evaluation du role des composantes epitheliale et

UNIVERSITE DE MEDECINE ET PHARMACIE
DE CRAIOVA
FACULTE DE MEDECINE
EVALUATION DU ROLE DES
COMPOSANTES
EPITHELIALE ET STROMALE
DANS LE COMPORTEMENT
DU CARCINOME GASTRIQUE
THESE DE DOCTORAT
- RESUME -
Coordinateur scientifique:
Prof. Dr. Ioan T. ROŞCULESCU
Doctorant:
Aurelia GLAVICI
2008
INTRODUCTION
Le cancer gastrique est l'un des cancers le plus puissant dans le monde entier
avec un déterminisme multifactoriel, avec un développement et distribution qui sont
également influencées par un large éventail de facteurs et avec un profil clinicomorphologique polymorphe. En définitive, tous ces aspects, conduisent à une
espérance de vie très faible à partir du moment de détection. Une raison pour cela
est le pronostic très réservé des formes avancées, avec des taux de survie moins de
23% et rarement plus de 15% [1, 2]. Les résultats des traitement appliqués sont
encore peu satisfaisantes. L'une des difficultés diagnostiques principaux et d'établir
des stratégies thérapeutiques efficaces, c'est le manque d'un certain nombre
d'indicateurs pour son comportement clinique [3].
Le stroma tumoral n'est pas seulement un spectateur passif, mais plutôt un
participant actif dans les processus d'initiation, la progression et les métastases du
cancer, qui peut, comme le suggèrent certains auteurs, d'être une cible
thérapeutique prometteuse. Bien que dans le monde scientifique international
nombreux groupes ont fait des etudes sur le stroma tumoral, il y a encore peu
d'études sur le stroma dans le carcinome gastrique. Dans notre pays ces etudes sont
presque disparu.
ETAT DE LA CONNAISSANCE
Le carcinome gastrique. Le cancer gastrique est l'un des cancers les plus
fréquents et mortels dans le monde entier, en particulier en Asie de l'Est, y compris la
Chine. Le taux de survie à 5 ans n'est que de 20% [4]. Il est une maladie
multifactorielle. La variabilité géographique marqué, l’évolution dans le temps et
l'effet de la migration sur l'incidence du cancer gastrique, suggèrent que des facteurs
environnementaux et ceux liés au mode de vie jouent un rôle important dans
l'étiologie de la maladie. Il ya aussi des différences dans la susceptibilité génétique,
le profil pathologique, les manifestations cliniques et le pronostic. Les différences
observées entre les différents sites du cancer gastrique donne à penser qu'ils sont
des maladies distinctes avec différentes étiologies [5].
Le carcinome gastrique montre des variations considérables dans la structure
histologique et le degré de différenciation. L'hétérogénéité morphologique des
carcinomes gastriques à la fois entre les différentes tumeurs, mais aussi dans la
même tumeur conduit à un grand nombre de tentatives pour mettre en place un
système de classification à inclure ces aspects de la morphologie des tumeurs qui
ont une signification pronostique. Mais le fait que de nombreux classification
histologique de l'adénocarcinome gastrique existent suggère qu'aucun d'entre eux
n'est entièrement satisfaisante [6]. Le facteur prédictif le plus approprié pour le
pronostic du cancer gastrique reste le système TNM [7, 8].
Le changement de l'incidence avec le transfert vers des formes de la partie
proximale, avec un phénotype plus agressif, mais ausi l'incapacité de détecter les
formes précoces, ont limités dans les 20 dernières années, les possibilités
d'amélioration significative de la survie [9]. Les chances individuelles d'un patient
ayant survécu 5 ans après le diagnostic sont très petites [10, 11, 12].
Le stroma tumoral. La tumeur est plus qu’un groupe de cellules solitaires
transformées. Les cellules épithéliales tumorales peut se développer que dans un
microenvironnement dévié, constitué de la matrice extracellulaire altérée et de
nombreuses cellules non transformées qui jouent un rôle dans l'initiation et la
progression de tumeurs [13, 14, 15, 16]. Le stroma tumoral est définie comme
l'ensemble des structures mésenchymateuses modifiés qui soutiennent les tissus
cancéreux. Comme structure de support et système nutritif, le stroma accompagne
toute prolifération néoplasique, même si elle est mieux répartie dans les carcinomes
que dans les sarcomes où ele est très difficile d'identifier. Elle représente la reaction
du tissu conjonctif qui souffre de divers changements en contact avec le parenchyme
tumoral et comprend, donc, des éléments de néoformation mai pas tumorales [17,
18].
Selon l'expression de CD34, CD31, α-actine du muscle lisse et de caldesmon à
poids moléculaire élevé, dans le tractus gastro-intestinal, dans des conditions
normales et pathologiques, on a mis en évidence cinq phénotypes différentes de
cellules stromales, autres que les cellules inflammatoires et les cellules interstitielles
de Cajal. L'angiogenèse exprimée en moyenne densité vasculaire est en étroite
relation avec les métastases et un pronostic défavorable du cancer gastrique, de telle
sorte que DVM et les métastases dans les ganglions lymphatiques sont des facteurs
pronostiques indépendants pour les patients atteints de cancer gastrique [3].
M AT É R I E L
CONTRIBUTION PERSONNELLE
E T M É TH O D E S .
La base de l'étude a été composée à l'origine d'un groupe de 59 patients admis
et opéré dans la Clinique de Chirurgie de l'Hôpital Universitaire CFR de Craiova
entre 2003 et 2008, pur lesquelles l'examen histopathologique postopératoire a
diagnostiqué un carcinome gastrique. Les critères d'inclusion pour les patients dans
le groupe et sous-groupes étaient les suivants: existence d'une intervention
chirurgicale, le diagnostic histopathologique de carcinome gastrique. Du premier lot
trois groupes d'étude ont étés individualisées: Groupe 1a, composé de 43 patients
atteints auxquels l'examen histopathologique a révélé dans la masse tumorale
l'existence d'une seule aspet morphologique selon la classification de l'OMS [19]; le
Groupe 1b, composé de 16 patients chez qui l'histopathologie a révélé dans la
masse tumorale deux zones avec classification morphologique OMS différente;
Groupe 2, composé de 75 zones tumorales. Le matériel d'étude a été représenté par
deux types de sources de données. La première catégorie est représentée par les
dossiers médicaux des patients inclus dans l'étude: fiches d'observation cliniques, les
dossiers de protocoles de chirurgie, registres de diagnostic histopathologique. La
deuxième catégorie de matériau étudié était composé de: pièces prélevés des cas
opérés lors de l'étude, des blocs de paraffine des cas opérés avant l'étude et inclus
dans l'étude et les préparations histologiques de tous les cas inclus dans étude.
L'étude a été rétrospective et prospective, et divisé en deux chapitres: L’étude
du profil clinico-morphologique; L’étude des corrélations entre les paramètres
cliniques et morphologiques. Paramètres évalués. On a créé des fichiers de type
"base de données" dans l'ordinateur ou on a placé tous les paramètres considérés.
Ces paramètres ont été répartis comme suit: Paramètres cliniques: sexe, âge.
Paramètres d'évaluation morphopatologique: l'emplacement de la lésion sur la pièce
d'excision chirurgicale, l’aspect macroscopique de la lésion sur la pièce d'excision
chirurgicale, l’aspect microscopique de la lesion sur la pièce d'excision chirurgicale
(classification de l'OMS, classification Lauren, classification Goseki, et la
classification Carneiro); le degré d'extension tumorale (invasion du paroi gastrique
sur la pièce d'excision chirurgicale, l’invasion des ganglions loco-régionaux et la
diffusion à distance, le stade TNM); Le degré d'agressivité de la tumeur
(Détermination du marqueur de prolifération Ki67, Détermination du p53, l'évaluation
du composant stromale tumeural, des paramètres du composant fibrillaire;
paramètres pour évaluer le composant cellulaire spécifique, l'évaluation de la densité
vasculaire intratumorale). Les données préliminaires sur les paramètres cliniques et
les mesures morphologiques ont été introduits dans les tableaux de base de
données informatiques du module Microsoft Excel du Microsoft Office XP
Professionnel.
Histopathologie. Les fragments de tissus tumoraux ont été soumis à des
techniques classiques de traitement histologique (fixation et l'inclusion dans la
paraffine). Des coupes sériées ont été fabriqués à partir de chaque bloc. Les cinq
premières sections ont été colorées avec des méthodes de coloration classiques
(hématoxyline-éosine, trichrome de Masson, Gömöri, Mucicarmin, Bleu Alcian). Les
six sections suivantes ont été utilisées pour le marcage IHC avec les anticorps
suivants: CD34, SMA, Ki67, p53, MUC1, MUC 2.
Acquisition d'images microscopiques. Les aspects histopathologiques ont été
sélectionnés à l'aide de l'oculaire avec un grossissement de X4. Pour l'acquisition
d'images, nous avons utilisé les objectifs planapocromats optiques corrigés avec un
grossissement de X4, X10, X20 et X40. Les images les plus importantes ont été
prises avec une caméra vidéo digitale directement dans l'ordinateur et traitées en
utilisant un logiciel d'analyse d'image spécialisé.
Mesures morphologiques quantitatives. Les mesures morphométriques
quantitatives de diverses composantes de stroma intratumoral ont été réalisées avec
le module «Mesures» du programme d'analyse d'image. Dans les cas qui ont
présenté deux grandes zones tumorales distinctes, les déterminations pour chacun
des paramètres stromales quantifiés ont été effectuées séparément pour chacune
des deux zones tumorales et entré séparément, seulement pour le Groupe 2. Pour
évaluer la composante fibrillaire du stroma intratumoral deux séries de mesures on
étés effectuées sur des coupes sériées colorées par deux techniques différentes
pour l'identification des fibres de collagène: Masson et Gömöri. On a considéré, pour
chaque champ, puis pour chaque cas (zone principale de la tumeur), que la valeur
de la PCFS-M est la valeur la plus élevée de mesures sur les deux techniques.
Dans l'évaluation de l'activité de la composante cellulaire stromale produisant de
collagène on a calculé l’indice de fibrillogenèse - IF. Pour calculer le poids de
chacun des types de fibres de collagène on a utilisé un algorithme spécial. Pour
l'évaluation de la composante cellulaire stromale ont été effectuées deux séries de
mesures sur des coupes sériées marqués par immunohistochimie avec l'actine du
muscle lisse pour les cellules stromales SMA+; les anticorps contre CD34 pour
mettre en évidence les cellules endothéliales vasculaires et les cellules stromales
CD34+. La valeur était la somme des deux déterminations. Pour l'évaluation de la
densité de cellules stromales CD34+, sur les 5 champs marquées avec anticorps
anti-CD34, les cellules marquées ont été comptés pour chaque champ et ensuite on
a calculé la densité cellulaire/mm2. Pour l'évaluation de la densité vasculaire sur les
5 champs sélectionnés et marqués pour CD34, les structures vasculaires ont été
comptés pour chaque champ et ensuite on a calculé la densité vasculaire/mm2. Pour
l'évaluation de l'agressivité des tumeurs étudiées ont a calculé l’index de
prolifération Ki67 et l'index p53. Pour définir ces indices on a compté au moins 1.000
noyaux de cellules malignes dans plusieurs champs microscopiques photographiés
avec l'objectif 40X.
Analyse statistique et interprétation des résultats. Pour l'analyse des
corrélations entre les paramètres, la filtration de données brutes, avec leur division
en groupes, a été nécessaire. Pour les paramètres numériques les suivants
indicateurs statistiques ont été calculés: VMIN, VMAX, VMOY, STDEV, IC - 95%.
Pour les paramètres numériques on a utilisé l’index de corrélation "Pearson". Pour
les paramètres divisée en classes á l’aide d’une échelle de stratification on a utilisé le
test de corrélation "χ2". Ll'expression graphique des résultats et de leur interprétation
a été réalisée grâce à des programmes spécialisés de statistiques.
É TU D E
DU
P O F I L C L I N I C O -M O R P H O L O G I E
Le profil clinico-morphologique. Bien qu'il existe des études indépendantes
qui ont montré que le type mixte est une réalité et non une situation rare et qui, en
outre, ont indiqué qu'il avait un pronostic plus sévère que les types purs [6, 20, 21],
les classifications qui comprennent cette entité sont encore loin de devenir une
pratique courante. Dans le tableau 24 on compare les aspects significatifs tirées de
l'analyse des données pour chacun des deux groupes.
Ainsi les tumeurs avec un seul aspect histologique dans la masse tumorale ont
été généralement constaté chez les hommes âgés, n’avaient une nette préférence
pour l'une des segments du tractus digestif tandis que la yone antro-pylorique était
plus fréquemment impliquée, s'exprimant aussi bien par l’infiltration de la paroi et la
protrusion dans la lumière, dans les deux situations avec ulcération de la surface
tumeurale. De point de vue histologique l’étude a montré une tendance
généralement indifférencié (diffuse dans la classification Lauren - 1965, avec des
cellules isolées, ou solide dans la classification Carneiro - 1995), et un modèle
tubulaire/glandulaire, habituellement modérément différencié et généralement
secreteur. Le comportement biologique était agressif, avec l’invasion totale de la
paroi gastrique, avec des embolies tumorales fréquentes dans les structures
vasculaires sanguines intrapariétales, l'invasion dans les ganglions lymphatiques
régionaux représentant presque une règle, comportement reflète dans la forte
proportion de stades III et IV déterminée par le système TNM. Le phénomène
nécrotique, visible sur la surface de la tumeur ou dans la masse tumorale était
également une observation commune.
D'autre part, les tumeurs avec deux aspects histologiques dominantes dans la
masse tumorale, on montré une patient plus jeune en général, habituellement une
femme, qui avait une tumeur située presque exclusivement dans la région antropylorique, avec un aspect prédominant infiltrant et avec l'ulcération de la surface
plane de la tumeur.
Le pattern histologique dominant a été tubulaire/glandulaire, mais souvent mal
différenciés, souvent accompagnés par des zones mucineuses avec phénotype
sécrétoire.
Le comportement biologique a été un peu moins agressif, envahissant toute la
paroi, mais qui ne dépassait pas la séreuse, envahissant rare des structures
pariétaux particulières et généralement vasculaire et périnerveux, avec invasion
ganglionaire reduite et avec métastases à distance deux fois plus fréquentes que
dans l'autre type. Par ensemble, la classification TNM était moin douce que dans
l'autre groupe. Le phénomène nécrotique était présent, comme déjà mentionné, mais
le plus rare que dans le groupe des tumeurs monomorphes.
Les marqueurs tumoraux ont montré des valeurs comparables, avec une
expression plus fréquente de p53 dans les tumeurs avec deux modèles
morphologiques au sein de la tumeur.
La difficulté sinon l'impossibilité pratique d'obtenir des données sur le
développement des patients hors de l’hôpital, nous a mis dans une situation
d’impossibilité en ce qui concerne l’évaluation comparative du pronotic des deux
groupes de tumeurs et la comparaison de nos résultats avec la littérature.
Le profil du stroma intratumoral. Par ensemble, le stroma tumoral, variait
généralement entre 10% et 40% de l’arie tumeurale, variation expliquée par un
nombre élevé de tumeurs invasifs du paroi gastrique au-delà de la sous-muqueuse.
Les structures des fibrillaires dominaient l'architecture générale du stroma, le ratio
moyen des deux composantes étant "2". Ainsi, pour près de 40% des cas, les
mesures ont été regroupés dans la classe de score "2", ce qui signifie une répartition
relativement équilibrée des deux composants, à partir de la prévalence faible de la
composante fibrillaire à un pourcent double de la composante fibrillaire en regard de
la composante cellulaire. On doit noter que dans 20% des déterminations, spécifique
la composante cellulaire a été mieux que la composante fibrillaire. Chaqun des deux
types de fibres ont representée 10% de la composante globale de fibrilles, par
enesemble, la composante fibrillaire a representée le plus souvent entre 10% et
30%, sans quatre cas avec une composante très riche en fibrilles (plus de 30% de la
tumeur. Les fibres réticulaires ont généralement dominé le compartiment fibrillaire,
traitat une activité sécrétoire importante de certaines cellules du stroma.
Le compartiment cellulaire a été composée en majorité de cellules spécifiques
qui produisent le matérielle fibrillaire du MEC, cellules vasculaires (cellules
endothéliales et adventiciales) qui représentent environ la 10-ème - 13-ème partie du
compartiment cellulaire. Le compartiment vasculaire a montré une grande variabilité
de la densité du réseau intra-tumorale, avec une moyenne de moins de 200 au
vaisseaux/mm2, plus de moitié des valeurs de la densité vasculaire étant inférieur à
la moyenne.
E TU D E D E S C O R R E L AT I O N S E N TR E
M O R P HO L O G I Q U ES
LES
P AR AM E TR E S C L I N I CO -
Les systèmes d'évaluation morphologique ont été corrélés les uns avec les
autres, ce qui ne doit nous surprendre aussi longtemps que le paradigme
d'évaluation tumeurale conserve le résultat de l'observation directe, c’est-á-dire la
morphologie des cellules en première étape et des tumeurs en deuxième étape pour
obtenir enfin, indépendamment de l'approche de l'une des classifications, le même
objectif, en toute sécurité dans l'algorithme de diagnostic de la pensée du praticien
pathologiste – savoir établir le degré de différenciation ("la tumeur fait des
tubes/glandes ou non?" “La tumeur séecréte ou non?”). On persiste à placer au
centre du système d’évaluation le degré de différenciation, bien qu'aucun des
systèmes créés n’est pas en corrélation avec un indicateur de comportement
morphologique et biologique macroscopique et microscopique des tumeurs étudiées,
ce qui est observé dans nombreuses études de la littérature qui prend en charge très
fortement l'absence de valeur prédictive de la plupart des systèmes de classification.
Il ya une exception notable, la corrélation directe et logique entre l'embolie tumorale
en particulier dans les structures vasculaires de la paroi gastrique et la probabilité
d'invasion plus pariétale que ganglionaire.
L’évaluation des interactions entre les différentes composantes de stroma
tumoral fait ressortir un comportement très fortement active et dynamique de stroma
intratumorale, ce qui tend à maintenir l'équilibre entre les différentes composantes
morphologiques, sans doute pour le pliage de la population de cellules qui doit le
soutenir. Une exception ici, cette fois le décalage de cerrélation entre la population
de cellules produisant des structures fibrillaires et des fibres de collagène de type
fasciculaire. Ce type de fibre est probablement le squelette de base, même dans une
conception architecturale avec un haut degré de désordre que la tumeur, squelette
qui ne varie presque du tout.
L’adaptation de la structure fibrillaire de soutien á la dynamique de la population
de cellules tumorales est obtenue en faisant varier le nombre de cellules produisant
des matières de fabrication du matériel fibrillaire nécessaire prédominant réticulaire,
ce qui est confirmé par la corrélation étroite entre le nombre de cellules et la quantité
de fibres de ce type qui répondent beaucoup mieux á la "construction" désordonnée
du parenchyme tumeoral.
Dans l'analyse des corrélations entre les indicateurs morphologiques et les
composants stromales d'une tumeur ont doit mentionner la tendance des tumeurs à
différenciation glandulaire et sans propriétés sécrétoires d’avoir un support stromal
mieux représenté, autant que les formes solides et d’une nature sécrétoire bien
exprimé ont une tendance d’avoir un support stromal inférieur. En outre, le soutien
vasculaire peut se corrélér avec l'architecture tumeurale, étant reduit dans les formes
différenciées riche en cellules (formes papillaires) ou avec une production intense de
mucus, mais mieux représentées dans les formes avec faible différenciation ou
indifférenciée. Il ne faut pas négliger une autre corrélation évidente avec l’embolie
vasculaire, qui est en quelque sorte logique, d'autant plus frappante que le réseau
vasculaire intratumoral est miex développé.
CONCLUSIONS
Notre étude a conduit aux conclusions suivantes:
Le type de tumeurs avec deux aspects histologiques dominantes est une réalité
qui ne peut pas être contestée, dont les auteurs de classifications essayent de
son individualisation dans les systèmes de d’évaluation du néoplasie maligne
épithéliale gastrique. Nos résultats ont présenté un profil morphologique et
biologique qui s'avère différent de cel des tumeurs monomorphes, mais le profil
doit être complété et validé.
L’analyse des composantes du stroma tumural démontre que le
microenvironnement stromal est un participant actif dans le phénomène
néoplasique, avec un rôle central du compartiment cellulaire qui remodèle et
adapte continuellement la structure porteuse aux besoins de cellules
épithéliales néoplasiques mais seulement en étroite collaboration avec le
compartiment vasculaire, corrélation indépendante du profil morphologique de
la population de cellules malignes.
Le profil tumeural doit être redéfini en identifiant certains paramètres descriptifs
qui se concentrent principalement sur la prévisibilité de l'évolution du processus
néoplasique maligne, tandis que, à la suite de notre analyse, la tendance des
rapports finaux seulement au termes morphologiques descriptifs ne fournit pas
un support solide pour la construction d'une stratégie thérapeutique et de
prévention.
Le phénomène de l'embolie tumorale comme facteur pronostique indépendant
attire l’attention sur une zone potentielles d'exploration pour identifier la valeur
prédictive des paramètres descriptifs, c’est-á-dire le profil biologique des
cellules malignes. Le détournement de l'attention de la description
morphologique exhaustive ou l'identification d'un pattern génétique individuel
vers l'identification et la description précise des caractéristiques qui définissent
le comportement biologique peut conduire à trouver ceux indicateurs
pronostiques attendu depuis longtemps.
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