Existe-t-il un changement du parcours de soins du patient ?
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Nouveau traitement de l’Embolie Pulmonaire en urgence Existe-t-il un changement du parcours de soins du patient ? Dr KRAIF COPACAMU 2014 MTE : Cause majeure de décès dans le monde VTE is estimated to cause >500,000 deaths Europe every year1 An estimated 300,000 VTE-related deaths occur in the US each year2 VTE is estimated to cause at least 3 million deaths a year worldwide 1. Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:756–764; 2. Heit JA et al. Blood 2005;106:Abstract 910 Le parcours de soins du patient : les recommandations Recommandations de bonne pratique Prévention et traitement de la maladie thromboembolique veineuse en médecine décembre 2009 Lancet 2011;378:418. ® But de l’étude : Comparer l’efficacité et la sécurité du traitement ambulatoire versus hospitalier des EP symptomatiques peu graves ® Méthodes : • Étude randomisée, ouverte, de non infériorité • Multicentrique (19 centres: France, Belgique, Suisse, USA) • Population: – patients de plus de 18 ans, – présentant une EP symptomatique, prouvée (angioTDM,angiographie, scintiV/P ou TVP proximale) – à faible risque de décès (risque I et II de l’index de sévérité de l’EP) Pulmonary embolism severity index ulPmonary embolism severity index • Randomisations en deux groupes : enoxaparine et AVK pour les deux • • Traitement hospitalier Traitement ambulatoire (avec formation et réévaluation téléphonique) • Non-infériorité du traitement ambulatoire pour le critère de jugement principal Traitement ambulatoire de l’EP non inférieur en terme - De récidive thrombo-embolique à 90 jours - De survenue de saignement majeur à 14 jours - De recours au système de soins - De satisfaction des patients (92% vs. 95%) Stratification du risque MTEV: Schéma thérapeutique AIGU INTERMEDAIRE LONG TERME HNF, HBPM, fondaparinux Dose initiale en IV Après 5 jours AVK INR 2.0–3.0 Maintiend’une anticoagulation AVK INR 2.0–3.0 ou 1.5–1.9 Au moins 3 mois Maintien d’une anticoagulation au long terme / prévention secondaire >3 mois* * Avec ré évaluation bénéfice risque régulièrement Kearon C, et al. Chest 2008;133;454–545; ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 2nd Edition 2009. Chapter 37 Schellong S, Bounameaux H, Büller HR pp 1348–1349 Inconvénients des HBPM • Injection sous-cutanée • Effets secondaires au site d’injection • Risque d’osteoporose • Risque de thrombopénie • Risque d’accumulation fonction de la clairance rénale 1. Hirsh J et al. Chest 2008; 2. Warkentin TE et al. Chest 2008 Inconvénients des AVK • Multiples intéractions médicamenteuses et alimentaires Thrombosis • Dosage fréquent de l’INR avec ajustement des doses Narrow therapeutic window • Risque accru de saignements Dose Number of studies Major bleeding (%) Up to 1.5 months 5 0–1 3–6 months 10 0–3 9–12 months 2 2–3 ≥24 months 3 1–9 Treatment duration Ansell J et al. Chest 2008;133:160S–198S ; Kearon C et al. Chest 2008 Bleeding Warfarin thrombosis Warfarin bleeding • Fenêtre thérapeutique étroite Quelles seraient les propriétés d’un traitement idéal ? Voie ORALE Utilisation pratique pour ttt ambulatoire et hospitalier Large fenêtre thérapeutique Peu d’intéractions Facilité d’utilisation médicamenteuses et alimentaires Prévisible Efficacité du traitement dès la première dose et pendant la durée du ttt Pas de dosage de contrôle Pas de prise de sang régulière Dose fixe Pas besoin d’ajuster la dose La promesse des nouveaux anticoagulants ® ® ® ® Dosage simpliflié Pas de restriction alimentaires Pas de biologie de contrôle Peuvent être pris à dose fixe Moins d’intervention paramédicale Réduction des coûts Moins d’impact sur la qualité de vie Meilleure qualité de vie Peu d’intéractions médicamenteuses Meilleure observance Meilleure protection et efficacité 1. Raghaven N et al. Drugs Metab Dispos 2009;37:74–81; 2. Shantsila E & Lip GY. Curr Opin Investig Drugs 2008;9:1020–1033; 3. Mueck W et al. Clin Pharmacokinet 2008;47:203–216; 4. Mueck W et al. Thromb Haemost 2008;100:453–461; 5. Mueck W et al. Int J Clin Pharmacol Ther 2007;45:335–344 12 Summary of ACCP guidelines: initial treatment of acute VTE ACCP recommendation Grade of recommendation Initial anticoagulation Acute DVT or PE Parenteral anticoagulation (overlapping with a VKA) or rivaroxaban LMWH or fondaparinux suggested over: i.v. UFH s.c. UFH PE with hypotension 1B 2C 2B Thrombolytic therapy (for patients who do not have high bleeding risk) 2C VKA suggested over LMWH 2C LMWH suggested over dabigatran or rivaroxaban 2C LMWH suggested over VKA 2B VKA suggested over dabigatran or rivaroxaban 2B Long-term therapy DVT or PE without cancer DVT or PE with cancer Kearon C et al. Chest 2012;141:419S–494S En France : taux hospitalisation • 55 419 patients hospitalisés en 2010 – 38% Phlébite – 67% EP • 120 000 patients en 2010 • EP seule : taux brut de patients hospitalisés – 52,7 POUR 100 000 – 85,8 POUR 100 000 • Durée moyenne de séjour : 10,1 jours pour patients hospitalisés avec un DP d’EP Venous thromboembolism: hospitalized patients and mortality in France in 2010.Valérie Olié, Francis Chin, Agathe Lamarche-Vadel, Christine de Peretti.INVS, INserm-CépiDc. Reduction in the length of stay with rivaroxaban as a single-drug regimen for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism.Van Bellen B1, Bamber L, Correa de Carvalho F, Prins M, Wang M, Lensing AW. Curr Med Res Opin. 2014 Jan 22 Hospitalisation dans EINSTEIN-PE Reduction in the length of stay with rivaroxaban as a single-drug regimen for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. • % de patients hospitalisés : – Rivaroxaban : 90 % (2163/2419) – Enoxaparine/AVK : 90 % (2165/2413) • Durée d’hospitalisation < 5 jours – Rivaroxaban : 45% (963/2160) – Enoxapparine/AVK : 33% ( 717/2159) • Durée d’hospitalisation de 6 à 10 jours – Rivaroxaban : 39% ( 853/2160) – Enoxaparine : 46% (996/2159) • Durée médiane d’hospitalisation – Rivaroxaban :6 jours – Enoxaparine/AVK : 7 jours • Réduction significative p<0.0001 Durée moyenne d’hospitalisation – Rivaroxaban : 6,6 jours – Enoxaparine/AVK : 7,5 jours Réduction significative p<0.0001 Reduction in the length of stay with rivaroxaban as a single-drug regimen for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Reduction in the length of stay with rivaroxaban as a single-drug regimen for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Relation entre l’arrêt de l’HBPM et la sortie de l’hôpital ? • Le taux d’arrêt d’HBPM a été plus élevé dans les jours précédant la sortie de l’hôpital que dans les jours suivant cette sortie • Il semblerait que les patients restent hospitalisés tant que l’INR ne se trouve pas dans l’intervalle cible et l’HBPM n’ai pas été arrétée Reduction in the length of stay with rivaroxaban as a single-drug regimen for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Durée d’hospitalisation selon les différentes régions • Très différente d’une région à l’autre ( durée la plus longue pour l’Asie et la plus courte pour l’Amérique du Nord) • Mais avec à chaque fois : une durée d’hospitalisation sous rivaroxaban plus courte, ou au moins similaire au groupe traitement conventionnel Reduction in the length of stay with rivaroxaban as a single-drug regimen for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. • Bénéfice d’avoir un seul et même anticoagulant • Evaluation clinique du patient nécessaire !!! • De façon générale, Xarelto® réduit de manière significative les durées d’hospitalisation des patients hospitalisés pour une TVP et/ou une EP, comparativement au traitement conventionnel, tout en assurant un rapport bénéfice/risque favorable. Perspectives… ® Diminution du nombre d’hospitalisation ® Augmentation du nombre de patients traités en ambulatoire ® Réduction de la durée d’hospitalisation ® Réduction du coût
