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La Lettre du Cardiologue - n° 319 - octobre 1999
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n homme de 37 ans, aux antécédents d’ulcère gas-
trique perforé et d’intoxication éthylique chronique,
présentant comme facteurs de risque un tabagisme
important, une hypercholestérolémie et des antécédents fami-
liaux, est adressé au huitième jour d’un infarctus antéroseptal
rudimentaire avec ischémie résiduelle pour bilan coronarogra-
phique.
L’examen clinique à l’entrée est sans particularité. L’électro-
cardiogramme montre un rabotage des ondes R en V1-V2. L’écho-
graphie cardiaque retrouve une akinésie localisée du septum basal.
La coronarographie est réalisée au huitième jour, à la recherche
d’une lésion proximale de l’IVA. Les images sont inhabituelles.
Le tronc commun donne un premier segment d’IVA qui est occlus
après la naissance d’une importante première diagonale (figure 1).
La circonflexe est normale, tout comme la coronaire droite, qui
reprend un gros tronc de première septale. Le deuxième segment
de l’IVA naît par un ostium séparé, au-dessus de l’ostium de la
coronaire droite, avec une branche contournant l’aorte en avant
(figure 2). La ventriculographie retrouve un ventricule gauche non
dilaté, de cinétique normale, en oblique antérieure droite (figure 3).
La fraction d’éjection ventriculaire gauche est conservée.
Une angioplastie de désobstruction est réalisée. Une inflation
de 1 minute et 30 secondes à 9 atmosphères sur un ballon de
2 sur 20 mm permet de récupérer un gros tronc de première
septale (figure 4).
CAS CLINIQUE
Découverte d’une naissance anormale de l’IVA
au cours d’une coronarographie pour infarctus antéroseptal
●M. Poupineau, J.P. Batisse, C. Le Feuvre*
*Clinique cardiologique, service du Pr A. Vacheron, hôpital Necker, Paris.
U
Figure 1. Coronarographie. Incidence transverse. Circonflexe normale
et peu développée. Le tronc commun donne un premier segment sem-
blant être l’IVA, qui est occlus après le départ d’une diagonale.
Figure 2. Coronarographie. Incidence oblique antérieure droite. Naissance
au-dessus de l’ostium de la coronaire droite d’une IVA de petit calibre.
Figure 3. Ventriculographie en oblique antérieure droite.
Figure 4. Coronarographie. Incidence transverse. Désobstruction d’un
tronc de première septale après angioplastie.

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Le diagnostic coronarographique était donc celui d’une occlu-
sion du tronc des septales et non pas du tronc principal de l’IVA.
La conséquence thérapeutique était fondamentale en raison du
risque de dissection de la coronaire occluse par utilisation d’un
ballon surdimensionné. Par ailleurs, il est à noter que, dans cette
observation, la fraction d’éjection et la cinétique ventriculaire
gauche étaient normales en oblique antérieure droite, situation
contrastant avec un aspect angiographique d’occlusion de l’IVA
proximale sans reprise de l’IVA distale par des collatérales. Il
était donc légitime, face à une suspicion d’occlusion de l’IVA
proximale, sans séquelle ventriculaire ni circulation collatérale,
de remettre en cause le diagnostic et de rechercher une naissance
anormale de l’artère.
DISCUSSION
Les artères coronaires droite et gauche naissent habituellement
et respectivement en face des valvules semi-lunaires droite et
gauche de la valve aortique. Dans certains cas rares, il peut exis-
ter une anomalie d’implantation des coronaires.
Il existe deux grandes anomalies de la naissance de la coronaire
gauche. La première est la naissance anormale au niveau du sinus
de Valsalva droit. L’incidence de cette anomalie est de 0,02 %,
soit 1,5 % de l’ensemble des anomalies congénitales des coro-
naires. Dans ce cas, la coronaire anormale chemine entre la racine
de l’aorte et le tronc de l’artère pulmonaire. Cette anomalie d’im-
plantation peut s’avérer mortelle, d’une part au cours d’un effort
si le vaisseau est rétréci à son origine par un départ à angle aigu,
d’autre part en cas de survenue d’une compression entre l’artère
pulmonaire et l’aorte. La seconde anomalie d’implantation est la
naissance anormale de la coronaire gauche au niveau de l’artère
pulmonaire, constituant le syndrome de Bland-White-Garland.
Le risque de décès est important, par nécrose antéroseptale, insuf-
fisance mitrale et insuffisance cardiaque. La survie est essentiel-
lement fonction de l’importance de la circulation collatérale entre
coronaire droite et coronaire gauche.
Il faut signaler, en outre, que les anomalies isolées de la naissance
de l’IVA sont encore plus exceptionnelles. ■
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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nary artery from the right coronary sinus. Report of a case simulating anterior
descending obstruction. Chest 1976 ; 69 (4) : 548-9.
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angina pectoris. Eur Heart J 1993 ; 14 (1) : 129-31.
CAS CLINIQUE
Réponse
Annonceurs
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BRISTOL-MYERS SQUIBB/SANOFI-SYNTHÉLABO
(CoAprovel et Plavix), p. 10-11 et p. 5 ;
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SCHERING-PLOUGH (Integrilin), p. 18-19 ;
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