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Journées En Traumatologie GHEH - 5 février 2009 Hôpitaux de Lyon Arrêt Cardiaque Traumatique PY Gueugniaud JS David – B Vivien Pôle Urgences Médicales - SAMU de Lyon Groupement HEH PREHOSPITAL TRAUMATIC CARDIAC ARREST: THE COST OF FUTILITY. Of 12,462 trauma patients cared for by prehospital services from October 1, 1989 to March 31, 1991, 138 patients underwent CPR at the scene or during transport because of the absence of blood pressure, pulse, and respiration. Ninety-six (70%) suffered blunt trauma, 42 (30%) suffered penetrating trauma. Sixty (43%) were transported by air utilizing county-wide transport protocols. None of the patients survived. Aggregate care cost $871,186.00. In 11 cases (8%), tissue for transplantation was procured (only corneas). Conclusion: Trauma patients who require CPR at the scene or in transport die. Infrequent organ procurement does not seem to justify the cost (primarily borne by hospitals), consumption of resources, and exposure of health care providers to occupational health hazards. The wisdom of transporting trauma victims suffering cardiopulmonary arrest at the scene or during transport must be questioned. Allocation of resources to these patients is not an insular medical issue, but a broad concern for our society, and society should decide if the "cost of futility" is excessive. Rosemurgy et al. J Trauma 1993 ; 35: 468-73 PREHOSPITAL TRAUMATIC CARDIAC ARREST: THE COST OF FUTILITY. Of 12,462 trauma patients cared for by prehospital services from October 1, 1989 to March 31, 1991, 138 patients underwent CPR at the scene or during transport because of the absence of blood pressure, pulse, and respiration. Ninety-six (70%) suffered blunt trauma, 42 (30%) suffered penetrating trauma. Sixty (43%) were transported by air utilizing county-wide transport protocols. None of the patients survived. Aggregate care cost $871,186.00. In 11 cases (8%), tissue for transplantation was procured (only corneas). Conclusion: Trauma patients who require CPR at the scene or in transport die. Infrequent organ procurement does not seem to justify the cost (primarily borne by hospitals), consumption of resources, and exposure of health care providers to occupational health hazards. The wisdom of transporting trauma victims suffering cardiopulmonary arrest at the scene or during transport must be questioned. Allocation of resources to these patients is not an insular medical issue, but a broad concern for our society, and society should decide if the "cost of futility" is excessive. Rosemurgy et al. J Trauma 1993 ; 35: 468-73 Pronostic de l’AC traumatique Traumatisme pénétrant Traumatisme fermé Survie ~ 30 % Survie ~ 1 % Fulton et al. J Am Coll Surg 1995 - Rosemurgy et al. J Trauma 1993 Lorenz et al. J Trauma 1992 - Cogbill et al. J Trauma 1983 - Vij et al. Surgery 1983 JACS 2003 • Pas de RCP: – Trauma fermé/pénétrant – AC, apnée, pas activité ECG organisée – Lividité, rigidité, décomposition, décapitation … – 15 min RCP sans succès – Délai CH > 15 min • RCP +: – Trauma pénétrant – AC, apnée … – Mais « signes de vie »: réflexe pupillaire, mouvements, activité électrique AC traumatique : B Vivien – JS David Le pronostic de l ’AC Traumatique est-il si péjoratif ? Le pronostic de l ’AC Traumatique est-il si péjoratif ? Lockey et al. Ann Emerg Med 2006 Survie = 7,5 %, étude rétrospective sur 10 ans Le pronostic de l ’AC Traumatique est-il si péjoratif ? David et al. Crit Care Med 2007 Etude Prospective randomisée (adrénaline 1 vs. 5 mg) Le pronostic de l ’AC Traumatique est-il si péjoratif ? • • • • • • Hubert-Wagner et al. Resuscitation 2007 757 AC-T (415 Prehosp) 93 % trauma fermé, ISS 41, Age : 40 yr Survie 17 % (9 % si MCE) 5.7 % de PNO compressif Analyse multivariée : Facteurs pronostiques des AC Traumatiques • Facteurs de « mauvais pronostic » - arrêt prolongé > 10 min - trauma. crânien sévère, hémorragie sévère - absence de signe de vie sur les lieux du traumatisme (Battistella et al. Arch Surg 1999 - Lorenz et al. J Trauma 1992) Facteurs pronostiques des AC Traumatiques • Facteurs de « mauvais pronostic » - arrêt prolongé > 10 min - trauma. crânien sévère - absence de signe de vie sur les lieux du traumatisme (Battistella et al. Arch Surg 1999 - Lorenz et al., J Trauma 1992) • Facteurs de « bon pronostic » - arrêt bref < 4 min - manœuvres de réanimation < 20 min - plaie par arme blanche vs plaie par arme à feu - tamponnade - arrêt survenant devant un médecin expérimenté - étiologie facilement curable (FV, PNO ...) (Bertelli et al. Rev Esc Enferm USP 1999 - Vij et al. Surgery 1983) Traumatisme fermé Traumatisme pénétrant très fréquent peu fréquent Arrêt cardiaque Choc hémorragique Etiologies iatrogènes Massage Drainage Autres pleural Voie cardiaque externe étiologies veineuse centrale Désamorçage hypovolémique Etiologies cardio-circulatoires Commotio Tamponnade cordis Contusion Infarctus myocardique du myocarde Troubles du rythme Etiologies et/ou de conduction ventilatoires Hypothermie Traumatisme rachidien cervical Asphyxie ... Pneumothorax Hypoventilation compressif alvéolaire Hémothorax Embolie gazeuse Traumatisme fermé Traumatisme pénétrant très fréquent peu fréquent Arrêt cardiaque Choc hémorragique Etiologies iatrogènes Massage Drainage Autres pleural Voie cardiaque externe étiologies veineuse centrale Désamorçage hypovolémique Etiologies cardio-circulatoires Commotio Tamponnade cordis Contusion Infarctus myocardique du myocarde Troubles du rythme Etiologies et/ou de conduction ventilatoires Hypothermie Traumatisme rachidien cervical Asphyxie ... Pneumothorax Hypoventilation compressif alvéolaire Hémothorax Embolie gazeuse Choc hémorragique • ~ 1/2 décès après polytraumatisme L’essentiel du pronostic se joue lors de la 1ère heure PAM PAM (mmHg) (mmHg) 80 0 Phase ∑-excitatrice - 10 - 20 conscients anesthésiés - 30 40 - 40 - 50 Hémorragie (% masse sanguine) 0 15 30 45 Perte sanguine (ml/kg) - 60 0 5 10 15 20 25 Evolution de la PAM au cours de l’hémorragie massive ( ) et de la retransfusion ( ) D’après Dalibon et Riou (BJA 1999) 1 00 * 1 00 * * * * 50 * * * * 25 0 0 5 10 15 20 25 * 75 Hg ) m PAM(m Hg ) m PAM(m 75 30 * 35 * * * * * * * * 20 25 30 35 50 * * * * 25 0 0 5 * 10 15 Pe rte sa n g u in e m s(L /k g ) Pe rte sa n g u in e m s(L /k g ) Choc bref Choc prolongé Arrêt cardiaque par désamorçage brutal • désincarcération / déshabillage du blessé • brancardage • dégonflage inopiné du pantalon antichoc Traumatisme fermé Traumatisme pénétrant très fréquent peu fréquent Arrêt cardiaque Choc hémorragique Etiologies iatrogènes Massage Drainage Autres pleural Voie cardiaque externe étiologies veineuse centrale Désamorçage hypovolémique Etiologies cardio-circulatoires Commotio Tamponnade cordis Contusion Infarctus myocardique du myocarde Troubles du rythme Etiologies et/ou de conduction ventilatoires Hypothermie Traumatisme rachidien cervical Asphyxie ... Pneumothorax Hypoventilation compressif alvéolaire Hémothorax Embolie gazeuse Tamponnade péricardique • 2ème cause de décès lors de traumatisme cardiaque pénétrant (Symbas, Am Heart J 1976) • Péricarde toujours lésé lors de trauma. cardiaque pénétrant • Rôle ambivalent de la tamponnade : • comprime les cavités cardiaques • MAIS limite et retarde une hémorragie massive (2/3 des patients avec tamponnade, 1/3 sans mais hémothorax) permet à certains blessés d’arriver vivant à l’hôpital (Moreno et al., J Trauma 1986) récemment individualisée en tant que facteur de survie (Coats et al. J Trauma 2001) Contusion myocardique • ~ 15% des traumatismes thoraciques [5-50 %] • Lésion léthale la plus fréquemment non diagnostiquée • Diagnostic difficile : ECG et enzymes non spécifiques ETO +++ • Mécanismes variés : impact direct / compression / décélération • AC brutal par troubles du rythme et/ou de conduction • hémopéricarde • dysfonction myocardique • mortalité périopératoire des polytraumatisés AC tardifs inopinés • Contusion myocardique Troubles du rythme et de conduction • Contusion myocardique • Facteurs extra-cardiaques - hypoxémie, acidose, anomalies électrolytiques, - intoxications médicamenteuses associées ! Remplissage massif compression musculaire Ttt = sels de calcium + bicarbonates hyperkaliémie hypocalcémie acidose métabolique « Commotio Cordis » • Accident sportif chez des sujets jeunes • Choc minime sur l’aire précordiale : coup de poing, balle ... (Maron et al., N Engl J Med 1995) Mécanisme physio-path. (Link et al., N Engl J Med 1998) FV BAVc Traumatisme fermé Traumatisme pénétrant très fréquent peu fréquent Arrêt cardiaque Choc hémorragique Etiologies iatrogènes Massage Drainage Autres pleural Voie cardiaque externe étiologies veineuse centrale Désamorçage hypovolémique Etiologies cardio-circulatoires Commotio Tamponnade cordis Contusion Infarctus myocardique du myocarde Troubles du rythme Etiologies et/ou de conduction ventilatoires Hypothermie Traumatisme rachidien cervical Asphyxie ... Pneumothorax Hypoventilation compressif alvéolaire Hémothorax Embolie gazeuse Pneumothorax compressif • Conséquences dramatiques : ventil. controlatérale retour veineux ! AC hypoxémique et/ou hypovolémique EXSUFFLATION Hémothorax • Conséquences ~ identiques / pneumothorax • Mais : - constitution généralement plus lente - effets supplémentaires de la spoliation sanguine Retransfusion d’un hémothorax (Barriot et al. Chest 1988) ! Clampage du drain = inutile => THORACOTOMIE D’HÉMOSTASE > 1500 ml / 400 ml/h Embolies gazeuses • Traumatismes thoraciques par arme blanche / arme à feu • Blast (Phillips, Ann Emerg Med, 1986) • Contusions pulmonaires (Saada et al., Am J Respir Crit Care Med 1995) Fistules alvéolo-veineuses Embolies gazeuses - cérébrales - coronaires Ventilation en pression positive Hypovolémie ARRET CARDIAQUE Embolies gazeuses (Saada et al., Am J Respir Crit Care Med 1995) Hypoventilation alvéolaire • Multifactorielle +++ - obstruction des voies aériennes : inhalation de sang, tissus ... trauma. crânien, tétraplégie - atélectasie / compression - contusion pulmonaire hypoxémiante - rupture trachéo-bronchique Hypoventilation alvéolaire Rupture Bronchique Traumatisme fermé Traumatisme pénétrant très fréquent peu fréquent Arrêt cardiaque Choc hémorragique Etiologies iatrogènes Massage Drainage Autres pleural Voie cardiaque externe étiologies veineuse centrale Désamorçage hypovolémique Etiologies cardio-circulatoires Commotio Tamponnade cordis Contusion Infarctus myocardique du myocarde Troubles du rythme Etiologies et/ou de conduction ventilatoires Hypothermie Traumatisme rachidien cervical Asphyxie ... Pneumothorax Hypoventilation compressif alvéolaire Hémothorax Embolie gazeuse Autres étiologies • Hypothermie profonde (montagne +++) • Compression thoracique asphyxiante • Traumatismes crânio-faciaux complexes • Lésions médullaires • dislocations atlanto-occipitales • lésions majeures du rachis cervical - tétraplégies hautes - stimulation vagale extrême Repart bien ! Traumatisme fermé Traumatisme pénétrant très fréquent peu fréquent Arrêt cardiaque Choc hémorragique Etiologies iatrogènes Massage Drainage Autres pleural Voie cardiaque externe étiologies veineuse centrale Désamorçage hypovolémique Etiologies cardio-circulatoires Commotio Tamponnade cordis Contusion Infarctus myocardique du myocarde Troubles du rythme Etiologies et/ou de conduction ventilatoires Hypothermie Traumatisme rachidien cervical Asphyxie ... Pneumothorax Hypoventilation compressif alvéolaire Hémothorax Embolie gazeuse Arrêts cardiaques traumatiques iatrogènes ! Iatrogénie inévitable en traumatologie : - caractère urgent des gestes - gravité et intrication des lésions - expérience parfois insuffisante • Drainage pleural -> choc hémorragique (plaie cardiaque) choc cardiogénique • Voies veineuses centrales -> tr. du rythme / conduction / DEM tamponnade embolie gazeuse • Massage Cardiaque -> hémopéricarde, contusion fract. de côtes, pneumothorax … Autopulse / LUCAS +++ Stratégie Thérapeutique Traumatisme fermé Traumatisme pénétrant Réanimation « classique » + Diagnostic et traitement d’étiologiesspécifiques PROTOCOLE DECHOCAGE GHS PY Gueugniaud – EJ Voiglio Thoracotomie d’hémostase • Théoriquement l’une des meilleures chances de survie contrôle d’un saignement cardiaque et/ou vasculaire drainage d’un hémopéricarde massage cardiaque interne clampage de l’aorte thoracique descendante • Meilleurs taux de survie : - traumatisme thoracique pénétrant isolé (Lorenz et al., J Trauma 1992) - surtout si plaie par arme blanche (Baxter et al., World J Surg 1988) • Description : -Préhospitalier (Coats TJ et al., J Trauma 2001) -Au bloc opératoire (Voiglio EJ et al., Ann Chir 2003) Thoracotomie d’hémostase • Théoriquement l’une des meilleures chances de survie contrôle d’un saignement cardiaque et/ou vasculaire drainage d’un hémopéricarde massage cardiaque interne clampage de l’aorte thoracique descendante • Meilleurs taux de survie : - traumatisme thoracique pénétrant isolé (Lorenz et al., J Trauma 1992) - surtout si plaie par arme blanche (Baxter et al., World J Surg 1988) • Description : -Préhospitalier (Coats TJ et al., J Trauma 2001) -Au bloc opératoire (Voiglio EJ et al., Ann Chir 2003) Thoracotomie d’hémostase Préhospitalière • Coats et al. J Trauma 2001 – Trauma pénétrants : 39 / 6 ans – 10 % Survie – Facteur de survie : • AC devant l'équipe • SW, 1 plaie cardiaque, tamponnade • Deakin CD. Resuscitation 2007 (Case report) • Corral et al. Resuscitation 2007 (Case report) Conclusion L’arrêt cardiaque traumatique a une mortalité similaire à celle de l’arrêt cardiaque d’origine médicale • • La mortalité des traumatismes fermés reste élevée • Une prise en charge rapide des traumatismes pénétrants peut améliorer significativement la survie • Importance de la thoracostomie +++ • Il faut reconnaître et traiter certaines étiologies curables d’arrêt cardiaque survenant dans un contexte traumatique TAMPONNADE - PNEUMOTHORAX COMPRESSIF « RéAC » Registre électronique des Arrêts Cardiaques en France Pr P-Y Gueugniaud, CHU Lyon-Sud, coordination clinique Hervé Hubert, LEM-ILIS, Université Lille 2, conception-méthodologie Dr C Bertrand, SAMU 94, CHU Mondor, référent AC pré-hospitalier En partenariat avec SFAR SFMU SAMU de France Registre « RéAC » ARRETS CARDIAQUES Extra-hospitalier SAMU-SMUR Intra-hospitalier SAUV Réanimations AC médicaux / trauma AC trauma CSIH Bloc AC médical Xcal
