L`analyse des coûts à l`hôpital comme base de tarification des actes

L’analyse des coûts à l’hôpital comme base de
tarification des actes
Martine Audibert, CERDI-CNRS, Université d’Auvergne France
Jacky Mathonnat, CERDI, Université d’Auvergne, France
Delphine Pareil, CERDI, Université d’Auvergne, France
Raymond Kabamba, CERDI, Université d’Auvergne, France
L’Hôpital dans les PED souffre de maux
Hospitals in LDC encounter difficulties
• Structure de santé nécessaire,
• Hospitals are necessary, but they
mais critiquée
are criticized
• Son poids sur le financement
• They cost a lot, but their
public est lourd et
effectiveness is low
disproportionné au regard des
bénéfices, mesurés en terme de • A lot of their patients could be
santé publique
cured in health centers or
• Il ne joue pas son rôle de
dispensaries
référence : il est encombré de
patients dont la pathologie
relève de structures de niveau
inférieur (centres de santé,
dispensaires)
Participation financière critiquée
Criticized user fees
Considérée comme un
obstacle à l’accès aux soins,
notamment des pauvres
Considérée par les
gouvernements comme un
substitut et non comme un
complément de ressources
May reduce health access,
specially for the poor
May used as a susbtitution
mean,and not as a
complementary mean to
improve the resources
Objectifs de la participation financière des
usagers et de la tarification
Objectives of user fees and tarification
Augmenter les ressources
améliorer la qualité
(disponibilité en
médicaments) et le
fonctionnement des
structures pour un meilleur
accès aux soins
constituer un fonds de
secours pour les pauvres
Improve health resources
improve quality of health
(drugs availability, …) and
the functioning of health
structures
constitute a fund for the
poor
Tarification
efficace
Recouvrer une grande
partie des coûts
Possibilité de subventions
croisées
Préserver l’accès aux soins
Ne pas exclure les pauvres
Ne pas faire supporter aux
usagers des dépenses bien
supérieures aux coûts et à
leur capacité financière
Recover part of the costs
Availability of cross
subsidies
Preserve health care access
No exclusion of the poor
No patient burden greater
than financial capacity
Intérêt d’une étude des coûts
Why assessing costs ?
• Justifier les dépenses apparaît
d’autant plus nécessaire que les
patients, riches et pauvres,
participent à cette dépense
• Estimer les coûts vers une
transparence de l’utilisation des
ressources
•
améliore l’efficience de leur
utilisation
•
vers une tarification plus
rationnelle et plus équitable.
• As patients, even rich or
poor, pay, it is normal to
justify expenditures
• Assessing costs
•
transparency of
resources utilisation
•
improve efficiency of
their utilisation
•
lead to a more rational
and equitable tariff
Méthodologie - Methodology
Deux approches
Two approaches
1/ Calcul du coût réel (économique) 1/ Consideration of the real
de production
estimer le coût
production cost assessing
des ressources en évaluant la
resources cost by identifying
quantité nécessaire de chaque
quantity and time used in the
input et le temps passé à la
production of each output,
production de chaque acte,
allows to assess the real cost of
permet d’approcher le coût réel
the activity ; leads hospitals to
de l’acte ou de l’activité ; oblige
les établissements à réduire leurs
reduce their costs if their budget
coûts si financement de l’hôpital
is based on an activity tariff;
(budget) basé sur une tarification
à l’activité
2/ Démarche descendante – Step down approach
Estime le coût à partir des
dépenses, de l’utilisation
observée des ressources,
sans juger de l’efficience
coût varie en fonction de la
rationalisation ou non des
ressources, selon le niveau
de l’activité (et donc le
fonctionnement de
l’hôpital)
Mais première étape vers
rationalisation et
transparence
Assess the cost from
expenditures and resources
use without consideration of
efficiency
cost varies differently
depending on a good or a
bad use of resources, with
the level of activity
But first step to a better use
of the resources and
transparency
Methodology of calculating hospital costs:
The step-down cost accounting
General Cost Center
Services provided
Auxiliary Cost Center
Services provided
Final Cost Center
Principles of the step-down
cost accounting
• La classification des services en • Three level of classification, from
trois niveaux, du plus général au
more general to more specific in
plus spécifique, permet, en
order to allocate to final cost
suivant une démarche
centers, the costs of less specific
descendante, d’allouer aux
centers and departments.
services ou centres de coûts
finaux, les coûts des centres et • The level of a center is
determined by the fact that it
services de niveaux moins
spécifiques.
receives services from the upper
departments and give services to
• Le niveau d’un centre de coût
est déterminé par le fait qu’il
lower departments
reçoit les prestations des centres
au-dessus de lui et fournit des
prestations aux centres qui se
situent au-dessous de lui
Allocating costs by department
• Au sein de chaque centre,
• In each center, departments
l’ordre des services suit le
are classified following the
même principe. Les coûts
same principle.Costs are
des services sont affectés par allowed step by step and
étapes successives et définis
based on a key repartition
sur une base d’attribution,
function of the role of each
ainsi qu’un ordre
center in the activity of the
d’absorption des coûts en
other departments.
fonction de l’importance de
chaque centre dans l’activité
des autres.
Hôpitaux étudiés – Studied hospitals
Deux hôpitaux de 3ème
référence (Bamako)
Two national hospitals
(Bamako)
Un hôpital de 2ème référence
(Ségou)
Période d’étude :
juin 2004 – février 2005
Données collectées :
exhaustivité (ressources,
équipements, fonctionnement
amortissement….) plus
complément sur les dépenses du
patient
One regional hospital
(Ségou)
Studied period :
June 2004 –February 2005
Collected data : everything
on resources, prices, costs,
equipment, …) and also data
on patient expenditures
Hôpital de Ségou, Mali
Services étudiés –
Studied Departments
• Laboratoire
• Laboratory
• Imagerie médicale
• Radiology
• Chirurgie
• Surgery
Constats - Results
• Cette démarche permet
• This approach allows to
d’identifier les activités ou actes
highlight departments with
dont le coût (dépenses) est élevé
high or low activity
du fait de leur faible demande
• Taken in consideration
et/ou de leur trop haute
technicité, et à l’inverse, ceux
costs, official fees and
dont le coût (dépenses) est
expenditures of patients
faible du fait de leur forte
•
we
demande et/ou de leur trop
faible technicité.
•
En mettant en parallèle ces
coûts, les tarifs appliqués ainsi
que les dépenses réelles des
patients
Constats
Certain nombre d’actes coûtent
au service beaucoup plus que le
tarif pratiqué, d’autres au
contraire, coûtent beaucoup
moins.
Alors même que nous nous
basons sur un coût estimé à
partir des dépenses, on voit que
certains actes sont en fait
subventionnés par le patient
dans la mesure où il supporte
une dépense supérieure au coût
total unitaire moyen de la
prestation reçue.
actions
possibilités pour l’hôpital
d’entrer dans une partie de
ses coûts (dépenses) ;
possibilité de jouer sur
l’activité
possibilité de maintenir
une activité déficitaire
correspondant à un service
de santé proximité (exemple
de l’échographie à l’hôpital
de Ségou où l’activité est
très basse) ;
tendre vers une meilleure
équité entre les patients.
Constats
Anomalie dans les chiffres :
plus de recettes que prévues
Recouvrement des recettes
inférieur aux attentes,
compte tenu de l’activité et
de la gratuité déclarée
Estimations possibles pour
diminuer les tarifs actuels
(scanner) en tenant compte
des dépenses actuelles de
l’hôpital et de celles des
patients
Actions
•
simple erreur ou surtarification non officielle ?
•
si gratuité appliquée de
façon non légitime, non
reconnue, alors
•
manque à gagner
•
inéquité
•
considérer les intérêts du
patient et de l’hôpital
Propositions de tarification
• Les propositions de tarification
• This approach allows to
faites pour le scanner d’un hôpital
calculate new fees : it
permettraient de réduire de 9%
appears that fees (for the
(patient hospitalisé) et de 23%
(patient externe) la dépense du
example of the scanner)
patient sans que cela coûte à
could be reduced by :
l’hôpital
- 9% for inpatients
• A contrario, on a conclu à la non
justification de tarification de
- 23% for outpatient
l’acte d’administration du
without costing for hospital
médicament, comme le voulait
l’hôpital, les patients du service
• On the other hand, we
examiné, payant déjà plus qu’il ne
disagree with the hospital’
le devrait l’acte, compte tenu du
coût total moyen unitaire de l’acte.
demand of increasing fees
•
for one act
Conclusion
• Bien que la démarche
descendante ne permette
pas de calculer le coût réel
des actes (mais plutôt les
dépenses des structures),
cette approche est un
premier pas vers une
meilleure gestion et
transparence grâce :
à l’estimation de toutes les
dépenses service par service
à l’estimation des recettes
attendues
à la mise en évidence de
subventions croisées
à la mise en évidence de la faible /
forte activité des services
possible redistribution du
personnel
possible amélioration de
l’efficience ou qualité
réorganisation des services…