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ITEMS
SUPPLÉMENTAIRES
Nom du patient :
Date :
VESTE

• Col officier :

oui
Si oui, hauteur :

non
cm antérieure
cm postérieure
• Confection poitrine :

oui

non
Taille bonnet :
Droite :
cm
Gauche :
cm
Droite : cm
Gauche :
cm


oui


non
• Finition bord manche :

surfil

élastique
• Fermeture à glissière manche :



oui



non
• Fermeture à glissière :
Crochets aide fermeture :

Fermeture à l'extrémité :
Longueur (minimum 3 cm) :
Si oui :
• Antiglisse manchon :
antérieure
radius
oui
postérieure
cubitus
non
cm

oui

non


oui
non
oui



oui

non
• Velcro réglable manchon :
Haut
Bas
• Velcro pour lien pantalon veste :
non

biais
Nom du patient :
Date :
GANT
• Fermeture à glissière :
Localisation : 



Fermeture à l'extrémité :
ss
Longueur (minimum 3 cm) :
oui
ulna
cubitus
oui




non
dorsale médiane
palmaire médiane
non
cm
• Finition bord poignet :

surfil

élastique
• Finition surfil bouts des doigts :

oui

non
• Grip :

oui

non


non



non

biais

biais
PANTALON
Droit Gauche • Fermeture à glissière :


oui



oui

Fermeture à l'extrémité :
ss
Longueur (minimum 3 cm) :
Si oui : 
• Finition bord cheville :
• Pubis :

Si fermé, type de fermeture

:

oui
médiale
oui
non
latérale
non
cm
surfil

élastique
ouvert


fermé



non
braguette
poche kangourou
standard
CHAUSSETTE
• Fermeture à glissière :




Fermeture à l'extrémité :
ss
Longueur (minimum 3 cm) :
Si oui : oui
médiale
oui
latérale
non
cm
• Antiglisse :

oui

non
• Confection orteils :

oui

non

Si oui, joindre fiche de mesures supplémentaires "Confection orteils".
Z.I. N°1 - 14 rue Georges Cuvier - 37550 SAINT-AVERTIN
Tél. : 02 47 71 33 33 / Fax : 02 47 71 33 34
Email : [email protected]
www.medicalz.com
CONCEPTION : MEDICAL Z - 02 47 71 33 33 - 29/12/2014
• Pied attenant :