ATELIER C - Dr PRIGENT - Formation phonation
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Parole chez les patients trachéotomisés et ventilés: Valves de phonation et autres techniques… Dr Prigent Service de Physiologie et Explorations fonctionnelles Unité de recherche GRCTH - E.A. 4497 – UVSQ CIC-IT Raymond Poincaré - Garches Insuffisance respiratoire et Ventilation Amélioration de la survie des pathologies neuromusculaires par prise en charge ventilatoire tant pour les maladies musculaires Eagle et al. Neuromuscul Disord, 2002 Bach et al. Chest 1997 Curran et al. Arch Phys Med Rehabil 1989 que pour les blessés médullaires DeVivo et al. Chest 1995 Amélioration de la qualité de vie chez IRC Windisch et al. ERJ 2009 Trachéotomie et communication Nécessite parfois une trachéotomie => le plus souvent définitive Rétablir une parole (et une communication) de bonne qualité chez les patients trachéotomisés essentiel pour • Qualité de vie • Qualité de la prise en charge Bach, Chest 1993 Bach et al., Arch Phys Med Rehabil 1992 Millet et al., Dev Med Child Neur 1988 Comment faire parler les patients trachéotomisés ? • 1ère étape = dégonfler le ballonnet de la canule de trachéotomie Je ne peux pas parler! EXPIRATION Avantages: • Réduction des complications trachéales (ulcérations, sténose, trachéomalacie..) Burden et al. Thorax 1999 Law et al. Chest 1993 • Améliore le confort et la parole • Améliore le goût et l’olfaction Bach et Alba, Chest 1990 Lichtman et al. J Speech Hear Res 1995 Inconvénients: • Augmentation des fuites autours de la canule et donc peut rendre inefficace la ventilation • Il faut trouver le bon équilibre pour le diamètre de la canule : – suffisamment de fuites pour parler – pas trop de fuites pour ventilation efficace ⇒ Ajustement des paramètres de ventilation Bach et al, Chest 1990 Est-ce qu’on peut dégonfler le ballonnet chez tous les patients? • Inefficacité de la ventilation malgré: Non – modifications des paramètres du ventilateur – adaptation de la canule • Résistances trop importantes pour ventilation efficace (BPCO) • Troubles de la déglutition majeurs (SLA…) Trachéotomie et parole Patient non ventilés (ventilation intermittente) Patients ventilés Trachéotomie et parole Patient non ventilés (ventilation intermittente) Patients ventilés Je ne peux pas parler! EXPIRATION Trachéotomie et parole Patients non ventilés • Bouchon • Valves de phonation unidirectionnelle Bouchon INSPIRATION Je parle ! Bouchon EXPIRATION Avantages: • On remet le patient en « situation naturelle »: – Inspiration par les voies aériennes supérieures – Expiration par les voies aériennes supérieures avec une parole ‘normale’ Inconvénients: • On remet le patient en « situation naturelle » avec une canule de trachéotomie dans la trachée: – Augmentation des résistances – Augmentation du travail respiratoire Hussey et al., Chest 1996 Comment diminuer les résistances? ⇒ Utilisation de canules fenêtrées: Canule fenêtrée ou pas? Hussey et Bishop Chest 1996 Attention: ⇒ L’utilisation d’un bouchon chez un patient présentant une insuffisance respiratoire doit se faire avec une canule fenêtrée Sinon: • risque d’hyperinflation • risque d’augmentation du travail respiratoire avec fatigue Trachéotomie et parole Patients non ventilés • Bouchon • Valves de phonation unidirectionnelle Valve de phonation unidirectionnelle INSPIRATION Je parle ! Valve de phonation unidirectionnelle EXPIRATION Avantages: • On remet le patient en ‘situation naturelle’ pendant l’expiration tout en gardant le bénéfice ‘physiologique’ de la trachéotomie: – Inspiration par la canule de trachéotomie (- de travail respiratoire) – Expiration par les voies aériennes supérieures avec une parole ‘normale’ Inconvénients: • Il faut que le patient soit capable d’expirer complètement par les voies aériennes supérieures: – Risque d’hyperinflation – Risque d’expiration active avec augmentation du travail respiratoire • Toutes les valves de phonation sont-elles équivalentes? • Imposent-elles une résistance et un travail accru? Valves de Phonation P min (cm H2O) Résistance Travail R PTP (cm H2O.L-1.s-1) (J.min -1) (cmH2O.s -1.min -1) V0 - 0.09 Rusch 506500 - 0.95 1.90 0.8 18.0 PMV 2000 - 2.21 4.23 1.8 39.2 Shiley SV - 3.65 6.87 2.4 58.6 SSVO - 2.20 4.45 2.0 42.0 Rusch 000170 - 2.18 4.27 2.0 39.6 1.60 ERJ, 2006 Efficacité de la valve de phonation et choix de la canule Plus le diamètre de la canule est petit : – meilleure est la phonation – moins grandes sont les résistances – plus importantes sont les fuites pendant la ventilation ⇒ Choix de la canule = équilibre entre phonation et ventilation satisfaisantes Trachéotomie et parole Patient non ventilés Patients ventilés Trachéotomie et parole Patients ventilés Ventilation à ballonnet dégonflé permet de rétablir une parole pendant la ventilation … mais : – modification de ses caractéristiques – dépendance au ventilateur. Ventilateur avec un simple circuit inspiratoire et une valve expiratoire externe Je parle ! Cordes vocales Valve Expiratoire Ventilateur INSPIRATION Canule de Trachéotomie dans trachée Ventilateur avec un simple circuit inspiratoire et une valve expiratoire externe Je ne peux pas parler! Ventilateur EXPIRATION Parole chez les patients ventilés • Evènement inspiratoire • Adaptation respiratoire seulement si déclenchement du ventilateur par le patient possible • Rythmée par le ventilateur Comment améliorer la parole des patients trachéotomisés ventilés ? => Augmenter le temps de parole inspiratoire => Augmenter le temps de parole expiratoire Comment améliorer la parole des patients trachéotomisés ventilés ? => Augmenter le temps de parole inspiratoire: • Modification des paramètres ventilatoires Comment améliorer la parole des patients trachéotomisés ventilés ? Augmenter le temps de parole inspiratoire: • Augmenter le temps inspiratoire sur mode volumétrique Hoit et al Am J Speech-Lang Pathol 1997 Hoit et al Chest 2003 • Utiliser un mode ventilatoire qui en présence de fuites (parole) augmente le temps inspiratoire : aide inspiratoire Prigent et al AJRCCM 2003 Modes ventilatoires et temps inspiratoire TI et fuites PRESSION fuites DEBIT inspiration Mode volumétrique inspiration BiPAP Comment améliorer la parole des patients trachéotomisés ventilés ? => Augmenter le temps de parole expiratoire: • Adjonction d’une PEP • Utilisation d’une valve de phonation unidirectionnelle Comment améliorer la parole des patients trachéotomisés ventilés ? => Augmenter le temps de parole expiratoire: • Adjonction d’une PEP • Utilisation d’une valve de phonation unidirectionnelle Parole et PEP ⇒ Augmenter la pression au niveau des VAS pendant l’expiration de manière à permettre une parole efficace Temps de parole potentiel Temps de parole potentiel PRESSION Seuil de parole DEBIT inspiration inspiration expiration Durée de phonation par cycle respiratoire (sec) 1.6 1.2 (% cycle respiratoire) p = 0.002 p = 0.0002 Inspiration 0.8 100 0.4 80 0.0 VAC BiPAP 0.4 0.8 60 40 Expiration 20 0 1.2 p = 0.002 Mode de ventilation VAC BiPAP Prigent et al., AJRCCM, 2003 Prigent et al., AJRCCM, 2003 15 patients neuromusculaires • modification des paramètres de ventilation • ventilation volumétrique Chez 3 patients Hoit et al Chest 2003 Comment améliorer la parole des patients trachéotomisés ventilés ? => Augmenter le temps de parole expiratoire: • Adjonction d’une PEP • Utilisation d’une valve de phonation Je parle ! Valve Expiratoire Ventilateur Valve de phonation INSPIRATION Je parle ! Valve Expiratoire Ventilateur Valve de phonation EXPIRATION Valve vs. PEP Qualité et confort de la parole chez 10 patients neuromusculaires trachéotomisés et ventilés au long cours Valve Expiration complète par VAS = parole Pas de manipulation du circuit du ventilateur Circuit ouvert : si PVAS > PEP expiration par le circuit = diminution du risque de barotraumatisme + Manipulation du circuit du ventilateur - PEP Risque d’hyperinflation de barotraumatisme Si PEP insuffisante: expiration par le circuit du ventilateur = pas de parole Valve vs. PEP ⇒ Résultats • Pas de différence en terme de confort et d’efficacité sur la parole entre les deux techniques • 3 Patients n’ont pas supporté la valve en continu • Différence de comportement ventilatoire selon la technique – PEP: augmentation de la fréquence respiratoire et/ou augmentation du volume expiré – Valve: augmentation du volume expiré Prigent et al, ICM, 2010 Donc • A niveau suffisamment élevé PEP = effet similaire à Valve => expiration complète par les VAS • Avec un risque moindre de barotraumatisme (PEP = système ouvert) Comment optimiser le niveau de PEP en assurant la tolérance respiratoire? ⇒ Utilisation d’un haut niveau de PEP sous contrôle du patient En conclusion • Trachéotomie ≠ perte de la parole • Il existe différentes solutions pour améliorer la parole selon la situation du patient • Priorité n°1 = dégonfler le ballonnet • À adapter au cas par cas selon: – Les conditions de ventilation – Faisabilité • Ne pas oublier de réévaluer dans le temps l’efficacité des différentes techniques
