cholestase, SHAG, SHU, cytolyse…

Hépatopathies non gravidiques,
aiguës et chroniques,
pendant la grossesse et le post-partum
Jacques R. Bernuau
Hôpital Beaujon
Clichy
Hépatopathies pendant la grossesse
• Hépatopathies gravidiques
65-70 % *
• Hépatopathies non gravidiques
30-35 % *
* Ch’ng CL, Gut, 2002 (4 700 accouchements)
Hépatologie chez la femme enceinte
• Préoccupations de prévention +++++
Prévention et diagnostic précoce des maladies
hépatiques chez la mère avant et pendant la
grossesse, et chez l’enfant dans le post-partum
• prévention et diagnostic précoce chez la mère
. alcoolisation (grossesse ET allaitement)
. pré-éclampsie , hépatotoxicité médicamenteuse
. vaccinations éventuelles mère (VHA, VHB)
• diagnostic précoce chez la mère
. maladies hépatiques aiguës curables (toutes causes)
• prévention chez l’enfant APRES l’accouchement
. séro-vaccination , ou vaccination, contre VHB
Hépatologie chez la femme enceinte
• Préoccupations de prévention +++++
• Hépatopathies pendant la grossesse
Hépatopathies pendant la grossesse
• Hépatopathies gravidiques
65-70 % *
• Hépatopathies non gravidiques
30-35 % *
* Ch’ng CL, Gut, 2002 (4 700 accouchements)
Hépatopathies gravidiques
SHAG *
pré-éclampsie * pré-E
pré-E
cholestase gravidique (1%)
hyperemesis
gravidarum *
0
4
8
12
16
20
24 28 32 36 40
semaines d’aménorrhée
Hépatopathies gravidiques
* guérison hépatique totale
dans le post-partum
SHAG *
pré-éclampsie *
pré-é
pré-E
cholestase gravidique (1%) !
hyperemesis
gravidarum *
0
4
8
12
16
20
24 28 32 36 40
semaines d’aménorrhée
Cholestases gravidiques :
fateurs étiologiques *
• mutations des transporteurs
15-20 % **
hépato-biliaires *
• taux de récidive
0 - 100 %
• hépatopathie organique chronique
? %
***
* Poupon, GCB, 2009
** Bacq, J Med Gen 2009
*** variable selon la population évaluée
La cholestase gravidique, un marqueur de
maladies hépatiques chroniques
• suivi de 20 000 femmes après au moins UNE grossesse
(Finlande, 1972-2000)
• cholestase gravidique (CG) 50%
• prévalence accrue de certaines maladies hépatobiliaires après CG (vs contrôles appariés) :
- cirrhose non alcoolique (dont CBP) x 8,2
- lithiase biliaire, cholécystite
x 3,7
- hépatite chronique C
x 3,5
- pancréatite non alcoolique
x 3,2
* Ropponen, Hepatology, 2006
Hépatopathies pendant la grossesse
Message à rapporter à la maison
toute maladie hépatique observée, ou dépistée,
pendant la grossesse doit faire l’objet d’une
surveillance hépatologique post-partum
- pour en contrôler la guérison complète
- ou faire (ou compléter) le diagnostic d’une
maladie hépatique chronique
Hépatologie chez la femme enceinte
•
•
•
•
Préoccupations de prévention +++++
Hépatopathies pendant la grossesse
Hépatopathies gravidiques (70 %)
Maladies hépatiques aiguës non gravidiques
Maladies hépatiques aiguës
non gravidiques 1
• transaminases > 5 N
• question préliminaire impérative :
n’est-ce pas un syndrome HELLP
(pré-éclampsie) ?
(association possible)
Maladies hépatiques aiguës
non gravidiques II
• Hépatites virales aiguës A - E
• Hépatites médicamenteuses et toxiques (très rares)
• Maladies rares mais curables :
. hépatite herpétique +++++
. hépatite auto-immune (forme aiguë)
. maladie de Wilson (forme aiguë)
. syndrome de Budd-Chiari * (forme aiguë)
. (en pays d’endémie, paludisme à Pl falciparum,
quinine IV)
* révélation plus fréquente pendant la grossesse (Rautou, Gut,
2008)
Maladies hépatiques aiguës
non gravidiques III
• hépatite herpétique +++++
Nécrose hépatique aiguë à virus herpes simplex (1
ou 2) pendant la grossesse ou le post-partum
• fièvre élevée (38°°5) persistante
100 %
sans cause évidente
• herpès chez le partenaire sexuel ou un enfant
• herpès génital , douloureux, latent, absent
• ictère absent ou modéré 80 %
• aminotransférases sériques > 75-100 N
90 %
75 %
• leucopénie < 4 000 / mm3
• PAS d’encéphalite herpétique
• virus présent dans le sang et le foie
• acyclovir IV empirique
Hépatite herpétique et grossesse
• 23% des 137 cas rapportés 1
• 1-2 % des hépatites fulmintes
• mortalité
35 % 1
• mortalité
0,3 - 1 % 2
maternelle au Sénégal
• diagnostic :
fièvre > 38°° + ALT > 50 N
• traitement (si besoin
EMPIRIQUE )
acyclovir IV
. histologie foie
. PCR : sang, foie, lésions
superficielles
1.
2.
Norvell, Liver Transpl, 2007
de Bernis, BJOG, 2000
Hépatologie chez la femme enceinte
•
•
•
•
•
Préoccupations de prévention +++++
Hépatopathies pendant la grossesse
Hépatopathies gravidiques (70 %)
Maladies hépatiques aiguës non gravidiques
Hépatopathies chroniques (5-10 %)
Maladies hépatiques chroniques
et grossesse
• stéatose hépatique
et
stéato-hépatite non alcoolique (NASH)
Stéatose et NASH
• Stéatose hépatique : majoration par la grossesse ??
obésité :
risque de pré-éclampsie après 40 ans
• Cas clinique :
- femme de 31 ans, IMC 34, 2ème pare, 2ème geste
- 24SA, gamma-GT à 2N , sérologies virales - 35 SA, polydypsie, transa, uricémie (SHAG ?)
- césarienne
- PBH à 4 jrs post-partum : NASH floride (+/- SHAG)
- PBH à 4 mois post-partum : NASH moins floride
Maladies hépatiques chroniques
et grossesse
• stéatose hépatique
et
stéato-hépatite non alcoolique (NASH)
• infections virales chroniques B et C *
* pas d’antiviraux pendant la grossesse (et avant la grossesse
chez le procréateur)
Infection chronique par le virus B
• Promouvoir la vaccination immédiate *
contre le virus de l’hépatite B
de tous les nouveaux-nés en France
• spécialement chez les enfants de mères
appartenant aux populations migrantes
* en maternité, dans les 2 jours suivant la naissance
Prévalences du portage chronique du VHB
Marqueurs sériques d’infection
par le virus VHB
Infection chronique par le virus C et grossesse I
• prévalence (%) maternelle anté-natale <1 – 2,5 *
en Europe
• retentissement de la grossesse sur l’infection virale **
normalisation des transaminases (2-3ème trim.)
- augmentation de la replication virale (2-3ème trim.)
- risque accru de CHOLESTASE GRAVIDIQUE
- possible
• taux de complications obstétricales non augmenté
• transmission virale materno-fœtale 3 – 10 % *
* Pembrey L, J Hepatol 2005 ** Gervais A, J Hepatol, 2000
Infection chronique par le virus C et grossesse II
• mesures thérapeutiques particulières
- détection systématique
non
de la
sérologie HCV (mère)
- césarienne préventive
non
- traitement antiviral pendant la grossesse
non
- allaitement maternel
oui
- suivi virologique de l’enfant
> 6 mois
* Pembrey L, J Hepatol 2005 ** Gervais A, J Hepatol, 2000
Maladies hépatiques chroniques
et grossesse
• stéatose hépatique
et
stéato-hépatite non alcoolique (NASH)
• infections virales chroniques B et C
• cholangiopathies chroniques (CBP , CSP)
Cholangiopathies chroniques
• révélation par une cholestase gravidique
- cirrhose biliaire primitive (dans 5-10% des cas)
- cholangite sclérosante primitive (quelques cas)
• cholestase souvent précoce dans la grossesse
avant 20 SA (prurit à 8 SA dans 1 cas de CSP)
• acide ursodéoxycholique (jusqu’à 15 mg/kg/j) *
- poursuivre un traitement antérieur
- instituer immédiatement un nouveau traitement
* même en l’absence du diagnostic étiologique
Maladies hépatiques chroniques
et grossesse
•
•
•
•
stéatose hépatique et NASH
infections virales chroniques B et C
cholangiopathies chroniques (CBP , CSP)
hépatopathies chroniques rares mais requérant
un traitement d’entretien :
. hépatite auto-immune *
. maladie de Wilson *
. syndrome de Budd-Chiari *
* possibles formes aiguës pendant la grossesse
ou le post-partum
Maladies hépatiques chroniques requérant un
traitement d’entretien 1 et grossesse
maintien
hépatite auto-immune *
maladie de Wilson *
Budd-Chiari *
hypertension portale
du traitement d’entretien
prednisone, azathioprine
D-pénicillamine,
trientine
héparine BPM **
bêta-bloquants 2
* possibles formes de révélation aiguë pendant la grossesse ou
le post-partum ** après abandon d’un anti-vitamine K dès
avant la conception ou au tout début de la grossesse
1 Hirschfield, Liver Int, 2008
2 Hillaire, GCB, 2007 (résumé)
Maladies hépatiques chroniques
et grossesse
•
•
•
•
stéatose hépatique et NASH
infections virales chroniques B et C
cholangiopathies chroniques (CBP , CSP)
hépatopathies chroniques rares mais requérant un
traitement d’entretien :
. hépatite auto-immune
. maladie de Wilson
. syndrome de Budd-Chiari
• cirrhose de toute cause et hypertension portale
Cirrhoses constituées et grossesse
• fécondité très diminuée
• grossesse seulement en l’absence de
décompensation (spontanément ou sous
traitement spécifique)
• taux élevé d’avortements spontanés
• prévention des complications de l’hypertension
portale (ligatures variqueuses, bêta-bloquants) 1
• taux accru de prématurité
1
Hillaire, GCB, 2007 (résumé)
Hépatologie chez la femme enceinte
•
•
•
•
•
•
Préoccupations de prévention +++++
Hépatopathies pendant la grossesse
Hépatopathies gravidiques (70 %)
Maladies hépatiques aiguës non gravidiques
Hépatopathies chroniques (5-10 %)
Tumeurs hépatiques
Tumeurs hépatiques et grossesse 1
• Tumeurs hépatiques bénignes
- hémangiomes
- hyperplasie nodulaire focale, (adénome)
• Tumeurs hépatiques malignes
- hépatocarcinome
Tumeurs hépatiques et grossesse 2
. CHC
. femmes Ag HBs +
. mortalité 80-90 % à 1 an
Tumeurs
Tumeurshépatiques
hépatiques
et et
grossesse
3
Tumeurs
hépatiques
etgrossesse
grossesse
. cancer fibrolamellaire
. femme Ag HBs . césarienne à 34 SA
. 6 jours + tard,
hépatectomie partielle
. survie , 18 ans
Bernuau, Vilgrain, Belghiti
Tumeurs hépatiques et grossesse 4
• Tumeurs hépatiques bénignes
- hémangiomes
- hyperplasie nodulaire focale, (adénome)
• Tumeurs hépatiques malignes
- hépatocarcinome
- carcinome fibrolamellaire (curable / chirurgie)
- cholangiocarcinome
- tumeur carcinoïde
- tumeur « hématologique » (Hodgkin, lymphome)
- métastases … *
* possible refus maternel d’un traitement maternel lourd pour protéger la
grossesse
Grossesse après transplantation hépatique *
• déconseillée dans la 1ère année post-TH
• très bonne tolérance dans 90% des cas,
surtout si faibles doses de ciclo ou tacrolimus
• ++ mycophénolate mofétil contre-indiqué
• posologie de l’IS habituellement non modifiée
• risque d’HTA et de pré-éclampsie
- un peu accru par les immunosuppresseurs (IS)
- surtout par l’insuffisance rénale
• risque augmenté de prématurité
* McKay DB, N Engl J Med, 2006
Africaine primipare, primigeste I
•
•
•
•
•
•
•
•
25 SA , grossesse nale , asymptomatique
Ac anti-VIH - ; AgHBs - ; Ac anti-VHC SGOT 1,5 N ; SGPT N ; gamma-GT 2 N
Ac anti-nucléaires - ; anti-organelles pas d’alcoolîsation, IMC < 25
écho foie normale
PBH à 33 SA : discrète stéatose microvésiculaire
accouchement 38 SA (♀ 2 kg 760)
Africaine primipare, primigeste II
• pendant 6 mois post-partum , aggravation des
tests hépatiques (GGT 6 N), sans ictère
• déni d’alcool , contredit par le mari (bière)
• à UN AN POST-PARTUM,
PBH : stéatose macrovésiculaire (sans HAA)
• très haut risque d’une alcoolisation fœtale
pendant plusieurs mois !!
Conclusions
• prévenir (virus B !! alcoolisation maternelle)
• interrompre un éventuel traitement antiviral de
l’infection chronique HCV
• dépister la NASH
• dépister les hépatopathies chroniques (surtout les
cholangiopathies) associées à (parfois révélées
par) une cholestase gravidique
• maintenir les traitements d’entretien des
hépatopathies chroniques qui en bénéficient
(hépatite auto-immune, Budd-Chiari, Wilson)
Séro-vaccination contre VHB :
circonstances particulières
1. si mère NON IMMUNE contre VHB, séro-vaccination
MATERNELLE et du NOUVEAU-NE
si
. chez le PÈRE, hépatite aiguë B récente durant la
grossesse, ou portage chronique B (très rarement établi)
. ou transfusion maternelle massive
après HÉMORRAGIE de la délivrance
2. si mère IMMUNE contre VHB : l’idéal , pas de souci