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• Col officier :  oui  non
 Si oui, hauteur : cm antérieure
cm postérieure
• Confection poitrine :  oui  non
Taille bonnet :
Droite : cm Gauche : cm
Droite : cm Gauche : cm
• Fermeture à glissière :  antérieure  postérieure
Crochets aide fermeture :  oui  non
• Finition bord manche :  surfil  élastique  biais
• Fermeture à glissière manche :  oui  non
 Si oui :  radius  cubitus
Fermeture à l'extrémité :  oui  non
Longueur (minimum 3 cm) : cm
• Antiglisse manchon :  oui  non
• Velcro réglable manchon :
Haut  oui  non
Bas  oui  non
• Velcro pour lien pantalon veste :  oui  non
ITEMS
SUPPLÉMENTAIRES
ITEMS
SUPPLÉMENTAIRES
VESTE
Nom du patient : Date :

Z.I. N°1 - 14 rue Georges Cuvier - 37550 SAINT-AVERTIN
Tél. : [phone] / Fax : [phone]
Email : [email protected]
www.medicalz.com
CONCEPTION : MEDICAL Z - 02 47 71 33 33 - 29/12/2014
• Fermeture à glissière :  oui  non
Localisation :  ulna  dorsale médiane
 cubitus  palmaire médiane
Fermeture à l'extrémité :  oui  non
Longueur (minimum 3 cm) : cm
• Finition bord poignet :  surfil  élastique  biais
• Finition surfil bouts des doigts :  oui  non
• Grip :  oui  non
• Pied attenant : Droit  oui  non
Gauche  oui  non
• Fermeture à glissière :  oui  non
 Si oui :  médiale  latérale
Fermeture à l'extrémité :  oui  non
Longueur (minimum 3 cm) : cm
• Finition bord cheville :  surfil  élastique  biais
• Pubis :  ouvert  fermé
 Si fermé, type de fermeture :  braguette  poche kangourou
  standard
• Fermeture à glissière :  oui  non
 Si oui :  médiale  latérale
Fermeture à l'extrémité :  oui  non
Longueur (minimum 3 cm) : cm
• Antiglisse :  oui  non
• Confection orteils :  oui  non
 Si oui, joindre fiche de mesures supplémentaires "Confection orteils".
GANT
PANTALON
CHAUSSETTE
Nom du patient : Date :
ss
ss
ss