la prise en charge intégrée en orthopédie ou comment faciliter le

LA PRISE EN CHARGE
INTÉGRÉE EN
ORTHOPÉDIE OU
COMMENT FACILITER LE
PARCOURS DU PATIENT
HIRSLANDEN LAUSANNE
CLINIQUE BOIS-CERF
CLINIQUE CECIL
LORS DE LA CONFÉRENCE PUBLIQUE ORGANISÉE PAR LES
CLINIQUES HIRSLANDEN LE 26 NOVEMBRE 2014 À
L’HÔTEL ALPHA PALMIER À LAUSANNE, LES DRS ALEC
CIKES ET MATHIEU HOFER, SPÉCIALISTES FMH EN
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIE,
ONT PRÉSENTÉ LES AVANCÉES DES
TECHNIQUES CHIRURGICALES EN
ORTHOPÉDIE.

CHIRURGIE DE L’ÉPAULE: LES APPORTS DE L’ARTHROSCOPIE
Les progrès réalisés ces dernières décennies dans
la chirurgie profitent aussi à l’implantation de
prothèse de l’épaule.
Comme l’a expliqué le Dr Alec Cikes, spécialiste
en chirurgie orthopédique et traumatologie des
membres supérieurs, la «chirurgie ouverte»,
méthode historique qui a fait ses preuves et qui
consiste à faire une incision pour accéder à
l’articulation de l’épaule, est toujours utilisée.
Cependant, depuis une vingtaine d’années, les
spécialistes disposent aussi d’une technique plus
moderne, l’arthroscopie de l’épaule. Il s’agit d’une
téléchirurgie. Le chirurgien visualise en effet la
lésion à l’intérieur de l’épaule non pas
directement, mais sur un écran, par l’intermédiaire
des images fournies par une petite caméra
introduite dans l’articulation. Puis, après avoir
pratiqué de petites incisions dans l’épaule pour y
introduire les instruments, il contrôle ses gestes
opératoires sur un moniteur.
Technique peu invasive, l’arthroscopie donne des
résultats similaires à ceux de la chirurgie ouverte.
Mais elle permet une hospitalisation plus courte et
une guérison plus rapide. Elle requiert toutefois
un haut niveau de technicité et le chirurgien qui
l’emploie doit avoir une formation spécifique pour
la pratiquer.
L’arthroscopie est une technique chirurgicale peu invasive.
Seules de petites incisions sont nécessaires pour introduire dans
l’épaule un arthroscope (dispositif muni d’une mini-caméra qui
permet de voir l’intérieur de l’articulation) et une fraise
(«shaver»).
Dans le domaine des prothèses orthopédiques, la hanche et le genou, suivis de l’épaule sont les
articulations qui, en cas d’arthrose, sont le plus fréquemment remplacées par des prothèses.
LA PLUPART DES ARTICULATIONS LÉSÉES PEUVENT AUJOURD’HUI ÊTRE TRAITÉES PAR DES
PROTHÈSES. NON SEULEMENT CELLES DE LA HANCHE ET DU GENOU, MAIS AUSSI CELLES DE
L’ÉPAULE ET BIEN D’AUTRES.
LORS DE LA CONFÉRENCE PUBLIQUE ORGANISÉE PAR LES CLINIQUES HIRSLANDEN LE 26
NOVEMBRE 2014 À L’HÔTEL ALPHA PALMIER À LAUSANNE, LES DRS ALEC CIKES ET MATHIEU
HOFER, SPÉCIALISTES FMH EN CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIE, ONT PRÉSENTÉ
LES AVANCÉES DES TECHNIQUES CHIRURGICALES EN ORTHOPÉDIE.
ILS ONT AUSSI INSISTÉ SUR L’INTÉRÊT DE LA PRISE EN CHARGE INTÉGRÉE QUI PERMET AU PATIENT
DE S’ADRESSER À UN RÉSEAU DE MÉDECINS ET SOIGNANTS SPÉCIALISTES DE SA PATHOLOGIE.
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La chirurgie n’est toutefois pas proposée d’emblée
à un patient qui souffre de l’épaule, a souligné
Alec Cikes. Elle n’est pratiquée qu’en cas d’échec
de traitements conservateurs et plus doux,
comme les médicaments (notamment les anti-
inflammatoires), les infiltrations, la physiothérapie,
la balnéothérapie, etc.
Arthroscope
Shoulder joint
Shaver

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L’épaule est une articulation très mobile et donc
complexe. Elle peut subir différents types de
lésions.
L’une d’elles affecte la coiffe des rotateurs. On
nomme ainsi les quatre tendons qui permettent à
l’épaule de bouger dans différentes directions: ce
sont eux qui nous permettent d’écarter le bras du
corps, de mettre la main derrière le dos ou de
prendre un objet sur le côté. Or ces tendons
peuvent être le siège de tendinites, c’est-à-dire
d’inflammations, ou de déchirures. Dans ce
dernier cas, on peut les traiter par voie
chirurgicale en introduisant dans l’épaule une
ancre arrimée à de fils à l’aide desquels on suture
la coiffe du rotateur.
Lorsqu’on a un accident, sur les pistes de ski par
exemple, on peut se démettre l’articulation de
l’épaule, en d’autres termes, souffrir d’une
luxation. Les ligaments, qui ont pour rôle de
stabiliser l’épaule, sont alors déchirés et, s’ils se
cicatrisent incorrectement, la luxation peut
récidiver. Il est alors possible de stabiliser
l’articulation par les techniques arthroscopiques.
Les membres supérieurs peuvent aussi être
affectés par une inflammation du tendon du long
chef du biceps. Ce tendon qui, comme son nom
l’indique, est la continuité du muscle biceps du
bras, s’amarre dans l’articulation de l’épaule où il
coulisse sur la tête de l’humérus. C’est à cet
endroit qu’il peut être l’objet d’une inflammation,
voire d’une déchirure. En cas d’échec des
traitements conservateurs, la tendinopathie peut
être prise en charge par la chirurgie.
L’intervention consiste alors soit à sectionner le
tendon, soit à déplacer son point d’attache, ce qui
permet de supprimer la douleur.
Il arrive aussi que l’espace situé entre l’humérus et
l’acromion (partie osseuse «crochue» de
l’omoplate) se rétrécisse, ce qui a pour
conséquence de pincer le tendon de la coiffe de
rotateurs (le sus-épineux) qui le traverse. Cet
«impingement», comme on appelle ce
phénomène, empêche alors le tendon de coulisser
librement dans l’articulation. Pour le libérer, il faut
raboter l’acromion pour lui redonner l’espace
nécessaire.
Quant à l’arthrose, elle n’affecte pas seulement la
hanche et le genou; elle peut aussi toucher
l’épaule. Cette maladie, due à une dégénérescence
du cartilage, réduit la mobilité de l’articulation
mais, la plupart du temps, elle ne provoque qu’une
gêne car, comme le dit avec humour le Dr Alec
Cikes, «on ne marche pas dessus». Toutefois, il
arrive que l’arthrose de l’épaule provoque des
douleurs. Dans ce cas, il est possible de remplacer
l’articulation par un implant.
Ces différentes lésions ne sont pas les seules à
toucher l’épaule, mais elles sont les plus
fréquentes.
DES LÉSIONS MULTIPLES
Le chirurgien qui pratique l’arthroscopie visualise les lésions de l’épaule de façon indirecte, sur son écran.
Arthroscopie de l’épaule

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PROTHÈSE DE LA HANCHE:
UNE LONGUE HISTOIRE
Dans le domaine de l’orthopédie de la hanche et
du genou, l’une des principales avancées récentes
concerne la planification des interventions en trois
dimensions. Cette technique est désormais
utilisée pour améliorer la pose des prothèses de la
hanche et du genou, a expliqué le Dr Mathieu
Hofer, spécialiste en chirurgie orthopédique et
traumatologie des membres inférieurs.
Comme les autres articulations, la hanche peut
être affectée par de l’arthrose, cette usure du
cartilage qui apparaît avec l’âge. Pour traiter cette
maladie, on a recours aux prothèses.
Ces implants ont beaucoup évolué depuis le
19ème siècle qui a connu les débuts de la
chirurgie articulaire. Pour traiter l’arthrose, les
médecins se sont d’abord contentés de couper la
tête du fémur. Ils ont ensuite essayé de mettre
dans l’articulation des tissus humains, comme de
la graisse, sans grand succès. Les débuts de
l’arthroplastie instrumentée de la hanche
remontent à 1940. Depuis, de très nombreux
progrès ont été faits, notamment grâce au
chirurgien orthopédiste suisse Maurice Müller. Il a
toutefois fallu attendre les années 1970 pour voir
apparaître des prothèses sans ciment ressemblant
à celles dont on dispose actuellement.
Ces dispositifs sont constitués de trois pièces: la
tige, qui se fixe dans le fémur, la tête qui
s’accroche sur la tige et la cupule, qui s’insère
dans le bassin.
Une prothèse de la hanche est constituée de trois parties: la
tige, qui se fixe dans le fémur, la tête qui s’accroche sur la tige
et la cupule, qui s’insère dans le bassin.
Avant de poser la prothèse, il est nécessaire de
planifier l’intervention. Habituellement, le
chirurgien utilise une radiographie de l’ossature
sur laquelle il pose des calques représentant des
prothèses de différentes tailles. Puis, il fait un
dessin de la hanche et de l’implant afin de prendre
ses marques et, en particulier, de calculer à quel
endroit il devra couper le col du fémur. Les
inconvénients de cette méthode sont liés au
manque de reproductibilité de la radiographie. En
effet, elle peut donner deux images dissemblables
de la même articulation et conduire à des mesures
de longueurs et d’angles différentes. En outre, les
RX donnent peu d’indications sur la densité de l’os,
paramètre important pour décider s’il est préférable
d’implanter une prothèse cimentée ou non.
Le scanner permet de surmonter ces écueils.
L’expérience que la société Symbios, installée à
Yverdon depuis 1989, a acquise dans l’analyse des
images fournies par le scanner lui a permis de
développer son propre système de planification
en 3D. Les images en trois dimensions
reproduisent au plus près l’anatomie de la hanche
PLANIFICATION DE L’INTERVENTION EN TROIS DIMENSIONS

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à travers lesquelles il introduit une scie pour faire
les coupes osseuses.
Qu’il s’agisse de la hanche ou du genou, le
scanner 3D permet de contrôler avec soin la pose
de la prothèse qui sera mieux positionnée. Le Dr
Mathieu Hofer espère qu’ainsi il sera possible de
prolonger la durée de vie des implants. Les
patients implantés, y compris ceux qui sont âgés,
pourront alors poursuivre plus longtemps leurs
activités, sportives ou autres.
du patient. Le chirurgien dispose ainsi de mesures
de longueur et d’angle des os ainsi que d’un
repérage des plans et axes de référence. Autant
d’informations qui lui permettent de modéliser avec
précision la taille et la position de la prothèse qu’il
se prépare à implanter. En outre, cette technique
d’imagerie donne plus d’informations sur la densité
osseuse du patient. Muni de ces nombreuses
informations, le chirurgien peut ainsi mieux
anticiper les éventuelles complications opératoires.
Toutes les données fournies par le scanner sont
ensuite utilisées au bloc opératoire.
UNE AIDE PRÉCIEUSE
POUR LA POSE DE PROTHÈSE DU GENOU
Cette méthode est aussi utilisée pour planifier la
pose d’une prothèse du genou mais, dans ce cas,
elle offre en outre une aide supplémentaire au
chirurgien durant l’intervention.
La prothèse du genou renferme, outre la rotule,
deux pièces très différentes, l’une étant introduite
dans le tibia, l’autre dans le fémur, de forme
octogonale. Ces os doivent être coupés avec
précision afin que l’implant prenne place dans la
bonne position.
C’est là qu’intervient le scanner. Les images qu’il
fournit permettent de fabriquer, avec une
imprimante 3D, des guides en nylon adaptés à
chaque patient. Durant l’opération, une fois le
genou ouvert, le chirurgien peut alors positionner
sur le fémur et le tibia les guides munis de fentes
Le scanner permet de reconstituer une image en 3D de
l’articulation du genou, très utile au chirurgien pour planifier
son intervention et pour mieux positionner la prothèse.
LA PRISE EN CHARGE INTÉGRÉE SIMPLIFIE LE PARCOURS DU PATIENT
En orthopédie comme dans d’autres domaines de la médecine, le patient doit effectuer un
parcours chaotique pour se faire traiter. Outre son médecin généraliste, il consulte différents
spécialistes et thérapeutes, ce qui l’oblige à faire de nombreux allers-retours entre les uns et les
autres. Cette prise en charge entraîne une perte de temps et une augmentation des coûts; mais
elle peut aussi conduire à des diagnostics erronés et à la prescription de traitements inadaptés.
La «prise en charge intégrée» évite ces inconvénients. Elle permet en effet au patient d’être traité
par un groupe de spécialistes d’une discipline médicale particulière organisés en réseau. Dans le
domaine de l’orthopédie et de la traumatologie, ce réseau rassemble des rhumatologues, des
médecins du sport, des chirurgiens orthopédistes, ainsi que des radiologues, des
physiothérapeutes et des rééducateurs spécialisés dans l’appareil locomoteur. Tous collaborent
avec un hôpital et bénéficient de ses infrastructures.
Le Dr Alec Cikes et le Dr Mathieu Hofer travaillent au sein du Centre Médical Synergie à Lausanne
qui regroupe différents spécialistes de l’appareil locomoteur. Cette prise en charge intégrée
permet à chaque patient de recevoir un traitement ciblé et de bénéficier d’un meilleur suivi, en
partenariat avec son médecin traitant.