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High-­‐Tech 2014 -­‐ Session GACI Cas Clinique « MIMI or not MIMI » C. Saint Etienne CCA-­‐CHU de Tours 30/01/2014 Terrain, antécédents •  Homme de 40 ans, alcool et tabac •  IDM chez la mère à 53 ans Histoire de la maladie •  Douleur thoracique les semaines précédentes. •  Le 18/11/2013 à 8h55 : douleur thoracique brutale •  Arrivée des Pompiers à 9h10: patient en arrêt. –  MCE + 1CEE avec récupération hémodynamique •  Arrivée du SAMU à 9h15: ECG ECG post CEE Prise en charge post ACR •  Reçoit : Aspegic + HNF par le SAMU •  Transfert direct en salle de KT •  Echographie cardiaque sur table de coro : –  Altération sévère de la FEVG < 35% sur akinésie antéro-­‐
septo-­‐apicale. Pas de valvulopathie, pas d’épanchement péricardique Coronarographie 18/11/2013 Coronarographie 18/11/2013 Que faire ? A.  Dose de charge antiP2Y12 B.  Abciximab C.  Stenting de l’IVA D.  Imagerie endo-­‐coronaire E.  FFR F.  MIMI Conduite tenue A.  Dose de charge antiP2Y12 B.  Abciximab –  Car patient jeune. IDM antérieur vu précocement. A reçu une monothérapie anti-­‐plaquettaire C.  Stenting de l’IVA –  Car ACR précédé de douleur thoracique chez un patient à risque. Trouble de cinétique antérieur à l’échographie cardiaque D.  Imagerie endo-­‐coronaire E.  FFR F.  MIMI MAIS •  Angioplastie de l’IVA interrompue à de multiples reprises: –  Tronc commun court, KT guide occlusif, appui instable –  Nouvel ACR à 10h30 : FV réfractaire 7 CEE, puis dissociation électromécanique et massage cardiaque. –  Décision d’arrêt temporaire de la procédure d’angioplastie –  Mise en place ECMO veino-­‐artérielle en percutanée à 11h15 Coronarographie 18/11/2013 Coronarographie 18/11/2013 Que faire ? A.  Stenting de l’IVA B.  Imagerie endo-­‐coronaire C.  FFR D.  Wait and see Conduite tenue A.  Stenting de l’IVA B.  Imagerie endo-­‐coronaire C.  FFR D.  Wait and see Staff Médico-­‐chirurgical •  Décision de ne pas réaliser d’angioplastie de l’IVA car : –  Rétablissement d’un flux TIMI 3 –  Part possible de spasme (forte dose d’adrénaline, dobutamine et noradrénaline) pendant la procédure et KT porteur possiblement agressif –  Gestion des anti-­‐thrombotiques complexe chez les intubé, ventilé et refroidi à 33° avec risque de « bridge » vers transplantation cardiaque Evolution en réanimation cardiaque •  Évolution neurologique rapidement favorable avec signe de réveil normal dès 48h •  Pic de troponine à 11,8 à la 12ème heure •  Évolution bonne de la FEVG avec sevrage de l’ECMO à J6 Coronarographie 03/12/2013 Coronarographie 03/12/2013 Que faire ? A.  Rien ! Et je n’aurais pas refait la coronarographie ! B.  Traitement médical et recherche non-­‐invasive d’ischémie C.  Stenting IVA D.  FFR E.  Imagerie endocoronaire Conduite tenue A.  Rien ! Et je n’aurais pas refait la coronarographie ! B.  Traitement médical et recherche non-­‐invasive d’ischémie C.  Stenting IVA D.  FFR E.  Imagerie endocoronaire OCT de l’IVA •  Sténose IVA2 à 48% du diamètre de référence De nouveau, quelle prise en charge proposez-­‐vous ? A.  Aucune, je n’aurais pas fait d’OCT B.  Traitement médical et recherche d’ischémie non-­‐invasive C.  FFR D.  Stenting IVA E.  Methergin dans un deuxième temps Conduite tenue A.  Aucune, je n’aurais pas fait d’OCT B.  Traitement médical et recherche d’ischémie non-­‐invasive C.  FFR D.  Stenting IVA E.  Methergin dans un deuxième temps Suite de l’hospitalisation •  Transfert le 6/12/2013 en centre de réadaptation cardiaque –  Test d’effort: 65% de la FMT. Pas d’ischémie –  Echographie cardiaque : FEVG 63% sans trouble de la cinétique segmentaire. IRM myocardique du 26/12/2013 •  Fonction systolique bi-­‐ventriculaire normale. •  FEVG 59% sans dilatation ventriculaire associée. •  Absence d’œdème myocardique ou de fibrose myocardique. Et récemment… •  Retour au domicile. •  Patient était en attente de coronarographie methergin (cicatrisation des scarpas) •  Consulte en urgence le 15 janvier pour douleurs thoraciques suspectes préférentiellement la nuit et cédant sous TNT Coronarographie du 15/01/2014 Coronarographie du 15/01/2014 Post Risordan Coronarographie du 15/01/2014 Conclusions •  Probable spasme coronaire /athérome •  Disparition des douleurs sous Ca -­‐ et nitrés. •  Une angioplastie de l’IVA à la phase aigue aurait probablement stoppée la recherche étiologique de l’ACR •  Avis du public ? –  Methergin sous traitement ? –  Stenting IVA ? –  Pontage AMIG-­‐IVA ? Remerciements •  À l’équipe de cardiologie interventionnelle (Pr Angoulvant, Drs Desveaux, Quilliet, Pacouret et Ivanes) •  Aux manips et infirmiers •  À l’équipe de réanimation cardiaque et les pompistes