Le traitement de la dyspepsie et des aigreurs liées au

Supporting Informed Decisions
RAPPORT SUR LA THÉRAPIE OPTIMALE
SCPUOM
vol. 1, numéro 3
avril 2007
Le traitement de la dyspepsie et des aigreurs liées au
reflux gastro oesophagien ainsi que la prévention des
complications gastro intestinales causées par les anti
inflammatoires non stéroïdiens – Modèles économiques
et conclusions
À l’appui des décisions éclairées

Le présent rapport a été préparé par le Service canadien de prescription et d’utilisation optimales des
médicaments (SCPUOM), un service de l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la
santé (ACMTS), avec le concours d’experts dans les domaines clinique et économique.
Le rapport est le fruit d’un examen exhaustif de documents publiés existants, auxquels l’ACMTS a pu
avoir accès; il se veut également une adaptation et une mise à jour d’études économiques que des
experts ont complétées par des observations et des conseils tout au long du processus d’élaboration.
Les conclusions ont été tirées par des experts. Les auteurs ont également tenu compte d’observations
d’autres intervenants. L’information contenue dans le rapport ne devrait pas remplacer l’exercice du
jugement d’ordre professionnel dans tout processus décisionnel. Bien que l’ACMTS ait préparé le
rapport avec soin pour s’assurer de l'exactitude, de l'exhaustivité et de l’actualisation du contenu, elle
ne peut cependant en assurer la garantie. L’ACMTS décline également toute responsabilité quant aux
éventuels erreurs, omissions, lésions, pertes ou dommages résultant de l’utilisation, ou de la
mauvaise utilisation, de l’information contenue ou sous-entendue dans le Rapport.
L'ACMTS assume l’entière responsabilité quant à la forme et au contenu définitifs du présent rapport. Les
avis, les conclusions et les opinions exprimés dans le rapport ne représentent pas nécessairement l'opinion
de Santé Canada ou de l'un ou l'autre des gouvernements provinciaux ou territoriaux.
La production du présent rapport a été rendue possible grâce au soutien financier de Santé Canada.
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et ce, pourvu que l'ACMTS soit dûment mentionnée.

Le traitement de la dyspepsie et des aigreurs liées au reflux gastro-oesophagien ainsi que la prévention des complications
gastro-intestinales causées par les anti-inflammatoires non stéroïdiens – Modèles économiques et conclusions
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RÉSUMÉ
1 ANALYSE ÉCONOMIQUE DES INHIBITEURS DE LA POMPE A
PROTONS
Le volet économique du projet du Service canadien de prescription et d’utilisation optimales des
médicaments (SCPUOM) avait pour but de comparer les coûts et les résultats probables de différentes
stratégies de soins primaires dans :
• la prise en charge du reflux gastro-oesophagien (RGO) non exploré, se manifestant par des
aigreurs modérées ou intenses;
• la prise en charge de la dyspepsie non explorée (DNE) se manifestant autrement que par des
aigreurs;
• la prévention des complications gastro-intestinales (GI) liées à la prise d’anti-inflammatoires
non stéroïdiens (AINS) pendant plus de trois semaines.
2 MÉTHODES
Les études économiques reposent sur trois modèles d’analyse décisionnelle, déjà publiés. Les
chercheurs, en collaboration avec le Groupe d’experts sur l’examen (GEE) des inhibiteurs de la pompe
à protons du SCPUOM, ont apporté des modifications afin d'actualiser les modèles de départ. Des
membres du GEE du SCPUOM ont validé la structure des modèles, l’utilisation des ressources, les
résultats ainsi que les probabilités de transition. Les observations des intervenants ont également été
intégrées dans chacun des modèles. Les analyses avaient un horizon pouvant atteindre un an et ont
été menées du point de vue d'un tiers payant. Des analyses de sensibilité ont aussi été réalisées afin
de déterminer la robustesse des résultats de chacun des modèles.
2.1 Aigreurs modérées ou intenses dans le RGO non exploré
Cinq stratégies de traitement ont été comparées dans le modèle :
• deux stratégies de traitement ponctuel : traitement de départ par un antagoniste des
récepteurs H2 de l’histamine (ARH2) ou un inhibiteur de la pompe à protons (IPP), à dose
normale, pour une durée possible de quatre semaines, jusqu’à la disparition des symptômes,
sans autre traitement jusqu’à l’apparition d’un nouvel épisode symptomatique;
• deux stratégies de traitement d’entretien : traitement de départ par un ARH2, à dose normale,
pendant quatre semaines, suivi d’un traitement d’entretien continu par un ARH2, à la même
dose ou traitement de départ par un IPP, à dose normale, pendant quatre semaines, suivi d’un
traitement d’entretien continu par un IPP, à la même dose pour prévenir les récidives;
• une stratégie de traitement d’entretien dégressif : traitement de départ par un IPP, à dose
normale, pendant quatre semaines, suivi d’un traitement d’entretien continu par un ARH2 pour
prévenir les récidives.
Des analyses distinctes ont été réalisées pour l’oesophagite érosive, le reflux infirmé à l’endoscopie et
le reflux gastro-oesophagien non exploré.
2.2 Dyspepsie non explorée (DNE) se manifestant autrement que par des aigreurs
Six stratégies ont été comparées dans le modèle.

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Deux étaient fondées sur :
• l’« épreuve-traitement » (suppression d’
Helicobacter pylori [ H. Pylori ] par la trithérapie si
résultats positifs à l’égard d’
H. Pylori ; 4 semaines de traitement antisécrétoire par l’oméprazole
générique, 20 mg, 1 f.p.j. (fois par jour), ou par la ranitidine générique, 150 mg, 2 f.p.j., si
résultats négatifs à l’égard d’
H. Pylori ) dans le traitement de la DNE;
Quatre étaient fondées sur d’autres modalités :
• le traitement antisécrétoire empirique d’une durée de 4 semaines chez tous les patients par
l’oméprazole, 20 mg, 1 f.p.j., ou par la ranitidine, 150 mg, 2 f.p.j.;
• l’endoscopie digestive haute, pratiquée rapidement chez tous les patients et suivie d’un
traitement antiacide, surtout à base d’IPP ou d’ARH2.
2.3 Prévention des complications GI liées à l’utilisation des AINS
Trois stratégies de gastroprotection ont été comparées à la stratégie d’absence de prophylaxie chez
les patients prenant un AINS non sélectif (diclofénac, 50 mg, 3 f.p.j.) :
• ARH2 – ranitidine, 300 mg, 2 f.p.j.
• IPP – oméprazole, 20 mg, 1 f.p.j.
• Misoprostol, 200 μg, 4 f.p.j.
3 RÉSULTATS
3.1 Aigreurs modérées ou intenses dans le RGO non exploré
Le traitement ponctuel par les IPP s’est révélé la stratégie la moins coûteuse dans les cas de RGO non
exploré, la cause la plus fréquente d’aigreurs en soins primaires. Les stratégies fondées sur le
traitement ponctuel ou le traitement continu par les ARH2 se sont montrées moins efficaces et plus
coûteuses que celles fondées sur le traitement ponctuel ou le traitement continu par les IPP;
autrement dit, les stratégies fondées sur le traitement initial par les ARH2 étaient dominées. Le
traitement continu par les IPP s’est révélé à la fois plus efficace et plus coûteux (environ 28 000 $ par
année de vie pondérée par la qualité [QALY] gagnée) que le traitement ponctuel. Toutes les autres
stratégies se sont montrées moins efficaces et plus coûteuses; autrement dit, ces stratégies étaient
dominées. À un seuil de consentement à payer (CP) inférieur ou égal à 28 000 $ par QALY gagnée, le
traitement ponctuel par les IPP était fort probablement une stratégie rentable dans le RGO non
exploré et, à un seuil de CP supérieur à 28 000 $ par QALY gagnée, le traitement continu par les IPP
était fort probablement une stratégie rentable.
CONTEXTE
Traitement ponctuel : traitement de départ (IPP ou ARH2) pour une durée possible de quatre
semaines, jusqu’à la disparition des symptômes, sans autre traitement jusqu’à l’apparition
d’un nouvel épisode symptomatique.
Traitement d’entretien : traitement de départ (IPP ou ARH2) pendant quatre semaines, suivi
d’un traitement d’entretien continu (même médicament, même dose) pour prévenir les
récidives.
ARH2 : ranitidine générique, 150 mg, 2 f.p.j.; 0,81 $ par jour.

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3.1.1 Synthèse des résultats cliniques et économiques
En ce qui concerne le RGO, les données cliniques et les résultats des analyses économiques vont dans
le même sens, c’est-à-dire que le traitement de départ par les IPP, à dose normale, pendant quatre
semaines, est à la fois plus efficace et plus rentable que le traitement par les ARH2, à dose normale,
dans le soulagement des symptômes modérés ou intenses de reflux gastro-oesophagien non exploré,
en se traduisant par une diminution des récidives symptomatiques, sur une période de un an, dans les
cas de RGONE modéré ou grave. Il en va de même pour le traitement d’entretien par les IPP, qui est à
la fois plus efficace et plus rentable que le traitement par les ARH2 dans la prise en charge du RGONE
modéré ou grave.
3.2 Dyspepsie non explorée se manifestant autrement que par des aigreurs
Le traitement par les ARH2, à dose normale, pendant 4 semaines, administré de façon empirique ou
seulement aux patients ayant obtenu des résultats négatifs à l’égard d’
H. Pylori dans une stratégie
fondée sur l’« épreuve-traitement » s’est révélée moins efficace et plus coûteuse que d’autres
stratégies de traitement de la dyspepsie se manifestant autrement que par des aigreurs (traitement
par les ARH2 dominé); les stratégies à base d’ARH2 ont donc été écartées du reste de l’analyse. Parmi
les autres stratégies, le traitement empirique aux IPP était le moins coûteux et le moins efficace;
l’« épreuve-traitement » par les IPP entraînait, d’après les estimations, un coût additionnel de 10 000 $
par QALY gagnée par rapport au traitement empirique par les IPP. Les deux stratégies fondées sur
l’endoscopie étaient estimées à plus de 200 000 $ par QALY gagnée comparativement à
l’« épreuve-traitement » par les IPP.
À un seuil de consentement à payer pouvant atteindre 25 000 $ par QALY gagnée, le traitement
empirique par les IPP, à dose normale, pendant 4 semaines était fort probablement une stratégie
rentable. La stratégie « épreuve-traitement » par les IPP serait, selon toute probabilité, rentable dans
une plage de seuils de consentement à payer variant de 25 000 à 125 000 $ par QALY gagnée. À des
seuils de consentement à payer dépassant 125 000 $ par QALY gagnée, les stratégies de traitement
fondées sur l’endoscopie rapide seraient très probablement rentables.
3.2.1 Synthèse des résultats cliniques et économiques
En ce qui concerne la dyspepsie non explorée, les conclusions des analyses économiques et cliniques
vont dans le même sens, c’est-à-dire qu’un traitement initial par les IPP, à dose normale, est à la fois
plus efficace et plus rentable qu’un traitement par les ARH2, à dose normale, comme stratégie de prise
en charge de la dyspepsie négative à l’égard d’
H. Pylori . La stratégie fondée sur l’endoscopie rapide
n’est pas à privilégier dans les cas de dyspepsie se manifestant autrement que par des aigreurs.
3.3 Prévention des complications GI liées à l’utilisation des AINS
La stratégie fondée sur le misoprostol s’est révélée moins efficace et plus coûteuse que les autres
stratégies de gastroprotection; autrement dit elle était dominée, elle a donc été écartée de l’analyse.
CONTEXTE
IPP à dose normale : oméprazole générique, 20 mg par jour; 1,25 $ par jour.
ARH2 à dose normale : ranitidine générique, 150 mg, 2 f.p.j.; 0,81 $ par jour.