Les troubles psychotiques de la maladie de Parkinson

Synthèse
Psychol NeuroPsychiatr Vieil 2006 ; 4 (no spécial 1) : S17-S24
Les troubles psychotiques
de la maladie de Parkinson
Psychotic symptoms in Parkinson’s disease
GILLES FÉNELON
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.
Service de neurologie,
Hôpital Henri Mondor, Créteil
<[email protected]>
Résumé. Environ un tiers des personnes atteintes de maladie de Parkinson (MP) éprouve
des hallucinations. Celles-ci surviennent habituellement de manière discontinue mais chronique, après plusieurs années d’évolution de la maladie. Elles sont le plus souvent visuelles, complexes ou mineures, réalisant des sensations de présence, de passage ou des
illusions visuelles. Plus rarement elles sont auditives (environ 10 % des cas) ou tactiles.
L’horaire en est souvent vespéral ou nocturne, la critique des hallucinations peut être
complète, partielle ou absente. Dans ce dernier cas, il existe une altération cognitive et
parfois des symptômes délirants ou des troubles de l’identification associés. Les hallucinations sont favorisées par les traitements antiparkinsoniens mais plusieurs facteurs liés à la
MP ont été mis en évidence, au premier rang desquels la présence de troubles cognitifs. Les
autres facteurs associés comprennent une somnolence diurne, des troubles visuels, une
longue durée de la MP et (ou) un âge de début tardif. La prise en charge consiste à informer
et rassurer, réduire le traitement (antiparkinsoniens et traitements associés), faire un
contrôle ophtalmologique et évaluer la cognition. Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase
peuvent avoir un effet favorable sur les hallucinations. Dans les formes sévères, la clozapine a fait la preuve de son efficacité, mais sa prescription nécessite une surveillance
codifiée.
Mots clés : hallucinations, illusions, délire, maladie de Parkinson, démence
Abstract. About one third of patients with Parkinson’s disease (PD) experience hallucinations, mostly of a complex visual type, less often auditory or tactile. Minor hallucinatory
phenomena, including sense of presence, passage hallucinations and visual illusions are
frequent. Hallucinations primarily occur in a context of clear sensorium in patients with
longstanding PD. They are more frequent in the evening or during the night. Insight in the
hallucinatory nature of the phenomenon may be retained, partial, fluctuating, or abolished.
An altered insight is common when cognitive impairment is present, and may be associated
with delusions and (or) delusional misidentifications. Pharmacological factors such as
dopaminergic treatment clearly trigger or increase the occurence of hallucinations in PD.
However, in the recent years, emphasis has been made on disease-related factors including
cognitive impairment, diurnal somnolence, visual disorders (either contrast and color
discrimination impairment due to PD, or coincident ocular disorders), long duration of PD,
late onset, severe axial impairment and autonomic dysfunction. The pathophysiology of
hallucinations of PD is poorly understood but is likely to be multifactorial. The first steps of
the treatment consist in giving information and reassurance to the patient and his/her
caregiver, re-evaluating the antiparkinsonian treatment and associated medications, and
evaluating the patient for mood disorder, visual impairment, and cognitive impairment.
Cholinesterase inhibitors, when prescribed for associated cognitive impairment, may be
beneficial on hallucinations. In the more severe forms, clozapine has been proved to be safe
and effective.
doi: 10.1684/pnv.2006.0006
Key words: hallucinations, illusions, delusions, Parkinson’s disease, dementia
E
nviron un tiers des patients atteints de maladie
de Parkinson (MP) connaît ce que l’écrivain
François Nourissier appelle « une édition illustrée de [sa] vie quotidienne ». Longtemps (et parfois
encore) considérées comme un épiphénomène de la
MP, un simple effet indésirable des médicaments,
Psychol NeuroPsychiatr Vieil, vol. 4, n° spécial 1, décembre 2006
l’intérêt pour les hallucinations de la MP a augmenté au
cours des dernières années. En effet, ces manifestations ont d’abord des implications pratiques. Survenant dans le cours d’un syndrome parkinsonien dégénératif, elles ont d’abord une valeur diagnostique, en
faveur d’une pathologie à corps de Lewy [1]. Ensuite,
S17
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.
G. Fénelon
alors que les hallucinations sont habituellement bien
supportées au début, elles finissent par poser des problèmes difficiles de prise en charge lorsqu’elles se font
plus envahissantes. Cela va généralement de pair avec
un jugement de réalité défaillant et, parfois, la présence
d’autres symptômes psychotiques. Dans certaines études, l’existence d’hallucinations constitue un facteur
prédictif de l’institutionnalisation [2]. Enfin, les hallucinations de la MP ont un grand intérêt pathophysiologique car, si le rôle favorisant des médicaments est indéniable, il est encore mal compris et, surtout, les facteurs
liés à la maladie commencent à être mieux connus et
permettent de générer de nouvelles hypothèses sur les
mécanismes sous-jacents.
Historique
L’abord historique [3] a ici un intérêt particulier, car
il peut aider à répondre à une question encore en suspens : des hallucinations peuvent-elles survenir dans
l’histoire naturelle de la MP non traitée ? L’expression
neuropsychiatrique de la MP a été un objet de débat
dès la fin du XIXe siècle. Schématiquement, de nombreux auteurs, parmi lesquels, en France, Charcot et la
plupart de ses élèves, considéraient que les troubles
mentaux étaient rares et résultaient d’une pathologie
coïncidente ou de l’évolution terminale de la maladie.
Cette position est restée commune jusque vers la moitié du vingtième siècle. Cependant, quelques auteurs,
psychiatres ou aliénistes, avaient tenté d’attirer l’attention sur la possible survenue de troubles mentaux. En
ce qui concerne les hallucinations, trois situations pouvant être associées à leur développement avaient été
bien repérées. La première d’entre elles est la dépression, décrite dans un célèbre article de Ball, le premier
titulaire de la Chaire de psychiatrie à Sainte-Anne. En
1882, celui-ci publia plusieurs observations de dépression chez des patients atteints de « paralysie agitante ».
Dans un de ses sept cas, la dépression s’associait à des
hallucinations. L’année suivante, Parant, un aliéniste
toulousain, décrivait en détail le cas d’un homme souffrant d’une MP secondairement compliquée d’une
démence accompagnée d’hallucinations sévères, sources de troubles du comportement. La troisième situation fut pointée par Régis (1909), qui insista sur les
confusions mentales avec « délire onirique ». Par la
suite, l’interprétation de la littérature précédant l’ère de
la dopathérapie est rendue difficile par l’intrication des
cas de MP et de syndromes parkinsoniens postencéphalitiques après la pandémie de 1918. D’autres
raisons rendent difficile l’estimation des hallucinations
au cours de l’histoire naturelle de la MP non traitée :
S18
d’une part, on ne dispose d’aucune étude prospective
sur la question des hallucinations (facteur de sousestimation) ; d’autre part, dès la fin du dix-neuvième
siècle, des alcaloïdes de solanées à propriétés anticholinergiques ont été utilisés à des fins thérapeutiques
(traitement ayant pu théoriquement favoriser des hallucinations). Malgré ces réserves, on ne trouve pas trace,
dans ces écrits anciens, des syndromes hallucinatoires
actuellement fréquemment rencontrés qui sont faits
d’hallucinations chroniques, récidivantes, habituellement critiquées, survenant en dehors d’un épisode
confusionnel ou dépressif, et en l’absence de démence.
Il est donc probable que les traitements modernes,
anticholinergiques de synthèse à partir des années
1950 et surtout dopaminergiques à partir des années
1970, ont modifié et favorisé l’expression hallucinatoire
de la maladie.
Évaluation
et difficultés méthodologiques
Les hallucinations ne sont pas objectivables, encore
moins directement quantifiables [4]. L’examinateur est
donc entièrement dépendant de l’interrogatoire des
patients ou, en cas de troubles cognitifs sévères, de
leur entourage. Dans ce dernier cas, on risque de ne
recueillir d’informations que sur les hallucinations les
plus sévères ou (et) celles qui se sont accompagnées
d’un trouble comportemental. Seules les études prospectives sont à prendre en compte, car les hallucinations sont rarement rapportées spontanément : 12 %
dans une série [5]. La plupart des études de prévalence
et de phénoménologie ont utilisé des questionnaires
structurés ou semi-structurés. Les études épidémiologiques et les principaux essais thérapeutiques ont utilisé diverses échelles de symptômes psychiatriques ou
psychotiques, non spécifiques à la MP si l’on excepte
l’imprécise section I des troubles de la pensée de l’Unified Parkinson’s disease rating scale. Il s’agit en particulier du Neuropsychiatric Inventory (un outil forgé
pour l’étude des troubles psychopathologiques de la
démence), ou encore d’échelles utilisées en psychiatrie
telles que la Scale assessment of positive symptoms, la
Brief psychiatric rating scale et les items positifs de la
Positive and negative syndrome scale. Quelques échelles plus spécifiques ont été proposées, mais leur validation est incomplète et leur utilisation est restée
jusqu’à présent confidentielle.
Psychol NeuroPsychiatr Vieil, vol. 4, n° spécial 1, décembre 2006
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.
Troubles psychotiques
Prévalence
Les phénomènes hallucinatoires mineurs
Le tableau 1 présente le résultat des principales études prospectives. Les résultats sont assez homogènes,
avec, en particulier, des prévalences d’hallucinations
visuelles qui s’établissent entre 21 % et 27 % dans cinq
études sur six. Les hallucinations auditives sont plus
rares (0 à 12 %) et les hallucinations dans d’autres
modalités sensorielles sont absentes ou non recherchées. Lorsque les illusions et les formes « mineures »
d’hallucinations (voir plus loin) sont prises en compte,
la prévalence atteint 40 % [5], et même 50 % dans une
série rétrospective de cas anatomiquement vérifiés [1].
D’une manière générale, la prévalence des hallucinations est plus élevée lorsqu’une démence complique
l’évolution de la MP (environ 70 % dans une étude [5]),
rejoignant les prévalences rapportées au cours des
démences à corps de Lewy.
Sous ce terme, nous désignons plusieurs phénomènes fréquemment rapportés au cours de la MP et qui,
isolés, n’ont pas de valeur péjorative. Les hallucinations de présence consistent en une sensation forte de
la présence d’une personne (exceptionnellement un
animal), identifiée ou non. Par exemple, le sujet, en
train de regarder la télévision, ressent la présence d’un
proche à ses côtés. Ou encore, il a l’impression que
quelqu’un se trouve derrière lui. Cette présence n’est
pas « vue », et donc ne s’inscrit pas dans une modalité
sensorielle, ce qui peut l’exclure du champ des hallucinations si l’on adopte une définition des hallucinations
telle que celle du glossaire du DSM-IV. Certains auteurs
parlent donc plutôt d’illusion ou de sensation de présence. Ceci étant, les termes employés par les patients
se réfèrent souvent à l’imagerie (« J’ai vu quelqu’un
derrière moi »), permettant de parler, à la suite de Critchley, d’hallucinations hors champ visuel (extracampine hallucinations). Ce type d’hallucinations n’est
pas spécifique de la MP. Il se rencontre par exemple au
cours d’états d’épuisement ou encore après la perte
d’un proche (la présence ressentie est alors celle du
disparu). Si cette dernière situation peut s’observer au
cours de la MP, le plus souvent, la présence est celle
d’un proche vivant ou d’un personnage non identifié.
La sensation de présence peut être très prégnante,
conduisant à des comportements de vérification. La
Phénoménologie
La connaissance de la phénoménologie des hallucinations de la MP a bénéficié d’une situation particulière
par rapport à d’autres affections neurodégénératives
telles que la maladie d’Alzheimer ou la démence à
corps de Lewy : certains patients hallucinés ont peu ou
pas de troubles cognitifs et sont donc en mesure de
donner une description précise de leur expérience[5,
14].
Tableau 1. Prévalence des hallucinations au cours de la maladie de Parkinson.
Table 1. Prevalence of hallucinations in Parkinson’s disease (prospective studies).
Nombre
Prévalence
totale (%)
Hallucinations
visuelles (%)
Hallucinations
auditives (%)
Période étudiée
Sanchez-Ramos et al.,
1996 [6]
Graham et al., 1997 [7]
Inzelberg et al., 1998 [8]
Fénelon et al., 2000 [5]
214 (a)
Questionnaire
25,7
25,7
0
Non précisée
129 (a)
121 (a)
216 (a)
Questionnaire
Questionnaire
Questionnaire
24,8
[37]
39,8
23,2
[37]
22,2
11,6
8
9,7
Holroyd et al., 2001 [9]
98 (a)
Questionnaire
–
26,5
2
Bailbé et al., 2002 [10]
152 (b)
Questionnaire
23,1
21,2
6
Aarsland et al., 1999 [11]
235 (c)
Section I de
l’UPDRS
139 (c,d) Neuropsychiatric
inventory (NPI)
124 (c)
Questionnaire
15,8
–
–
26,6
–
–
Passée / présente
Passée / présente
3 mois précédant
l’inclusion
Semaine précédant
l’inclusion
15 jours avant
inclusion
Semaine précédant
l’inclusion
Non précisée
[23]
–
–
Passée / présente
Aarsland et al., 1999 [12]
Schrag et al., 2002 [13]
Toutes les études figurant dans ce tableau sont prospectives. a : consultations hospitalières spécialisées dans les mouvements anormaux ; b : consultations hospitalières ou
libérales ; c : étude réalisée dans la population générale ; d : la population de départ est la même que dans l’étude précédente (Aarsland et al., 1999a), mais les patients
survivants ont été de nouveau étudiés quatre ans plus tard.
Psychol NeuroPsychiatr Vieil, vol. 4, n° spécial 1, décembre 2006
S19
G. Fénelon
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.
sensation de présence peut être plus diffuse, tel patient
parlant par exemple de son ange gardien.
D’autres patients ont des hallucinations de passage,
sous la forme de sensation fugace du passage d’un
animal à la périphérie du champ visuel. L’animal peut
être identifié précisément (un chien, une souris) ou
non. Enfin, les illusions visuelles sont aussi fréquentes.
Il s’agit là d’un défaut d’interprétation d’un stimulus
visuel réel. Cette transformation se fait habituellement
dans le sens de l’inanimé vers l’animé : une branche
d’arbre est vue en animal, une poussière sur la
moquette en insecte, un caillou sur le chemin en
visage.
Les hallucinations visuelles complexes
et les autres types d’hallucinations
Les hallucinations visuelles complexes constituent
le type le plus fréquent. Elles mettent habituellement
en scène des personnages, familiers ou non, mais il
peut s’agir d’animaux ou d’objets. Les scènes sont souvent assez pauvres, statiques ou, plus souvent, cinétiques, colorées ou non. Les contours sont volontiers un
peu flous. Le contenu hallucinatoire peut être assez
stéréotypé chez un même patient. Chaque épisode
dure quelques secondes à quelques minutes.
Les hallucinations auditives constituent volontiers
la « bande-son » d’une hallucination visuelle, par
exemple bruits de pas ou conversations de personnages immatériels. Des bruits élémentaires, non entendus par le conjoint, sont possibles (sonneries, coup à la
porte, etc.). Des hallucinations musicales sont occasionnellement rapportées mais, dans notre expérience,
sont souvent associées à une surdité qui en constituent
un facteur favorisant classique. En revanche, les hallucinations verbales à tonalité désagréable, ou les commentaires en écho des pensées ou des actions sont très
rares et doivent faire évoquer une dépression sévère
ou un état psychotique chronique associé. Les hallucinations tactiles sont possiblement sous-estimées, car
rarement recherchées systématiquement [15]. Il s’agit
souvent de la sensation du passage d’un animal sur la
peau. Ce type d’hallucinations peut être multimodal,
conférant un certain réalisme à la scène. Tel patient, par
exemple, a senti pendant des années des musaraignes
ou d’autres petits animaux lui courir sur les jambes le
soir dans le lit. Soulevant les draps, il lui est souvent
arrivé de voir les animaux. Les hallucinations olfactives
sont exceptionnellement mentionnées.
Caractères généraux des hallucinations
Quel que soit leur type, trois caractères des hallucinations doivent être établis : l’horaire, la critique et les
S20
symptômes associés. Les hallucinations peuvent survenir à tout moment de la journée, mais une prédominance vespérale ou nocturne est habituelle. Lorsque la
survenue est exclusivement nocturne, le diagnostic différentiel avec des rêves, cauchemars, ou troubles du
comportement associés au sommeil paradoxal, peut
être difficile, surtout si le sujet a des troubles cognitifs.
Chez les patients fluctuants, le lien à l’état moteur est
rarement patent. Des hallucinations survenant préférentiellement au cours des périodes off ont été rapportées. Il est important d’établir si les patients sont conscients du caractère hallucinatoire des phénomènes. La
critique est la règle chez les patients atteints de MP et
indemnes de troubles cognitifs sévères, mais elle peut
être différée, le patient se laissant initialement prendre
par le réalisme de l’hallucination. Les hallucinations
sont alors généralement bien supportées et vécues
avec un certain détachement : il n’est pas rare que
l’entourage soit plus inquiet que le malade. Cependant,
même lorsque les hallucinations sont critiquées, elles
peuvent l’être de manière ambiguë ou fluctuante, laissant supposer une part résiduelle d’adhésion. Il est
intéressant de noter qu’une même « labilité de la
croyance délirante » (Claude et Ey) ou encore cette
« attitude particulière d’hésitation » (Steck) avaient été
soulignées par d’anciens auteurs à propos des séquelles psychiques de l’encéphalite léthargique [3].
Lorsqu’il existe une démence, la critique est partielle
ou absente, et c’est alors que peuvent se développer
des idées délirantes à mécanisme hallucinatoire et (ou)
des troubles du comportement en rapport avec la thématique hallucinatoire. À ce stade, on peut aussi observer des troubles de l’identification ou de la familiarité :
syndrome de Capgras, paramnésie reduplicative ou
non reconnaissance du caractère virtuel de l’image de
la télévision ou d’un miroir.
Évolution : hallucinations
chroniques et épisodes aigus
La situation la plus fréquente, que nous avons prise
pour type de description, est celle d’hallucinations
chroniques, sans délire ni confusion, sous la forme
d’épisodes brefs dont la fréquence est très variable
mais qui tendent à se répéter. Des études longitudinales à long terme ont confirmé le caractère durable du
phénomène chez la plupart des patients, ainsi que
l’augmentation de la prévalence cumulée au fil des ans
[16]. On ne dispose pas, toutefois, d’étude longitudinale à long terme d’une cohorte de patients non sélectionnés. Typiquement, les hallucinations apparaissent
Psychol NeuroPsychiatr Vieil, vol. 4, n° spécial 1, décembre 2006
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.
Troubles psychotiques
au cours de la deuxième moitié de l’évolution de la MP
[1]. Fait important, lorsque les hallucinations commencent dans les mois suivant l’instauration de la dopathérapie, le diagnostic doit être secondairement révisé
(démence à corps de Lewy, association à une psychose) [17].
Plus rarement, des hallucinations peuvent émailler
un épisode confusionnel aigu, à la suite d’un facteur
déclenchant souvent médicamenteux. Elles régressent
secondairement mais pourraient constituer un facteur
prédictif du développement ultérieur de troubles cognitifs. Enfin, chez des sujets plus jeunes, des hallucinations ou des idées délirantes peuvent survenir sur un
mode aigu, sans confusion associée et en dehors de
toute affection psychiatrique préexistante. Les idées
délirantes sont le plus souvent paranoïdes, avec en
particulier des thèmes de persécution ou de jalousie.
Le traitement dopaminergique peut avoir un rôle favorisant. Il faut aussi rechercher une dépression associée.
On peut rapprocher de ces troubles les très rares états
maniaques ou hypomaniaques induits par les traitements dopaminergiques ou la sélégiline. Des antécédents cyclothymiques semblent constituer dans ce cas
un facteur favorisant.
Facteurs cliniques
associés aux hallucinations
Comme d’autres complications, par exemple les
dyskinésies, les hallucinations résultent de la conjonction de facteurs pharmacologiques et de facteurs liés à
la maladie.
Facteurs pharmacologiques
Les arguments en faveur du rôle des facteurs pharmacologiques dans la survenue des hallucinations sont
tirés de l’expérience clinique quotidienne : les hallucinations peuvent apparaître à l’instauration ou à l’augmentation d’un traitement dopaminergique, et régresser à la diminution ou à l’arrêt de celui-ci. Dans les
essais comparant les traitements au long cours par la
L-Dopa et par des agonistes dopaminergiques, les hallucinations sont plus fréquentes sous agonistes. Ceci
étant, le lien entre traitement dopaminergique et hallucinations est complexe, comme en témoigne l’absence
de relation dose-effet simple entre les doses d’agents
dopaminergiques et le développement d’hallucinations.
Les traitements dopaminergiques sont-ils suffisants
et nécessaires pour qu’apparaissent des hallucinations
au cours de la MP ? Ils ne sont pas suffisants, car
Psychol NeuroPsychiatr Vieil, vol. 4, n° spécial 1, décembre 2006
lorsqu’un traitement dopaminergique est donné dans
une indication différente de la MP, les hallucinations
sont beaucoup plus rares. Ainsi, dans une série de
patientes traitées pour un adénome hypophysaire, seulement 1 % d’entre elles ont eu des hallucinations, très
différentes de celles qui sont rencontrées au cours de la
MP. De même, les patients atteints de syndromes dégénératifs sans corps de Lewy (atrophie multisystématisée, paralysie supranucléaire progressive...) qui reçoivent un traitement dopaminergique ne développent
d’hallucinations visuelles que dans moins de 10 % des
cas [1]. Un traitement dopaminergique n’est pas non
plus une condition nécessaire. Comme il a été rapporté
plus haut, l’analyse de la littérature ancienne montre
que des hallucinations pouvaient, dans certaines circonstances, survenir en l’absence de tout traitement.
De plus, une étude récente de patients de novo, non
traités, a relevé un taux curieusement élevé (27 %)
d’hallucinations visuelles spontanées [18]. Par ailleurs,
des hallucinations sont fréquentes au cours de la
démence à corps de Lewy (DCL), parfois à un stade
précoce ou en l’absence de traitement dopaminergique. Or, la MP compliquée de démence et la DCL sont
très proches d’un point de vue clinique et neuropathologique.
En résumé, les traitements dopaminergiques semblent avoir été à l’origine d’une augmentation de la
prévalence des hallucinations et d’une modification de
leur phénoménologie. Ils ne constituent cependant pas
une condition suffisante, ni même nécessaire, à leur
développement.
Facteurs liés à la maladie
L’existence de facteurs favorisants liés à la maladie
est maintenant bien établie. Le principal d’entre eux est
l’existence de troubles cognitifs. L’association entre
hallucinations et troubles cognitifs a été montrée en
utilisant des tests cognitifs abrégés, appliqués à un
grand nombre de malades [5-8]. Dans une étude, les
troubles cognitifs constituaient un facteur de risque
indépendant en analyse multivariée [5]. Une étude
clinico-anatomique rétrospective a confirmé cette association [1].
Un lien entre hallucinations et perturbations du
sommeil nocturne est présumé depuis longtemps,
mais encore débattu [16]. En revanche, il existe une
association entre hallucinations et somnolence diurne.
De plus, Arnulf et al. [19] ont montré que, chez des
patients parkinsoniens, des hallucinations diurnes pouvaient être associées à des intrusions de sommeil paradoxal, suggérant un mécanisme voisin de celui des
hallucinations hypnagogiques de la narcolepsie. De
S21
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.
G. Fénelon
plus, chez l’un des patients étudiés, décédé peu après,
il existait de nombreux corps de Lewy dans le noyau
subcoeruleus, une région impliquée dans le contrôle
du sommeil paradoxal. Il est donc possible que l’extension des lésions aux structures du tronc cérébral
contrôlant le sommeil (et en particulier le sommeil
paradoxal) ait un rôle dans la genèse des hallucinations, au moins chez certains patients. Dans une autre
étude polysomnographique, les hallucinations étaient
associées chronologiquement à un épisode de sommeil paradoxal dans 33 % des cas, ce qui suggère que
les hallucinations ont peut-être des mécanismes divers
[20].
Un lien entre troubles visuels perceptifs et hallucinations visuelles est établi depuis longtemps. Au cours
de la MP, les travaux ont surtout porté sur le rôle des
anomalies visuelles subtiles, portant sur la vision des
contrastes et celle des couleurs, fréquemment observées chez les parkinsoniens et imputées à un dysfonctionnement rétinien. Une association entre la présence
de ces anomalies et celle d’hallucinations visuelles a
été observée par plusieurs auteurs [21]. Le rôle favorisant des ophtalmopathies de rencontre est également
probable, comme le suggère une étude montrant une
association entre hallucinations visuelles et faible
acuité visuelle [9].
D’autres facteurs associés à la présence d’hallucinations incluent la durée de la MP, un âge de début tardif,
la présence de signes axiaux sévères et celle d’une
dysautonomie [1].
Pathophysiologie
Les structures cérébrales en jeu dans la genèse des
hallucinations visuelles de la MP n’ont pas été directement mises en évidence. Cependant, on peut raisonnablement postuler qu’elles ne diffèrent pas des structures activées au cours d’autres types d’hallucinations
visuelles, phénoménologiquement voisines. Ainsi, on
sait qu’au cours du syndrome de Charles Bonnet, les
hallucinations sont associées à (et précédées par) une
activation des aires visuelles associatives [22]. La question est donc de savoir pourquoi l’excitabilité des aires
visuelles associatives est augmentée chez les sujets
atteints de MP (ou de démence à corps de Lewy, car la
problématique est la même : voir [1]). L’extension des
lésions de la MP dans les systèmes visuo-perceptifs
joue probablement un rôle. Au cours de la MP, avec ou
sans démence, et au cours de la démence à corps de
Lewy, la présence d’hallucinations visuelles est associée à une plus grande densité de corps de Lewy dans
l’amygdale, le cortex parahippocampique et le cortex
S22
Points clés
• Rarement rapportées spontanément, les hallucinations doivent être recherchées systématiquement
par l’interrogatoire. Elles sont le plus souvent visuelles et d’évolution chronique, sans lien avec un état
confusionnel.
• L’absence de critique du phénomène hallucinatoire est l’apanage des patients souffrant de troubles
cognitifs. Il peut alors exister aussi des idées délirantes ou des troubles de l’identification.
• Les hallucinations de la maladie de Parkinson sont
favorisées par les traitements, mais dépendent aussi
de facteurs liés à la maladie, au premier rang desquels les troubles cognitifs, mais aussi la durée
d’évolution de la maladie.
• La prise en charge est modulée selon la tolérance
des hallucinations. La réévaluation du traitement est
toujours nécessaire. Selon les cas, on peut recourir à
un traitement procholinergique et/ou un traitement
antipsychotique par la clozapine.
temporal inférieur [23, 24]. Le lien entre hallucinations
visuelles et extension et charge lésionnelles peut rendre compte de l’association à la démence, aux signes
axiaux et à la dysautonomie qui, eux aussi, témoignent
d’une diffusion des lésions en dehors du système
dopaminergique nigro-striatal.
Une désafférentation visuelle partielle augmente
l’excitabilité des aires visuelles associatives et la probabilité d’être atteint d’hallucinations visuelles. Ce mécanisme semble en jeu au cours du syndrome de Charles
Bonnet ou des hallucinations observées dans un
champ hémianopsique. Il est probable que les ophtalmopathies de rencontre et/ou les troubles visuels directement liés à la MP agissent dans le même sens.
Par ailleurs, les modifications neurochimiques
accompagnant la MP constituent un autre facteur favorisant ou déclenchant possible : non tant la dénervation
dopaminergique que les déficits cholinergiques (revue
dans [21]). Au cours de la MP, il existe un déficit cholinergique, plus sévère lorsqu’existent des troubles
cognitifs, déficit également constaté au cours de la
démence à corps de Lewy. Dans cette affection, il a été
trouvé une corrélation entre l’importance du déficit
cholinergique et la présence d’hallucinations visuelles.
D’où l’hypothèse d’une implication du déficit cholinergique dans la genèse des hallucinations, renforcée par
l’observation que les substances à activité anticholinergiques favorisent les hallucinations, les médicaments
procholinergiques pouvant avoir au contraire un effet
Psychol NeuroPsychiatr Vieil, vol. 4, n° spécial 1, décembre 2006
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.
Troubles psychotiques
favorable sur ce symptôme. En fait, plus que la responsabilité unique du déficit cholinergique, c’est l’hypothèse d’un déséquilibre entre transmission cholinergique (déficitaire) et transmission monoaminergique, en
particulier sérotoninergique (relativement préservée
ou augmentée), qui est privilégiée par certains.
Les différents facteurs, cliniques, anatomiques et
neurochimiques associés aux hallucinations de la MP
paraissent difficiles à relier en un ensemble cohérent.
Cela est néanmoins possible si on considère l’activation spontanée et aberrante du cortex visuel associatif
comme la voie finale commune de mécanismes divers
en interaction. Diederich et al. [21] ont ainsi proposé un
modèle intégré faisant des hallucinations visuelles de
la MP un défaut de régulation du filtrage et du gating
des stimuli visuels d’origine externe ou interne.
Les hallucinations non visuelles ont été moins bien
étudiées. Elles mettent certainement en jeu les cortex
sensoriels secondaires spécifiques de la modalité hallucinatoire, et des zones de projection multimodales en
cas d’hallucinations mixtes. Chez des patients
jusque-là non hallucinés, le développement d’hallucinations non visuelles, ou mixtes, est le fait de patients
plus âgés que lorsque les hallucinations sont purement
visuelles, et cela indépendamment de la durée de la MP
[25]. Cela suggère une activation corticale plus diffuse,
peut-être due à une désinhibition liée à l’âge.
Enfin, bien que cette question n’ait pas été spécifiquement étudiée, il est possible que le défaut de critique des hallucinations soit lié aux troubles cognitifs et
plus spécifiquement à une atteinte des mécanismes de
contrôle de la source ou de la réalité [26].
Prise en charge
Dans la majorité des cas, les hallucinations de la MP
ne nécessitent pas d’intervention thérapeutique importante, car elles sont intermittentes et bien supportées
(figure 1). Même dans ce cas, elles incitent à réévaluer
le traitement antiparkinsonien et les traitements associés, et à réaliser un bilan neuropsychologique minimum à l’aide de tests cognitifs brefs : la découverte, à
cette occasion, de troubles cognitifs conduirait à mettre
en place une surveillance ciblée et à adapter les stratégies thérapeutiques futures [27]. S’il n’y a pas de suivi
ophtalmologique régulier, un avis spécialisé peut se
révéler utile à la recherche d’un trouble visuel amendable. Enfin, même si le lien entre hallucinations et
dépression n’est pas clairement établi, il faut rechercher un trouble de l’humeur. Un degré supérieur de
prise en charge est nécessaire lorsque les hallucinations sont angoissantes ou s’accompagnent de trou-
Psychol NeuroPsychiatr Vieil, vol. 4, n° spécial 1, décembre 2006
bles du comportement dangereux ou compromettant
le maintien à domicile. Dans un premier temps, il faut
supprimer tout médicament non indispensable et potentiellement aggravant (anticholinergiques, psychotropes,
antalgiques opiacés) ainsi que réduire et simplifier le
traitement antiparkinsonien. D’une manière générale, et
surtout chez les patients ayant une détérioration intellectuelle, on tend vers une monothérapie utilisant la L-Dopa
à la plus faible dose possible. On associe à la réduction
de traitement des mesures non spécifiques : informer,
rassurer et conseiller le renforcement ou le maintien de
l’éclairage lorsque les hallucinations sont vespérales ou
nocturnes.
Si ces mesures ne suffisent pas, deux situations
sont possibles. S’il existe des troubles cognitifs et que
l’on envisage la prescription d’un inhibiteur de l’acétylcholinestérase (ICE), il est logique d’attendre de voir si
ce médicament a un effet sur les hallucinations. En
effet, plusieurs études ouvertes ont rapporté un effet
favorable de médicaments de cette classe, et un grand
essai contrôlé de la rivastigmine au cours de la
démence de la MP va aussi dans ce sens [28]. S’il n’y a
pas de trouble cognitif notable ou en l’absence d’efficacité de l’ICE sur les hallucinations, il convient d’introduire un traitement anti-hallucinatoire. Les neuroleptiques classiques sont évidemment proscrits en raison
de leurs effets moteurs indésirables. Certains antipsychotiques dits atypiques, la rispéridone et l’olanzapine,
présentent aussi un risque important d’aggravation du
syndrome parkinsonien. Le traitement de choix est la
clozapine qui, seule, possède en France une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication. Elle a démontré son efficacité dans cette indication
dans deux études contrôlées réalisées sur six mois. Sa
Hallucinations
Non gênantes
Gênantes
(bien supportées) (anxiété, troubles du comportement)
• Informer
• Réévaluer le traitement
• Contrôle ophtalmologique
• Rechercher une dépression
• Évaluer (et surveiller) la
cognition
• Réduire le traitement
(antiparkinsonien, psychotrope…)
• ± inhibiteur de l'acétylcholineestérase (troubles cognitifs)
Persistance
Clozapine
Figure 1. Prise en charge des hallucinations au cours de la
maladie de Parkinson.
Figure 1. Management of hallucinations in Parkinson’s disease.
S23
G. Fénelon
prescription est réservée aux neurologues, gériatres et
psychiatres et ne peut se faire que sous couvert d’une
surveillance codifiée de la numération formule sanguine, en raison du risque d’agranulocytose. Une surveillance cardiaque est également nécessaire (risque
de myocardiopathie ou de myocardite). Les effets
secondaires les plus fréquents sont la sédation et
l’hypotension orthostatique, rendant préférable la prise
du médicament le soir. Le traitement est commencé à
très faibles doses (12,5, voire 6,25 mg) et augmenté
progressivement jusqu’à des doses utiles qui dépassent rarement 50 mg. L’efficacité se maintient à long
terme et l’arrêt du traitement est souvent suivi de la
réapparition des hallucinations [29].
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.
Références
1. Williams DR, Lees AJ. Visual hallucinations in the diagnosis of
idiopathic Parkinson’s disease : a retrospective autopsy study.
Lancet Neurol 2005 ; 4 : 605-10.
15. Fénelon G, Thobois S, Bonnet AM, Broussolle E, Tison F. Tactile hallucinations in Parkinson’s disease. J Neurol 2002 ; 249 :
1699-703.
2. Factor SA, Feustel PJ, Friedman JH, Comella CL, Goetz CG, Kurlan R, et al. Parkinson study group. Longitudinal outcome of Parkinson’s disease patients with psychosis. Neurology 2003 ; 60 :
1756-61.
16. Goetz CG, Wuu J, Curgian LM, Leurgans S. Hallucinations and
sleep disorders in PD. Six-year prospective longitudinal study.
Neurology 2005 ; 64 : 81-6.
3. Fénelon G, Goetz CG, Karenberg A. Hallucinations in the prelevodopa era in Parkinson’s disease. Neurology 2006 ; 66 : 93-8.
4. Fénelon G, Mahieux F. Hallucinations et démences. Prévalence,
sémiologie et pathophysiologie. Rev Neurol (Paris) 2004 ; 160 :
2S31-2S43.
5. Fénelon G, Mahieux F, Huon R, Ziégler M. Hallucinations in Parkinson’s disease. Prevalence, phenomenology and risk factors.
Brain 2000 ; 123 : 733-45.
6. Sanchez-Ramos JR, Ortoll R, Paulson GW. Visual hallucinations
associated with Parkinson disease. Arch Neurol 1996 ; 53 : 1265-8.
17. Goetz CG, Vogel C, Tanner C, Stebbins GT. Early dopaminergic
drug-induced hallucinations in parkinsonian patients. Neurology
1998 ; 51 : 811-4.
18. Biousse V, Skibell BC, Watts RL, Loupe DN, Drews-Botsch C,
Newman NJ. Ophthalmologic features of Parkinson’s disease.
Neurology 2004 ; 62 : 177-80.
19. Arnulf I, Bonnet AM, Damier P, Bejjani BP, Seilhean D, Derenne JP, et al. Hallucinations, REM sleep, and Parkinson’s disease. A
medical hypothesis. Neurology 2000 ; 55 : 281-8.
20. Manni R, Pacchetti C, Terzaghi M, Sartori I, Mancini F, Nappi G.
Hallucinations and sleep-wake cycle in PD. A 24-hour continuous
polysomnographic study. Neurology 2002 ; 59 : 1979-81.
7. Graham JM, Grünewald RA, Sagar HJ. Hallucinosis in idiopathic Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997 ; 63 :
434-40.
21. Diederich NJ, Goetz CG, Stebbins GT. Repeated visual hallucinations in Parkinson’s disease as disturbed external/internal perceptions : focused review and a new integrative model. Mov
Disord 2005 ; 20 : 130-40.
8. Inzelberg R, Kipervasser S, Korczyn AD. Auditory hallucinations
in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998 ; 64 :
533-5.
22. ffytche DH, Howard RJ, Brammer MJ, David A, Woodruff P,
Williams S. The anatomy of conscious vision : an fMRI study of
visual hallucinations. Nat Neurosci 1998 ; 1 : 738-42.
9. Holroyd S, Currie L, Wooten GF. Prospective study of hallucinations and delusions in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2001 ; 70 : 734-8.
23. Harding AJ, Broe GA, Halliday GM. Visual hallucinations in
Lewy body disease relate to Lewy bodies in the temporal lobe.
Brain 2002 ; 125 : 391-403.
10. Bailbé M, Karolewicz S, Neau JP, Dumas P, Gil R. Association
des neurologues du Poitou-Charentes. Hallucinations, idées délirantes, événement nocturnes chez 152 patients atteints de maladie
de Parkinson. Rev Neurol (Paris) 2002 ; 158 : 203-10.
24. Harding AJ, Stimson E, Henderson JM, Halliday GM. Clinical
correlates of selective pathology in the amygdala of patients with
Parkinson’s disease. Brain 2002 ; 125 : 2431-45.
11. Aarsland D, Larsen JP, Cummings JL, Laake K. Prevalence and
clinical correlates of psychotic symptoms in Parkinson’s disease :
a community-based study. Arch Neurol 1999 ; 56 : 595-601.
12. Aarsland D, Larsen JP, Lim NG, Janvin C, Karlsen K, Tandberg E, et al. Range of neuropsychiatric disturbances in patients
with Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999 ;
67 : 492-6.
25. Goetz CG, Wuu J, Curgian L, Leurgans S. Age-related influences on the clinical characteristics of new-onset hallucinations in
Parkinson’s disease patients. Mov Disord 2006 ; 21 : 267-70.
26. Barnes J, Boubert L, Harris J, Lee A, David AS. Reality monitoring and visual hallucinations in Parkinson’s disease. Neuropsychologia 2003 ; 41 : 565-74.
27. Marsh L. Psychosis in Parkinson’s disease. Curr Treat Options
Neurol 2004 ; 6 : 181-9.
13. Schrag A, Ben-Shlomo Y, Quinn N. How common are complications of Parkinson’s disease ? J Neurol 2002 ; 249 : 419-23.
28. Emre M, Aarsland D, Albanese A, Byrne EJ, Deuschl G, De
Deyn PP, et al. Rivastigmine for dementia associated with Parkinson’s disease. N Engl J Med 2004 ; 351 : 2509-18.
14. Barnes J, David AS. Visual hallucinations in Parkinson’s
disease : a review and phenomenological survey. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001 ; 70 : 727-33.
29. Fernandez HH, Trieschmann ME, Okun MS. Rebound psychosis : effect of discontinuation of antipsychotics in Parkinson’s
disease. Mov Disord 2004 ; 20 : 104-15.
S24
Psychol NeuroPsychiatr Vieil, vol. 4, n° spécial 1, décembre 2006