NewsMTCAVRIL2006-P184-191ok 8/06/06 16:15 Page 186 Actualités Facteurs prédictifs de récidive de la fibrillation auriculaire après cardioversion. Résultats du suivi de l’étude AFFIRM Titre original et référence : Raitt M, Volgman A, Zoble R, et al. Prediction of the recurrence of atrial fibrillation after cardioversion in the Atrial Fibrillation follow- Actualités Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. up investigation of rhythm management (AFFIRM) study. Am Heart J 2006 ; 151 : 390-6. Question évaluée par l’étude Les patients présentant une fibrillation auriculaire (FA) ont un risque 5 fois plus élevé de présenter un accident vasculaire cérébral (AVC) comparativement aux patients en rythme sinusal. L’incidence de la FA augmente de manière exponentielle au-delà de 65 ans, atteignant presque 9 % des patients après 80 ans. Les facteurs de risque de développement de la FA incluent la maladie coronaire, l’hypertension artérielle, la sténose mitrale, le diabète et l’hyperthyroïdie. La prise en charge actuelle des patients en FA repose sur deux stratégies distinctes : d’une part le maintien du rythme sinusal par un traitement pharmacologique et/ou une cardioversion, d’autre part le ralentissement de la cadence ventriculaire par des agents pharmacologiques ralentisseurs agissant sur le nœud auriculoventriculaire. Les deux stratégies sont associées à un traitement anticoagulant en fonction de la détermination du niveau de risque thromboembolique. L’identification de facteurs de récidive après cardioversion permettrait de mieux préciser les places respectives de ces deux stratégies. Le but de cette sous-étude était d’évaluer les différents marqueurs cliniques, échocardiographiques et ECG de récidive précoce et à moyen terme chez des patients au décours d’une cardioversion pour une FA persistante. Méthodes L’étude AFFIRM a été menée dans 213 centres nord-américains et canadiens entre novembre 1995 et octobre 1999. Il s’agissait d’une étude multicentrique randomisée comparant une stratégie de maintien du rythme sinusal par cardioversion et traitement antiarythmique à une stratégie de ralentissement de la fréquence cardiaque par voie pharmacologique chez des patients en FA persistante. 186 Les patients inclus avaient plus de 65 ans, et au moins un marqueur de risque thromboembolique. Dans la stratégie de maintien du rythme sinusal, le traitement antiarythmique était laissé au choix du clinicien qui disposait cependant de recommandations spécifiques. Dans la stratégie de ralentissement de la fréquence cardiaque, bêtabloquant, inhibiteur calcique et digoxine pouvaient être utilisés à la discrétion du clinicien. Les critères de jugement analysés dans cette sous-étude étaient la récurrence de FA à 2 mois et le nombre de cardioversions au cours du suivi à 2, 4, 8 et 12 mois. Résultats Mille deux cent quatre-vingt-treize patients en rythme sinusal après cardioversion constituaient la population étudiée. Sept cent trente patients ont été assignés au groupe contrôle du rythme. Ils ont bénéficié d’une cardioversion puis d’un traitement antiarythmique. Les cardioversions étaient répétées si nécessaire pour maintenir le rythme sinusal. Cinq cent trois patients ont été assignés au groupe ralentissement de la fréquence cardiaque. Ils n’ont reçu aucun traitement antiarythmique et n’ont pas bénéficié de cardioversion en cas de récidive. Les données démographiques, échocardiographiques et ECG de ces deux groupes ainsi constitués étaient globalement superposables. Il s’agissait de patients âgés de plus de 70 ans dans 54 % des cas, majoritairement constitués d’homme (65 %), avec dans 30 % des cas un antécédent d’insuffisance cardiaque, d’HTA dans 72 % des cas. La fraction d’éjection ventriculaire gauche était inférieure à 50 % dans 30 % des cas Le groupe témoin du rythme a reçu un traitement antiarythmique dans 99 % des cas reposant dans 36 % des cas sur mt cardio, vol. 2, n° 2, mars-avril 2006 de l’amiodarone et dans 35 % des cas sur du sotalol. À 2 mois, 735 patients n’ont pas présenté de récurrence alors que 503 ont présenté une récurrence. Les deux groupes ainsi constitués avaient des données démographiques superposables. Il s’agissait de patients majoritairement de sexe masculin dans 75 % des cas, âgés de plus de 70 ans dans 55 % des cas, présentant une FEVG < 50 % dans 28 % des cas, un diamètre de l’oreillette gauche > 45 mm dans 41 % des cas. Les seuls paramètres significativement différents étaient la durée de l’onde P > 135 msec sur l’ECG postcardioversion. La figure 1 décrit le taux de récurrence en fonction du temps dans les deux stratégies analysées. L’essentiel des récurrences est survenu dans les 2 premiers mois et à un niveau quasiment superposable dans les deux groupes. Entre le 2 et 4e mois le taux de récurrence est resté élevé dans le groupe ralentissement de la fréquence cardiaque et a diminué considérablement dans le groupe témoin du rythme. En analyse multivariée, les deux marqueurs indépendants de récurrence à 2 mois, étaient pour l’ensemble de la population, la durée de l’onde P > 135 msec en post-réduction et l’absence de maladie coronaire. Aucun paramètre échocardiographique n’était significativement associé à la récidive dans les 2 premiers mois. Lorsque l’analyse statistique est limitée aux seuls patients du groupe témoin du rythme, les résultats sont superposables à ceux de l’ensemble de la population. Lorsque l’analyse est restreinte au patient de la stratégie ralentissement de la fréquence cardiaque, 4 marqueurs sont significativement associés à un risque de récidive en analyse multivariée : l’absence de maladie coronaire, un antécédent de FA, une FEVG < 50 % et un épaississement de la valve mitrale. Dans 8/06/06 16:15 Page 187 100 80 60 Groupe ralentissement de la fréquence cardiaque Groupe contrôle du rythme 40 p < 0,001 20 0 0 1 2 3 4 5 6 Temps en année Figure 1. Délai entre la randomisation et la 1ere récidive de FA. le groupe contrôle du rythme, 106 patients ont présenté au moins 2 récidives au cours du suivi d’un an et 606 moins de 2 récidives. Les données démographiques des deux groupes ainsi constitués, les traitements, les paramètres ECG étaient superposables. Un diamètre de l’oreillette gauche > 45 mm et un épaississement de la valve mitrale étaient, en analyse multivariée, les deux seuls paramètres significativement associés à un niveau élevé de récidive. Résultat essentiel. Les facteurs de risque de récidive de la FA étaient dans les 2 mois suivant une cardioversion l’absence de cardiopathie ischémique et une durée de l’onde P > 135 msec en post cardioversion. Dans le sous-groupe de patient ne recevant pas de traitement antiarythmique, 4 marqueurs de risque prédisent la récidive précoce : l’absence de maladie coronaire, un antécédent de FA, une FEVG < 50 % et un épaississement de la valve mitrale. La taille de l’oreillette gauche et l’épaississement de la valve mitrale sont dans le groupe des patients sous traitement antiarythmique associé à un risque accru de réci- dive et donc de recours à une nouvelle cardioversion. Cependant la sensibilité et la spécificité de ces marqueurs ne sont pas suffisantes pour en faire un outil pour le clinicien Commentaire La publication initiale de l’étude AFFIRM [1] ainsi qu’une méta-analyse [2] incluant l’ensemble des études comparant ces deux stratégies avaient montré l’absence de bénéfice d’une stratégie agressive vis-à-vis du maintien du rythme sinusal par cardioversion. De nombreuses études ont analysé les marqueurs de récidive de la FA après cardioversion. Flaker et al. [3] à partir des données de l’étude SPAFIII avaient montré qu’un diamètre de l’OG > 50 mm était associé à un risque de récurrence de la FA 4,5 fois plus élevé que lorsque la taille de l’OG était inférieure à 40 mm. De même, une dysfonction ventriculaire gauche modérée était associée à un risque accru de récurrence. Cette étude montre que le taux de récidive précoce après cardioversion est significativement moins important chez mt cardio, vol. 2, n° 2, mars-avril 2006 les patients présentant une cardiopathie ischémique ou une onde P dont la durée est inférieure à 135 msec après cardioversion. Quatre-vingt-dix pour cent des patients présentant une récidive ont au moins un de ces marqueurs. Cependant seuls 21 % qui n’ont pas de récurrence ne présentent aucun de ces marqueurs. En outre, l’intérêt de ces marqueurs pour le clinicien peut donc être légitimement discuté : la mesure de l’onde P ne pouvant être obtenue qu’après la cardioversion La valeur prédictive insuffisante de ces marqueurs rend leur utilisation impossible en pratique clinique pour récuser une cardioversion. La taille de l’oreillette gauche n’est pas associée dans cette étude à une récurrence précoce mais à un taux de récidives dans le temps plus important suggérant l’absence de lien entre anomalie structurale et récidive précoce. Cette étude présente plusieurs limites. Ces résultats sont issus d’une analyse rétrospective. Ils ne sont applicables qu’à des patients âgés de plus de 65 ans avec des facteurs de risques thromboemboliques. L’absence de randomisation du traitement antiarythmique et celle de double aveugle entre les deux groupes peuvent constituer des biais importants. Actualités % de patients présentant une récidive de FA Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. NewsMTCAVRIL2006-P184-191ok Stéphane Ederhy Références 1. Wyse DG, Waldo AL, Di Marco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002 ; 347 : 1825-33. 2. De Denus S, Sanoski C, Carlson J, et al. Rate versus rhythm control in patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med 2005 ; 165 : 258-62. 3. Flaker GC, Fletcher KA, Rothbart RM, Halperin JL, Hart RG. Clinical and echocardiographic features of intermittent atrial fibrillation that predict recurrent atrial fibrillation. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) Investigators. Am J Cardiol 1995 ; 76 : 355-8. 187