213. Pr. CHAOUI Zineb
214. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer
215. Pr. ECHARRAB El Mahjoub
216. Pr. EL FTOUH Mustapha
217. Pr. EL MOSTARCHID Brahim*
218. Pr. EL OTMANYAzzedine
219. Pr. GHANNAM Rachid
220. Pr. HAMMANI Lahcen
221. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim
222. Pr. ISMAILI Hassane*
223. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss
224. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim*
225. Pr. TACHINANTE Rajae
226. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida
Pneumophtisiologie
Pédiatrie
Ophtalmologie
Pédiatrie
Pneumo-phtisiologie
Ophtalmologie
Chirurgie Générale
Chirurgie Générale
Pneumo-phtisiologie
Neurochirurgie
Chirurgie Générale
Cardiologie
Radiologie
Anesthésie-Réanimation
Traumatologie Orthopédie
Gastro-Entérologie
Anesthésie-Réanimation
Anesthésie-Réanimation
Médecine Interne
Novembre 2000
227. Pr. AIDI Saadia
228. Pr. AIT OURHROUI Mohamed
229. Pr. AJANA Fatima Zohra
230. Pr. BENAMR Said
231. Pr. BENCHEKROUN Nabiha
232. Pr. CHERTI Mohammed
233. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma
234. Pr. EL HASSANI Amine
235. Pr. EL IDGHIRI Hassan
236. Pr. EL KHADER Khalid
237. Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah*
238. Pr. GHARBI Mohamed El Hassan
239. Pr. HSSAIDA Rachid*
240. Pr. LACHKAR Azzouz
241. Pr. LAHLOU Abdou
242. Pr. MAFTAH Mohamed*
243. Pr. MAHASSINI Najat
244. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae
245. Pr. NASSIH Mohamed*
246. Pr. ROUIMI Abdelhadi
Neurologie
Dermatologie
Gastro-Entérologie
Chirurgie Générale
Ophtalmologie
Cardiologie
Anesthésie-Réanimation
Pédiatrie
Oto-Rhino-Laryngologie
Urologie
Rhumatologie
Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Anesthésie-Réanimation
Urologie
Traumatologie Orthopédie
Neurochirurgie
Anatomie Pathologique
Pédiatrie
Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-Faciale
Neurologie
Décembre 2001
247. Pr. ABABOU Adil
248. Pr. AOUAD Aicha
249. Pr. BALKHI Hicham*
250. Pr. BELMEKKI Mohammed
251. Pr. BENABDELJLIL Maria
252. Pr. BENAMAR Loubna
253. Pr. BENAMOR Jouda
254. Pr. BENELBARHDADI Imane
255. Pr. BENNANI Rajae
256. Pr. BENOUACHANE Thami
257. Pr. BENYOUSSEF Khalil
258. Pr. BERRADA Rachid
259. Pr. BEZZA Ahmed*
260. Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi
261. Pr. BOUHOUCH Rachida
262. Pr. BOUMDIN El Hassane*
263. Pr. CHAT Latifa
264. Pr. CHELLAOUI Mounia
265. Pr. DAALI Mustapha*
266. Pr. DRISSI Sidi Mourad*
267. Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira
268. Pr. EL HIJRI Ahmed
269. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid
270. Pr. EL MADHI Tarik
271. Pr. EL MOUSSAIF Hamid
272. Pr. EL OUNANI Mohamed
273. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil
274. Pr. ETTAIR Said
275. Pr. GAZZAZ Miloudi*
276. Pr. GOURINDA Hassan
277. Pr. HRORA Abdelmalek
278. Pr. KABBAJ Saad
279. Pr. KABIRI EL Hassane*
280. Pr. LAMRANI Moulay Omar
281. Pr. LEKEHAL Brahim
282. Pr. MAHASSIN Fattouma*
283. Pr. MEDARHRI Jalil
284. Pr. MIKDAME Mohammed*
285. Pr. MOHSINE Raouf
286. Pr. NABIL Samira
287. Pr. NOUINI Yassine
288. Pr. OUALIM Zouhir*
289. Pr. SABBAH Farid
290. Pr. SEFIANI Yasser
291. Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia
Anesthésie-Réanimation
Cardiologie
Anesthésie-Réanimation
Ophtalmologie
Neurologie
Néphrologie
Pneumo-phtisiologie
Gastro-Entérologie
Cardiologie
Pédiatrie
Dermatologie
Gynécologie Obstétrique
Rhumatologie
Anatomie
Cardiologie
Radiologie
Radiologie
Radiologie
Chirurgie Générale
Radiologie
Gynécologie Obstétrique
Anesthésie-Réanimation
Neuro-Chirurgie
Chirurgie-Pédiatrique
Ophtalmologie
Chirurgie Générale
Radiologie
Pédiatrie
Neuro-Chirurgie
Chirurgie-Pédiatrique
Chirurgie Générale
Anesthésie-Réanimation
Chirurgie Thoracique
Traumatologie Orthopédie
Chirurgie Vasculaire Périphérique
Médecine Interne
Chirurgie Générale
Hématologie Clinique
Chirurgie Générale
Gynécologie Obstétrique
Urologie
Néphrologie
Chirurgie Générale
Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pédiatrie
292. Pr. TAZI MOUKHA Karim
Urologie
Décembre 2002
293. Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane*
294. Pr. AMEUR Ahmed *
295. Pr. AMRI Rachida
296. Pr. AOURARH Aziz*
297. Pr. BAMOU Youssef *
298. Pr. BELMEJDOUB Ghizlene*
299. Pr. BENBOUAZZA Karima
300. Pr. BENZEKRI Laila
301. Pr. BENZZOUBEIR Nadia*
302. Pr. BERNOUSSI Zakiya
303. Pr. BICHRA Mohamed Zakariya
304. Pr. CHOHO Abdelkrim *
305. Pr. CHKIRATE Bouchra
306. Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair
307. Pr. EL ALJ Haj Ahmed
308. Pr. EL BARNOUSSI Leila
309. Pr. EL HAOURI Mohamed *
310. Pr. EL MANSARI Omar*
311. Pr. ES-SADEL Abdelhamid
312. Pr. FILALI ADIB Abdelhai
313. Pr. HADDOUR Leila
314. Pr. HAJJI Zakia
315. Pr. IKEN Ali
316. Pr. ISMAEL Farid
317. Pr. JAAFAR Abdeloihab*
318. Pr. KRIOULE Yamina
319. Pr. LAGHMARI Mina
320. Pr. MABROUK Hfid*
321. Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss*
322. Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid*
323. Pr. MOUSTAINE My Rachid
324. Pr. NAITLHO Abdelhamid*
325. Pr. OUJILAL Abdelilah
326. Pr. RACHID Khalid *
327. Pr. RAISS Mohamed
328. Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha*
329. Pr. RHOU Hakima
330. Pr. SIAH Samir *
331. Pr. THIMOU Amal
332. Pr. ZENTAR Aziz*
333. Pr. ZRARA Ibtisam*
Anatomie Pathologique
Urologie
Cardiologie
Gastro-Entérologie
Biochimie-Chimie
Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Rhumatologie
Dermatologie
Gastro-Entérologie
Anatomie Pathologique
Psychiatrie
Chirurgie Générale
Pédiatrie
Chirurgie Pédiatrique
Urologie
Gynécologie Obstétrique
Dermatologie
Chirurgie Générale
Chirurgie Générale
Gynécologie Obstétrique
Cardiologie
Ophtalmologie
Urologie
Traumatologie Orthopédie
Traumatologie Orthopédie
Pédiatrie
Ophtalmologie
Traumatologie Orthopédie
Gynécologie Obstétrique
Cardiologie
Traumatologie Orthopédie
Médecine Interne
Oto-Rhino-Laryngologie
Traumatologie Orthopédie
Chirurgie Générale
Pneumophtisiologie
Néphrologie
Anesthésie Réanimation
Pédiatrie
Chirurgie Générale
Anatomie Pathologique
PROFESSEURS AGREGES :
Janvier 2004
334. Pr. ABDELLAH El Hassan
335. Pr. AMRANI Mariam
336. Pr. BENBOUZID Mohammed Anas
337. Pr. BENKIRANE Ahmed*
338. Pr. BENRAMDANE Larbi*
339. Pr. BOUGHALEM Mohamed*
340. Pr. BOULAADAS Malik
341. Pr. BOURAZZA Ahmed*
342. Pr. CHAGAR Belkacem*
343. Pr. CHERRADI Nadia
344. Pr. EL FENNI Jamal*
345. Pr. EL HANCHI ZAKI
346. Pr. EL KHORASSANI Mohamed
347. Pr. EL YOUNASSI Badreddine*
348. Pr. HACHI Hafid
349. Pr. JABOUIRIK Fatima
350. Pr. KARMANE Abdelouahed
351. Pr. KHABOUZE Samira
352. Pr. KHARMAZ Mohamed
353. Pr. LEZREK Mohammed*
354. Pr. MOUGHIL Said
355. Pr. NAOUMI Asmae*
356. Pr. SAADI Nozha
357. Pr. SASSENOU ISMAIL*
358. Pr. TARIB Abdelilah*
359. Pr. TIJAMI Fouad
360. Pr. ZARZUR Jamila
Ophtalmologie
Anatomie Pathologique
Oto-Rhino-Laryngologie
Gastro-Entérologie
Chimie Analytique
Anesthésie Réanimation
Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Neurologie
Traumatologie Orthopédie
Anatomie Pathologique
Radiologie
Gynécologie Obstétrique
Pédiatrie
Cardiologie
Chirurgie Générale
Pédiatrie
Ophtalmologie
Gynécologie Obstétrique
Traumatologie Orthopédie
Urologie
Chirurgie Cardio-Vasculaire
Ophtalmologie
Gynécologie Obstétrique
Gastro-Entérologie
Pharmacie Clinique
Chirurgie Générale
Cardiologie
Janvier 2005
361. Pr. ABBASSI Abdellah
362. Pr. AL KANDRY Sif Eddine*
363. Pr. ALAOUI Ahmed Essaid
364. Pr. ALLALI Fadoua
365. Pr. AMAR Yamama
366. Pr. AMAZOUZI Abdellah
367. Pr. AZIZ Noureddine*
368. Pr. BAHIRI Rachid
369. Pr. BARKAT Amina
370. Pr. BENHALIMA Hanane
371. Pr. BENHARBIT Mohamed
372. Pr. BENYASS Aatif
373. Pr. BERNOUSSI Abdelghani
374. Pr. BOUKLATA Salwa
Chirurgie Réparatrice et Plastique
Chirurgie Générale
Microbiologie
Rhumatologie
Néphrologie
Ophtalmologie
Radiologie
Rhumatologie
Pédiatrie
Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale
Ophtalmologie
Cardiologie
Ophtalmologie
Radiologie
375.
376.
377.
378.
379.
380.
381.
382.
383.
384.
385.
386.
387.
388.
389.
Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed
Pr. DOUDOUH Abderrahim*
Pr. EL HAMZAOUI Sakina
Pr. HAJJI Leila
Pr. HESSISSEN Leila
Pr. JIDAL Mohamed*
Pr. KARIM Abdelouahed
Pr. KENDOUSSI Mohamed*
Pr. LAAROUSSI Mohamed
Pr. LYAGOUBI Mohammed
Pr. NIAMANE Radouane*
Pr. RAGALA Abdelhak
Pr. SBIHI Souad
Pr. TNACHERI OUAZZANI Btissam
Pr. ZERAIDI Najia
AVRIL 2006
423. Pr. ACHEMLAL Lahsen*
424. Pr. AFIFI Yasser
425. Pr. AKJOUJ Said*
426. Pr. BELGNAOUI Fatima Zahra
427
Pr. BELMEKKI Abdelkader*
428. Pr. BENCHEIKH Razika
429
Pr. BIYI Abdelhamid*
430. Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine
431. Pr. BOULAHYA Abdellatif*
432. Pr. CHEIKHAOUI Younes
433. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas
434. Pr. DOGHMI Nawal
435. Pr. ESSAMRI Wafaa
436. Pr. FELLAT Ibtissam
437. Pr. FAROUDY Mamoun
438. Pr. GHADOUANE Mohammed*
439. Pr. HARMOUCHE Hicham
440. Pr. HANAFI Sidi Mohamed*
441
Pr. IDRISS LAHLOU Amine
442. Pr. JROUNDI Laila
443. Pr. KARMOUNI Tariq
444. Pr. KILI Amina
445. Pr. KISRA Hassan
446. Pr. KISRA Mounir
447. Pr. KHARCHAFI Aziz*
Ophtalmologie
Biophysique
Microbiologie
Cardiologie
Pédiatrie
Radiologie
Ophtalmologie
Cardiologie
Chirurgie Cardio-vasculaire
Parasitologie
Rhumatologie
Gynécologie Obstétrique
Histo-Embryologie Cytogénétique
Ophtalmologie
Gynécologie Obstétrique
Rhumatologie
Dermatologie
Radiologie
Dermatologie
Hématologie
O.R.L
Biophysique
Chirurgie - Pédiatrique
Chirurgie Cardio – Vasculaire
Chirurgie Cardio – Vasculaire
Gynécologie Obstétrique
Cardiologie
Gastro-entérologie
Cardiologie
Anesthésie Réanimation
Urologie
Médecine Interne
Anesthésie Réanimation
Microbiologie
Radiologie
Urologie
Pédiatrie
Psychiatrie
Chirurgie – Pédiatrique
Médecine Interne
448.
449.
450.
451.
452.
453.
454.
455.
456.
457.
458.
Pr. LAATIRIS Abdelkader*
Pr. LMIMOUNI Badreddine*
Pr. MANSOURI Hamid*
Pr. NAZIH Naoual
Pr. OUANASS Abderrazzak
Pr. SAFI Soumaya*
Pr. SEKKAT Fatima Zahra
Pr. SEFIANI Sana
Pr. SOUALHI Mouna
Pr. TELLAL Saida*
Pr. ZAHRAOUI Rachida
Octobre 2007
458. Pr. LARAQUI HOUSSEINI Leila
459. Pr. EL MOUSSAOUI Rachid
460. Pr. MOUSSAOUI Abdelmajid
461. Pr. LALAOUI SALIM Jaafar *
462. Pr. BAITE Abdelouahed *
463. Pr. TOUATI Zakia
464. Pr. OUZZIF Ez zohra
*
465. Pr. BALOUCH Lhousaine *
466. Pr. SELKANE Chakir
*
467. Pr. EL BEKKALI Youssef *
468. Pr. AIT HOUSSA Mahdi *
469. Pr. EL ABSI Mohamed
470. Pr. EHIRCHIOU Abdelkader *
471. Pr. ACHOUR Abdessamad *
472. Pr. TAJDINE Mohammed Tariq
*
473. Pr. GHARIB Noureddine
474. Pr. TABERKANET Mustafa *
475. Pr. ISMAILI Nadia
476. Pr. MASRAR Azlarab
477. Pr. RABHI Monsef *
478. Pr. MRABET Mustapha *
479. Pr. SEKHSOKH Yessine *
480. Pr. SEFFAR Myriame
481. Pr. LOUZI Lhoussain *
482. Pr. MRANI Saad *
483. Pr. GANA Rachid
484. Pr. ICHOU Mohamed *
485. Pr. TACHFOUTI Samira
Pharmacie Galénique
Parasitologie
Radiothérapie
O.R.L
Psychiatrie
Endocrinologie
Psychiatrie
Anatomie Pathologique
Pneumo – Phtisiologie
Biochimie
Pneumo – Phtisiologie
Anatomie pathologique
Anesthésie réanimation
Anesthésier réanimation
Anesthésie réanimation
Anesthésie réanimation
Cardiologie
Biochimie
Biochimie
Chirurgie cardio vasculaire
Chirurgie cardio vasculaire
Chirurgie cardio vasculaire
Chirurgie générale
Chirurgie générale
Chirurgie générale
Chirurgie générale
Chirurgie plastique
Chirurgie vasculaire périphérique
Dermatologie
Hématologie biologique
Médecine interne
Médecine préventive santé publique et hygiène
Microbiologie
Microbiologie
Microbiologie
Virologie
Neuro chirurgie
Oncologie médicale
Ophtalmologie
486. Pr. BOUTIMZINE Nourdine
487. Pr. MELLAL Zakaria
488. Pr. AMMAR Haddou *
489. Pr. AOUFI Sarra
490. Pr. TLIGUI Houssain
491. Pr. MOUTAJ Redouane *
492. Pr. ACHACHI Leila
493. Pr. MARC Karima
494. Pr. BENZIANE Hamid *
495. Pr. CHERKAOUI Naoual *
496. Pr. EL OMARI Fatima
497. Pr. MAHI Mohamed *
498. Pr. RADOUANE Bouchaib
499. Pr. KEBDANI Tayeb
500. Pr. SIFAT Hassan *
501. Pr. HADADI Khalid *
502. Pr. ABIDI Khalid
503. Pr. MADANI Naoufel
504. Pr. TANANE Mansour *
505. Pr. AMHAJJI Larbi *
Mars 2009
Pr. BJIJOU Younes
Pr. AZENDOUR Hicham *
Pr. BELYAMANI Lahcen
Pr. BOUHSAIN Sanae *
Pr. OUKERRAJ Latifa
Pr. LAMSAOURI Jamal *
Pr. MARMADE Lahcen
Pr. AMAHZOUNE Brahim
Pr. AIT ALI Abdelmounaim *
Pr. BOUNAIM Ahmed *
Pr. EL MALKI Hadj Omar
Pr. MSSROURI Rahal
Pr. CHTATA Hassan Toufik *
Pr. BOUI Mohammed *
Pr. KABBAJ Nawal
Pr. FATHI Khalid
Pr. MESSAOUDI Nezha *
Pr. CHAKOUR Mohammed *
Pr. DOGHMI Kamal
*
*
*
*
Ophtalmologie
Ophtalmologie
ORL
Parasitologie
Parasitologie
Parasitologie
Pneumo phtisiologie
Pneumo phtisiologie
Pharmacie clinique
Pharmacie galénique
Psychiatrie
Radiologie
Radiologie
Radiothérapie
Radiothérapie
Radiothérapie
Réanimation médicale
Réanimation médicale
Traumatologie orthopédie
Traumatologie orthopédie
Anatomie
Anesthésie Réanimation
Anesthésie Réanimation
Biochimie
Cardiologie
Chimie Thérapeutique
Chirurgie Cardio-vasculaire
Chirurgie Cardio-vasculaire
Chirurgie Générale
Chirurgie Générale
Chirurgie Générale
Chirurgie Générale
Chirurgie Vasculaire Périphérique
Dermatologie
Gastro-entérologie
Gynécologie obstétrique
Hématologie biologique
Hématologie biologique
Hématologie clinique
Pr. ABOUZAHIR Ali *
Pr. ENNIBI Khalid *
Pr. EL OUENNASS Mostapha
Pr. ZOUHAIR Said*
Pr. L’kassimi Hachemi*
Pr. AKHADDAR Ali
*
Pr. AIT BENHADDOU El hachmia
Pr. AGADR Aomar *
Pr. KARBOUBI Lamya
Pr. MESKINI Toufik
Pr. KABIRI Meryem
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani *
Pr. BASSOU Driss *
Pr. ALLALI Nazik
Pr. NASSAR Ittimade
Pr. HASSIKOU Hasna *
Pr. AMINE Bouchra
Pr. BOUSSOUGA Mostapha *
Pr. KADI Said *
Médecine interne
Médecine interne
Microbiologie
Microbiologie
Microbiologie
Neuro-chirurgie
Neurologie
Pédiatrie
Pédiatrie
Pédiatrie
Pédiatrie
Pneumo-phtisiologie
Radiologie
Radiologie
Radiologie
Rhumatologie
Rhumatologie
Traumatologie orthopédique
Traumatologie orthopédique
Octobre 2010
Pr. AMEZIANE Taoufiq*
Pr. ERRABIH Ikram
Pr. CHERRADI Ghizlan
Pr. MOSADIK Ahlam
Pr. ALILOU Mustapha
Pr. KANOUNI Lamya
Pr. EL KHARRAS Abdennasser*
Pr. DARBI Abdellatif*
Pr. EL HAFIDI Naima
Pr. MALIH Mohamed*
Pr. BOUSSIF Mohamed*
Pr. EL MAZOUZ Samir
Pr. DENDANE Mohammed Anouar
Pr. EL SAYEGH Hachem
Pr. MOUJAHID Mountassir*
Pr. RAISSOUNI Zakaria*
Pr. BOUAITY Brahim*
Pr. LEZREK Mounir
Pr. NAZIH Mouna*
Médecine interne
Gastro entérologie
Cardiologie
Anesthésie Réanimation
Anesthésie réanimation
Radiothérapie
Radiologie
Radiologie
Pédiatrie
Pédiatrie
Médecine aérotique
Chirurgie plastique et réparatrice
Chirurgie pédiatrique
Urologie
Chirurgie générale
Traumatologie orthopédie
ORL
Ophtalmologie
Hématologie
Pr. LAMALMI Najat
Pr. ZOUAIDIA Fouad
Pr. BELAGUID Abdelaziz
Pr. DAMI Abdellah*
Pr. CHADLI Mariama*
Anatomie pathologique
Anatomie pathologique
Physiologie
Biochimie chimie
Microbiologie
ENSEIGNANTS SCIENTIFIQUES
PROFESSEURS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Pr. ABOUDRAR Saadia
Pr. ALAMI OUHABI Naima
Pr. ALAOUI KATIM
Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma
Pr. ANSAR M’hammed
Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz
Pr. BOUHOUCHE Ahmed
Pr. BOURJOUANE Mohamed
Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia
Pr. DAKKA Taoufiq
Pr. DRAOUI Mustapha
Pr. EL GUESSABI Lahcen
Pr. ETTAIB Abdelkader
Pr. FAOUZI Moulay El Abbes
Pr. HMAMOUCHI Mohamed
Pr. IBRAHIMI Azeddine
Pr. KABBAJ Ouafae
Pr. KHANFRI Jamal Eddine
Pr. REDHA Ahlam
Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med
Pr. TOUATI Driss
Pr. ZAHIDI Ahmed
Pr. ZELLOU Amina
* Enseignants Militaires
Physiologie
Biochimie
Pharmacologie
Histologie-Embryologie
Chimie Organique et Pharmacie Chimique
Applications Pharmaceutiques
Génétique Humaine
Microbiologie
Biochimie
Physiologie
Chimie Analytique
Pharmacognosie
Zootechnie
Pharmacologie
Chimie Organique
Biochimie
Biologie
Biochimie
Chimie Organique
Pharmacognosie
Pharmacologie
Chimie Organique
Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qu'il faut…Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude, l'amour,
le respect, la reconnaissance…Aussi, c'est tout simplement que…-
JE DEDIE
CETTE THESE ...
f

A
FEU SA MAJESTE LE ROI
HASSAN II
Que Dieu ait son âme
dans son saint paradis
A
SA MAJESTE LE ROI
MAHAMED VI
Chef suprême et chef
D’état major général des
Forces armées royales
Que Dieu le glorifie et
Préserve son royaume
A
SON ALTESSE ROYALE
LE PRINCE HERITIER
MOULAY EL HASSAN
Que Dieu le garde
A
TOUTE
LA FAMILLE ROYALE
A Monsieur le Médecin Général de
brigade Ali Abrouk
Professeur d'oto-rhino-laryngologie
Inspecteur du service de santé des forces armées royales
En témoignage de notre grand respect et notre profonde
considération
A monsieur le médecin colonel major
mohammed hachim
Professeur de médecine interne Directeur de l'HMIMVRabat
En témoignage de notre grand respect et notre profonde
considération
A
monsieur le médecin colonel major
khalid lazrak
Professeur de traumatologie orthopédie
Directeur de l'hôpital militaire de Meknès
En témoignage de notre grand respect et notre profonde
considération
A monsieur le médecin colonel major
Mohamed El Janati
Professeur de chirurgie viscérale
Directeur de l'hôpital militaire de Marrakech
En témoignage de notre grand respect et notre profonde
considération
A monsieur le médecin colonel major
MOHAMED ATMANI
Professeur de réanimation-anesthésie
Directeur de l' ERSSM et l'ERMIM
En témoignage de notre grand respect et notre profonde
considération
A monsieur le médecin Lt colonel aziz el
mahdaoui
Chef de groupement formation et instruction à l'ERSSM
En témoignage de notre grand respect et notre profonde
considération
A ma très chère mère
A celle qui m'a donné la vie, qui a marqué chaque moment de mon
existence avec son intarissable tendresse, à celle à qui je dois le meilleur
de moi-même.
Tes prières m'ont été d'un grand soutien au cours de ce long
parcours.
Tu sais très bien que mon amour et mon respect pour toi sont sans
limite et dépassent toute description.
J’espère qu’en ce jour l’un de tes rêves se réalise à travers moi en
concrétisant le fruit de tes sacrifices.
A toi, je dédie ce travail en gage de mon amour et mon respect les
plus profonds. Puisse dieu te préserver et faire de moi un fils à la
hauteur de ton espérance.
Puisse Dieu tout puissant t’accorder longue vie, santé, bonheur
pour que notre vie soit illuminée pour toujours.
A mon très cher père
Dont la vie est l'exemple du courage, de dévouement, d'honnêteté,
du sacrifice et de militance.
Tu m'as appris comment affronter la vie, et c'est grâce à ton
enseignement des valeurs et du devoir que j'ai pu m'accomplir.
Tu es toujours présent dans mon cœur, tu étais et tu resteras mon
exemple.
Aucun mot ne saurait exprimer ma reconnaissance et ma gratitude
à ton égard.
Je te dédie ce travail en témoignage de mon grand amour que je
n'ai su exprimer avec les mots.
Puisse dieu puissant t'accorder longue vie, santé et bonheur pour
que notre vie soit illuminée pour toujours.
A mon très cher frère Ali
A mes très chères sœurs Wafae et Salma
Je ne peux exprimer à travers ces lignes tous mes sentiments
d’amour et de tendresse envers vous.
Je vous remercie énormément et j’espère que vous trouverez dans
cette thèse l’expression de mon affection pour vous.
Je vous souhaite un avenir florissant et une vie pleine de bonheur,
de santé et de prospérité.
Que Dieu vous protège et consolide les liens sacres qui nous
unissent.
A tous les membres de ma famille
Petits et grands
Que cette thèse soit le témoignage de ma profonde gratitude…
A mes amis
Puisse Dieu renouveler encore et encore les bons moments passés
ensemble.
Merci beaucoup pour votre soutien tout au long de mes études…
A tout le personnel de l’école royale de service de santé militaire, de
l’hôpital militaire Avicenne Marrakech, de l’HMIMV rabat et le
CHU Avicenne rabat.
A tous ceux qui me sont trop chers et que j’ai omis de citer et qui ne
sont pas les moindre.
RE M E RCIE M E N T S
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR B.RHRAB
Maître de Conférence Agrégé de gynécologie-obstétrique
CHU Avicenne - Rabat
C'est pour nous un grand honneur et privilège que vous ayez
accepté de présider le jury de cette thèse.
Votre modestie, vos qualités humaines et votre esprit scientifique
restent toujours présents en mémoire.
Veuillez trouver dans ce modeste travail le sincère témoignage de
notre profond respect et notre reconnaissance.
A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR A. ACHOUR
Maître de Conférence Agrégé de Chirurgie Générale
CHU Avicenne - Rabat
Permettez nous de vous remercier pour votre grande patience,
votre gentillesse et pour le temps que vous avez consacré à la direction
de ce travail.
Permettez nous, Monsieur, de vous exprimer notre fierté d'avoir
bénéficié de votre encadrement et d'avoir profité de vos justes conseils
et de votre grande compétence.
A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE
MADAME LE PROFESSEUR A.AL BOUZIDI
Maître de Conférence Agrégée d’Anatomie Pathologique
CHU Avicenne - Rabat
Nous vous remercions de l'honneur que vous nous faites en
siégeant à notre jury de thèse.
Nous avons eu l'heureuse occasion de bénéficier de vos
connaissances médicales.
Permettez nous de vous exprimer notre sincère gratitude et notre
considération.
A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR A. FIKRI
Maître de Conférence Agrégé de RADIOLOGIE
CHU Avicenne - Rabat
Nous sommes très honoré de vous compter parmi notre jury de
thèse.
Nous avons été sensible à la gentillesse avec laquelle vous avez
accepté de juger ce travail.
Permettez nous de vous exprimer nos respectueux remerciements.
AU DOCTEUR EL KHADER
Spécialiste en Chirurgie Générale
CHU Med-VI - Marrakech
Nous vous remercions de votre patience et de votre gentillesse avec
laquelle vous avez accepté de nous guider tout au long de ce travail.
Vos conseils ont été précieux.
Veuillez trouvez ici, monsieur, le témoignage de notre profonde
gratitude et nos profonds respects.
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
ABREVIATION
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
ADP
: adénopathie
ATCD
: antecedents
BRCA
: Breast Cancer
CA15-3
: carcinome antigène 15-3
CIC
: composante intracanalaire
EBCTCG : Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group
RE
: récepteurs œstrogènes
RP
: récepteurs progestérones
N+
: ganglion envahi
N-
: ganglion non envahi
INO
: institut national d’oncologie
IRM
: imagerie par résonance magnétique
IHC
: immun histochimie
P
: taux de signification
QSE
: quadrant supéro externe
QSI
: quadrant supéro interne
QIE
: quadrant inféro externe
QII
: quadrant inféro interne
T
: taille
TDM
: tomodensitométrie
N
: node
M
: metastases
SBR
: Scarff Bloom Richardson
UICC
: union international contre le cancer
R
: récidive
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
SOMMAIRE
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
INTRODUCTION ........................................................................................ 1
MATÉRIEL ET MÉTHODES ..................................................................... 4
A.Patientes : ....................................................................................................... 5
B.Méthodes : ...................................................................................................... 5
C.Fiche d’exploitation :...................................................................................... 6
RÉSULTATS ...............................................................................................14
A-Epidémiologie : ............................................................................................ 15
1-L’âge : ........................................................................................................ 15
2-Antécédents familiaux : ............................................................................. 15
3-Antécédents personnels : ........................................................................... 15
B-Clinique : ...................................................................................................... 18
1. Délai de diagnostic :.................................................................................. 18
2. Circonstances de découverte :................................................................... 19
3. Le nodule : ................................................................................................ 20
4. Examen des aires ganglionnaires : ............................................................ 22
C-Examens para-cliniques : ............................................................................. 22
1-Mammographie/Echographie : .................................................................. 22
2-Anatomie pathologie : ............................................................................... 26
D-Bilan d’extension : ....................................................................................... 26
E-Traitement : .................................................................................................. 27
1-La chirurgie :.............................................................................................. 27
2-Etude anatomopathologique des pièces opératoires : ................................ 27
3-Radiothérapie : ........................................................................................... 29
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
4-Chimiothérapie : ........................................................................................ 29
5-Hormonothérapie : ..................................................................................... 30
F-Evolution : .................................................................................................... 30
G-Récidives locorégionales : ........................................................................... 31
H-Métastases à distance : ................................................................................. 31
I-Corrélation entre les différents paramètres et la récidive : ........................... 31
DISCUSSION ..............................................................................................33
GENERALITES ............................................................................................. 34
A. DEFINITION DU TRAITEMENT CONSERVATEUR : ...................... 34
B. HISTORIQUE DU TRAITEMENT CONSERVATEUR : ..................... 34
C. INDICATIONS & CONTRE-INDICATIONS DU TRAITEMENT
CONSERVATEUR :..................................................................................... 35
1-Chirurgie mammaire ............................................................................ 35
2. Chirurgie axillaire : ............................................................................. 39
D.OBJECTIFS DU TRAITTEMENT CONSERVATEUR : ....................... 40
1. Objectif carcinologique :................................................................... 40
2. Objectif esthétique : .......................................................................... 41
E. AUTRES INTERET DU TRAITEMENT CONSERVATEUR : ............ 44
1. Avantage psychologique & esthétique : .............................................. 44
2. Diminution de la durée d’hospitalisation et du traitement ambulatoire:45
DISCUSSION DES RESULTATS................................................................ 47
A.PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE : ............................................................. 47
B. LES ASPECTS THERAPEUTIQUES : .................................................. 55
C-RECIDIVES : ............................................................................................ 57
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
D-DONNEES ANATOMOPATHOLOGIQUES ET INFLUENCE SUR LA
RECIDIVE .................................................................................................... 57
CONCLUSION ............................................................................................67
RÉSUMÉS ...................................................................................................69
BIBLIOGRAPHIE ......................................................................................73
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
INTRODUCTION
1
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
Malgré le développement des thérapeutiques adjuvantes (radiothérapie et
chimiothérapie), la chirurgie garde une place de pivot dans le traitement local du
cancer du sein. Cette chirurgie a évolué progressivement, devenue de moins en
moins large (mettant l’accent sur le volet esthétique) tout en gardant le bénéfice
carcinologique, c’est ainsi que le traitement chirurgical conservateur a remplacé
la mastectomie dans beaucoup de cas de cancer du sein aux premiers stades
cliniques.
Le traitement conservateur du cancer du sein associe une exérèse
chirurgicale de la tumeur et de la glande adjacente, le traitement des ganglions
axillaires et une irradiation du sein conservé. Les indications initiales du
traitement conservateur étaient limitées aux tumeurs de moins de 3 cm, uni
focales, non inflammatoires. Par ailleurs, l’utilisation de traitements
préopératoires (chimiothérapie, radiothérapie) permet d’étendre les indications
du traitement conservateur.
Parallèlement à cette extension des possibilités de conservation mammaire,
la chirurgie des cancers du sein s’efforce de réduire les séquelles iatrogènes, en
adoptant des techniques de chirurgie plastique (chirurgie oncoplastique) pour
améliorer le rendu esthétique ou bien en adoptant des techniques chirurgicales
très économes (technique du ganglion sentinelle et chirurgie stéréotaxique).
L’évaluation initiale de ces approches nouvelles est extrêmement
encourageante, et permet d’élargir les possibilités chirurgicales en cancérologie
mammaire.
Le développement de toutes ces techniques ne doit pas faire oublier le
principal inconvénient du traitement conservateur, à savoir le risque de récidive
locale.
2
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
Pour évaluer ce risque dans notre pratique ainsi que les facteurs
prédisposants, nous nous sommes proposés de faire une revue des dossiers de 30
cas de traitement conservateur opérés au service de chirurgie générale de
l’Hôpital Militaire d’Instruction Avicenne sur une période de 2 ans (2007-2008).
3
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
MATÉRIEL
ET MÉTHODES
4
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
Nous rapportons une étude rétrospective portant sur 30 patientes ayant
bénéficié d’un traitement conservateur pour un carcinome mammaire localisé.
Ces patientes sont colligées entre janvier 2007 et décembre 2008 au service de
chirurgie générale de l’Hôpital militaire Avicenne de Marrakech.
A partir de cette série nous essayerons de décomposer les différents
facteurs pour évaluer leur impact sur la récidive locale (évaluée sur une durée de
2 ans) et sur notre décision de reprise chirurgicale.
A. Patientes :
Nous avons fait une revue de dossiers des patientes admises au service
entre janvier 2007 et décembre 2008 et présentant un cancer du sein et qui ont
bénéficié d’une chirurgie conservatrice.
Durant cette période et dans notre service ont été admis 70 cas de cancer du
sein : 67 femmes et 3 hommes.
Sur les 67 femmes 30 femmes (44,77%) ont bénéficié d’un traitement
conservateur.
Les 3 hommes présentant un cancer du sein ont tous bénéficié d’une
mastectomie.
B. Méthodes :
Pour cette étude, on a défini une fiche d’exploitation. Sur cette fiche étaient
mentionnés, l’âge de la patiente, le délai de consultation, le statut hormonal, les
caractéristiques cliniques de la tumeur, le statut ganglionnaire, le bilan
d’extension et la classification, la date et le type de chirurgie réalisée, l’étude
anatomopathologique puis le traitement prescrit en cas de limites d’exérèse
5
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
envahies, la radiothérapie pratiquée, le traitement médical préconisé, le résultat
esthétique, l’évolution et l’état de la patiente à la date de dernière consultation,
et les récidives.
L’étude statistique vise à décrire les caractéristiques épidémiologiques des
patientes, de la tumeur et surtout essayer d’analyser les relations entre ces
paramètres et les évènements de reprise chirurgicale et de récidive.
C. Fiche d’exploitation :
Age (ans)
Antécédents personnels et familiaux du cancer du sein
L’âge de ménarche
geste, Parité
L’âge de la première grossesse menée à terme
Allaitement
Ménopause
Délai de consultation (mois)
Tumeur : Taille, siège
Adénopathies
Bilan d’extension
Classification TNM
Date du traitement chirurgical
Chirurgie pratiquée
Anatomie pathologique, type histologique, limites, envahissement
ganglionnaire, classification SBR
6
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
7
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
Limites envahies, traitement
Radiothérapie
Chimiothérapie
Hormonothérapie
Etat, récidive
Evolution
8
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
N°
Identité
Motif
ATCD
Clinique
1
Auchki
Keltoum
24 ans
Nodule
1 mois
kc de
L’endomètre
chez mère
Nodule du QSE du
sein Gche
+ADP axillaire
T2N1M0
2
ALAOUINE
MERIEM
28 ans
Nodule
3 mois
Nodule QSI du
sein Dt
T2N0M0
3
IDRISSI
TOURIA
44 ans
Mastodyn
ie
5 mois
4
BIZZOU
MAHMA
54 ans
Nodule
2 mois
Nodule
5
DAHMATI
MERIEM
45 ans
FEROUALE
NAIMA
42 ans
Mastodyn
ie
8 mois
6
2 mois
HTA+ Goitre
kc du sein chez
2 tantes
Traitement
Chimio neoadjuvante
Tumorectomie
+curage gg axillaire
E+M : Suspecte
Quadrantectomie
+extemporané
+Curage gg
QSI du sein Dt
T0N0M0
E+M : Suspecte
Tumorectomie
+extemporané
+curage gg axillaire
Nodule QSE du
sein Dt
T2N0M0
E+M :Franchement
suspecte
Microcalcification
Tumorectomie
+ extemporane
+ curage gg
E+M : Douteuse
Cytoponction : non
concluante
Tumorectomie
+ extemporane
+ curage gg
E+M : Rassurante
Cytoponction :
absence de C
atypiques
Tumorectomie
+extemporané
+curage gg
Nodule fixe du
QSE sein Gche
T1N0M0
kc du sein chez
mère et tante
Paraclinique
Echo+Mammo
(E+M) : suspecte
Cytoponction : non
concluante
Biopsie :Tm
maligne
Pas de masse
palpable
QSE du sein Gche
T0N0M0
9
Anapath
-carcinome canalaire
infiltrant
-SBR II ; (7N-/7)
-nbreux emboles
lymphatiques et
envahissement cutané
-carcinome ductulolobulaire
-Composante I-C
predominante
-emboles
vasculaires(+)
-SBR II ; (2N+/8)
-carcinome canalaire
infiltrant
-SBR II ;(2N+/11)
-CCI
-SBRII . (5N+/18)
-rares emboles
vasculaires et
lymphatiques
-CCI
-SBRII . (4N+/8)
-composante
intracanalaire <5%
-CCI
-SBRIII . (8N-/8)
-remaniement
inflammatoire
chronique vasculaire
non spécifique
Evolution
Mastectomie
pour
composante
intracanalaire
predominante
Granulome postop
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
N°
Identité
Motif
7
MIAG
KHADIJA
44 ans
DEPISTAGE
8
AIT
MOUH
NAJAT
34 ans
Nodule
2 mois
9
NAJIM
FATIMA
40 ans
Nodule
4 mois
10
DAHOU
RABIAA
44 ans
Nodule
1 mois
11
MOUSLIM
SAADIA
72 ans
12
ZOUBIDA
ASALI
53 ans
ATCD
kc du sein
chez soeur
kc ovaire
chez mere
Nodule
5 mois
-Tuberculose
pulmonaire
-kc ovaire
chez mere
Diabete
Clinique
Paraclinique
Traitement
Nodule QSI du sein
Gche
T1N0M0
Echo+Mammo :
suspecte
Microcalcification
Tumorectomie
+ extemporané
+curage gg axillaire
Nodule QII du sein
Gche
+ADP axillaire
T2N1M0
E+M : Rassurante
Cytoponction : non
concluante
Biopsie :Tm
maligne
Quadrantectomie
+Curage gg
-carcinome
neuroendocrine
-SBR I ; (3N+/9)
Reprise du lit
tumoral pour
limites atteintes
Métastase
pulmonaire
après 18 mois
Tuberculose
pulmonaire
-carcinome canalaire
infiltrant
-SBR I ; (6N-/6)
Nodule suspect du
QSI du sein Gche
T1N0M0
E+M : douteuse
Tumorectomie
+curage gg
-CCI
-SBR II ; (8N-/8)
-Tm a 2mm de la
tranche de section
-composante I-C
predominante
Nodule QSE du sein
dt +ADP axillaire
T2N1M0
E+M : Suspecte
Tumorectomie
+ extemporané
+ curage gg
-CCI
-SBR I ; (15N+/15)
E+M : Suspecte
Tumorectomie
+extemporané
+curage gg
E+M : Suspecte
Tumorectomie
+extemporané
+curage gg
Nodule du QSE sein
Dt
T2N0M0
Nodule
6 mois
Anapath
Nodule du QSE du
sein Gche+ADP
axillaire
T2N1M0
10
-CCI
-SBRI . (1N+/9)
-RP+ ; RE-CCI
-SBRII . (2N+/7)
-rares engaignements
tumoraux perinerveux
-RP- ; RE+
Evolution
Hematome
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
N°
Identité
Motif
ATCD
Clinique
Paraclinique
Traitement
13
BOUCETA
KABIRA
48 ans
Nodule
2 semaines
anémie
Nodule QIE du sein
Dt
T1N0M0
E+M : Franchement
suspecte
Tumorectomie
+ extemporané
+curage gg
14
CHABAB
AICHA
47 ans
ADP axillaire
2 mois
diabète
Nodule QSE du sein
Dt
T2N1M0
E+M : Suspecte
Quadrantectomie
+ extemporané
+curage gg
dépistage
kc du sein
chez mere et
soeur
E+M : Douteuse
biopsie : Tm
maligne
Tumorectomie
+curage gg
Mastodynies
4 mois
anémie
E+M : Rassurante
biopsie : Tm maligne
Quadrantectomie
+curage gg
Nodule
3 mois
HTA+asthme
Nodule RA du sein
Gche
T1N0M0
E+M : Très suspecte
Tumorectomie
+ extemporané
+curage gg
Nodule QSE du sein
Dt
T2N0M0
-E+M : douteuse
-cytoponction : c
atypique suspecte
-biopsie : Tm
maligne
Quadrantectomie
+curage gg
15
16
17
18
DERAOUI
LATIFA
41 ans
ELKHALES
TOURIA
30 ans
OUCHRIH
YAMNA
56 ans
MOUJAHID
FATIHA
38 ans
Nodule
5 mois
Nodule QII du sein
Gche
T1N1M0
Nodule du QSE du
sein Gche
T1N0M0
11
Anapath
-carcinome canalaire
infiltrant
-SBR II ; (11N-/11)
-emboles lymphatique
extracapsulaire
-CCI
-limites atteintes
-SBR II ; (12N+/12)
-emboles vasc(+)
-foyer de carcinome in
situ
Evolution
Lymphocèle
Mastectomie
pour limites
atteintes
puis
lymphocèle
-CCI
-SBR II ; (0N-/5)
-ADK lobulaire
infiltrant
-SBR II ; (2N+/8)
-CCI
-SBR I ; (6N-/6)
-remaniement
inflammatoire de la
paroi vasculaire
-RP+ ; RE-CCI
-SBR I ; (9N-/9)
Mastectomie
pour carcinome
lobulaire
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
N°
19
20
21
22
23
24
Identité
CHARI
MAHJOUB
A
40 ans
BEROUK
AMAL
22 ans
BENGOUR
CHHAMID
A
28 ans
BADAOUI
MALIKA
34 ans
Motif
ATCD
Clinique
paraclinque
traitement
anapath
Nodule QSI du sein Gche
T1N0M0
E+M :
rassurante
Tumorectomie
+ extemporané
+ curage gg
-carcinome canalaire infiltrant
-SBR III ; (6N-/6)
Ecoulement
1 mois
Nodule à cheval sur QSI et
QII du sein
T2N0M0
E+M :
Suspecte
Microcalcificat
ion
Biopsie : Tm
maligne
Chimio+radio néoadjuvante
+ tumorectomie
+ curage gg
-CCI
-SBR III ; (2N+/6)
-rare composante I-C (<10%)
Nodule
2 semaines
Nodule fine QSE du sein
Gche
T2N0M0
E+M :
suspecte
Quadrantectomie
+ extemporané
+ curage gg
-CCI
-SBR II ; (7N+/11)
-extension extracapsulaire au
niveau de 2 gg
Nodule du QSE du sein
T1NOMO
E+M :
Douteuse
Cyto : non
concluante
Biopsie : non
concluante
Quadrantectomie
+curage gg
-CCI
-SBR I ; (3N+/7)
-engaignement tumoraux
perinerveux
-rares composantes I-C
E+M :
franchement
suspecte
Tumorectomie
+ extemporané
+ curage gg
-CCI
-SBRI ; (6N-/6)
E+M :
suspecte
Tumorectomie
+ extemporané
+curage gg
-CCI
-SBRII ; (1N+/3)
-composante I-C 10%
-emboles vasculaires (+)
Nodule
2 mois
Nodule
3 mois
AIT CHLEH
LAKBIRA
34 ans
Nodules
7 mois
DAROUNI
AZIZA
47 ans
Nodule
5 mois
Rhinite
allergiq
Nodule du QSE du sein
Gche
T1N0M0
HTA
Nodule du QSE du sein
Gche
T1NOMO
12
Evolution
Récidive après 8
mois
Récidive après 14
mois
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
N°
Identité
25
LA MHIOUY
RABHA
50 ans
26
Motif
Nodule
4 mois
ATCD
Clinique
Paraclinique
Traitement
Goitre
Nodule du QSE du sein
Gche
T1NOMO
E+M :
Franchement
suspecte
Tumorectomie
+ extemporané
+ curage gg
Nodule(RA)
retromamellonnaire du
sein Gche
T2NOMO
E+M :
suspecte
Tumorectomie
+ extemporané
+ curage gg
ESSARHAOUI
Mastodynie
RACHIDA
1 mois
44 ans
E+M :
Douteuse
-carcinome canalaire
infiltrant
-SBR II ; (0N-/6)
-composante I-C <10%
-RE+ ; RP -CCI
-SBRII ; (0N+/8)
-Tm au ras des limites
d’exérèses
-composante I-C à 20%
-RP- ; RP +
27
EL KHALKI
ZOUHRA
38 ans
Nodule
3 mois
Nodule du QIE su sein Dt
T1NOMO
28
MENAH
FATNA
42 ans
Nodule
6 mois
HTA
Nodule du QSE du sein
Gche
T2NOMO
E+M :
suspecte
Tumorectomie
+ extemporané
+curage gg
-CCI
-SBRI ; (7N-/7)
-composante I-C<5%
29
ESSOBHI
KHADIJA
46 ans
Nodule
2 mois
diabéte
Nodule du QSI du sein Dt
T1NOMO
E+M :
Franchement
suspecte
Tumorectomie
+ extemporané
+curage gg
-CCI
-SBR II ; (1N+/9)
-composante I-C<10%
30
CHNAOUI
SARA
43 ans
Nodule
1 mois
Nodule QSI du sein Gche
+ADP
T2 N1M0
E+M :
Douteuse
biopsie : Tm
maligne
Tumorectomie
+curage gg
Carcinome à petite cellule
CPC
SBR I ; (4N+/6)
13
Quadrantectomie
+ extemporané
+ curage gg
Anapath
-CCI
-SBR II ; (3N+/10)
Evolution
Mastectomie pour
composante
intracanalaire
predominante
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
RÉSULTATS
14
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
A- Epidémiologie :
1-L’âge :
L’âge de nos patientes varie entre 22 et 72 ans avec un âge moyen de 38
ans et un écart type de 7,88
La tranche la plus touchée est celle située entre 40 et 49 ans qui présente
50%.
2-Antécédents familiaux :
Pour cette étude, l’interrogatoire a révélé 4 cas d’antécédents familiaux de
cancer de sein ce qui représente 14% des cas, parmi eux trois patientes avaient
un antécédent familial de premier degré soit 10%.
3-Antécédents personnels :
3-1) Le statut hormonal :
a/ L’âge de ménarche :
Est réparti ainsi :
Menarches
Minimum en
Maximum en
ans
ans
11 ans
16 ans
Moyenne ans
Ecart type
13 ans
3 ,47
b/ Le cycle menstruel :
Le caractère régulier ou non du cycle a été identifié chez 30 patientes.
15
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
c/ La contraception orale :
Est prise par 12 patientes soit 40% des patientes
d/ Ménopause :
Minimum
Maximum
Moyenne
(ans)
(ans)
(ans)
L’âge de ménopause
44 ans
52 ans
47,66 ans
Durée d’activité génitale
32 ans
41 ans
35,34 ans
Parmi 30 cas, 24 patientes sont en activité génitale (80%) et 6 patientes
sont ménopausées (20%).
16
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
Age moyen de la ménopause déterminé chez 6 patientes est de 47,66 ans
avec des extrêmes (44 à 52ans).
3-2) Allaitement au sein :
Vingt patientes confirment avoir allaité aux deux seins leurs enfants soit
(66.67%) avec absence d’allaitement au sein dans 33,33% des cas.
3-3) Parité :
Parmi les 30 patientes recensées, 20% cas sont nullipares, les autres 80%
ont une parité moyenne de 2,8 avec des extrêmes de 1 à 7 parités.
3-4) Autres antécédents pathologiques :
Antécedents pathologiques
3,5
3
3
2,5
2
2
2
tuberculose
pulmonaire
Anemie
2
1,5
1
1
0,5
0
diabete
HTA
goitre
17
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
B- Clinique :
1. Délai de diagnostic :
C’est le temps écoulé entre le premier signe clinique et la date de la
première consultation. Il témoigne de l’évolution du processus néoplasique dans
le temps, Ce délai varie entre 2 semaine et 8 mois avec une moyenne de 2,5
mois +/- 2,1 mois.
Délai de consultation
14%
14%
< 1 mois
1 <
< 3 mois
3 <
< 6mois
> 6mois
36%
36%
18
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
2. Circonstances de découverte :
La découverte fortuite à l’autopalpation du nodule est le signe le plus
important qui a poussé les patientes à consulter, il présente (23 cas) des motifs
de consultation, soit 76% des patientes.

4 patientes présentent une mastodynie soit 14%.

L’écoulement mammelonnaire a été retrouvé chez une patientes soit
3,30%

Le dépistage n’a concerné que 2 patientes soit 6,7%.
19
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
3. Le nodule :
3-1) Siège :
La tumeur se présente au niveau du sein gauche chez 20 patientes contre 10
tumeurs du sein droit, leur répartition selon les quadrants est la suivante:
Siege
QSE
QSI
QIE
QII
RA
16
7
3
2
2
54%
23%
10%
7%
6%
Nombre
Pourcentage
REPARTITION DES TUMEURS EN FONCTION DU
SIEGE
7%
6%
QSE
10%
QSI
QIE
QII
54%
23%
20
RA
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
3-2) Taille :
La taille clinique des tumeurs traitées varie entre des tumeurs classées T0
(aucun nodule palpable) et des tumeurs T2, leur répartition est la suivante :
Taille
Nombre
Pourcentage
T0
T1
T2
2
15
13
6%
50%
44%
repartition des patientes selon la classification
T
6%
44%
T0
T1
T2
50%
21
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
4. Examen des aires ganglionnaires :
L’examen clinique du creux axillaire a conclu chez 30 patientes en la
présence d’adénopathies axillaires cliniques chez 6 patientes soit 20% des cas.
C- Examens para-cliniques :
1-Mammographie/Echographie :
Toutes les patientes ont bénéficié d’une mammographie complétée au
besoin par une échographie mammaire, ces deux examens ont été faussement
rassurant chez 4 patientes, soit 13% ou douteuses ou franchement suspectes chez
26 patientes soit 87% des cas.
22
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
Figure 1: mammographie montrant une opacité stellaire (patiente1)
23
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
Figure 2: mammographie montrant des microcalcifications type 5 de LEGAL
(patiente 4)
24
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
Figure 3: échographie + mammographie montrant une image circonscrite (patiente 21)
25
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
2-Anatomie pathologie :
Une confirmation cytologique ou histologique préalable à la chirurgie a été
réalisée chez :
 Cytopontion : 5 patientes soit 16% dont trois sont revenues non
concluantes ;les deux autres ont montre la présence de cellules
atypiques suspectes.
 Biopsie au tru-cut chez 4 patientes soit 13,38% dont trois ont montre la
présence de tumeur maligne
 Les autres ont bénéficié d’un examen extemporané
D- Bilan d’extension :
Une fois le diagnostic anatomopathologique posé, un bilan d’extension a
été réalisé comprenant :
 Une radiographie pulmonaire
 Une échographie hépatique
 Une scintigraphie osseuse à la demande
Dans la série que nous présentons, ce bilan est négatif, les femmes qui
présentent une anomalie de bilan d’extension sont exclues
Avant tout traitement, un dosage du marqueur biologique CA15-3 est
demandé pour toutes les patientes permettant ainsi une surveillance post
thérapeutique.
26
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
E- Traitement :
1-La chirurgie :
Les patientes ayant bénéficié d’un traitement conservateur sont au nombre
de 30 :
 22 cas soit 73,64% ont bénéficié d’une tumorectomie.
 8 cas soit 26,36% patientes ont bénéficié d’une quadrantectomie.
Concernant le geste chirurgical sur le creux axillaire, le curage axillaire
conventionnel sous veineux des 2 premiers étages de BERG est toujours associé
à la chirurgie mammaire (30 cas).
Les complications postopératoires :
-Lymphocèles : 2 cas
-Granulome postopératoire : 1 cas
2-Etude anatomopathologique des pièces opératoires :
2-1) Le type histologique :
Le type histologique le plus fréquent est le carcinome canalaire infiltrant
(80%).
Type histologique
Nombre des cas
Pourcentage
carcinome canalaire infiltrant
24
80%
carcinome lobulaire infiltrant
2
6%
1
3%
carcinome neuroendocrine
1
3%
carcinome médullaire
1
3%
carcinome a petites cellules
1
3%
carcinome canalaire infiltrant avec
composante intracanalaire extensive
27
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
2-2) Les limites d’exérèses :
Les limites d’exérèse sont revenues saines et à plus de 5 mm chez 27
patientes soit 90%, elles sont positives ou à moins de 5 mm dans 3 cas soit 10%.
2-3) Le Grade SBR :
Il détermine le degré de différenciation de la tumeur
SBR
Fréquence
Pourcentage
1
9
30%
2
16
54%
3
5
16%
TOTAL
30
100%
2-4) Les emboles vasculaires :
Ils sont trouvés chez 5 patientes soit 16% des cas.
2-5) La composante intracanalaire :
Elle est observée chez 7 patientes soit 23% des cas.
2-6) Les récepteurs hormonaux :
Les récepteurs aux œstrogènes : ils sont trouvés dans 16% (5cas).
Les récepteurs aux progestérones : ils sont trouvés dans 10%. (3cas).
28
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
2-7) L’envahissement ganglionnaire :
L’atteinte ganglionnaire (N+) a été trouvée dans 54% soit 16 patientes et
elle a concernée au moyen 4,2 ganglions avec des extrêmes allant de 1 à 15
ganglions.
 Sans atteinte ganglionnaire : 46%.
 De 1 à 3 ganglions atteints : 33%.
 Plus de 3 ganglions : 20%.
8 d’entre eux soit 17,7% ont une effraction capsulaire.
2-8) Reprise chirurgicale :
1 cas traité par reprise du lit tumorale et 4 patientes ont bénéficié d ’une
mastectomie :
- 1 pour carcinome lobulaire infiltrant
- 1
pour
carcinomes
canalaire
infiltrant
avec
composante
intracanalaire extensive.
Le reste pour multi focalité ou limites atteintes.
3-Radiothérapie :
Une radiothérapie sur le sein conservé est réalisée pour toutes les patientes.
L’irradiation des aires ganglionnaires est indiquée chez toutes les femmes N+.
4-Chimiothérapie :
La chimiothérapie adjuvante est indiquée pour toutes les patientes sauf le
groupe à faible risque (Agées+T1+SBR1+N-) et en absence de contre
indication :
 2 patientes n’ont pas eu de chimiothérapie soit 6,67%.
29
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
 La chimiothérapie néo-adjuvante est prescrite chez 2 patientes (6,67%)
afin de réduire le volume tumoral et rendre la chirurgie conservatrice
plus accessible
 Le protocole FEC 100 seul utilisé chez26 patientes soit 93,23%
(F : 5Fluoro-uracile, E : Epirubicine, C : Cyclophosphamide).
5-Hormonothérapie :
Dans notre pratique actuelle, la recherche des récepteurs hormonaux dans
les pièces opératoire est systématique. L’hormonothérapie est prescrite chez
toute patiente RH+. Dans notre série, 5 patientes, (16%) ont reçu une
hormonothérapie à base de Tamoxifène (NOLVADEX) 20 mg/jour pendant 5
ans.
F- Evolution :
Dans notre étude qui couvre une période de deux ans, allant de janvier
2007 à décembre 2008, le total de patientes ayant reçu un traitement
conservateur radio chirurgical pour carcinome mammaire est 30. Deux patientes
sont perdues de vue dès la fin du traitement et ne se sont pas présentées aux
consultations post thérapeutiques.
Les 28 patientes ont bouclé leur traitement radio-chimiothérapie :
- 2 sont perdues de vue à la fin du traitement.
- 26 sont suivies régulièrement en consultation, soit pour des cures de
chimiothérapie, soit pour un contrôle clinique et paraclinique.
30
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
G- Récidives locorégionales :
On détermine le taux de récidive globale dans toute la population (30
patientes), il est de 6 ,66%.
H- Métastases à distance :
Une seule patiente a présenté des métastases au niveau pulmonaire.
I- Corrélation entre les différents paramètres et la récidive :
Coefficient de corrélation :
Corrélation
Coefficient r
Signification
Intervalle de confiance 95%
Age
0,01645
P= 0,2386
0,300050 à 0,05701
Ménopause
0,03452
P= 0,5360
-0,1383 à 0,2241
Taille
-0,2381
P= 0,1322
0,3160 à 0,0431
Récepteur
-0,01456
P= 0,7561
0,1944 à 0,1686
-0,1643
P= 0,3476
0,2853 à 0,07520
-0,06438
P= 0,4641
0,2468 à 0,1146
Limites d’exérèse saine
0,1957
P= 0,5180
0,1279 à 0,2339
Micro calcification
-0,1463
P= 0,1896
0,3201 à 0,03700
Emboles vasculaires
0,05423
P= 0,3980
-0,1149 à 0,2481
SBR
0,2153
P= 0,8141
-0,1432 a 0,2167
ATCD
-0,1050
P= 0,3629
-0,9814 a 0,07884
Progestérone
Récepteur
œstrogène
Effraction capsulaire
31
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
1) L’analyse multifactorielle :
L’analyse multifactorielle de cox de notre série a mis en évidence que les
paramètres qui demeurent associés à la récidive étaient l’âge jeune inférieur à 35
ans, l’activité Génitale et l’antécédent personnel de pathologie mammaire et le
SBR.
2) L’impact de chaque facteur :
L’analyse de l’impacte de chaque facteur à l’intérieur de la série sera
discutée au fur et à mesure de la discussion.
32
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
DISCUSSION
33
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
GENERALITES
A. DEFINITION DU TRAITEMENT CONSERVATEUR :
Le traitement conservateur du cancer du sein associe une chirurgie
mammaire conservatrice consistant en une exérèse tumorale large emportant la
tumeur ainsi qu’une marge du tissu mammaire avoisinant macroscopiquement
saine, à une chirurgie des ganglions axillaires et une irradiation du sein
conservé. Ce traitement conservateur est actuellement le traitement de référence
des cancers du sein T1 et T2 de petite taille, non inflammatoires.
Ce traitement répond à trois objectifs :
 Une survie identique à celle obtenue par la mastectomie ;
 Un risque de récidive locale faible
 Un résultat esthétique satisfaisant.
B. HISTORIQUE DU TRAITEMENT CONSERVATEUR :
La mastectomie a longtemps été le seul traitement du cancer du sein.
Longtemps a prévalu le concept de Halsted, qui considérait le cancer du sein
comme une maladie locorégionale nécessitant une chirurgie d’exérèse large. Par
la suite, le traitement s’est allégé, et la mastectomie simple avec curage axillaire
est devenue le traitement de référence, parfois associée à une irradiation
postopératoire. Puis, à la suite des travaux de Baclesse (1960) sur la radio
sensibilité des cancers du sein et les résultats encourageants des premières séries
de chirurgie conservatrice, s’est développé le concept du traitement
conservateur.
34
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
L’équivalence, en termes de survie, entre le traitement conservateur et la
mastectomie est formellement démontrée pour les tumeurs jusqu’à 4 cm et 5 cm
{2.3}, deux études randomisées avec 20 ans de recul l’ont récemment confirmé.
Actuellement ce concept se développe et on assiste à :

Une extension des indications du traitement conservateur, rendu
possible par plusieurs progrès majeurs ; le dépistage précoce des lésions
infra
cliniques
et
l’apport
des
traitements
néo
adjuvants
(chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie).

Introduction de nouvelles techniques chirurgicales associant chirurgie
d’exérèse et chirurgie plastique.

Plus d’économie dans les gestes de chirurgie par la technique de
ganglion sentinelle initialement décrite en 1944 { 4} et de chirurgie
stéréotaxique.
C. INDICATIONS & CONTRE-INDICATIONS DU TRAITEMENT
CONSERVATEUR :
La chirurgie conservatrice du cancer du sein a des indications bien définies
limitant son application à certaines formes localisées du cancer du sein.
1-Chirurgie mammaire
1-1) Indication liées a la tumeur :
1-1-1) Volume tumoral :
Classiquement, un traitement conservateur est proposé pour des tumeurs
dont le diamètre est inférieur à 3 cm. Cependant, plusieurs études randomisées
portant sur les lésions allant jusqu’à 5 cm ont montré que les taux de survie
étaient identiques après traitement conservateur ou mastectomie. La difficulté
35
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
est alors d’ordre technique ; il est le plus souvent impossible d’obtenir un
résultat esthétique satisfaisant après tumorectomie large pour des lésions de cette
taille, sauf en cas de sein très volumineux. En plus, une tumorectomie de très
gros volume entraine un risque élevé de déformation mammaire. Pour faire face
à ce risque, deux idées se sont développées : la première est celle d’une
chirurgie de reconstruction dite oncoplastique et la deuxième, la réalisation d’un
traitement préopératoire visant à réduire le volume tumoral, pour pouvoir
ensuite faire bénéficier la patiente d’un traitement conservateur.
Plusieurs traitements à visée de réduction du volume tumoral sont
disponibles : Si la chimiothérapie néoadjuvante est actuellement le plus
proposée dans cette indication, une radiothérapie et une hormonothérapie
préopératoires ont été proposées {5,6}.
1-1-2) Siège de la tumeur :
Les tumeurs rétro-aréolaires et centrales étaient citées comme des contreindications au traitement conservateur. Ces Tumeurs ont longtemps été traitées
par mastectomie {7}. Il est maintenant démontré qu’il n’existe aucune contreindication carcinologique à proposer un traitement conservateur à ces patientes
{7}. Ces cancers centraux posent cependant au chirurgien un problème
technique délicat, car la nécessité d’une exérèse in sano implique, lorsque la
tumeur est superficielle, la résection de la partie centrale du sein et de la plaque
aréolo-mamelonnaire [7] (PAM) et par conséquence une reconstruction de cette
dernière.
L’exérèse des tumeurs des quadrants inférieurs se soldait généralement par
un
résultat
esthétique
médiocre
jusqu’à
l’avènement
des
techniques
d’oncoplastie (application des techniques de réduction mammaire) [8].
36
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
Un traitement conservateur est donc possible avec pour seul soucis un
résultat esthétique satisfaisant quelle que soit la localisation tumorale, sans
majoration du risque de rechute locale. [8,9].
1-1-3) Multifocalité-multicentricité : (Fig.1)
Sur le plan clinique, on parle de multifocalité lorsque les lésions sont
situées dans un même quadrant du sein ou centrées autour de la tumeur
principale et de multicentricité lorsque les lésions sont situées dans des
quadrants distincts. [10]
Les cancers du sein multifocaux sont rares. Le traitement conservateur de
ces lésions a fait l’objet de peu d’études [10,11], toutes rétrospectives dont les
résultats permettent cependant de proposer un traitement conservateur aux
lésions multifocales de proximité, de découverte per ou postopératoire et
d’exérèse complète, dont l’exérèse in sano est possible par une large
tumorectomie monobloc. Il n’y a pas d’indication à une chirurgie conservatrice
en cas de multicentricité.
37
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
Fig. 1 : sein droit. En considérant les deux lésions situées au niveau du quadrant supéroexterne : il s’agit de multifocalité toutes les lésions : on parle de multicentricité.
1-1-4) Le type histologique :
À ce jour, aucune étude n’a montré que tel ou tel type histologique contre
indiquerait une chirurgie conservatrice. [12] Un taux de récidive locale plus bas
est noté en cas de mastectomie pour les carcinomes canalaire in situ, par rapport
à la chirurgie conservatrice. Toutefois, la radiothérapie adjuvante a permis de
pallier à ce problème [12]. La présence d’une CIC ne contre-indique pas la
conservation mammaire, mais elle impose impérativement une résection large
microscopiquement in sano. [13] Même si aucune étude n’a montré que le
carcinome lobulaire était une contre indication au traitement conservateur, celuici bénéfice le plus souvent d’une chirurgie large par crainte de multicentricité.
1-2) Indications liées à la patiente :
1-2-1) L’âge :
Un taux élevé de récidive locale est rapporté chez les patientes jeunes
(moins de 40 ans) traitées pour cancer invasif du sein par thérapie conservatrice.
38
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
Cependant l’âge, à lui seul, peut ne pas être la seule cause de ce taux important
de récidive.
Une récente étude américaine [14] confirme que le cancer du sein chez la
femme jeune est une entité clinique et anatomopathologique différente que le
cancer chez la femme plus âgée mais cette particularité ne contre indique pas le
traitement conservateur chez la femme jeune. Par contre la demande de
traitement conservateur est plus forte chez les patientes plus jeunes.
1-2-2) Risque génétique :
La mutation des gènes BRCA1 et BRCA2 s’accompagne d’un risque accru
de survenue de cancer de sein. L’indication d’un traitement conservateur chez
des patientes porteuses d’un cancer invasif ou in situ avec gène BRCA 1 ou 2
positifs demeure discutable.
Savignoni et al [15] dans une étude de l’institut Curie ont conclu que le
traitement conservateur est indiqué même chez les patientes porteuses de BRCA
1 ou 2. Néanmoins, cette équipe a récemment changé son attitude vis-à-vis
d’une petite tumeur mammaire avec expression du gène BRCA et propose une
mastectomie du sein tumoral avec discussion d’une éventuelle mastectomie sous
cutanée préventive avec reconstruction pour le sein non tumoral.
2. Chirurgie axillaire :
Jusqu’à ces dernières années, toute tumeur invasive du sein comportait un
traitement de l’aisselle par curage axillaire systématique. Cependant, ce curage,
ayant une morbidité importante et étant négatif dans un nombre non négligeable
des cas laisse à poser des questions sur le traitement systématique par curage.
Ceci a permis de proposer une autre technique : celle du ganglion sentinelle.
39
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
Cette technique peu invasive, permet de prédire le statut ganglionnaire du creux
axillaire sur la base d’un prélèvement ganglionnaire sélectif avec une morbidité
moindre que le curage axillaire .Cependant, cette technique comporte un certain
nombre de faux négatifs et ne permet pas de statuer de façon exacte sur le statut
ganglionnaire [16].
Le débat reste actuellement ouvert, entre les partisans du ganglion
sentinelle qui jugent que la faisabilité de la technique a été suffisamment établie
dans les grandes séries publiées avec des taux de récidive axillaire faibles, sous
réserve de la pratiquer dans les indications reconnues (tumeur de petite taille, N
0 clinique, uni focale, sans traitement préalable), et les partisans du curage qui
croient à la valeur thérapeutique de ce dernier.
D.OBJECTIFS DU TRAITTEMENT CONSERVATEUR :
1. Objectif carcinologique :
Il est principalement schématisé par les berges d’exérèse. Celles-ci sont
définies par la distance mesurée entre le bord de la pièce opératoire et la limite
la plus périphérique des cellules cancéreuses.
La tumorectomie allant du tissu sous-cutané au plan musculaire du
pectoral, ce sont les berges latérales qui sont prises en compte pour déterminer
l’atteinte ou non des berges d’exérèse. Leur atteinte, qu’il s’agisse d’un mode
infiltrant ou d’un mode in situ, est un facteur important influençant le taux de
récidive locale, mais également le taux de survie des patientes.
En effet, deux études [17, 18] ont montré un risque de récidive locale
multiplié par 1,5 à 3,5 lorsqu’un envahissement des berges de la pièce opératoire
40
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
était constaté. Ce risque semble d’ailleurs être proportionnel à la taille de
l’envahissement des berges.
Dans la littérature, la définition de berges saines fait aujourd’hui encore
l’objet de nombreuses controverses : aucun consensus ne définit de façon
précise la taille optimale des marges tumorales.
Aujourd’hui, la nécessité des berges saines ne se discute plus, mais la taille
des marges n’est, par contre, pas clairement définie. Ce d’autant que certains
facteurs de risque sont responsables d’une augmentation du risque de récidive
locale, et ce malgré des berges saines.
Une marge de sécurité de 2 mm semble être un minimum, même si à
l’heure actuelle aucun consensus ne s’est dégagé.
Régulièrement se pose la question de la nécessité de reprendre
chirurgicalement les patientes pour lesquelles les berges sont atteintes ou
considérées comme trop justes.
Les équipes s’accordent donc pour dire que des berges insuffisantes
constituent aujourd’hui une indication de reprise chirurgicale. Cependant, en cas
d’atteinte minime (≤ 1 mm) si une reprise au large est impossible, on peut
discuter un boost radiothérapique.
2. Objectif esthétique :
L’enjeu du traitement conservateur est de proposer aux patientes un
traitement permettant un résultat esthétique le plus satisfaisant possible. (Fig.2)
[19, 20]
41
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
Ce traitement doit minimiser autant que possible toute :

asymétrie de volume.

asymétrie de position de l’aréole.

déformation du sein par perte de substance glandulaire ou rétraction
cutanée.

cicatrice élargie, rétractile et inesthétique, une bride cicatricielle.
Si la taille de la lésion est importante pour déterminer la possibilité d’un
traitement conservateur, le volume des seins doit également être pris en compte
pour garantir un résultat esthétique correct.
Les résultats esthétiques du traitement conservateur classique nécessitent
une reprise chirurgicale à distance [19] dans 5 à 10% des cas.
Ces dernières années ont vu se développer la chirurgie onco-plastique
consistant à coupler des techniques de chirurgie plastique et de chirurgie
oncologique dans le même temps opératoire.
Ce phénomène a participé à un élargissement récent des indications de
traitement conservateur du cancer du sein, essentiellement pour les tumeurs de
plus de 3 centimètres et les tumeurs de topographie centrale ou des quadrants
inférieurs.
On peut proposer par exemple en cas de sein volumineux et de tumeurs des
quadrants inférieurs une tumorectomie associée à une plastie de réduction de
sein controlatéral dans le même temps opératoire
42
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
Fig. 2 : Tumorectomie des quadrants inférieurs associée à une plastie de
réduction controlatérale : résultat à long terme.
Pour pouvoir juger des bénéfices de la chirurgie, il a fallu standardiser
l’évaluation des résultats esthétiques. Deux classifications sont utilisées pour
comparer les résultats :
• L’échelle d’Harris et al. [20] :
 Résultat excellent: aucune différence avec le sein controlatéral.
 Résultat satisfaisant: légères différences.
 Résultat médiocre: différences marquées.
 Résultats mauvais: déformation importante du sein traité.
43
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
• Clough et Baruch ont proposé la classification suivante [21] :
 Type I : le sein traité a une apparence normale sans déformation, mais il
y a une asymétrie dans le volume ou la forme entre les deux seins, le
sein non opéré est plus large et plus ptôsé.
 Type II : le sein traité est déformé. Cette déformation peut être traitée
par reconstruction partielle du sein et traitement conservateur en
utilisant le tissu irradié pour la reconstruction.
 Type III : le sein traité présente une déformation majeure avec une
fibrose diffuse. Les séquelles sont tellement sévères que seule une
mastectomie
(avec
reconstruction
mammaire
immédiate)
est
envisageable.
Les derniers résultats publiés concernant les traitements par oncoplastie
mammaire pour cancer sont ceux de Clough en 2003 [9] portant sur 101
patientes, avec un recul de cinq ans : les résultats esthétiques sont corrects dans
88% des cas à deux ans et surtout sont stables à cinq ans.
E. AUTRES INTERET DU TRAITEMENT CONSERVATEUR :
1. Avantage psychologique & esthétique :
Principal avantage de la chirurgie conservatrice, il prend tout son intérêt,
surtout psychologique, chez des patientes souvent jeunes et désireuses d’une
chirurgie la moins invasive possible. La mastectomie peut être vécue comme
une véritable amputation, d’où le souhait de respecter au maximum l’image
corporelle des patientes.
44
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
2. Diminution de la durée d’hospitalisation et du traitement
ambulatoire :
Du fait de l’émergence du traitement conservateur et de la technique de
biopsie de ganglion sentinelle (Fig.3), les durées d’hospitalisation ont nettement
diminué durant ces dernières années. En effet, le traitement conservateur,
lorsqu’il consiste en une tumorectomie du sein associée à une exérèse du
ganglion sentinelle, peut permettre une hospitalisation de 24 heures à compter
du geste opératoire.
Lorsque la logistique du service est adaptée, la prise en charge de ce type
de patientes peut même se faire en unité ambulatoire, avec une hospitalisation et
une surveillance de quelques heures seulement. Pour des patientes qui, en cas de
mastectomie et/ou de curage axillaire, devaient rester hospitalisées plusieurs
jours (drainage par redon, traitement antalgique…), le gain est énorme, tant en
termes confort pour la patiente qu’en terme de cout.
Quelle que soit la stratégie thérapeutique adoptée, l’information et la
participation des patientes sont primordiales dans la prise en charge du cancer du
sein. Ainsi, lorsqu’un traitement conservateur est envisageable, l’alternative de
la mastectomie doit être évoquée, pesant chacun de ses avantages et de ses
inconvénients. Le risque augmenté de récidive locale [22, 23, 24] sans
modification de la survie globale doit également être expliqué clairement.
45
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
Fig. 3 : ganglion sentinelle.
46
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
DISCUSSION DES RESULTATS
A.PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE :
1-Incidence :
Au Maroc, avant 1999, le cancer du sein occupait la 2 ème place après le
cancer du col utérin quelle que soit la source du matériel d’étude, qu’il s’agissait
de dossiers cliniques gynécologiques (Firkatoune, Koutaibi) ou des centres
anticancéreux (Berrada, Tazi). [25]
A partir de l’an 2000 le cancer du sein est devenu le premier cancer chez la
femme marocaine, avec une incidence relativement proche de celle des autres
pays de Maghreb (27,69 cas /100000 hab. /an en 1 an 2000) [26].
En l’absence d’un registre national, l’approche d’une incidence parait
difficile à faire, les données statistiques disponibles se basent sur les données
des registres hospitaliers, essentiellement celles de l’Institut National
d’Oncologie de Rabat, et des services d’anatomopathologie. Le cancer du sein
représente 55% des cancers gynécologiques.
Le recrutement à l’INO s’estime entre 900 et 1000 cas par an, avec en 2004
environ 1054 cas de cancers, soit plus de 20%. [27, 28].
Dans le monde, la fréquence du cancer du sein est variable selon les pays,
les taux les plus bas sont ceux des pays asiatiques et africains (l’indice au
Japon : 10 pour 100000 habitants) et les plus élevés sont les pays occidentaux
(aux USA l’incidence est de 83 pour 100000 habitants).
47
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
En Tunisie, le cancer du sein représente la première localisation maligne
chez la femme, son incidence a été évaluée par les trois registres du cancer
tunisiens à environ 17/100000. [29, 30].
Les patientes ayant bénéficié d’un traitement chirurgical conservateur
représentent à peu près 25% des patientes opérées selon les statistiques de l’INO
et du centre de cancérologie de Casablanca.
De notre part, pendant cette période de deux ans, 67 patientes sont opérées
pour néo du sein, les patientes ayant bénéficié d’un traitement conservateur de
première intention représentent 44,77% (fig.9), ce taux est légèrement supérieur
à la moyenne nationale. Cependant ce taux est rattrapé par les reprises
secondaires (au nombre de 4) et qui ramène ce taux à 38,80%.
25
20
15
TRAIEMENT
CONSERVATEUR
PATEY
10
5
0
2007
2008
48
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
2-Analyse des différents paramètres épidémiologiques :
L’évolution du cancer du sein est très souvent déroutante. Certains
paramètres pronostiques significatifs pour la survenue de récidives et des
métastases ont été retrouvés dans notre étude.
a. L’âge :
La vraie question est celle de l’âge comme facteur de risque indépendant
des autres facteurs de risque connus. Le second problème est celui de la
détermination du seuil pris en compte. Les données de la littérature sont
contradictoires. Malgré cela, il existe un consensus pour positionner un seuil
inférieur à 35 ans en dessous duquel le pronostic est plus défavorable, même
après prise en compte des autres facteurs de pronostic. [57].
Dans plusieurs études, un taux de récidive locale supérieur a été observé
chez la femme jeune après traitement conservateur [58, 59,60]. Les premiers
rapports de l’institut Curie et les mises à jour l’ont aussi démontré chez des
femmes de moins de 35 ans, environ 30% contre 3% chez des femmes plus
âgées. Mathews et al. [61], ont suggéré que des différences défavorables de
stade et de biologie tumorale seraient responsables d’un taux élevé d’échec local
chez les femmes jeunes et qu’il n’existerait pas de risque surajouté à la
conservation mammaire à cet âge.
De même, pour Kurtz et al. [60] le risque de rechute chez la femme jeune
semblait le fait, selon l’analyse multi factorielle, des caractéristiques
particulières de la tumeur : proportion plus élevée de carcinome intracanalaire,
plus haut grade et plus grande fréquence de mutations des gènes BRCA1 et
49
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
BRCA2. En général, le risque de récidive mammaire diminue régulièrement à
mesure que l’âge augmente. [62]
Ainsi, chez les femmes de moins de 35 ans, ce risque est de 29% environ à
dix ans ; il n’est plus que de 3% chez les femmes de plus de 55 ans [63]. Les
récidives locales et les métastases surviennent plus fréquemment chez les
femmes jeunes que chez les femmes plus âgées avec une médiane de survie qui
est inférieure [37].
D’après Rochefordiere et al. [64], après cinq ans, le risque relatif de
récidive décroit moins vite chez la femme jeune. Dans notre série les patientes
de moins de 35 ans représentent 26 ,66%. Elles ont présenté 2 récidives soit 25%
et 2 reprises soit 25%, les rechutes paraissent plus important chez les femmes
jeunes mais avec la différence n’est pas significative (P =0,2786) probablement
en rapport avec la taille de l’échantillon.
b. Facteurs génétiques :
Il est maintenant couramment admis que l’antécédent d’un cancer de sein
dans la famille augmente le risque pour chaque apparenté de développer un
cancer du sein au cours de sa vie [33-35]. Ce risque est très variable d’un
individu à l’autre [32]. La fréquence des formes familiales du cancer du sein,
leur apparition chez des jeunes patientes, les formes plurifocales ou bilatérales
conduisent à évoquer le caractère héréditaire de ce cancer.
Deux gènes liés au cancer du sein familial ont été identifiés : BRCA1 pour
BReast CAncer sur le chromosome 17 (pour les familles où l’on observe des
cancers du sein et des cancers de l’ovaire) et BRCA2 sur le chromosome 13
(pour les familles où l’on observe des cancers du sein chez les deux sexes). De
50
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
plus,
les
femmes
ayant
une
hétérozygotie
pour
le
gène
ATAXTETELANGECTASIE (ATX) seraient particulièrement prédisposées à
faire un cancer du sein.
Dans notre série l’antécédent familial du cancer du sein a été trouvé chez
14% des patientes. A L’INO, ce taux est de 7%, [28] en Tunisie il est de 14%
[36], en France il est de 5% [37].
Ce facteur ne semble pas influencer le taux de récidive, mais notre
échantillon est réduit pour pouvoir tester ce facteur, pour avoir une
significativité de facteur l’échantillon doit être composé d’au moins 3000 cas.
c. Facteurs hormonaux :
Il est actuellement bien établi que l’âge des premières règles, de la
ménopause, la parité et l’âge à la première grossesse ont une influence sur
l’apparition d’un cancer du sein.
Les femmes ayant une vie génitale supérieure à 30 ans présentent des
facteurs de risque plus importants que lorsque celle-ci est inférieure à 30 ans.
Parmi les femmes ayant eu une ménopause naturelle, le risque encouru par
celles ayant été ménopausées après 55 ans est le double de celui encouru par les
femmes ménopausées avant 44 ans.
Dans notre série prise à elle seule la ménopause et la durée d’activité
génitale ne semblent pas influencer le taux de récidive, mais associées à l’âge et
l’existence de Récepteurs aux œstrogènes, on note une relative réduction des
récidives après la ménopause.
51
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
En ce qui concerne la contraception orale, une méta-analyse publiée en
1990 a porté sur 28 études cas-témoins.
Les conclusions montraient qu’il n’existait aucune augmentation du risque
de cancer du sein chez les femmes utilisatrices de contraception orale qu’elle
qu’en soit la durée. Toutefois, ce risque est apparu légèrement mais
significativement augmenté (risque relatif : 1,72) chez les femmes qui avaient
utilisé la contraception orale pendant au moins quatre ans avant la première
grossesse à terme [15, 16].
d. L’allaitement :
L’effet protecteur est faible et ne s’observe que pour des durées
d’allaitement longue (> 20 mois pour Freudenhein et al) [15, 16]. Dans notre
série 66,10% des femmes ont allaité.
e. Antécédents des pathologies mammaires :
Une grande enquête épidémiologique portant sur 10366 biopsies de lésions
bénignes a mis en évidence dès 1985 [38] que certains éléments seulement de
cette maladie, notamment hyperplasie épithéliale, comportaient un risque de
survenue ultérieure de cancer infiltrants.
Les autres proposent donc de compléter la dénomination classique de
maladie ou mastose fibrokystique par un indicateur du risque histologique et
adoptent le terme de « maladie proliférante ». [39]
Trois groupes de risque relatif différent sont constitués d’après les résultats
de l’enquête :
 Maladie non proliférante, sans risque accru (70%) ;
 Maladie proliférante sans atypies, risque x 1,5 à 2 (26%) ;
52
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
 Maladie proliférante avec atypies, risque x 4 à 5 (4%).
Ces trois groupes sont entérinés lors d’une réunion de consensus du collège
des pathologistes américains [40]. Dans notre série elle a été trouvée chez 2 des
cas soit 6,67%.
L’hyperplasie atypique comporte un risque relatif entre 4 et 5, dans notre
série elle a été observée chez 1 des patientes.
Une dystrophie fibro-kystique sans atypie retrouvée chez 1 patiente.
Ces patientes n’ont pas présenté de récidive.
f. Antécédents médicaux et chirurgicaux :
33,34% de nos patientes présentaient des antécédents médicaux et
chirurgicaux divers, mais nous n’avons pas retrouvé, dans la littérature, une
relation entre ces pathologies et le cancer du sein.
g. Délai de consultation :
Richards [65] a montré, dans une méta analyse de 87 études, que les
patientes pour lesquelles ce délai était supérieur à 3 mois avaient un taux de
survie de 12% inférieur à celui des femmes prises en charge plus rapidement.
Dans 13 études, ce délai est corrélé avec un stade plus avancé de la tumeur.
L’étude de Ramirez [66] montre qu’à coté de facteurs propres à la patiente, des
erreurs de stratégie médicale peuvent augmenter notablement le délai entre
l’apparition des premiers symptômes et la prise en charge thérapeutique.
Nos patientes consultent dans un délai moyen de 2,5 mois. +/- 2,1 mois, 2
semaine et 8 mois. Ce taux est très bas comparé à celui retrouvé dans une étude
antérieure qui englobait l’ensemble des cancers du sein répertories dans le
53
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
service qui est de 6,5 mois, ceci est en rapport avec la sélection des formes
précoces pour le traitement conservateur. Le délai moyen observé à l’INO
institut national d’oncologie est de 4 mois, et en Tunisie (4,5 mois). Sur les 15
patientes ayant été opérées en moins de trois mois, une a récidivé localement,
mais la différence n’est pas significative avec le groupe traité au-delà de ce
délai. Même chose pour la reprise chirurgicale.
h. Circonstances de découverte :
La découverte fortuite à l’autopalpation du nodule est le signe le plus
important qui a poussé les patientes à consulter, il est le motif de consultation
chez 23 cas, soit 76% patientes.
4
patientes
présentent
une
mastodynie soit
14%.
L’écoulement
mammelonnaire a été retrouvé chez une patiente soit 3,34%.
Le dépistage n’a concerné que 2 patientes soit 6,67%. De plus en plus
souvent il s’agit d’une découverte par mammographie systématique. Cet examen
est en effet maintenant de plus en plus réalisé devant la présence d’un facteur de
risque particulier ou dans un cadre de dépistage individuel.
Dans notre pratique cette mammographie n’est pas encore de pratique
courante, seulement 2 patientes (6,67%) ont eu leur diagnostic de cancer de sein
suite à une mammographie de dépistage, en dehors de toute symptomatologie
clinique.
54
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
B. LES ASPECTS THERAPEUTIQUES :
Sur le plan thérapeutique, une chimiothérapie néo adjuvante est réalisée
chez 6,67% des cas. A l’INO, elle a été réalisée chez 18% des cas. [48]
De multiples essais thérapeutiques prospectifs et randomisés ont permis
d’affirmer, malgré des différences dans le traitement conservateur proposé
(tumorectomie plus ou moins large voire quadrantectomie, doses de
radiothérapie variable) que les taux de survie globale étaient identiques a ceux
des traitements mutilants en ce qui concerne les cancers du sein dit débutants,
c'est-à-dire, ne dépassant pas en moyenne 3 cm. [49.50.51.52]
Le taux de rechute locale après traitement conservateur d’un cancer du sein
invasif varie entre 4 et 20% à cinq ans selon les séries, en fonction de l’âge de la
patiente, de l’état des berges de la pièce de tumorectomie, de la focalité de la
tumeur, de la présence d’emboles tumoraux intra vasculaires, et de la présence
d’une composante canalaire in situ étendue [49.50.51]. Dans notre série ce taux
de rechute est de 6,67% à deux ans et une métastase pulmonaire chez une
patiente qui n’a pas de récidive locale.
Des études cliniques randomisées (preuves de niveau I) de même que des
études de population (preuves de niveau III) ont montré que la chimiothérapie
adjuvante aidait à prolonger la durée de survie sans récidive et de survie globale
chez les patientes atteintes d’un cancer du sein. Les gains associés à un tel
traitement varient selon l’âge, la présence de récepteurs d’estrogènes (RE), la
taille de la tumeur et le nombre de ganglions envahis. [49.50.51]
55
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
Le Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group a examiné 133
études randomisées portant sur 75000 femmes ; cette méta-analyse fournit des
preuves de niveau I à l’appui de plusieurs interventions II.
Dans notre série une chimiothérapie néo-adjuvante est prescrite chez deux
patientes (6,66%) afin de réduire le volume tumoral et rendre la chirurgie
conservatrice plus accessible. Une de ces patientes a présenté une récidive locale
pour composante intracanalaire prédominante, SBR3 et emboles vasculaires,
l’autre n’a pas présenté de récidive à ce jour.
La chimiothérapie adjuvante est indiquée pour toutes les patientes sauf le
groupe à faible risque 2 patientes (10,25%) (Agées+T1+SBR1+N-) et en
absence des contres indications.
Une méta-analyse récente du groupe EBCTCG (Early Breast Cancer
Trialists’ Collaborative Group) a montré que la radiothérapie diminuait le risque
de rechute locale d’environ 70% pour toutes les patientes, indépendamment de
leur âge, des caractéristiques tumorales ou de l’administration des traitements
systématiques. [54.55.56]
Dans notre série, une radiothérapie sur le sein conservé est réalisée pour
toutes les patientes.
L’irradiation des aires ganglionnaires est indiquée chez toutes les femmes
N+. Un Boost est réalisé chez les patientes aux marges réduites < 5mm non
reprises.
L’hormonothérapie a été utilisée chez toutes les patientes avec récepteurs
hormonaux positifs.
56
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
C-RECIDIVES :
On détermine le taux de récidive globale dans toute la serie (30 patientes),
il est de 6,67%. Une seule patiente a présenté des métastases au niveau
pulmonaire.
A l’INO le taux de récidive est de 4% [48]. Les métastases sont survenues
chez 6% à l’INO [48].
D-DONNEES ANATOMOPATHOLOGIQUES ET INFLUENCE SUR LA
RECIDIVE :
1) La taille tumorale :
Elle est liée à l’envahissement ganglionnaire. L’étude de Carter [67] permet
cependant d’individualiser ce facteur. Elle montre ainsi qu’un pronostic
défavorable est associé avec une augmentation de la taille des tumeurs, à statut
ganglionnaire identique. Cependant quel que soit le statut ganglionnaire, la
survie est corrélée à la taille tumorale.
Dans notre série, le coefficient de corrélation entre ces 2 paramètres taille
et récidive est de (r =-0,2381) ce qui montre une relation faible entre ces deux
paramètres.
Tableau 1 : nombres des patientes qui présentent des récidives avec reprise chirurgicale
en fonction de la taille tumoral
T
Récidive
Reprise
Nombre total
0
0
0
2
1
1
2
15
2
1
3
13
57
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
Le test de chi2 entre les groupes répartis selon le T ne montre pas de
différences significatives en terme de reprise et de récidive (P=0,1284).
2) L’envahissement ganglionnaire :
Il reste le facteur essentiel. Le nombre de ganglions métastatiques est
déterminant pour le pronostic et l’attitude thérapeutique. [68]
La plupart des auteurs admettent l’existence de trois groupes pronostiques :
moins de 3 ganglions envahis, de 3 à 10 et plus de 10 ganglions métastatiques.
D’autres
éléments tels
que la taille ganglionnaire, l’importance de
l’envahissement et la rupture capsulaire sont plus discutés. Actuellement,
beaucoup d’équipes s’intéressent au caractère micro métastatique de
l’envahissement déterminé par immuno-marquage.
Pour l’envahissement extra capsulaire, une étude portant sur 143 patientes
[69], a montré que l’envahissement extra capsulaire n’avait de valeur
pronostique que pour les patientes qui n’avaient qu’un à trois ganglions envahis.
Cette étude montre que le risque n’est pas spécifiquement celui d’une récidive
axillaire et que, de plus, l’irradiation de l’aisselle ne modifie pas le pronostic.
Tableau 2 : nombre des patientes qui présentent des récidives avec reprise chirurgicale
en fonction de l’envahissement ganglionnaire
Envahissement
Récidive
Reprise
Nombre total
Pas d’envahissement
0
2
14
< 3gg
1
2
10
> 3gg
1
1
6
ganglionnaire
58
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
La différence entre les trois groupes n’est pas significative en termes de
récidive et de reprise.
3) Type histologique :
C’est un facteur qui a beaucoup influencé notre décision de reprise, en
effet, toutes les patientes avec un carcinome lobulaire ont été reprises par
craintes de multicentricité et multifocalité, de même que quand la composante
intracanalaire est extensive, ce principe n’est pas partagé par tour le monde,
surtout pour le lobulaire.
4) Composantes intracanalaire :
Une composante intracanalaire extensive est souvent associée au cancer
invasif. C’est un facteur de risque de rechute locale significatif [74]. Pour le
carcinome avec composante in situ.
Tableau 3 : taux de récidives locales (en pourcentage) en fonction de la présence ou non
d’une composante in situ et de l’état des berges de résection.
Etats des berges
Positives
Négatives
In situ* +
6%
26%
In situ -
1%
12%
<0,0001
= 0.06
P
*composante intracanalaire extensive
Il ne l’est plus lorsque les marges de résection sont supérieures à 1 mm.
Dans les traitements conservateurs, ce facteur n’a aucun effet sur la survie [75].
59
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
Tableau 4 : le nombre des patientes qui présentent des récidives avec reprise
chirurgicale en fonction de la composante intracanalaire
CIC
Récidive
Reprise
Nombre total
CIC+
2
3
7
Ce facteur n’apparait pas significativement associé à la récidive dans notre
série.
5) Grade histologique :
Il existe plusieurs modalités d’établissement des grades histopronostiques.
Le plus courant en France est celui de Scarf-Bloom-Richardson (grade SBR)
modifié par Elston et Ellis. Ainsi modifiée, cette classification s’applique à
toutes les formes de cancer invasif.
C’est un facteur de pronostic indépendant de la taille et de l’état des
ganglions. De plus, une tumeur de grade 3 rechute plus rapidement qu’une
tumeur de grade 2. En revanche, à plus long terme, la survie de ces deux groupes
est identique [72].
C’est aussi un facteur prédictif de la réponse à la chimiothérapie ; les
tumeurs grade 3 répondent mieux que celles classées grade 1 ou 2.
60
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
Tableau 5 : nombre des patientes qui présentent des récidives avec reprise chirurgicale
en fonction de SBR
SBR
Récidive
Reprise
Nombre total
1
0
0
9
2
0
5
16
3
2
0
5
Dans notre étude : ce facteur semble influencer fortement la récidive locale
surtout pour le SBR3, cet élément n’a pas été déterminant pour nous pour la
reprise.
6) Marges d’exérèse chirurgicale :
C’est un facteur de risque de rechute locale dans les traitements
conservateurs. Une atteinte des limites d’exérèse (sur le mode infiltrant ou in
situ) augmente le taux de risque de récidive locale [62]. Ce taux est de 28%
environ à dix ans si l’exérèse est incomplète, contre 8% lorsqu’elle est
macroscopiquement large [73]. L’étude de Gage et al [74] a porté sur 343
patientes traitées par tumorectomie, curage axillaire et radiothérapie (60 Gy sur
le lit tumoral). (Tableau 6)
61
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
Tableau 6 : Taux de rechutes en fonction de l’état des berges de résection. Le taux de
rechutes locales est significativement plus élevé dans les cas de berges positives et la
survie n’est influencée que par les cas de berges massivement envahies [74].
Etats des
berges
Rechutes
locales (%)
Echec ou
décès
Focalement
Négatives
Négatives
3(1-8%)
2(0,1-10%)
9(4-17%)
28(16-42%)
24%
20%
24%
32%
positive
Positives
L’état des berges de résection a permis de classer les patientes en quatre
groupes : inférieures à 1 mm, négatives mais proches à moins de 1 mm,
focalement positives et positives. Ils ont séparé ensuite les patientes en deux
groupes en fonction de l’existence d’une composante in situ extensive autour de
la partie invasive de la tumeur. Seuls les cas où les berges sont franchement
envahies s’accompagnent d’un pronostic défavorable ; ces patientes doivent se
voir proposer une reprise chirurgicale.
Dans notre série, les limites d’exérèse sont revenues saines et à plus de 5
mm chez 24 patientes soit 80%.
Elle est positive ou à moins de 5 mm dans 6 cas soit 20%, 4 patientes ont
subit une mastectomie, 1 cas est traité par reprise du lit tumorale.
Ce facteur a beaucoup influencé notre décision, de reprise.
62
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
7) Emboles vasculaires néoplasiques :
La présence d’emboles tumoraux intra vasculaires (sanguins ou
lymphatiques) dans la tumeur est un facteur de risque de récidive locale : le
risque est de 25% à dix ans, contre 8% lorsqu’il n’existe pas d’emboles [76].
Les emboles néoplasiques sont fréquemment associées à la présence de
métastases ganglionnaires. En l’absence de celles-ci, elles sont un facteur de
pronostic défavorable [77]. La présence de cellules tumorales au niveau des
lymphatiques du derme est parfois associée à un cancer cliniquement
inflammatoire et constitue alors un facteur de pronostic péjoratif [77].
Dans notre série ces emboles sont retrouvées chez 5 patientes ce facteur
n’est pas significativement lié ni à la reprise chirurgicale ni à la récidive P =
0,060 (tableau : 7).
Tableau 7 : nombre des patientes qui présentent des récidives avec reprise chirurgicale
en fonction des emboles vasculaire
Emboles
Récidive
Reprise
Nombre total
0
2
5
vasculaires
Emboles vx+
8) Récepteurs hormonaux :
La valeur des récepteurs hormonaux pour prédire l’hormonosensibilité des
tumeurs ne fait plus aucun doute actuellement. En revanche, leur valeur
pronostique indépendante est diversement appréciée dans la littérature.
63
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
Il est cependant admis que les patientes dont la tumeur a des récepteurs aux
œstrogènes ont un meilleur pronostic que les autres. La valeur du récepteur à la
progestérone est moins importante. Ce récepteur est lié avec d’autres facteurs de
pronostic tels que l’âge, la différenciation, le grade SBR, la ploïdie. Sa valeur
pronostique n’est pas confirmée dans les études multivariées. Par ailleurs, la
valeur pronostique du récepteur à l’œstradiol s’estompe avec le temps [78]. Il
s’agit probablement plus d’un marqueur de la vitesse de croissance de la tumeur,
que du risque métastatique [71].
Dans notre étude, ce facteur n’est pas significativement lié ni à la reprise
chirurgicale ni à la récidive P = 0,59 (tableau 8).
Tableau 8 : nombre des patientes qui présentent des récidives avec reprise chirurgicale
en fonction des récepteurs hormonaux
Récepteurs
Récidive
Reprise
Nombre total
Récepteur E
0
2
5
Récepteur R
0
1
3
hormonaux
9) c-erB-2 (Her2-neu) :
Ce gène, porté par le chromosome 17, code pour un récepteur
transmembranaire partageant une forte homologie de séquence avec le récepteur
pour l’epidermal growth factor (EGF) [79], son niveau d’expression est très bas
dans la majorité des carcinomes mammaires et dont la glande mammaire
normale. Slamon a cependant montré que le gène erbB-2 était amplifié dans 15 à
30% des carcinomes mammaires.
64
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
Ces anomalies peuvent être mises en évidence par deux techniques :
*Détection d’une amplification du gène dans le noyau par hybridation in
situ, le plus souvent révélée par la fluorescent in situ hybridization (FISH) ;
*Analyse du niveau d’expression de la protéine membranaire par
immunohistochimie (IHC). Les carcinomes mammaires qui surexpriment erbB-2
sont habituellement de haut grade et de mauvais pronostic. Plusieurs auteurs ont
suggéré que la chimiothérapie et l’hormonosensibilité de ces tumeurs seraient
aussi modifiées : plus grande sensibilité aux chimiothérapies comportant des
anthracyclines, résistance aux chimiothérapies à base de méthotrexate et/ou à
l’hormonothérapie.
La détermination du statut d’erbB-2 dans les carcinomes mammaires aurait
un triple intérêt :
- Valeur pronostique péjorative
- Valeur thérapeutique
- Valeur prédictive de la réponse à la chimiothérapie et/ou à
l’hormonothérapie.
Le développement d’un anticorps monoclonal humanisé comme agent
thérapeutique (trastuzumab ou herceptine) a ouvert de nouvelles perspectives
pour la prise en charge des carcinomes mammaire surexprimant erbB-2, et
justifiera l’étude systématique de l’expression d’erbB-2 dans les tumeurs
mammaires.
Dans tous les cas, les patientes éligibles pour ce traitement sont celles dont
la tumeur exprime erbB-2 à +++ par IHC (marquage membranaire sur au moins
65
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
10% des cellules tumorales du contingent infiltrant), ou lorsque l’IHC positive à
++ est associée à l’amplification du gène détectée par FISH [80].
Les résultats préliminaires de trois études. (NSABP-B31 [Romond, 2005],
NCCTG et HERA [Piccart-Gebhart, 2005]), montrent que l’administration de
trastuzumab durant un an, associée à la chimiothérapie adjuvante, diminue le
risque de rechute de 45 à 55%, ce qui correspond à un bénéfice absolu de 8,4% à
2 ans (HERA) et 13% (NSABP) à 3ans. Le bénéfice du trastuzumab apparait
plus important lorsque le traitement est initié tôt, en association à une
chimiothérapie par taxane [Hortobagyi, 2005]. [81]
66
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
CONCLUSION
67
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
Le cancer du sein est la tumeur maligne la plus fréquente chez la femme, il
représente un problème de santé publique.
Le traitement conservateur est une alternative thérapeutique très
intéressante car elle associe l’intérêt carcinologique et esthétique tout en
préservant de l’impact psychologique de la mastectomie.
Cependant cette chirurgie conservatrice comporte un risque de récidive
légèrement supérieur au traitement radical. A travers l’analyse de notre série, il
se dégage que :
Hormis le grade SBR qui semble significativement et fortement lié à cette
récidive locale, les autres facteurs présente une relation faible et peu
significative pour la taille de notre échantillon.
Cependant certaines de nos pratiques, comme la chirurgie plus radicale
chez la femme âgée et plus conservatrice chez la femme jeune semble moins se
vérifier sur l’analyse de notre série.
Le caractère plus radical de la prise en charge du carcinome lobulaire ne
fait pas l’unanimité des auteurs et restera une question de débat et qu’il faudra
éclaircir par une autre étude qui prend en charge ce type histologique comme le
carcinome canalaire.
68
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
RÉSUMÉS
69
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
RESUME
Titre : Traitement conservateur du cancer du sein à propos de 30 cas
Auteur : OMAR AIT SAHEL
Mots clés : cancer du sein, épidémiologie, chirurgie conservatrice, récidives.
Dans ce travail on présente une étude rétrospective de 30 patientes ayant subit un
traitement conservateur pour cancer du sein. Ces patientes sont colligées au service de
chirurgie générale de l’Hôpital Militaire Avicenne, sur une durée de deux ans allant du janvier
2007 au janvier 2009.
Le but de cette étude est d’essayer de dégager les aspects épidémiologiques, cliniques,
pathologiques, mais surtout thérapeutiques du carcinome mammaire relevant d’un traitement
conservateur.
L’âge moyen de nos patientes est de 38 ans ; dont 80% sont en activité génitale et 14%
des patientes présentent des antécédents familiaux de cancer du sein. 20% des patientes sont
nullipares.
Le diagnostic du cancer du sein est base sur la triade : clinique, mammographie et
examen anatomopathologique (cytoponction; microbiopsie ou examen extemporané)
Les patientes sont classées selon la classification TNM comme suit : T0 : 2 cas, T1 : 15
cas, T2 : 13 cas
Le traitement conservateur est indique dans toutes les tumeurs T0, T1 et T2 et en cas de
tumeurs volumineuses avec refus de mastectomie, la chimiothérapie neoadjuvante est
préconisée afin de réduire la taille de la tumeur. Le curage ganglionnaire est systématique
La radiothérapie externe sur le sein conserve est toujours prescrite après une chirurgie
conservatrice
La prescription de la chimiothérapie ainsi que l’hormonothérapie sont en fonction des
facteurs pronostic et du statut hormonal
Dans notre série le taux de récidive locale est de 6,67%
Les principaux paramètres qui influencent la récidive sont : l’âge jeune, l’activité
génitale et le SBR.
70
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
ABSTRACT
Title : Conservative treatement for breast cancer of 30 cases
Author :OMAR AIT SAHEL
Keywords: Breast cancer, epidemiology, surgery conservative, recurrences.
We present this work in a retrospective study of 30 patients who underwent
conservative treatment for breast cancer. These patients were collected at the service of
visceral surgery Hospital Military Avicenna, over a period of two years from January 2007 to
January 2009.
In this study we tried to clear the epidemiological, clinical, pathological, and especially
therapeutic breast carcinoma under conservative treatment.
The average age of our patients is 38 years old. With 80% are in their reproductive
years and 14% of patients have family history of breast cancer, and 20% cases are
nulliparous.
The diagnosis is based on clinical examination, mammography and pathologic methods
(aspiration cytology, biopsy or frozen section).
Patients are classified according to the TNM classification: T0 : 2 cases; T1 : 15 cases
T2 : 13 cases.
Conservative treatments indicated in all tumors T0, T1 and T2.
Neoadjuvant chemotherapy is recommended for large tumors ; particularly in cases of
refusal of mastectomy; to reduce seize of tumor.
Lymph node dissection was systematic.
External radiation therapy is an integral part of conservative surgery.
The prescription of chemotherapy and hormonotherapy is function of prognostic factors
and hormonal status.
In our series the rate of local recurrence was 6, 67%.
Young age, reproductive activity and SBR were the principal factors witch influenced
recurrence.
71
‫‪Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne‬‬
‫ممخص‬
‫العنوان‪ :‬معالجة سرطان ثدي بواسطة العالج االحتفاظي ل ‪30‬حالة‬
‫من طرف‪ :‬عمر ايت ساهل‬
‫الكممات األساسية ‪ :‬سرطان ثدي‪،‬دراسة وبائية‪،‬جراحة احتفاظية‪ ،‬رجوع مرضي‬
‫نقدم في هده األطروحة تجربة استذكارية ل ‪ ٦٣‬حالة سرطان ثدي معالجة بواسطة العالج االحتفاظي في‬
‫مصمحة الجراحة العامة بالمستشفى العسكري ابن سينا خالل الفترة الممتدة من يناير ‪ 2008‬إلى يناير ‪2009‬‬
‫من خالل هده الدراسة حاولنا استخراج كل الخصائص الوبائية‪ ،‬السريرية‪ ،‬التشريعية‪ ،‬و العالجية لسرطان‬
‫الثدي‪ ،‬متوسط السن عند مريضاتنا هو ‪٦٫‬سنة‪،‬و‪ ٫٣ %‬لم يبمغن سن اليأس‪ ،‬إما‪ ٥٣ %‬فهن غير منجبات كما‬
‫الحظنا عند‪ ٤٧ %‬سوابق عائمية من سرطان الثدي‬
‫أما التشخيص فيعتمد عمى الثالثي الفحص السريري ‪،‬أشعة الثديين و التشريح‪ .‬هدا األخير يتم إما عبر‬
‫الوخز و االمتصاص باإلبرة‪ ،‬اقتالع ورمي جزئي مصغر أو التشخيص الجزئي المتزامن‬
‫مريضاتنا تم ترتيبهن حسب ‪ TNM‬كالتالي ‪:‬‬
‫‪ ٥‬حاالت ‪ ٤٨ ،T0‬حالة ‪ ٤٦ ، T1‬حالة ‪T2‬‬
‫و تم المجوء إلى العالج اإلحتفاطي في جميع حاالت األورام ‪ ،T2,T1,T0‬و يتم المجوء إلى العالج‬
‫الكيماوي المسبق من أجل تقميص حجم الورم في حالة رفض المريضة لمعالج اإلستئصالي و من تم إ نجاز‬
‫الجراحة اإلحتفاظية‬
‫جميع المريضات خضعن لعالج تشريح اإلبط‪ .‬كما ال يمكن فصل العالج اإلشعاعي الخارجي عن‬
‫الجراحة اإلحتفاظية‪.‬‬
‫ال يتم المجوء لمعالج الكيماوي المساعد أو العالج الهرموني إال بعد البحت في كل ورم مستأصل عن‬
‫عوامل الخطر كما في جميع حاالت سرطان الثدي‬
‫تم تسجيل ظهور الرجوع المرضي الموضعي عند‪ ٩،٩٪ %‬من المريضات‬
‫العوامل الرئيسية المتدخمة في الرجوع المرضي الموضعي هي ; حداثة السن ‪ ،‬عدم بموغ سن اليأس ‪SBR‬‬
‫‪72‬‬
Traitement conservateur du cancer du sein : Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne
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Serment
d'Hippocrate
Au moment d'être admis à devenir membre de la profession médicale, je
m'engage solennellement à consacrer ma vie au service de l'humanité.

Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur
sont dus.

Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de mes
malades sera mon premier but.

Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.

Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l'honneur et les
nobles traditions de la profession médicale.

Les médecins seront mes frères.

Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune
considération politique et sociale ne s'interposera entre mon devoir et
mon patient.

Je maintiendrai le respect de la vie humaine dés la conception.

Même sous la menace, je n'userai pas de mes connaissances médicales
d'une façon contraire aux lois de l'humanité.

Je m'y engage librement et sur mon honneur.
‫قسى أبقشاط‬
‫بسن هللا الزحواى الزحين‬
‫أقسن باهلل العظين‬
‫فً ْزِ انهحظت انخً ٌخى فٍٓا قبٕنً عضٕا فً انًُٓت انطبٍت أحعٓذ عالٍَت‪:‬‬
‫‪‬‬
‫بأٌ أكشط حٍاحً نخذيت اإلَساٍَت‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ٔأٌ أحخشو أساحزحً ٔأعخشف نٓى بانجًٍم انزي ٌسخحقَّٕ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ٔأٌ أياااسط يُٓخااً باإاصم يااٍ رااًٍشي ٔصااشفً ضاااعال‬
‫ااحت يشٌضااً ْااذفً‬
‫األٔل‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ٔأٌ ال أفشً األسشاس انًعٕٓدة إنً‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ٔأٌ أحافع بكم يا نذي يٍ ٔسائم عهى انششف ٔانخقانٍذ انُبٍهت نًُٓت انطب‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ٔأٌ أعخبش سائش األطباء إخٕة نً‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ٔأٌ أقاإو باإاضبً َحاإ يشراااي بااذٌٔ أي اعخباااس دٌُااً أٔ ٔطُااً أٔ عشقااً أٔ‬
‫سٍاسً أٔ اضخًاعً‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ٔأٌ أحافع بكم حضو عهى احخشاو انحٍاة اإلَساٍَت يُز َشأحٓا‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ٔأٌ ال أسااخعًم يعهٕياااحً انطبٍاات بطشٌااق ٌضااش بحقاإا اإلَساااٌ يًٓااا القٍااج يااٍ‬
‫حٓذٌذ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫بكم ْزا أحعٓذ عٍ كايم اخخٍاس ٔيقسًا بششفً‪.‬‬
‫وهللا على ها أقىل شهيد‪.‬‬
‫جامعة محمد الخامس‬
‫كلية الطب والصيدلة بالرباط‬
‫أطزوحت رقن‪259 :‬‬
‫سٌـت ‪4232 :‬‬
‫العالج االحتفاظً لسزطان الثدي‪:‬‬
‫أهمٍة وتطور‬
‫بصدد ‪ 03‬حالة تجزبة استذكارٌة بمصلحة الجزاحة العامة‬
‫المستشفى العسكزي ابه سٍنا‬
‫أطروحة‬
‫قدهت وًىقشت عالًيت يىم ‪..............................:‬‬
‫من طرف‬
‫السيد ‪ :‬عمر أيت ساهل‬
‫املزداد يف‪ 42 :‬يوليوز ‪ 5891‬بآسفي‬
‫يٍ انًذسست انًهكٍت نًصهحت انصحت انعسكشٌت – انشباط‬
‫لـنـيـل شـهـادة الـدكـتـوراه فــي الطب‬
‫انكهًاث األساسٍت‪ :‬سشطاٌ ثذي – دساست ٔبائٍت – ضشاحت احخفاظٍت – سضٕم يشرً‪.‬‬
‫تحت إشزاف اللجٌت الوكىًت هي األساتذة‬
‫السيد‪ :‬ابزاهين غزاب‬
‫أسخار فً أيشاض انُساء ٔانخٕنٍذ‬
‫السيد‪ :‬عبد الصود عاشىر‬
‫أسخار يبشص فً انجشاحت انعايت‬
‫السيد‪ :‬عبد الزحواى البىسيدي‬
‫أسخار يبشص فً عهى انخششٌح انًشرً‬
‫السيد‪ :‬أحود فكزي‬
‫أسخار يبشص فً عهى األصعت‬
‫رئيس‬
‫هشزف‬
‫أعضاء‬