Plus on intervient, plus c`est sûr ?

Soumissiond’articleàPratiques15/8/2012
Plusonintervient,plusc’estsûr?
"Une association d’usagers, le Collectif interassociatif autour de la
naissance (Ciane), dénonce l'utilisation de l'ocytocine pendant
l’accouchement, une pratique courante non justifiée qui s’avère délétère"
L’ocytocineestunehormonequipermetdedéclencherl’accouchementoud’accélérerles
contractions.EnFrance,en2010,58%desfemmesdontl’accouchementdémarrait
spontanémentenrecevaientpendantletravail[1][1bis].L’utilisationsystématiquedecette
interventionn’étaitpasfondéesurquelconquespreuves,maissemblaitconsidéréecomme
anodine,sinonnécessaire,parlamajoritéducorpsmédical,jusquetoutrécemment.La
nocivitédecettepratiqueaétédemontréefin2011.Peutonconsidérerqu'ils'agitd'une
erreurmédicalecollectiveàgrandeéchelle?
NousdécrivonsleprocessusengagéparleCollectifd’usagersenpérinatalitéauquelnous
appartenons,leCiane[2],etquiaboutiten2011àuneétudedel’INSERMétablissantque
ll’administrationd’ocytocinependantl’accouchementestassociéedefaçonindépendanteà
deshémorragiesgravesdupostpartum;nousproposonsensuitelesréflexionsetanalyses
quecetépisodesuscite.
1Desquestionnementsvisàvisd’unepratiqueauxpreuvesdesanocivité
Lorsdelaconstitutiondenotrecollectifd’usagers,en2003,certainespersonnesconcernées
parlapérinatalité(parents,futursparents,citoyens,quenousnommonsparlasuite
“usagers”)avaientdéjàmenéuneréflexion,individuelleoucollective,surlespratiques
médicalespendantl’accouchement.Lequestionnementétaitalorssoustendu,notamment,
parunecertaineidéedel’accouchement,considérécommeunévénementnormalquine
justifiepasdemédicalisationapriori.Ilétaitappuyéégalementsurdesdonnées,les
publicationsmédicalesqu’Internetvenaitderendreaccessiblesdoncexploitablespardesnon
professionnelsdesanté.
Lespratiquesquisuscitaientlequestionnementdesusagersavaient,pourcertaines,déjàfait
preuvedeleurinutilitéoudeleurnocivité.C’estlecasdel’épisiotomiederoutine.Al’opposé,
l’administrationsystématiqued’ocytocinependantletravailétaitunepratiquequin’avait
jamaisétéévaluée.Toutauplusétaientrassemblés[3]desélémentsdel’ordredesignaux
faibles,d’intuitionetcertainementencored’unecertaineidéedel’accouchement.Eneffet,le
rôledel’ocytocineentroisièmephasedel’accouchementpourlapréventiondeshémorragies
dupostpartumétaitprouvé.Or,ilnesemblaitpaslogiquequ’uneinterventionsystématique
soitbénéfique,defaçonprouvée,pourtouslesaccouchements.D’oùcettehypothèse:ne

seraitcepaslagénéralisationdel’ocytocinependantletravailquirendraitnécessaire
l’administrationdefortesdosesparlasuite,l’équilibrenatureldel’accouchementétant
perturbé?
L’hypothèseétaitalorstrèsdifficileàexprimer,enl’absenced’étude.Soupçonnerune
pratiquerépandue,etconsidéréecommeanodine,d’entraînerunecomplicationgrave,
l’hémorragiedupostpartum,ellemêmepremièrecausededécèsmaternels:celaétait
entenducommeunevéritableprovocation,unrefusdesprogrèsmédicaux.Côtéusagers,
nousmanquionsdemoyensd’action:commentfaireanalyserlasituationdefaçon
pragmatiquealorsquenullepartdanslemonde,larecherchen’avaitenvisagécette
hypothèse?
LeCianeaeul’occasion,en2004,defairepartdecedossieraudirecteurd’uneunitéde
recherchedel’INSERMquil’aprisausérieuxet,fin2011,lespremiersrésultatsontété
publiés[4],confirmantlesintuitionsdeslanceursd’alerte:lesrésultatsindiquentquelerisque
d’hémorragiedupostpartumestpratiquementdoubléencasd’administrationd’ocytocine
pendantletravail(X1,8),etqu’ilestdeplusproportionnelàlaquantitéadministrée:
quintuplé(X5,7)pourlesplushautesdoses(90èmepercentile);etquel’administration
d’ocytocineentroisièmephasedel’accouchementréduitbienlerisque,saufpourlesfemmes
quiontreçulesplushautesdosespendantletravail.
2Peutonanalysercetépisodesousl’angledel’erreurmédicale?
L’analysepeutêtrefaitesousdeuxangles.Lepremierangle,c’estdeconstaterquela
recherchemédicalevientdefaireungrandprogrèsetquelesmédecinspeuventdésormais
rendrelesaccouchementsplussûrs:enlimitantlesdosesd’ocytocinesansindicationprécise
pendantletravail,ilsréduirontleshémorragiesgravesetdonc,sauvegarderontlavieetla
santédedavantagedefemmes.Onpeutconsidérerégalementquec’estlamédecinequia
mislesfemmesendangerpendantdesdécenniesenleuradministrantuntraitementsans
indication,sanseffetbénéfiqueprouvéetsanspreuvedesoninnocuité.Danslasuitedecet
articlenousretenonslesecondangle.
Erreurindividuelleousystémique?
L’analysenesesituepasauniveaudesindividus,lessoignants,médecinsou
sagesfemmes.Carils'agitd'unepratiquemassive,enseignéependantlesétudesetmiseen
oeuvredanslesservices.Celarelèved’uneerreurdetoutlesystèmeetnonde
comportementsindividuelsinadéquats.
Quelleestlacauseoriginelledel’erreursystémique?
Pourquoiadministretondel’ocytocinependantletravail?Parcequeçafaitpartiedes
pratiquescourantesdepuisdesdécennies.Pourquoicelafaitilpartiedespratiquescourantes

depuisdesdécennies?Onnes’ensouvientpas.Pourquoiestcequ’onnes’ensouvientpas?
Parcequelapratiquen’ajamaisétéévaluéenijustifiée.Pourquoiunepratiquenonjustifiée
atelleétégénéralisée?Parcequ’onprésupposeque“plusmédical,c’estmieux”[5].
Enfaitselonnous,c’estlenoeuddelalaquestiondel’erreursystémiqueenobstétrique:la
grossesse,l’accouchementetlapuériculturesontdesdomainesparmid’autresdanslesquels
onconsidèrequeplusc’estmédicalisé,plusc’estsûr.
Lesmécanismesenjeu
Notrehistoiresocialeestimprégnéedel’idéeque,silesmèresetenfantsnemeurentplus
massivementlorsdel’accouchement,c’estgrâceàlamédicalisation.Cetteconsidérationa
tendanceàparalysertoutecritiquedespratiques.Nousl’avonssignaléplushaut,demander
l’évaluationdelacorrélationentreunepratiquecouranteetdescomplicationsgraves,celaa
étéentenducommeunemanifestationd’obscurantismeantimédical.Cemécanismese
retrouvedansd’autresdomainesdelamédecinecommeslesvaccinations,lescampagnes
dedépistageprécocedecertainscancers.
Unautremécanismequientreenjeu,enobstétriqueetpédiatrie,estlasystématisationde
pratiquesquisontprouvéesutilesdanscertainscasprécis.Ilnoussembleindiscutableque
pourcertainsaccouchements,ledéclenchement,l’accélérationparocytocineestune
nécessitémédicale.C’estl’extensionàlamajoritédesaccouchementsquiposeproblème.
3.Commentrevenirsurlasuppositionfondatricedel’erreur:“plusmédicalisé,c’est
mieux”?
Revenirsurlasuppositionqueplusmédical,c’estmieux,requiertuneremiseenquestionde
lapartdetoutlemonde,etparticulièrementdetroisacteursdelasécuritédessoins:les
professionnelsdesanté,lespatients…etlesjuges.
Lessoignants
Lessoignants,parcequerevenirsurlacroyanceque“plusc’estmédicalisé,plusc’estsûr”
nécessitesouventuneprisededistanceparrapportàl’étatd’espritdanslequelilsontfaitleur
apprentissageetbâtileurexpérience.Parcequecelanécessitedequestionnerlespratiques
enplace,devérifiercequienestattendu,etcequiestattendudecequiestattendu,etainsi
desuitejusqu’auboutdelachaine:quelbénéficeréelpourlepatient?Parcequecela
nécessitedecomparerl’interventionàlanonintervention(etnonl’interventionderoutineà
uneautreintervention).Parceque,soumisàdesrestrictionsdemoyenshumains,illeurest
plusfaciled’appliquerdesprotocolessystématisésplutôtquedefairedelasurveillanceetdu
casparcas.
Lespatients

Lespatients,parcequ’ilfautenfiniravecl’idéequec’estlasagefemme,lemédecinquisait
cequiestmieuxpourleurbien,quecen’estqu’enleslaissantfairequelaviedelamèreet
l’enfantserasauvée.Maisfautilencouragerchaquefemme,chaquefamilleàdévelopperune
attitudededoute,deméfiance,danssonfaceàfaceaveclessoignants?
Lespatients,individuellement
Certainesfemmes,individuellement,sontinforméessurlemanquedefondementsmédicaux
decertainespratiquesdansleurapplicationsystématique,etdécidéesàexercerlesdroitsqui
leurappartiennententantquepatient,notammentdufaitque«aucunactemédicalniaucun
traitementnepeutêtrepratiquésansleconsentementlibreetéclairédelapersonne ».
Certainesécriventunprojetdenaissance.Lerefusd’ocytocinesystématiquepeutenfaire
partie.Or,sicesprojetsdenaissancesontperçusparcertainsprofessionnelscommeune
ouvertureaudialogue,ilspeuventaussiêtrepriscommeunaffrontement,unempiètement
surlescompétencesdesexperts,etexposerlesfamillesàunrisquedemaltraitance(oupour
lemoinsdemaltraitanceperçue,cequirevientaumême)delapartdessoignants.
Lesusagers,collectivement
L’implicationd’associationsd’usagersdanslaréflexionsurlessoinsdoitpermettred’éviter
certaineserreurssystémiques.LadémarcheduCianesurlaquestiondel’ocytocinel’illustre.
Enrestantattentifauvécudespatients,auxquestionnementsdesprofessionnels,au
fonctionnementdusystème,lesassociationsd’usagerspeuventinfluersurl’évolutiondu
systèmedesoinsetdespratiquesmédicalespourpermettreauxpatients,individuellement,
dedesevoirproposerlesmeilleurssoinsdansl’étatdesconnaissancesmédicales,de
recevoiruneinformationleurpermettantdeprendre,s’ilslesouhaitent,lesdécisionsquiles
concernent.
Lesjuges
Lejuge,parcequelajurisprudenceestaussiimprégnéedel’idéequeplusc’estmédical,
mieuxc’est.Certes,desévolutionsrécentesdelajurisprudencetendraientàreconnaîtreque
lemanquementaudevoird’informationestunefauteensoi,mêmequandiln’apasentraîné
unepertedechance.Néanmoins,dansledomainedelagrossesseetdel’accouchement,
lesmédecinsseverrontcondamnéspournepasavoireffectuéuneinterventiondeprécaution
(parexemple,césarienne).Uneinterventioneffectuéesansjustification,oucontrele
consentementdelapatiente,etquiauraitdesconséquencesiatrogènesoudes
conséquencespsychologiques,nesemblepasencoreêtreconsidéréecommeunefauteen
soi,surtoutsil’interventioncorrespondàunepratiqueusuelle.
L’évolutiondelajurisprudencenoussemblenécessaire,enparallèleauxévolutionscôté
professionnelsetusagers,pourtravaillersurleserreursmédicalessystémiquesliéesàla
médicalisationdeprincipedansledomainedelapérinatalité,etdontlecasdel’ocytocine
pendantl’accouchementestuneillustration.

Notesetréférences
[1]Enquêtenationalepérinatale2010.Lesnaissancesen2010etleurévolutiondepuis2003
http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_naissances2010.pdf[consulté14août2012]
[1bis]Ceschiffresconcernentuniquementlapartiedel’accouchementavantlanaissance.
Nousdésignonscettepartieparleterme“travail”danstoutnotrearticle.L’administration
d’ocytocinependantletravaildoitêtreclairementdistinguéedesonadministrationaprèsla
sortiedubébé(“troisièmephase”del’accouchement)
[2]Collectifinterassociatifautourdelanaissance,agréépourlareprésentationd’usagers
danslesystèmedesanté,http://ciane.net
[3]PoitelB.,Hémorragiesdupostpartumaprèsaccouchementparvoiebasse:pistesde
réflexions,lesDossiersdel’Obstétriques,2002,n°311,décembre,p.24–27.Texte
consultablesurlesitedel’auteur:
http://www.infosaccouchement.org/articles.php?lng=fr&pg=17[consulté14août2012]
[4]JérémieBelghiti,GillesKayem,CorinneDupont,RenéCharlesRudigoz,MarieHélène
BouvierColle,CatherineDeneuxTharaux,Oxytocinduringlabourandriskofsevere
postpartumhaemorrhage:apopulationbased,cohortnestedcase–controlstudy.BMJOpen
2011;1:e000514doi:10.1136/bmjopen2011–000514.Texteintégralenaccèslibre
http://bmjopen.bmj.com/content/1/2/e000514.full[consulté14août2012]
[5]Pourlecasdel’ocytocine,onévoquel’existencededesdonnéesépidémiologiques
insuffisammentcritiquéesenraisond'obstaclesépistémologiquesparticulièrement
démonstratifsdelaconstructiond'erreursméthodologiques.