HIRSLANDEN LAUSANNE CLINIQUE BOIS-CERF CLINIQUE CECIL TECHNIQUES INNOVANTES ET TENDANCES ACTUELLES EN RADIOTHÉRAPIE: FOCUS SUR LE CANCER DU SEIN ET DE LA PROSTATE LA RADIOTHÉRAPIE A FAIT D’ÉNORMES PROGRÈS AU COURS DES VINGT DERNIÈRES ANNÉES ET IL EST AUJOURD’HUI POSSIBLE DE MIEUX ÉPARGNER LES TISSUS SAINS. HIRSLANDEN A MEDICLINIC INTERNATIONAL COMPANY LA RADIOTHÉRAPIE A L’INVITATION DU GROUPE HIRSLANDEN, LE DR MICHAEL BETZ, MÉDECIN RESPONSABLE DE L’INSTITUT DE RADIO-ONCOLOGIE HIRSLANDEN LAUSANNE, CLINIQUE BOIS-CERF, A EXPOSÉ LES DERNIÈRES AVANCÉES DE CES TECHNIQUES, EN SE FOCALISANT SUR LES TRAITEMENTS DES CANCERS DU SEIN ET DE LA PROSTATE. M. CHRISTIAN ANGLADA, DIRECTEUR ADJOINT DE LA LIGUE VAUDOISE CONTRE LE CANCER, A ENSUITE PRÉSENTÉ LES DIFFÉRENTES PRESTATIONS DE CETTE ASSOCIATION. LES NOMBREUSES QUESTIONS QUI ONT SUIVI LES DEUX INTERVENTIONS TÉMOIGNENT DE L’INTÉRÊT DU PUBLIC QUI A ASSISTÉ À CETTE CONFÉRENCE, LE 22 MAI 2013 À L’HÔTEL ALPHA-PALMIER. Dr Michael Betz Spécialiste FMH en radio-oncologie, responsable de l’Institut de radio-oncologie Hirslanden Lausanne Les cancers du sein et de la prostate sont les deux cancers les plus fréquents, en Suisse et dans le monde. Ce sont aussi ceux qui sont le plus souvent traités par radiothérapie. LE CANCER DU SEIN SE GUÉRIT DE MIEUX EN MIEUX C’est le cancer le plus fréquent chez les femmes et aussi celui qui tue le plus de Suissesses. Cette maladie touche les femmes de tout âge, même si elle affecte surtout les plus de 60 ans. Elle se guérit toutefois de mieux en mieux, grâce aux p ro g rè s e f fe c t u é s d a n s l e s d o m a i n e s d u dépistage, des traitements, de la radiothérapie et des connaissances sur la pathologie. Les programmes de dépistage ont eu un grand impact sur la survie. En témoigne une étude australienne qui montre que, depuis leur introduction dans ce pays en 1991, la mortalité a chuté drastiquement. Les traitements ont eux aussi évolué grâce à l’apparition de nouveaux médicaments utilisés en chimio et hormonothérapie. Par ailleurs, l’amélioration des connaissances sur la maladie, et notamment l’élaboration récente de tests génétiques, permet de prescrire des thérapies mieux adaptées à chaque tumeur et à chaque patiente. La prise en charge d’une tumeur non métastasique passe d’abord par l’ablation chirurgicale de la tumeur. Il faut ensuite prévenir les récidives locales et à distance. Il s’agit d’un travail multidisciplinaire qui se pratique en réseaux. Ces derniers impliquent des oncologues, des pathologues, des radiologues, des radiooncologues, des gynécologues, des chirurgiens plasticiens, mais aussi des cardiologues, des médecins traitants, des psychologues, des infirmières, des physiothérapeutes, des assistantes sociales, des associations, etc. Il existe par ailleurs un Réseau Lausannois du Sein, regroupant les médecins de différentes cliniques ou installés en ville, qui se réunit une fois par semaine pour discuter de différents cas. LA RADIOTHÉRAPIE RÉDUIT LES RISQUES DE RÉCIDIVE La radiothérapie a pour objectif de prévenir les récidives «locales» (dans le sein) et «régionales» (dans les ganglions avoisinants). Elle est utilisée au cas par cas après une mastectomie (ablation totale du sein). Mais elle est employée de manière quasi-systématique après une chirurgie conservatrice (qui n’enlève que la tumeur et préserve le sein) dont elle constitue un complément indispensable. Au point que les patientes qui ne peuvent pas recevoir de rayons – comme certaines femmes enceintes – doivent la plupart du temps subir une mastectomie. Après une chirurgie conservatrice, la radiothérapie réduit le risque de récidive d’environ 50%. On estime aussi qu’en prévenant quatre récidives, on sauve une vie. Certes, on est amené à irradier de nombreuses patientes, dont certaines n’en auraient pas besoin. Malheureusement, on est encore incapable d’identifier celles qui ont un risque augmenté de récidive. La radiothérapie peut entraîner des effets secondaires, durant ou après le traitement. En outre, ce dernier est long – en général, 5 à 6 semaines – et il nécessite des séances quotidiennes qui durent de 10 à 20 minutes. De manière générale, le traitement est bien vécu. Toutefois, l’expérience de ces séances, seule avec la machine, peut s’avérer parfois éprouvante, notamment en raison de préconceptions sur le mot «radiothérapie». Lors du traitement du sein gauche, la technique «d’aspiration bloquée» permet de reculer le coeur de la paroi thoracique et de le protéger ainsi de l’irradiation. EFFETS SECONDAIRES RÉDUIRE LES SÉQUELLES Concrètement, lors de l’irradiation, la patiente est couchée sur le dos, les bras au-dessus de la tête. Elle reçoit des faisceaux de rayons X – invisibles et indolores – qui arrivent de façon tangentielle sur son sein, pendant une minute. On traite aussi avec des techniques différentes certains ganglions qui se trouvent derrière la clavicule ou le sternum et, très rarement, ceux qui sont situés au creux de l’aisselle. Les avancées techniques visent à diminuer ces séquelles du traitement. Avant de procéder à la radiothérapie, on fait un examen au scanner qui servira de base pour planifier le traitement. On obtient ainsi des coupes du corps qui permettent de délimiter la zone du sein à irradier, ainsi que les organes qu’il faudra au contraire protéger des rayons, comme les poumons et le cœur. Cette présentation virtuelle en trois dimensions sert ensuite de modèle pour orienter les faisceaux et elle permet d’élaborer un «plan de traitement» individualisé durant la radiothérapie proprement dite. L’une des principales préoccupations des patientes porte sur les effets secondaires du traitement. A ce sujet, il faut d’abord souligner que l’irradiation du sein ne fait pas perdre les cheveux et qu’elle ne s’accompagne en général ni de nausées, ni de douleurs. En revanche, elle peut être accompagnée de fatigue, de rougeurs, de démangeaisons et autres gênes au niveau de la peau. Ces effets restent cependant relativement tolérables et cessent rapidement à la fin du traitement. La préoccupation majeure des radio-oncologues et de leurs collaborateurs reste la prévention des séquelles permanentes du traitement. Après plusieurs années, une perte de souplesse du sein ou, plus rarement, un durcissement partiel - et des modifications inesthétiques ou désagréables peuvent se manifester. Dans des cas très rares, les rayons peuvent provoquer des inflammations pulmonaires, des problèmes cardiaques après traitement du sein gauche ou encore un cancer radio-induit. Le sein n’ayant pas une forme régulière, on ne peut pas irradier tout son volume avec des faisceaux «bruts» de rayons X car, dans ce cas, les parties extérieures recevraient une dose plus forte que les parties profondes. Or, une surexposition de certaines zones de la glande mammaire entraîne un risque de développement d’une fibrose tardive. Pour l’éviter, une des solutions consiste à «moduler» les faisceaux à l’aide de p e t i te s l a m e s m o b i l e s q u i l e s b l o q u e n t partiellement pendant le traitement et qui permettent ainsi une irradiation plus homogène du sein. La Clinique Bois-Cerf est le seul centre en région lausannoise à proposer cette technique, appelée «compensation électronique». Lors du traitement du sein gauche, il faut veiller à protéger le cœur qui se trouve juste derrière la glande mammaire. L’irradiation de cet organe peut en effet provoquer ultérieurement des problèmes cardiaques, notamment des infarctus. On peut donc, avoir recours à une technique dite «d’inspiration bloquée»: durant le traitement, la patiente gonfle ses poumons afin de reculer le cœur de la paroi thoracique, ce qui permet aux faisceaux de ne pas le toucher. A Lausanne, il s’agit également d’une technique proposée uniquement à la Clinique Bois-Cerf. NOUVELLES TENDANCES Les discussions portent actuellement sur la possibilité de réduire la durée des traitements. Des études ont notamment été faites en GrandeBretagne et au Canada. Outre-Manche, dans certaines régions du pays, la moitié des patientes doivent attendre plus de 2 mois avant d’être traitées, alors qu’en Suisse on considère qu’elles devraient pouvoir bénéficier de la radiothérapie dans les 4 à 6 semaines qui suivent la chirurgie, ou dans les 3 semaines suivant la chimiothérapie. Au Canada, le problème vient de l’étendue du pays. Les distances sont telles qu’il est difficile pour les patientes de se rendre quotidiennement, pendant 5 ou 6 semaines, dans leur centre de radiothérapie. Ces considérations, ainsi que d’autres, ont amené ces pays à tester des traitements plus courts, remplaçant une irradiation en 5 semaines par un traitement en 3 semaines. Les résultats de ces études sont globalement rassurants tant au niveau de l’efficacité que des effets secondaires du traitement, du moins pour certains sous-groupes de patientes. La communauté des radio-oncologues cherche actuellement à définir de façon consensuelle la place de ces traitements raccourcis dans la pratique quotidienne. Un autre débat porte sur la possibilité de procéder à une irradiation partielle du sein et de ne traiter que la cavité opératoire. Différentes techniques sont en cours de validation, surtout pour des tumeurs précoces. Elles ne sont pas encore utilisées à Lausanne, mais elles pourraient l’être dans les prochaines années. Enfin, pour le futur, l’espoir serait de parvenir à identifier, grâce à des analyses génétiques ou à des analyses plus fines des tumeurs, les femmes qui ont un plus grand risque de récidive, afin de pouvoir éviter la radiothérapie à celles qui, au contraire, n’ont qu’un faible risque. Pour l’instant, c’est impossible. CANCER DE LA PROSTATE: MORTALITÉ EN CONSTANTE DIMINUTION C’est le cancer le plus fréquent chez l’homme en Suisse et le deuxième plus mortel après le cancer du poumon. La maladie, qui atteint plutôt les hommes âgés, peut souvent être guérie, ou du moins bien traitée et son évolution durablement ralentie. Depuis une vingtaine d’années, la mortalité due au cancer de la prostate est en constante diminution. Cette baisse s’explique entre autres choses par la systématisation du dépistage, qui suscite toutefois des controverses. Les traitements peuvent en effet engendrer des effets secondaires, parfois très invalidants (comme les problèmes d’incontinence ou de dysfonctionnement érectile), alors que, compte-tenu de l’évolution souvent lente de ce cancer, un traitement ne serait pas nécessaire chez de nombreux hommes. Le dépistage permet toutefois de sauver des vies. Il faut donc peser les risques et les bénéfices des tests qui amènent à traiter des personnes qui n’en auraient pas besoin. Mais une fois encore, le problème vient du fait que l’on est incapable d’identifier les patients chez qui la maladie pourrait avoir de graves conséquences. L’amélioration du pronostic est également due à l’arrivée de nouveaux traitements et aux améliorations des thérapies locales. Le choix de la prise en charge de chaque patient nécessite une approche multidisciplinaire. Il existe en effet différentes possibilités: ne pas intervenir, tout en surveillant régulièrement le taux de PSA, opérer ou procéder à une irradiation, parfois associée à des traitements hormonaux qui durent de 6 mois à 3 ans. Dans le traitement du cancer de la prostate, la radiothérapie peut être proposée à la place de l’ablation de la prostate (prostatectomie). Elle peut aussi être utilisée juste après l’intervention ou encore des années plus tard, lorsque le taux de PSA augmente à nouveau. Les inconvénients de la radiothérapie du cancer de la prostate résident dans la longueur du traitement (jusqu’à 8 semaines), ainsi que dans les effets secondaires et les séquelles potentielles, notamment au niveau du rectum et de la vessie. «SCULPTER» LA PROSTATE Les techniques classiques irradient en effet non seulement la prostate, mais aussi de façon importante les organes avoisinants, comme la vessie et le rectum. Cela oblige à limiter les doses de rayons, ce qui limite l’efficacité de la thérapie. On peut toutefois améliorer le traitement en le planifiant, comme on le fait dans le cadre du cancer du sein, grâce à un examen au scanner. Puis en utilisant des techniques modernes employant des faisceaux dont l’intensité est modulée par des lames mobiles placées sur le trajet des rayons. On utilise aussi parfois une machine qui tourne autour du patient tout en l’irradiant sur 360 degrés. On parvient ainsi à «sculpter» la forme de la prostate et à exclure le rectum et la vessie de la zone fortement irradiée. Grâce à ces stratégies, ainsi qu’à des techniques d’imagerie permettant de replacer les patients avant chaque séance et donc de mieux cibler les rayons, il a été possible d’augmenter les doses de rayons de plus de 10% et, de ce fait, de diminuer le taux de récidives. Les nouvelles techniques permettent de «sculpter» la prostate et de réduire l’irradiation de la vessie et du rectum. Dans ce domaine aussi, on cherche à réduire la durée du traitement. Différents protocoles sont actuellement en cours d’évaluation et l’on attend leurs résultats à long terme. On peut aussi remplacer les rayons irradiant le patient de l’extérieur par des grains radioactifs placés dans sa prostate. Cette technique, nommée curiethérapie, est utilisée dans certains centres suisses alémaniques, mais actuellement, elle ne l’est pas en Suisse romande. La tendance consiste enfin à utiliser de nouvelles techniques d’imagerie qui permettent de mieux cibler les rayons. Au cours des deux dernières décennies, on a donc assisté à une véritable révolution dans la thérapie des cancers du sein et de la prostate. Cette évolution est le fruit d’un travail collectif impliquant non seulement les médecins, physiciens et techniciens travaillant en radio-oncologie, mais également les fabricants de machines et les concepteurs de logiciels qui, ensemble, ont reculé les limites du possible dans une discipline en plein essor. L’EXPERTISE EN TOUTE CONFIANCE HIRSLANDEN LAUSANNE CLINIQUE BOIS-CERF AVENUE D’OUCHY 31 CH-1006 LAUSANNE T +41 21 619 69 69 F +41 21 619 68 25 [email protected] HIRSLANDEN LAUSANNE CLINIQUE CECIL AVENUE RUCHONNET 53 CH-1003 LAUSANNE T +41 21 310 50 00 F +41 21 310 50 01 [email protected] WWW.HIRSLANDEN.CH/LAUSANNE 08/13 RMS COMMUNICATIONS