Q U E S T I O N - R É P O N S E Vos questions ! La rubrique Question-réponse vit grâce à vos questions. Vous avez une question sans réponse concernant un signe diagnostique, une indication thérapeutique, l’interprétation d’un examen complémentaire ou un problème pratique ? N’hésitez pas ! Adressez-nous votre question à l’aide du coupon-réponse ci-dessous, par fax ou par e-mail à [email protected] Elle sera soumise à un expert et publiée avec sa réponse. Question.......................................... Une patiente de 80 ans présente un infarctus sylvien sur arythmie par fibrillation auriculaire (AC/FA) non traitée. Le bilan est négatif par ailleurs. L’ETO élimine un thrombus. Il existe simplement une dilatation modérée de l’oreillette gauche. La patiente est traitée par Aspégic ® à la phase aiguë et les antivitamines K (AVK) sont instaurées au 5e jour. La FA reste rapide au 5e jour sous digoxine 1 cp/jour mais est bien tolérée. Après l’ETO, les cardiologues proposent de commencer immédiatement un traitement par Cordarone® avec dose de charge. Faut-il suivre cet avis ou attendre une anticoagulation efficace par AVK ? Dans ce dernier cas, après combien de temps d’anticoagulation efficace peut-on proposer de réduire l’AC/FA ? amène à discuter de manière plus générale les indications de cardioversion chez les patients porteurs d’une fibrillation auriculaire. Dans ce domaine, les données de la littérature permettent d’envisager trois aspects : les indications de cardioversion dites immédiates, la nécessité éventuelle d’une anticoagulation efficace ainsi que sa durée minimale et, plus largement, la place de la régularisation du rythme cardiaque versus celle du simple contrôle de la fréquence cardiaque chez ces patients. Concernant la cardioversion immédiate chez cette patiente de 80 ans ayant présenté un infarctus sylvien sur fibrillation auriculaire d’évolution au moins égale à 5 jours, la littérature scientifique et les recommandations des sociétés savantes spécialisées sont claires : il n’y a pas d’indication (1, 2). En effet, les seules indications de cardioversion immédiate concernent les patients pour lesquels la fibrillation auriculaire est mal tolérée, en particulier lorsqu’il existe des signes d’insuffisance cardiaque aiguë, une hypotension artérielle ou des signes de souffrance coronaire. Il est par ailleurs conseillé, dans ce contexte, d’introduire un traitement anticoagulant par héparine, qui sera ensuite remplacé par un anticoagulant par voie orale (1, 2). Fibrillation auriculaire, infarctus cérébral récent et cardioversion : que faire ? En dehors de ces situations d’urgence thérapeutique, la cardioversion chez un patient dont la fibrillation auriculaire évolue depuis plus de 48 heures, voire dont l’ancienneté est inconnue, comme cela est sans doute le cas pour cette patiente, ne peut s’envisager qu’après une période d’au moins 3 à 4 semaines d’anticoagulation efficace, et ce indépendamment de toute anomalie échocardiographique éventuellement associée (1, 2). À ce terme, le problème qui anime de nombreux débats et qui fait l’objet de nombreuses études est celui de l’indication même de la cardioversion, complétée le cas échéant d’un traitement antiarythmique afin de maintenir un rythme sinusal, versus le recours à des traitements n’ayant pour but que le contrôle de la fréquence cardiaque. Indépendamment de l’âge et de la possibilité ou non, dans le contexte d’un infarctus cérébral récent, de réaliser la cardioversion pharmacologique d’une fibrillation auriculaire, ce cas clinique Au-delà des querelles de spécialistes, il convient de réintroduire ici la question du risque de récidive ischémique cérébrale. Alors que cela était supposé depuis longtemps, les études récentes ont Réponse........................................... 290 La Lettre du Neurologue - vol. IX - n° 8 - octobre 2005 confirmé que la régularisation du rythme cardiaque et son maintien à long terme, chez les patients porteurs d’une fibrillation auriculaire, ne permettent pas de réduire le risque thromboembolique, notamment cérébral, qu’il s’agisse d’une fibrillation auriculaire préalablement paroxystique ou permanente (3, 4). D’autre part, il existe de plus en plus d’arguments en faveur d’une morbidité plus élevée avec la régularisation rythmique qu’avec le seul contrôle de la fréquence cardiaque, en raison notamment des effets indésirables des médicaments antiarythmiques (4). Dans le cas clinique présenté ci-dessus, en l’absence de contreindications, l’anticoagulation et le contrôle de la fréquence cardiaque semblent constituer des attitudes thérapeutiques raisonnables et en adéquation avec les recommandations internationales (1, 2, 4). Il convient cependant de rester attentif aux possibles complications hémorragiques des anticoagulants oraux ainsi qu’aux effets indésirables des médicaments dont l’indication est validée pour ralentir la fréquence cardiaque au cours de la fibrillation ✁ auriculaire, à savoir les bêtabloqueurs, les calcium-bloqueurs et les digitaliques, dont l’utilisation n’est pas toujours aisée ni sans risque chez le sujet âgé. ■ D. Deplanque, département de pharmacologie, faculté de médecine, Lille. R o s e z B I B L I O G R A P H I Q U E S 1. Fuster et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary. Circulation 2001;104:2118-50. 2. McNamara et al. Management of atrial fibrillation: review of the evidence for the role of pharmacologic therapy, electrical cardioversion, and echocardiography. Ann Intern Med 2003;139:1018-33. 3. Thibault et al. Thromboembolic events occur despite sinus rhythm maintenance in patients treated for atrial fibrillation: The Canadian Trial of Atrial Fibrillation experience. Can J Cardiol 2004;20:195-9. 4. Vidaillet H. Rate control vs. rhythm control in the management of atrial fibrillation in elderly persons. Am J Geriatr Cardiol 2005;14:73-8. COUPON P É F É R E N C E S v o t r e à découper ou à photocopier q u e s t i o n Votre nom : Vos coordonnées (confidentiel) : À nous retourner par fax ou par courrier à l’adresse indiquée ci-dessous : La Lettre du Neurologue, Edimark SAS, 2, rue Sainte-Marie, 92418 Courbevoie Cedex - N° de fax : 01 46 67 63 10 La Lettre du Neurologue - vol. IX - n° 8 - octobre 2005 291