Infections de prothèse osseuse
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M I S E A U P O I N T Infections de prothèse osseuse ● M. Dupon, I. Chossat, S. Lafarie, H. Dutronc* P o i n t s f o r t s ■ Il s’agit en majorité d’infections nosocomiales avec une contamination périopératoire dont le diagnostic, souvent tardif, repose sur un faisceau d’arguments : ✔ cliniques : douleur, signe majeur mais aspécifique, inflammation locale plus rare mais très évocatrice, surtout en cas de fistulisation, signes généraux rares (fièvre...) ; ✔ biologiques : élévation inconstante de la VS et de la protéine C réactive ; ✔ radiologiques : apparition tardive et inconstante d’un liseré clair à l’interface prothèseciment-os, d’appositions périostées, de géodes ; ✔ scintigraphiques : fixations anormales sur la scintigraphie osseuse couplée à une scintigraphie aux leucocytes marqués, ou au gallium, ou aux anticorps antigranuleux ; ✔ microbiologiques, histologiques enfin. ■ Le diagnostic microbiologique indispensable pour une antibiothérapie adaptée nécessite des prélèvements profonds avec des techniques de culture adaptées (≥ 15 j). Les bactéries le plus souvent en cause sont d’origine cutanée (staphylocoques), nécessitant leur présence dans plus de deux prélèvements pour affirmer leur pathogénicité. ■ Le traitement, long et difficile, repose sur une collaboration médico-chirurgicale. Le plus souvent, l’ablation de la prothèse infectée est inéluctable, avec une nouvelle pose effectuée en deux temps, encadrée par une biantibiothérapie sur une période pouvant s’étendre de 4 à 6 semaines à plusieurs mois. Le suivi doit être prolongé afin de s’assurer du contrôle de l’infection. Le pronostic fonctionnel est mauvais si la reconstruction est impossible. Mots-clés : Infection - Prothèse osseuse. * Fédération des maladies infectieuses, CHU Bordeaux. 28 L‘ infection d’une prothèse osseuse a des conséquences redoutables. – Pour le patient : il s’agit d’une complication sérieuse qui met toujours en jeu le pronostic fonctionnel et parfois vital. – Pour le système de santé : elle entraîne des coûts importants. – Pour le chirurgien : il s’agit le plus souvent d’une infection nosocomiale et une information préopératoire du patient est nécessaire. INCIDENCE De nombreux biais de surveillance, un suivi insuffisant dans le temps, l’absence de registre systématique expliquent la méconnaissance de l’incidence exacte des infections de prothèses osseuses. On estime que l’on pose chaque année en France environ 80 à 100 000 prothèses de hanche et 30 à 50 000 prothèses de genou ; pour les autres articulations, ce chiffre est nettement moins important : environ 4 000 prothèses d’épaule, 1 000 prothèses de main, 600 prothèses de coude... L’incidence estimée des infections nosocomiales sur prothèse varie selon la localisation et le nombre d’interventions chirurgicales concernant cette prothèse. Ainsi, pour une prothèse de hanche, on estime à l’heure actuelle la prévalence comme étant de l’ordre de 0,5 à 1 % en chirurgie primaire, de l’ordre de 1 à 3 % en chirurgie de reprise, > 5 % en cas de chirurgie après infection (1, 2, 3). Pour une prothèse de genou, la prévalence en chirurgie primaire est plus importante, de l’ordre de 1 à 2 % (4). Pour les autres articulations, le risque est très mal connu, rapporté par certains comme étant > 5 %. PHYSIOPATHOLOGIE (figure 1) L’insertion de matériel étranger lors d’une opération orthopédique augmente considérablement le risque d’infection. Pour obtenir l’intégration osseuse des biomatériaux orthopédiques implantés, un film protéique dont la fibronectine recouvre le matériel (intégration protéique) permettant aux cellules des tissus sains de coloniser le matériel (intégration tissulaire). Des processus d’adhésion bactérienne entrent en compétition avec ces phénomènes : réaction inflammatoire (cytokines), La Lettre du Rhumatologue - n° 272 - mai 2001 M forces de van der Waals, réactions hydrophobes, réactions non spécifiques à type de liaisons covalentes ou de ponts hydrogène, récepteurs bactériens spécifiques (adhésines) pour les protéines fibronectine, fibrinogène, collagène (FnBP A et B, ClfA, CBP). I S E A U P O I N T vent négligé qui, dans un cas sur cinq, évoluera vers un sepsis profond (3). La contamination peut être d’ origine exogène (air environnant du bloc opératoire, personnel du bloc opératoire, des services d’hospitalisation...) ou endogène (flore cutanée commensale du patient). Pour cette raison, les staphylocoques sont les agents contaminants les plus fréquents. Adhérence CLASSIFICATION Accumulation Colonisation Stimulation des cellules tissulaires de l'hôte Slime Biofilm Infection sur matériel, aiguë puis chronique Figure 1. Physiopathologie des infections sur matériel étranger. Si les bactéries gagnent cette compétition, un biofilm se forme. Le slime, ou glycocalyx, est un exopolysaccharide qui entoure et protège les bactéries contre les défenses de l’hôte, supprime l’activité natural killer des lymphocytes T auxiliaires et diminue la synthèse des immunoglobulines. Il limite également la pénétration des antibiotiques. Il est fréquent d’y retrouver des espèces bactériennes différentes, souvent en croissance lente (bactéries quiescentes). Ce processus rencontré dans les contaminations peropératoires ou postopératoires immédiates peut évoluer ultérieurement vers une infection (5). Parmi les nombreuses classifications existantes, les plus utiles sont celles qui correspondent aux situations rencontrées en pratique. On distingue ainsi : – Des infections aiguës précoces diagnostiquées dans les trois à quatre semaines qui suivent l’intervention. – Des infections chroniques tardives diagnostiquées plus de trois à quatre semaines après l’intervention, et dont les manifestations cliniques ont un caractère insidieux. – Des infections hématogènes, le plus souvent aiguës et survenant après un intervalle libre, plus rares que les précédentes. – Des cultures peropératoires positives : positivité pour une même bactérie sur deux prélèvements différents lors d’une intervention dans un contexte a priori non infectieux (8, 9). Cette dernière catégorie pose le difficile problème d’une simple contamination ou colonisation, qui est cependant à l’origine d’une infection. La valeur prédictive d’une infection de cette culture positive est mal connue, mais serait plus importante en cas de chirurgie de révision. La localisation et le terrain sont les autres éléments à prendre en compte. MICROBIOLOGIE Le prélèvement MODE DE CONTAMINATION La contamination, prélude à l’infection, peut avoir lieu dans la période : – préopératoire (état cutané antérieur infecté : ulcère variqueux, psoriasis, réactivation d’une infection antérieure), – peropératoire, – postopératoire précoce (par contiguïté : pansements, drains, ou par voie hématogène : cathéter intraveineux), – enfin, dans le postopératoire tardif (infection secondaire ou hématogène après un intervalle libre) (6). Il s’agit le plus souvent d’une infection nosocomiale per- ou postopératoire du site opératoire profond qui, par définition, est diagnostiquée dans l’année qui suit la mise en place de la prothèse et qui, en fait, peut l’être au-delà de ce délai (7). L’infection de la prothèse peut avoir été précédée d’une infection de l’incision superficielle : banal incident cicatriciel trop souLa Lettre du Rhumatologue - n° 272 - mai 2001 Le diagnostic microbiologique repose sur des prélèvements profonds, tous réalisés dans des conditions strictes d’asepsie chirurgicale après décontamination de surface et à distance de toute antibiothérapie (15 jours minimum) : – ponction articulaire radioguidée si nécessaire et avec ponction-lavage (injection de quelques ml d’eau distillée s’il n’y a pas d’épanchement) ; elle n’élimine pas le diagnostic si elle est négative ; – prélèvements profonds à l’aiguille à distance des fistules et cicatrices ; – prélèvements chirurgicaux (3 à 5) : abcès, épanchement, synoviale, interface os-ciment. Les prélèvements superficiels sont toujours sujets à caution. Un cathétérisme aussi profond que possible des fistules doit être renouvelé trois jours de suite afin de confirmer la pousse du même germe (10). Les prélèvements sont transportés sans délai au laboratoire dans des tubes ou des flacons stériles, ou dans des milieux de transports spéciaux à visée aéro-anaérobie (Portagerm®). 29 M I S E A U P O I N T Des flacons d’hémoculture peuvent être ensemencés directement par des prélèvements liquidiens. Une fenêtre antibiotique minimale de quinze jours est nécessaire avant tout prélèvement (sous condition de ne pas faire courir un risque de diffusion septique au patient). Les prélèvements sur écouvillon ou compresse sont proscrits. Le laboratoire doit être averti qu’il s’agit de prélèvements osseux nécessitant des milieux enrichis et des cultures aéro-anaérobies prolongées (jusqu’à 15 jours) (11). La recherche de micro-organismes particuliers, tels que mycobactéries ou champignons, doit être précisée. L’utilisation de techniques spéciales (raclage, traitement enzymatique, sonication d’élément prothétique pour décrocher les bactéries, congélation-décongélation lysant les cellules sanguines) améliore la sensibilité (12). Les techniques de biologie moléculaire (PCR, profil de restriction) apportent un gain de sensibilité et de compréhension physiopathologique (13, 14). Une bactérie d’origine cutanée (staphylocoque, corynébactérie, Propionibacterium...) nécessite, pour être reconnue comme pathogène, des critères stricts (≥ deux prélèvements profonds positifs) en l’absence d’autres signes d’infection (purulence, etc.) (15). Principaux micro-organismes en cause (tableau I) Les bactéries à Gram positif, et en particulier les staphylocoques, sont en cause dans trois cas sur quatre (8, 16). Ils prédominent dans les infections précoces. Le caractère polymicrobien n’est pas rare (infections mixtes aéro-anaérobies). Les bactéries anaérobies sont difficiles à cultiver (11). Dans les infections hématogènes, des bactéries non habituellement rencontrées dans les contaminations peropératoires sont isolées (Salmonella, mycobactéries, Listeria, Campylobacter, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus bovis...). Dans les infections de prothèses de hanche, la présence de germes à Gram négatif est plus fréquente que pour d’autres localisations en raison de la proximité des urines et des fèces (Escherichia coli, Proteus, Enterobacter...). Tableau I. Bactériologie des prothèses de hanche infectées. ◆ Cocci à Gram positif (≥ 60 %) : – Staphylococcus aureus (40 %) – Staphylococcus epidermidis et autres staphylocoques à coagulase négative (30 %) – Streptococcus agalactiae, S. anginosus, S. equi – Streptococcus faecalis, S. faecium ◆ Bacilles à Gram positif : corynébactéries ◆ Bacilles à Gram négatif : – Entérobactéries (Escherichia coli, Enterobacter...) – Pseudomonas ◆ Anaérobies : Propionibacterium acnes, Peptostreptococcus, Eubacterium ◆ Autres – Mycobactéries, Listeria, Candida... ◆ Polymicrobienne (< 8 %) 30 SIGNES CLINIQUES La douleur mécanique ou au repos est le signe majeur mais aspécifique, car elle est également présente dans les descellements aseptiques. La présence de signes inflammatoires locaux, en particulier sur la cicatrice opératoire, est plus rare mais très évocatrice, notamment en cas de déhiscence avec émission de sérosité ou de pus. La survenue d’une fistule cutanée est quasi pathognomonique d’une infection. La présence de signes généraux est rare, faisant évoquer un abcès, une diffusion infectieuse régionale ou bactériémique (16-18). BIOLOGIE La vitesse de sédimentation et la protéine C réactive sont inconstamment élevées (> 30 mm à la première heure et > 10 mg/l respectivement) (19). Cette élévation est difficile à interpréter dans la période postopératoire immédiate du fait de l’inflammation. Leur normalisation a un intérêt dans le suivi du traitement de l’infection. Les autres paramètres de l’inflammation n’ont pas d’intérêt, en dehors de la rare hyperleucocytose à polynucléaires. IMAGERIE Radio simple Elle révèle des signes tardifs, inconstants et non spécifiques : liseré clair ciment-os ou ciment-prothèse > 2 mm, appositions périostées, géodes... (16). Échographie Elle a pour intérêt de mettre en évidence d’éventuelles collections liquidiennes intra-articulaires ou dans le voisinage de l’articulation touchée, et de guider une éventuelle ponction profonde (20). Arthrographie Elle est rarement réalisée. Sous asepsie rigoureuse, elle permet de rechercher des trajets fistuleux ou des cavités anormales et, surtout, de faire des prélèvements à visée bactériologique (9). Fistulographie Souvent difficile, elle recherche une communication articulaire (9). Tomodensitométrie et résonance magnétique nucléaire Ces deux examens (avec injection de produit de contraste : iode ou gadolinium) se heurtent aux artefacts de balayage dus au matériel prothétique métallique, en particulier à l’interface La Lettre du Rhumatologue - n° 272 - mai 2001 M prothèse-ciment-os. La tomodensitométrie est plus intéressante pour l’étude des lésions corticales que la résonance magnétique nucléaire, qui, elle, est meilleure pour explorer les anomalies de la moelle osseuse ainsi que des parties molles avoisinantes (abcès, trajet fistuleux...). Ainsi cette bonne résolution spatiale peut être intéressante pour guider le chirurgien dans l’exérèse de tous les foyers infectieux et pour vérifier dans le suivi la disparition de tout signal anormal avant la repose de la prothèse (20). Scintigraphie Elle nécessite l’utilisation de deux marqueurs : un premier sensible mais non spécifique : bisphosphonates marqués au technétium 99m (99mTc-MDP ou HMDP), et un second plus spécifique d’ une infection : gallium 67, leucocytes/polynucléaires autologues marqués à l’indium 111 ou au 99mTc, ou encore anticorps antigranuleux marqués au 99mTc. Ces examens couplés sont utiles au diagnostic, mais également au suivi, en révélant des fixations anormales. Leur sensibilité et leur spécificité sont voisines de 90 % ; ils ne peuvent donc isolément permettre un diagnostic d’infection (21, 22). Histologie Si l’ostéite suppurée ne présente guère de difficulté diagnostique, l’infection chronique, diffuse ou localisée, est parfois plus difficile à mettre en évidence. On recherche des nappes de polynucléaires altérés, une angiogenèse. Une nécrose tissulaire ou des amas fibrineux ne sont pas synonymes d’infection. Celle-ci peut être confondue avec des îlots lymphoïdes réactionnels, des lésions de synovite rhumatoïde, des infiltrats lymphocytaires satellites de granulomes hystiocytaires de métallose, de lésions conjonctivales dues à l’acte chirurgical ou à des sollicitations mécaniques (23). L’examen extemporané aurait selon certains une utilité dans la chirurgie de révision, en révélant plus de cinq polynucléaires par champ grâce à de bonnes sensibilité et spécificité (24). TRAITEMENT Principes thérapeutiques Le traitement d’une infection osseuse sur prothèse ne peut se concevoir que dans un cadre multidisciplinaire avec une stricte collaboration médico-chirurgicale. L’ablation de la prothèse est, en règle générale, un préalable au contrôle de l’infection, et ne souffre que peu d’exceptions : refus du patient, contreindications à l’intervention (terrain, âge...). Dans deux situations, l’infection postopératoire précoce et l’infection hématogène de diagnostic précoce (< 3 semaines), le maintien de la prothèse peut s’envisager après une réintervention de lavage simple avec synovectomie associée à une antibiothérapie adaptée pendant 4 à 6 semaines (9). Dans des séries récentes, le simple débridement-lavage avec maintienLa Lettre du Rhumatologue - n° 272 - mai 2001 I S E A U P O I N T sauvetage de la prothèse associé à une antibiothérapie de durée prolongée supérieure à 6 semaines n’est efficace que lorsque le délai entre le début des symptômes cliniques et l’acte opératoire est compris entre 2 et 5 jours ; au-delà, les chances de contrôler l’infection sont diminuées, même si l’antibiothérapie est prolongée. Cette solution n’est envisageable que si la prothèse n’est pas descellée (25, 26). L’antibiothérapie exclusive n’est qu’une solution palliative. Cette antibiothérapie, dite suppressive au long cours, a pour but de limiter les poussées infectieuses ou d’éviter une diffusion de l’infection (27). Antibiothérapie Les principes sont d’utiliser des antibiotiques actifs sur le ou les germes en cause, en privilégiant lorsque c’est possible ceux à bonne diffusion osseuse (28) (tableau II). Tableau II. Pénétration osseuse des antibiotiques et antifongiques. Bonne Moyenne Faible fluoroquinolones macrolides1 triméthoprime teicoplanine cyclines2 rifampicine C2G, C3G (céfépime > ceftriaxone > ceftazidime > céfotaxime) uréidopénicillines clindamycine aminosides fosfomycine vancomycine péni-M aminopénicillines C1G imipénème sulfaméthoxazole polypeptides isoniazide3 éthambutol3 pyrazinamide3 flucytosine3 fluconazole3 itraconazole3 amphotéricine B3 1. synergistines par extrapolation 2. seraient inactivées dans l’os 3. données limitées La documentation microbiologique est donc primordiale : l’antibiothérapie n’est urgente qu’en cas de sepsis s’accompagnant de signes généraux. L’association d’antibiotiques est la règle pour éviter l’émergence de mutants résistants (et pour obtenir une synergie ou un effet additif). L’utilisation d’antibiotiques actifs sur les bactéries en phase stationnaire, rifampicine (staphylocoques) et fluoroquinolones (bactéries à Gram négatif), doit être favorisée (28). Il s’agit d’une antibiothérapie de longue durée (de 6 semaines à 3 à 6 mois, voire au-delà, avec une administration i.v. au départ (3 à 4 semaines), car les concentrations osseuses sont dépendantes des concentrations sériques. Ensuite, un relais oral prolongé est réalisé avec une posologie et un rythme d’administration adaptés prenant en considération la biodisponibilité orale des produits. La prévention et la gestion des effets secondaires doivent être maîtrisées (dosage de la créatininémie, dosages d’antibiotique, audiogramme pour les glycopeptides et les aminosides). La monothérapie ou le sous-dosage exposent à la sélection de mutants résistants 31 M I S E A U P O I N T Tableau III. Antibiothérapie des infections osseuses. Bactérie Première intention Deuxième intention Staphylocoque méti-S fluoroquinolone + rifampicine péni-M, ou C1G ou C2G + aminoside rifampicine + acide fusidique rifampicine + clindamycine Staphylocoque méti-R vancomycine ou teicoplanine1 + rifampicine1 ou + acide fusidique1 ou + fosfomycine1 céfotaxime + fosfomycine fosfomycine1 + acide fusidique1 ou + rifampicine1 ou + cotrimoxazole1 ou + pristinamycine1 (en relais oral) rifampicine1 + acide fusidique1 ou + pristinamycine1 (en relais oral) Streptocoques et entérocoques amoxicilline ± aminoside2 vancomycine ou teicoplanine ± aminosides2 Bacille à Gram négatif C3G + fluoroquinolone C3G + aminoside imipénème + fluoroquinolone fluoroquinolone + fosfomycine imipénème + fosfomycine Pseudomonas aeruginosa ciprofloxacine1 + ceftazidime1 tobramycine1 ou amikacine1 + tazobactam/pipéracilline1 ou + ceftazidime1 ceftazidime1 + fosfomycine1 imipénème1 + fosfomycine1 Anaérobies imidazolés (sauf Propionibacterium, Actinomyces) clindamycine1 amoxicilline + acide clavulanique1 Non documenté C3G + fosfomycine vancomycine + fluoroquinolone ± C3G C3G : céfotaxime ou cefpirome ou céfépime ou ceftazidime. 1. selon sensibilité sur l’antibiogramme. 2. si résistance à bas niveau. Tableau IV. Posologies pour les principaux antibiotiques utilisés dans le traitement des infections sur prothèses osseuses. Antibiotiques (voie d’administration) Bêtalactamines Amoxicilline (p.o., i.v., i.m.) Oxacilline ou cloxacilline ou céphalosporine de 1re génération (p.o., i.v., i.m.) Céfotaxime (i.m. ou i.v.) Ceftriaxone (i.m., i.v.) Ceftazidime (i.v.) Imipénème (i.m. ou i.v.) Rythme d’administration 100 à 150 mg/kg 100 à 150 mg/kg 100 à 200 mg/kg 4 à 6 administrations 4 à 6 administrations 3 à 4 administrations 100 à 150 mg/kg 1à2g 3à6g 2g 3 à 4 administrations 1 à 2 administrations 2 à 3 administrations 2 ou 4 administrations Glycopeptides À adapter en fonction des taux sériques Vancomycine (i.v.) 30 mg/kg, taux sériques entre 30 et 40 mg/l 6 (à 12) mg/kg, taux sériques résiduels ≥ 20 à 30 mg/l Toutes les 6 ou 12 h, ou en perfusion continue Toutes les 24 h, après 3 doses de 6 mg/kg toutes les 12 h 150 à 200 mg/kg 3 administrations de 4 h 400 (à 600 mg) 1 500 à 2 250 mg p.o. 600 (à 1200) mg i.v. 2 à 3 prises 3 prises Teicoplanine (i.v. ou i.m.) Fosfomycine (i.v.) Fluoroquinolones (i.v., p.o.) Ofloxacine Ciprofloxacine 32 Posologie (/24 h) (adulte) Aminosides (i.v.) Taux sériques résiduels < 1 à 2 mg/l Gentamicine, tobramicine Nétilmicine Amikacine, isépamicine 3 mg/kg/ 4 à 6 mg/kg 15 mg/kg (taux résiduels < 5 mg/l) 1 ou 2 administrations Divers Rifampicine (i.v., p.o.) Clindamycine (i.v., p.o.) Acide fusidique (i.v., p.o.) Pristinamycine (p.o.) Triméthoprime/sulfaméthoxazole (p.o., i.v., i.m.) 20 (à 30) mg/kg 2,4 g 1 500 mg 3g 480 mg/2,4 g à 960 mg/4,8 g 2 prises, à jeun 3 ou 4 prises 3 prises 3 prises 2 à 3 prises (ex. : staphylocoques et rifampicine, acide fusidique, fosfomycine). Des schémas usuels d’antibiothérapie selon le germe en cause sont présentés dans les tableaux III et IV. Un traitement i.v. prolongé impose la mise en place d’une voie veineuse profonde avec des risques d’infection ou de thrombose : < 3 semaines : sous-clavière ; > 3 semaines : site implantable avec emploi de diffuseur ou de pompe programmable multicanal. L’antibiothérapie suppressive au long cours ne peut s’envisager qu’avec des molécules bien supportées et d’administration aisée (céphalosporines de première génération par exemple). L’utilisation d’une antibiothérapie locale ne se conçoit que comme une mesure additive à l’antibiothérapie systémique : il en est ainsi de l’ajout d’antibiotique dans du ciment acrylique, utilisé ou non comme espaceur, dont le relargage local reste limité dans le temps (30). Chirurgie Le type d’intervention chirurgicale réalisée dépend du nombre de sepsis et d’échecs antérieurs, du capital osseux restant, de l’état général du patient et d’éventuelles contre-indications à une anesthésie. Les interventions pour changement de prothèse sont des interventions longues et lourdes, avec des durées d’hospitalisation prolongées qui ne peuvent être supportées par tous les patients . La réimplantation est la technique de choix. Le débridement avec repose de la prothèse est l’intervention qui donne les meilleures chances de contrôle de l’infection et de maintien de la fonction articulaire (> 80 %) (9, 31, 32). ● Le premier temps consiste en l’ablation de l’ensemble de la prothèse (toutes les pièces), du ciment, de la synoviale, de tous les tissus infectés (fistule), associée à un lavage abondant à haute pression (“karcher”), en ne laissant en place que les tissus sains et vascularisés et un os de bonne qualité. Ceci nécessite des interventions longues et complexes induisant un .../... La Lettre du Rhumatologue - n° 272 - mai 2001 M I S E A U P O I N T .../... saignement important, avec ouverture des tissus osseux (trochantérectomie, volets osseux fémoraux dans le cadre d’une prothèse de hanche). Le traitement local associé reste discuté : irrigation-lavage pendant deux à trois jours avec une solution antiseptique à la polyvidone iodée ou à la chlorhexidine (au-delà, il y a un risque de surinfection secondaire), mise en place d’un chapelet de billes polymérisées imprégnées d’antibiotiques, utilisation de ciment en polyméthylacrylate mélangé aux antibiotiques ou utilisation d’autres substrats : hydroxyapatite avec des antibiotiques. Ces substrats délivrent localement, mais pendant un temps limité, des concentrations importantes d’antibiotiques dont le choix doit reposer sur l’antibiogramme de la bactérie. ● Enfin la réimplantation peut se faire dans le même temps, mais elle est le plus souvent différée, avec un intervalle libre, variable (d’un temps court [4 à 6 semaines] à un temps long [3 à 6 mois]). Elle n’est possible que si le risque infectieux est considéré comme nul d’après les éléments cliniques, biologiques, radiologiques et scintigraphiques, obligeant parfois à une nouvelle intervention de nettoyage. Afin de maintenir un espace au niveau de l’articulation et de permettre un appui partiel précoce, un espaceur (ou entretoise en ciment), associé ou non à des antibiotiques, est souvent mis en place ; on peut même interposer une prothèse en ciment armé aux antibiotiques (hanche) ; l’inconvénient est que cet espaceur constitue en lui-même un corps étranger pouvant favoriser une nouvelle infection, malgré la présence de l’antibiotique. D’autres utilisent une traction-suspension, comme à la hanche, ou des fixateurs externes, comme aux genoux. La nouvelle prothèse doit être stabilisée, massive, avec plusieurs points d’ancrage (cotyle), verrouillée, cimentée ou non avec des techniques de reconstruction par greffe osseuse ou de biomatériaux en cas de nécessité. Tout espace mort anatomique doit être supprimé. En cas de perte de substance ou de nécrose des tissus de recouvrement, le recours à des lambeaux vascularisés, fascio-cutanés ou cutanéo-musculaires doit être programmé, nécessitant un temps supplémentaire de chirurgie plastique avant la repose. L’antibiothérapie encadre tous ces temps opératoires, adaptée bien entendu aux prélèvements profonds ; elle encadre également la remise en place de la prothèse, parfois jusqu’à cicatrisation, c’est-à-dire quatre à six semaines après l’intervention de repose. Le débridement-synovectomie-lavage par arthroscopie ou arthrotomie avec maintien de la prothèse peut être utilisé en cas d’infection précoce (les chances sont d’autant plus importantes que le délai est court, comme on l’a vu plus haut), et à condition qu’il n’y ait pas de descellement, d’immunosuppression ou d’abcédation (9, 31). L’arthrodèse vit des échecs des techniques de réimplantation ou de contre-indications à une intervention longue et en plusieurs temps : couverture cutanée insuffisante, perte osseuse, 34 sepsis multiples. Elle se pratique le plus souvent au niveau du genou après ablation, nettoyage, synovectomie et antibiothérapie, généralement dans le même temps par voie externe (fixateur externe), ou par voie interne en deux temps (par plaque ou clou centromédullaire, verrouillé ou non). L’antibiothérapie est poursuivie jusqu’à cicatrisation complète (32). La résection Dans le cas où une arthrodèse est impossible, l’ablation simple de la prothèse avec coaptation trochantérienne ou résection appuyée tête et col est utilisée à la hanche avec un résultat fonctionnel aléatoire. À l’épaule, l’ablation laisse un bras ballant. Au genou, elle nécessite le port d’une orthèse pour maintenir la rigidité (32). En cas d’infection locale majeure avec diffusion régionale et s’il y a une contre-indication à une chirurgie lourde en un ou plusieurs temps ou à une arthrodèse, l’amputation ou la désarticulation à la hanche peut être le recours ultime. En effet, ces infections sur prothèse peuvent engager le pronostic général, et la suppression de tout foyer infectieux permet, au détriment de la fonction, de contrôler le sepsis. DIAGNOSTIC DE L’INFECTION OSSEUSE SUR PROTHÈSE Le diagnostic, s’il est parfois évident, nécessite le plus souvent un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques avec une documentation microbiologique par prélèvement profond (figure 2). Ainsi les critères de diagnostic certain dans la littérature associent à des signes cliniques compatibles (douleur, inflammation...) : – soit au moins deux cultures positives au même germe obtenues par ponction-aspiration ou par prélèvement opératoire, – soit la présence d’une fistule externe, – soit une preuve anatomopathologique, – soit une purulence périprothétique observée lors de l’intervention. (La présence d’un germe cutané [Staphylococcus aureus, staphylocoque à coagulase négative , Propionibacterium...] dans un seul prélèvement profond ne sera reconnue comme responsable que si elle est associée à l’un des trois signes précédents). L’importance du critère microbiologique pour le diagnostic et le traitement explique que certaines équipes exigent une révision chirurgicale avec au moins cinq prélèvements mis en culture et une analyse histologique (15, 31). Toute antibiothérapie intempestive, et en particulier toute monoantibiothérapie instaurée pour quelques semaines sur une simple suspicion d’infection sur prothèse sans avoir effectué de bilan complet, fait courir le risque de retarder le diagnostic sans régler le problème. La Lettre du Rhumatologue - n° 272 - mai 2001 M I S E A U P O I N T 2. Chang RW, Pellissier JM, Hazen GB. A cost-effectiveness analysis of total hip arthroplasty for osteoarthritis of the hip. JAMA 1996 ; 275 : 858-65. Symptômes cliniques anormaux : douleur, inflammation locale, fistule, fièvre... Syndrome inflammatoire biologique : élévation VS, CRP Imagerie : ➣ Radios simples : liseré clair interface prothèse-ciment-os, appositions périostées, géodes... ➣ Échographie (IRM, TDM) : collections anormales (articulaires, parties molles...) ➣ Scintigraphies couplées (osseuse + gallium ou leucocytes marqués ou anticorps antigranuleux marqués) : fixations anormales Ponction articulaire : recherche de germe à la culture 3. Bengston S, Knutson K. The infected knee arthroplasty. A 6-year follow-up of 357 cases. Acta Orthop Scand 1991 ; 62 : 301-11. 4. Wymenga AB, van Horn JR, Theeuwes A, Muytjens HL, Slooff TJ. Perioperative factors associated with septic arthritis after arthroplasty. Acta Orthop Scand 1992 ; 63 (6) : 665-71. 5. Dacquet V, Bouxin B, Hardouin P. Physiopathologie de l’infection ostéo-articulaire à germes banals sur matériel orthopédique. In : Sutter B, Bianchi F, Fayada P et al. Les infections ostéo-articulaires à germes banals. Masson, Paris, 1998 : 227-33. 6. Besnier JM. Mode de contamination et techniques de prévention. In : Tirésias. Prévention des infections en chirurgie orthopédique et traumatologique : guide pour rédaction de procédures. Tirésias, Paris, 1998 : 35-40. 7. Comité technique national des infections nosocomiales. Cent recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales. Deuxième édition 1999. Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. Secrétariat d’État à la Santé et à l’Action sociale. Paris, 1999. 8. Estrada R, Tsukayama D, Gustilo R. Management of THA infections : a prospective study of 108 cases. Orthop Trans 1993 ; 17 : 1114-5. 9. Lortat-Jacob A. Prothèses de hanche infectées. In : Conférences d’enseignePrélèvements profonds opératoires : ➣ Examen histologique recherchant des signes d'ostéoarthrite infectieuse (> 5 polynucléaires par champ) ➣ Prélèvements (5) pour culture microbiologique prolongée ment. 1998. Cahiers d’enseignement de la SOFCOT. Paris. Expansion scientifique française, 1998 : 61-81. Remarque. Il faut éviter toute antibiothérapie intempestive avant d'avoir confirmé le diagnostic microbiologiquement. 11. Desplaces 10. Carsenti-Etesse H, Dellamonica P. Prélèvements bactériologiques. In : Tirésias. Prévention des infections en chirurgie orthopédique et traumatologique : guide pour rédaction de procédures. Tirésias, Paris, 1998 : 12-26. N. Les bactéries anaérobies en pathologie osseuse. Med Mal Infect 2000 ; 30 (suppl. 2) : 97-101. 12. Etesse-Carsenti H, Masseyeff MF, Figure 2. Organigramme des examens à réaliser en cas de suspicion d’infection d’une prothèse osseuse. Entenza J et al. Apport des méthodes de décrochage enzymatique ou physique des bactéries au diagnostic des infections sur matériel étranger et des ostéomyélites chroniques. Path Biol 1992 ; 40 : 40-6. 13. Galdbart JO, Morvan A, Desplaces N, El Solh N. Phenotypic and genomic variation among Staphylococcus epidermidis strains infecting joint prosthesis. J Clin Microbiol 1999 ; 37 : 1306-12. PRÉVENTION - SUIVI La pose d’une prothèse doit, en dehors de l’urgence, être précédée d’un bilan afin de dépister et de traiter tout foyer infectieux (examen cutané, dentaire, ECBU.) Les règles de prévention de l’infection du site opératoire doivent être respectées selon des procédures validées (33) : préparation cutanée par douche ou toilette complète, “dépilation par tonte”, antisepsie du champ opératoire en plusieurs temps, mesures vis-àvis de l’environnement pour prévenir l’aérocontamination (filtration, enceinte à flux laminaire, ou scaphandre), antibioprophylaxie (34). La prévention se poursuit dès la phase postopératoire immédiate (drains, pansements, cathéters), en prenant en compte tout incident cicatriciel, élément trop souvent négligé. Tout patient porteur d’une prothèse osseuse devrait posséder une carte, afin que tout foyer infectieux soit rapidement dépisté et traité, évitant ainsi les infections hématogènes secondaires (essentiellement urinaires et digestives). Le suivi doit être prolongé au minimum un an, voire plus (deux ans), avant de parler de contrôle de l’infection osseuse. ■ 14. Mariani BD, Martin DS, Levine MJ, Booth RE, Tuan RS. Polymerase chain reaction detection of bacterial infection in total knee arthroplasty. Clin Orthop Rel Res 1996 ; 331 : 11-22. 15. Brandt CM, Sistrunk WW, Duffy MC et al. Staphylococcus aureus prosthetic joint infection treated with debridement and prosthesis retention. Clin Infect Dis 1997 ; 24 : 914-9. 16. Saccente M. Periprosthetic joint infections : a review for clinicians. Infect Dis Clin Pract 1998 ; 7 : 431-41. 17. Evrard J. Infection sur matériel de prothèse en chirurgie orthopédique : épidémiologie et clinique. Med Mal Infect 1987 (suppl.) : 293-7. 18. Mamoudy P, Jouffroy P. Critères cliniques du diagnostic des infections sur prothèse articulaire. In : Les infections bactériennes ostéo-articulaires Troisième Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse de la SPILF. Tours 1991. Med Mal 1nfect 1991 ; 21 : 537-9. 19. Spangehl MJ, Masri BA, O’Connell JX, Duncan CP. Prospective analysis of preoperative and intraoperative investigations for the diagnosis of infection at the sites of two hundred and two revision total hip arthroplasties. J Bone and Joint Surg (Am) 1999 ; 81-A : 672-83. 20. Chevrot A. In : Les infections bactériennes ostéo-articulaires - Troisième Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse de la SPILF. Tours 1991. Modalités du diagnostic des infections ostéo-articulaires : place des différentes techniques d’imagerie. Med. Mal Infect 1991 ; 21 : 487-90. 21. Couret I, Rossi M, Weinemann P, Moretti JL. Les méthodes scintigraphiques de détection des foyers infectieux. Med Nucl 1993 ; 17 : 379-90. R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S 22. Hakki S, Harwood SJ, Morrissey MA et al. Comparative study of monoclo- 1. Herberts P, Malchau H. How outcome studies have changed total hip arthro- nal antibody scan in diagnosing orthopaedic infection. Clin Orthop 1997 ; 335 : 275-85. plasty practices in Sweden. Clin Orthop 1997 ; 344 : 44-60. 23. Forest La Lettre du Rhumatologue - n° 272 - mai 2001 M, Lelarge C. Le diagnostic anatomopathologique de l’infection 35 M I S E A U P O I N T ostéo-articulaire à germes banals. In : Sutter B, Bianchi F, Fayada P et al. Les infections ostéo-articulaires à germes banals. Masson, Paris, 1998 : 57-69. modèle animal, tests microbiologiques et expériences cliniques. Med Mal Infect 1991 ; 21 : 529-34. 24. Della Valle CJ, Bogner E, Desai P et al. Analysis of frozen sections of intraoperative specimens obtained at the time of reoperation after hip or knee resection arthroplasty for the treatment of infection. J Bone and Joint Surg 1999 ; 81A : 684-8. 30. Winiger DA, Fass RJ. Antibiotic-impregnated cement and beads for orthopedic infections. Antimicrob Agents Chemother 1996 ; 40 : 2675-9. 25. Tattevin P, Crémieux AC, Pottier P, Huten D, Carbon C. Prosthetic joint infection : when can prosthesis salvage be considered ? Clin Infect Dis 1999 ; 29 : 292-5. 26. Keating MR, Steckelberg JM. Editorial response : orthopedic prosthesis salvage. Clin Infect Dis 1999 ; 29 : 296-7. 27. Segreti J, Nelson JA, Trenholme GM. Prolonged suppressive antibiotic therapy for infected orthopedic prosthesis ? Clin Infect Dis 1998 ; 27 : 711-3. 28. Boselli E, Allaouchiche B. Diffusion osseuse des antibiotiques. Presse Med 1999 ; 28 : 2265-76. 31. Tsukayama DT, Estrada R, Gustilo RB. Infection after total hip arthroplasty : a study of the treatment of one hundred and six infections. J Bone and Joint Surg (Am) 1996 ; 78 : 512-23. 32. Marotte JH, Servant J, Samuel P. Infections sur prothèse articulaire : indications respectives du remplacement de prothèse, de l’ablation du matériel sans repose et de l’absence de geste chirurgical. Med Mal Infect 1991 ; 21 : 540-5. 33. Lortat-Jacob A. Contrôle des risques pré- et peropératoires. In : Tirésias. Prévention des infections en chirurgie orthopédique et traumatologique : guide pour rédaction de procédures. Tirésias, Paris, 1998 : 35-40. 34. Société française d’anesthésie et de réanimation. Recommandations pour la pratique de l’antibioprophylaxie en chirurgie. Actualisation 1998 de la Conférence de consensus de l’antibioprophylaxie en milieu chirurgical chez l’adulte de 1992. Pyrexie 1999 ; 3 : 21-30. 29. Zimmerli W. Rôle des antibiotiques dans les infections sur matériel étranger : AUTOQUESTIONNAIRE FMC 1. Les infections sur prothèse osseuse : a. sont le plus souvent d’origine nosocomiale b. relèvent le plus souvent d’une contamination per- ou postopératoire c. sont parfois diagnostiquées plusieurs mois après l’acte opératoire en cause d. sont plus fréquentes au niveau de la hanche qu’au niveau du genou e. peuvent être complètement prévenues par une antibioprophylaxie 2. Le diagnostic microbiologique des infections sur prothèse repose sur : a. des prélèvements superficiels répétés b. des prélèvements profonds c. des cultures prolongées d. l’isolement d’un seul type de bactérie e. la présence d’au moins deux prélèvements positifs dans le cas de bactéries d’origine cutanée 3. Le diagnostic d’infection sur prothèse osseuse est confirmé sur l’existence isolée : a. de signes de descellement radiologique b. d’une douleur de l’articulation concernée 36 c. d’un syndrome fébrile d. d’une fistule externe au niveau de l’articulation concernée e. de signes histologiques d’infection ostéoarticulaire sur l’examen anatomopathologique f. de la même bactérie sur deux prélèvements profonds 4. Le traitement des infections sur prothèse : a. peut être réalisé du point de vue chirurgical par un débridement-lavage avec maintien de la prothèse s’il s’agit d’un sepsis diagnostiqué très précocement b. est réalisé au mieux du point de vue chirurgical par une réimplantation en deux temps en cas de sepsis diagnostiqué tardivement c. comporte dans tous les cas un traitement antibiotique local associé d. comporte dans tous les cas un traitement antibiotique systémique associé e. nécessite le plus souvent une biantibiothérapie prolongée de quelques semaines à quelques mois RÉPONSES FMC 1. a, b, c ; 2. b, c, e ; 3. d, e, f ; 4. a, b, d, e. La Lettre du Rhumatologue - n° 272 - mai 2001
