La radiothérapie dans le traitement des cancers du sein

RAPPELS ET BASES THÉORIQUES
La radiothérapie utilise des rayonnements ionisants dans un
but thérapeutique. Elle comprend la radiothérapie externe, où
la source d’irradiation est placée à distance du patient (téléco-
balt, accélérateur de particules) et la curiethérapie, qui utilise
des sources radioactives scellées (fils d’iridium 192 dans le cas
du sein), placées directement dans le tissu à traiter.
En radiothérapie, la dose délivrée s’exprime en grays (Gy). Le
traitement conventionnel radiothérapique externe délivre une
dose de 2 Gy par fraction et par jour, 5 jours par semaine, pen-
dant 35 à 42 jours (soit une dose totale de 50 ou 60 Gy en 5 ou
6 semaines). Il est pratiquement toujours réalisé en ambulatoire.
Dans certains cas, il est possible de changer le nombre de
séances, la dose par séance et la durée du traitement avec une
équivalence théorique d’effet. La radiothérapie hypofraction-
née, en est un exemple avec une seule séance hebdomadaire de
6,5 Gy en 5 ou 7 semaines, protocole utilisé chez certaines per-
sonnes âgées ou avec des comorbidités associées importantes.
Les rayonnements agissent par effet différentiel entre les cel-
lules saines et les cellules tumorales. Leur action se produit
essentiellement sur les cellules en division, nettement plus
nombreuses dans les tissus tumoraux. Par ailleurs, les cellules
cancéreuses sont beaucoup plus sensibles à l’action des rayon-
nements par défaut des mécanismes de réparation.
RÉALISATION PRATIQUE D’UNE RADIOTHÉRAPIE
Les indications d’irradiation sont généralement posées lors
d’une discussion pluridisciplinaire dans laquelle interviennent
chirurgiens, radiothérapeutes et oncologues médicaux et, très
souvent, radiologues et pathologistes. Le traitement radiothéra-
pique doit s’intégrer à la stratégie thérapeutique globale.
Dans la grande majorité des cas, l’irradiation est réalisée en
postopératoire, soit après chirurgie conservatrice, soit après
mastectomie. Lorsqu’une chimiothérapie est préconisée, la
radiothérapie intervient le plus souvent, à l’heure actuelle, à la
fin de la chimiothérapie.
Première étape de la radiothérapie : une consultation
Pendant cette consultation, le radiothérapeute “référent” apporte
des informations précises et complètes sur le déroulement du
traitement, les effets secondaires possibles et les précautions à
prendre pour les minimiser.
Au cours de cette consultation, le médecin vérifie que la cica-
trisation est acquise (15 jours à 3 semaines après la chirurgie),
que la mobilité de l’épaule est récupérée (la mise en place quo-
tidienne pour l’irradiation nécessite une bonne récupération de
cette fonction), et qu’il n’existe pas de lymphocèle (à ponc-
tionner pour éviter les déformations du volume irradié).
Il précise également à la patiente que le traitement est indolore,
que chaque séance d’irradiation ne dure que quelques minutes,
que la parsonne irradiée ne sera pas porteuse de radioactivité...
Deuxième étape : la simulation (figure 1)
Le simulateur est un appareil de radiologie. C’est le premier
appareil qui sera utilisé pour “préparer” le traitement. Le “cen-
trage” ou “repérage” consiste à matérialiser sur la peau les
champs d’irradiation et leurs coordonnées, et donc le volume
qui sera irradié pendant la durée du traitement. Seuls les tracés
cutanés seront ensuite utilisés lors des mises en place ulté-
rieures. Pour ce faire, le radiothérapeute détermine le volume à
traiter en scopie et réalise des clichés qui constituent le dossier
de centrage. Lors de cette étape, il est réalisé un relevé du
contour du sein et du thorax (conformation).
Le plus souvent, lors de cette étape, intervient un contrôle
tomodensitométrique qui permet de visualiser le sein de la
patiente et ses rapports avec la paroi thoracique et le poumon,
de façon à protéger ce dernier au cours de l’irradiation.
Des calculs dosimétriques par système informatisé sont alors
effectués pour choisir les caractéristiques techniques optimales
de l’irradiation et pour déterminer la dose délivrée dans le
volume traité.
DOSSIER THÉMATIQUE
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La Lettre du Sénologue - n° 1 - juin 1998
La radiothérapie dans le traitement des cancers du sein
● B. Cutuli*, B. de Lafontan**
* Centre Paul-Strauss, Strasbourg.
** Institut Claudius-Regaud, Toulouse.
Figure 1. Patiente en cours de simulation (faisceaux tangentiels
pour traitement conservateur du sein droit).
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Troisième étape : le positionnement
Lors de la troisième étape, la patiente est mise en place sous
l’appareil de traitement (télécobalt ou accélérateur de parti-
cules), dans la même position que celle qui a été choisie lors
du centrage. Le premier jour du traitement, la séance se déroule
en fonction des données du simulateur et de la dosimétrie sous
le contrôle du radiothérapeute référent.
Des clichés de vérification (gammagraphies) peuvent être
réalisés à cette étape, avec des calculs dosimétriques complémen-
taires si nécessaire, pour améliorer les conditions de traitement.
Pour permettre un traitement de qualité, il est impératif de
conserver le dessin de la zone à traiter pendant toute la durée
du traitement. Pour cela, il est réalisé un petit point de tatouage
à chaque angle du dessin cutané. Ces tatouages sont peu dou-
loureux ; ils sont réalisés avec des aiguilles très fines jetables
et sont très peu visibles par la suite (figure 2).
Ils peuvent être remplacés, au moins pour certains d’entre eux,
par du Tégaderm, sorte de film plastique qui recouvre le dessin
cutané et permet de le conserver même lors de la toilette.
Le traitement peut alors débuter (figure 3). Les manipulateurs
sont attentifs aux réactions des patientes de façon quotidienne.
Le radiothérapeute reste informé du bon déroulement des
séances ; il réalise une consultation de surveillance hebdoma-
daire, ou plus, si nécessaire. Il reverra également la patiente le
jour de la dernière séance afin de prévoir la suite éventuelle du
traitement et de programmer la surveillance ultérieure.
Fin de l’irradiation
À la fin de l’irradiation, la peau cicatrise rapidement en
quelques jours. Les applications d’éosine en solution aqueuse à
2 % peuvent être stoppées et remplacées par un lait corporel,
une crème grasse ou une crème cicatrisante.
L’éventuelle gêne à la déglutition disparaît rapidement.
INDICATIONS RADIOTHÉRAPIQUES
La radiothérapie mammaire
Après chirurgie conservatrice
La chirurgie conservatrice mammaire n’est possible que parce
qu’elle est toujours associée à l’irradiation systématique du
sein conservé. En l’absence de radiothérapie, le taux de réci-
dives locales avoisine les 40 %.
La radiothérapie du sein permet de délivrer par deux champs
tangentiels mammaires, externe et interne, une dose de base de
50 Gy en étalement conventionnel à l’ensemble de la glande
mammaire. L’irradiation se conduit en décubitus dorsal, parfois
en décubitus latéral dans le cas de seins volumineux ou ptosés.
Le lit d’exérèse représente la zone à risque pour les rechutes
locales. De ce fait, il est souvent réalisé une surimpression à ce
niveau, soit en photons, soit en électrons, soit par curiethérapie
à l’iridium 192 en per- ou postopératoire, et ce, pour un com-
plément de 10 à 20 Gy.
Sans chirurgie préalable
En irradiation préopératoire de 40 Gy en 4 semaines ou en
radiothérapie exclusive, on utilise la même technique que pour
l’association conservatrice chirurgie-radiothérapie, avec des
doses de surdosage tumoral plus élevées.
La radiothérapie pariétale
Son indication est à présent limitée aux lésions évoluées loca-
lement (tumeur supérieure à 4 cm, tumeur avec adhérence au
muscle pectoral ou atteinte cutanée) et aux cas avec envahisse-
ment ganglionnaire axillaire.
L’irradiation est le plus souvent réalisée par un champ direct
en électrons délivrant une dose équivalente à 50 Gy en
5 semaines sur l’ensemble de la paroi thoracique et la cicatrice
de mastectomie. Cette technique d’irradiation permet de pro-
téger efficacement le parenchyme pulmonaire sous-jacent.
La radiothérapie des aires ganglionnaires
En cas de nécessité, elle est concomitante à l’irradiation du
sein ou de la paroi thoracique.
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La Lettre du Sénologue - n° 1 - juin 1998
Figure 2. Détails des champs d’irradiation pour traitement
conservateur d’un carcinome du Q.S.E. du sein droit : faisceaux
tangentiels opposés aux photons de télécobalt (les croix
représentent les points d’entrée des faisceaux, orientés à 45°) et
zone de surimpression péricicatricielle (champ direct aux éléctrons
de 12 MeV d’accélérateur linéaire).
Figure 3. Patiente en cours de traitement (champ d’électrons
direct sur la paroi thoracique gauche) en salle d’accélérateur
linéaire.
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Chaînes ganglionnaires mammaire interne, sus- et sous-
claviculaire
L’irradiation ganglionnaire médiane est réalisée chaque fois
que les ganglions axillaires sont envahis, lorsque la tumeur est
évoluée ou en position centrale ou interne.
L’irradiation est réalisée par un champ antérieur direct, asso-
ciant photons et électrons, pour une dose totale de 50 Gy en
5 semaines. Environ la moitié de la dose est délivrée par des
électrons d’énergie adaptée (12 à 13 Mev) pour épargner le
cœur, le médiastin sous-jacent et la moelle.
Ganglions axillaires
L’irradiation est réalisée en photons par deux champs coaxiaux
antérieur et postérieur, pour une dose totale de 50 Gy en
5 semaines.
Les indications sont variables en fonction de la chirurgie gan-
glionnaire :
– après un curage axillaire suffisant (au moins 10 ganglions),
l’irradiation axillaire n’est pas indiquée, même en cas d’enva-
hissement important ;
– après un curage axillaire partiel (moins de 10 ganglions),
l’irradiation axillaire n’est préconisée qu’en cas de ganglions
largement envahis, mais, dans ce cas, elle augmente le risque
de lymphœdème ;
– en l’absence de curage axillaire, l’irradiation axillaire doit
être systématique.
Les dernières études ont montré qu’une irradiation locorégio-
nale de bonne qualité améliore non seulement le contrôle local,
mais également, et de façon très significative, la survie à long
terme chez les patientes à haut risque de rechute.
LE SUIVI POST-THÉRAPEUTIQUE
Il a pour but de détecter une rechute locale ou une néoplasie
dans le sein controlatéral.
Il devra être poursuivi pendant au moins 10 ans, idéalement
pendant toute la vie de la patiente, les récidives pouvant être
très tardives (au-delà de 20 ans).
En dehors d’un essai thérapeutique, il devra comporter un
examen clinique, semestriel pendant les 5 premières années,
puis annuel, ainsi qu’une mammographie annuelle.
Les investigations complémentaires, à la recherche de méta-
stases, ne doivent pas être réalisées de façon systématique.
Elles n’ont pas permis d’améliorer la survie de ces patientes
dans deux importantes études randomisées.
Ces examens ne seront donc prescrits que devant l’apparition
d’un signe clinique évocateur.
POUR EN SAVOIR PLUS
❏Standards, Options et Recommandations (SOR), Cancers du sein non
métastatiques, Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer,
Arnette Blackwell ed.
❏Del Turco M.R., Palli D., Carridi A. et coll. Intensive diagnostic follow-up
after treatment of primary breast cancer. A randomized trial. JAMA 1994 ;
271 : 1593-7.
❏Early Breast Cancer Trialist’s Collaborative Group, EBCTCG. Effects of
radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized
trials. N Engl J Med 1995 ; 333 (22) : 1444-52.
❏Fisher B., Anderson S., Redmond C.K. et coll. Reanalysis and results after
12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy
with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer.
N Engl J Med 1995 ; 332 : 901-11.
❏Fowble B.D. The role of radiotherapy in the treatment and prevention of
local regional recurrence following mastectomy for operable breast cancer.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986 ; 12 : 2209-10.
❏The GIVIO investigators. Impact of follow-up testing on survival and health
related quality of life in breast cancer patients. A multicenter randomized
controlled trial. JAMA 1994 ; 271 : 1587-92.
❏Lê M.G., Arriagada R., de Vathaire F. et coll. Can internal mammary chain
treatment decrease the risk of death for patients with medial breast cancers and
positive axillary lymph nodes ? Cancer 1990 ; 66 : 2313-8.
❏Levitt S.H. The role of radiation therapy as an adjuvant in the treatment of
breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986 ; 12 : 843-4.
❏Levitt S.H. The importance of locoregional control in the treatment of breast
cancer and its impact on survival. Cancer 1994 ; 74 : 1840-6.
❏Ragaz J., Jackson S.M., Le N. et coll. Adjuvant radiotherapy and
chemotherapy in node positive premenopausal women with breast cancer.
N Engl J Med 1997 ; 337 (14) : 956-62.
❏Overgaard M., Hansen P.S., Overgaard J. et coll. Post-operative
radiotherapy in high risk premenopausal women with breast cancer who
received adjuvant chemotherapy. N Engl J Med 1997 ; 337 (14) : 949-55.
DOSSIER THÉMATIQUE
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La Lettre du Sénologue - n° 1 - juin 1998
IIncidents per-thérapeutiques et
séquelles post-thérapeutiques : description
et conduite à tenir
Le traitement du cancer du sein s’est progressivement allégé.
La chirurgie très mutilante du début du siècle (type Halsted) a
disparu au profit d’une chirurgie le plus souvent conservatrice.
Lorsque la mastectomie est réalisée, elle est conservatrice du
muscle grand pectoral, et, le plus souvent, du tendon d’inser-
tion du petit pectoral, évitant les séquelles fonctionnelles. La
reconstruction par chirurgie plastique peut être proposée en
per- ou postopératoire ; ses indications ne doivent jamais inter-
férer avec un traitement carcinologique bien conduit.
Pour la radiothérapie, les progrès techniques et dosimétriques
permettent de délivrer une dose plus homogène, évitant ainsi
les complications “historiques” : sclérose cutanée, fractures
costales, fibrose apicale pulmonaire, plexite post-radique, etc.
Cependant les incidents per-thérapeutiques et les séquelles
post-thérapeutiques n’ont pu être totalement éliminés.
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CONSÉQUENCES DE LA CHIRURGIE
Lymphocèle
La section des canaux lymphatiques intervient lors de l’évide-
ment ganglionnaire axillaire, les ganglions se présentant
comme des relais directement situés sur ces canaux. La
lymphe contient essentiellement de l’eau, des sels minéraux et
de grosses molécules. Elle ne contient pas de facteur de coagu-
lation. De ce fait, la cicatrisation des brèches lymphatiques est
beaucoup plus longue que pour les vaisseaux sanguins. Il y a
donc souvent constitution d’une poche de lymphe qui est par-
tiellement vidangée par les drains mis en place lors de l’inter-
vention chirurgicale.
Lorsque persiste une poche résiduelle (lymphocèle), elle peut
être située au niveau du creux axillaire, de la paroi ou en arrière
du sein.
Cette poche finira toujours par se résorber en quelques mois.
Cependant, si elle est trop gênante pour la patiente (volume ou
tension douloureuse), il est possible de la vidanger par simple
ponction, pouvant être renouvelée si besoin. Les mesures
d’asepsie sont importantes lors de cette ponction afin d’éviter
la constitution d’un abcès.
Mobilité de l’épaule (figure 4)
L’existence de la cicatrice opératoire et de la gêne douloureuse
qui s’ensuit fait que la patiente a tendance à ne pas mobiliser
son épaule dans les jours qui suivent l’intervention chirurgicale.
Cela entraîne une diminution de la mobilité de l’épaule, qui
sera d’autant plus difficile à récupérer que la mobilisation sera
différée.
Il est donc important de solliciter les patientes et de leur expli-
quer l’intérêt d’une mobilisation pluriquotidienne de l’épaule
dès le lendemain de l’intervention. Quelques séances de réédu-
cation fonctionnelle seront souvent utiles.
CONSÉQUENCES DE LA RADIOTHÉRAPIE
Effets secondaires précoces
Radio-épidermite (figure 5 et 6)
Un érythème cutané peut apparaître vers la 3eou 4esemaine de
traitement (effet “coup de soleil”). Il est alors conseillé
d’effectuer des applications quotidiennes d’éosine en solution
aqueuse à 2 %, dont le but est d’éviter la desquamation natu-
relle de la peau et, de ce fait, de provoquer un épaississement
cutané qui protège la nouvelle peau sous-jacente.
La peau peut devenir érythémateuse et œdématiée avec parfois
apparition d’une épidermite sèche, de vésicules ou même
d’une radio-épidermite suintante au niveau des zones fragiles
(plaque aréolo-mamelonnaire) ou de frottement (sillon sous-
mammaire).
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La Lettre du Sénologue - n° 1 - juin 1998
CHIRURGIE RADIOTHÉRAPIE
8e jour 4 mois 18 mois
1mobilité de l’épaule
2lymphocèle 3radioépidermite
4dysphagie
5 lymphœdème
6 œdème-inflammation
6 œdème-inflammation
7fibrose - télangiectasies
hyperpigmentation
8devenir des tatouages
Figure 4. Diminution de la mobilité de l’épaule bien visible à
l’élévation des bras.
Figure 5. Érythème en cours de radiothérapie dessinant le champ
d’irradiation ganglionnaire.
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Il persiste parfois, dans les semaines ou les mois qui suivent
l’irradiation, une hyperpigmentation cutanée, sorte de bronza-
ge dû au “coup de soleil” de l’irradiation.
Le respect de précautions tégumentaires (soleil, alcool en
application locale, frottements vestimentaires, tissus synthé-
tiques sont à éviter), permet de rendre acceptables ces effets
cutanés fréquents.
Œdème, inflammation
En cas d’œdème cutané, le sein manque de souplesse, la peau
est épaissie, le mamelon est effacé. La situation peut être nette-
ment améliorée grâce à la réalisation pluriquotidienne d’auto-
massages.
Cette stase au niveau de la peau s’accompagne souvent d’un
aspect érythémateux. Il est rarement nécessaire d’utiliser des
médicaments anti-inflammatoires.
Dysphagie
On peut également voir apparaître une gêne à la déglutition
due à un œdème et à une inflammation de la muqueuse de
l’œsophage, lors de l’irradiation des ganglions médians.
Cette dysphagie intervient en général vers la 4esemaine de
traitement. Il convient de rassurer la patiente, car beaucoup
craignent une évolution de la maladie à ce niveau. Une expli-
cation du phénomène suffit bien souvent à le rendre accep-
table. Cependant, il est également possible de diminuer les
symptômes avec du Célestène-gouttes®(20 gouttes,
3 fois/jour), des pansements œsogastriques ou des anesthé-
siques locaux si besoin est.
Lymphœdème
Lorsque le réseau lymphatique est de bonne qualité, l’interrup-
tion des canaux lymphatiques due à l’évidement ganglionnaire
axillaire entraîne la constitution d’un réseau de suppléance en
3 semaines environ.
L’irradiation axillaire, surtout après chirurgie d’évidement,
peut entraîner une fibrose, une gêne à la circulation lympha-
tique de retour du membre supérieur créant dans moins de
10 % des cas un lymphœdème, en général modéré.
On parle de lymphœdème, lorsque la différence de diamètre
entre le membre supérieur homolatéral au sein traité et le
membre controlatéral est supérieure à un centimètre.
Cet œdème peut être variable dans le temps. Il peut apparaître
de façon tardive, plusieurs années après le traitement.
En général, il existe un facteur déclenchant tel qu’un effort
important (déménagement) ou une blessure (piqûre de rosier,
brûlure, etc.).
Un petit œdème du bras peut apparaître de façon labile dans
les suites de l’intervention. Il devra être recherché, en particu-
lier lors de la radiothérapie, car il permettra de suspecter une
fragilité lymphatique et donc de déterminer un sous-groupe de
patientes à risque vis-à-vis du lymphœdème.
Lorsqu’un œdème du bras apparaît, il est important de dia-
gnostiquer une éventuelle lymphangite avec aspect inflamma-
toire. Dans ce cas, il s’agit d’une urgence médicale et il faut
prescrire à la patiente, dans les heures qui suivent, un traite-
ment médical associant des antibiotiques et des anti-inflamma-
toires pendant au moins 8 jours.
En dehors des poussées lymphangitiques, le lymphœdème peut
être amélioré par le port d’un manchon de contention, par des
veinotoniques à action lymphatique et surtout par une kinési-
thérapie appropriée à type de drainage lymphatique.
Cette technique est très spécifique et nécessite un kinésithéra-
peute entraîné.
Marquages cutanés
La radiothérapie se déroule sur au moins 5 semaines et, pour
maintenir la qualité du traitement, les zones irradiées devront être
marquées de façon fiable pendant toute la durée du traitement.
Les angles et le centre des différents volumes traités seront
matérialisés par des marques au feutre recouvertes d’un
feuillet de plastique (Tégaderm) ou par un point de tatouage
(figure 2).
En outre, il est important d’être capable de reconstituer le des-
sin du volume traité à distance de l’irradiation, pour éviter les
recoupes de champ en cas de nouvelle irradiation.
De façon générale, les points siégeant dans les zones décou-
vertes (cou, décolleté) ne sont plus tatoués.
En cas de points de tatouages anciens gênants sur le plan
esthétique, il est possible de les détruire par laser.
Complications tardives
Une fibrose cutanée et des télangiectasies peuvent apparaître,
dessinant les champs d’irradiation, 18 mois à 2 ans après la fin
de l’irradiation, et ce d’autant plus que la zone irradiée est
exposée au soleil. Les irradiations en électrons entraînent davan-
tage de séquelles cutanées que celles réalisées en photons.
L’irradiation axillaire, surtout après chirurgie d’évidement,
peut entraîner une fibrose et une gêne à la circulation lympha-
tique de retour du membre supérieur, créant dans moins de
10 % des cas un lymphœdème, en général modéré.
Notion de terrain
Plusieurs facteurs peuvent favoriser les manifestations fibro-
cicatricielles :
DOSSIER THÉMATIQUE
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La Lettre du Sénologue - n° 1 - juin 1998
Figure 6. Radio-épidermite avec érythème, prurit et petites
vésicules en fin de radiothérapie.
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