Mini-revue Mise au point sur le traitement chirurgical du cancer du
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Mini-revue Mise au point sur le traitement chirurgical du cancer du bas œsophage Christophe Mariette doi: 10.1684/hpg.2007.0109 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Service de chirurgie digestive et générale, Hôpital C. Huriez, CHRU et Université de Lille II, place de Verdun, 59037 Lille cedex <[email protected]> Dans le traitement à visée curative des cancers du bas œsophage, plusieurs options thérapeutiques sont envisageables, la chirurgie étant traditionnellement considérée comme la technique la mieux adaptée afin d’obtenir un contrôle locorégional de la maladie et une survie à long terme. Après un bilan d’opérabilité et d’extension de la maladie le plus exhaustif possible seront sélectionnés les candidats à une chirurgie d’exérèse à visée curative. La prise en charge périopératoire est essentielle et actuellement bien standardisée, devant couvrir notamment les aspects nutritionnels, analgésiques, ventilatoires per et postopératoires et de surveillance intensive des complications potentielles. Une exérèse tumorale en bloc par double voie d’abord abdominale et thoracique droite et curage à deux champs, avec rétablissement de la continuité digestive par gastroplastie, est la technique de choix dans cette indication. Le bénéfice et la place de la chirurgie mini-invasive restent à déterminer. Avec une mortalité postopératoire désormais inférieure à 5 % et une morbidité globale moyenne de 35 %, la chirurgie permet des survies à long terme avec globalement 30 % de patients survivants à 5 ans et 40 voire 50 % pour ceux opérés dans une visée curative (R0). L’expertise du centre apparaît comme un facteur déterminant dans la diminution de la morbi-mortalité postopératoire et l’amélioration du pronostic. Néanmoins, la chirurgie s’envisage de plus en plus dans le cadre de stratégies thérapeutiques multimodales comportant de la chimiothérapie ou de la radiochimiothérapie en situation néoadjuvante, en particulier en cas d’envahissement ganglionnaire et/ou de tumeurs localement avancées. L’avenir est à un dépistage plus précoce de la maladie, à une amélioration de l’évaluation de l’extension de la maladie en préthérapeutique ou après traitement néoadjuvant, à l’amélioration et la standardisation des techniques opératoires et périopératoires et à une potentialisation des traitements néoadjuvants, ce qui conduit à une stratégie de traitement à la carte pour chaque patient en fonction de chacun des stades évolutifs de la tumeur. Mots clés : cancer de l’œsophage, chirurgie, morbidité, mortalité, survie Tirés à part : C. Mariette Hépato-Gastro, vol. 14, n°4, juillet-août 2007 265 Mini-revue L Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. e cancer de l’œsophage représente le neuvième cancer le plus fréquent à travers le monde et le cinquième dans les pays industrialisés. Il représente environ 15 % des tumeurs malignes du tube digestif en France. Malgré de nombreux progrès dans le dépistage, le diagnostic, le bilan d’extension et le traitement, le pronostic de ce cancer reste sombre. Seulement 30 % des patients peuvent bénéficier d’un traitement chirurgical. La survie à 5 ans de l’ensemble des patients est inférieure à 10 % et passe à 30 voire 40 % pour les patients opérés à visée curative. Dans le traitement à visée curative du cancer de l’œsophage, plusieurs options thérapeutiques sont envisageables, la chirurgie étant traditionnellement considérée comme la technique la mieux adaptée afin d’obtenir un contrôle locorégional de la maladie et une survie à long terme. Compte tenu de la sévérité du pronostic, une approche multidisciplinaire est nécessaire, faisant intervenir la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie, seules ou en association, en fonction des différentes présentations cliniques. Nous n’aborderons dans cette mise au point que le traitement chirurgical des cancers du bas œsophage, localisation la plus fréquente (figure 1) et proposerons une stratégie thérapeutique par stade TNM précisant la place de la chirurgie. Bilan préthérapeutique Même si la chirurgie ne représente plus l’unique traitement à visée curative du cancer de l’œsophage, le bilan préthérapeutique a pour but de déterminer la résécabilité éventuelle de la tumeur et la capacité du patient à supporter une intervention chirurgicale. Œsophage Tumeur Estomac Figure 1. Pièce d’œsophagectomie et de gastrectomie polaire supérieure pour adénocarcinome du bas œsophage. 266 Bilan d’opérabilité Il comporte une évaluation de l’état nutritionnel, de la fonction respiratoire, hépatique et cardiovasculaire. Le bilan est d’autant plus impératif que ces patients ont un lourd passé alcoolo-tabagique avec une dénutrition qui peut être importante. L’âge avancé ne représente plus à lui seul une contre-indication à la chirurgie d’exérèse. L’état nutritionnel doit être correctement apprécié car l’association d’une anorexie à la dysphagie peut aggraver l’amaigrissement. Son évaluation comporte le calcul des prises caloriques journalières et du pourcentage d’amaigrissement. Les autres paramètres (mesures anthropométriques, dosage des protéines plasmatiques à demi-vie courte, retentissement immunologique) sont moins utilisés. Une perte de poids de plus de 20 % est une contre-indication absolue à la chirurgie, mais aussi à une chimiothérapie et nécessite une assistance nutritionnelle. Une nutrition artificielle préopératoire n’est recommandée que chez les patients dénutris (≥ 10 %), au mieux par voie entérale. Une immuno-nutrition est également recommandée et ce quel que soit l’état nutritionnel des patients (dénutris ou non dénutris) avant une chirurgie carcinologique majeure, a fortiori de type œsophagectomie [1]. Elles permettent une réduction significative des complications postopératoires, en particulier infectieuses, de la durée de séjour hospitalier et des coûts. Leur intérêt sur la réduction de la mortalité n’est pas démontré. L’évaluation de la fonction respiratoire est fondamentale du fait de la fréquente intoxication tabagique, du terrain et de la nécessité habituelle d’une thoracotomie pour l’exérèse œsophagienne. En plus de l’examen clinique, la radiographie et la tomodensitométrie thoraciques, la gazométrie artérielle et les épreuves fonctionnelles respiratoires doivent permettre de sélectionner les candidats à une chirurgie d’exérèse précédée ou non d’une préparation respiratoire. La fonction hépatique doit être évaluée, un bilan biologique perturbé imposant une ponction-biopsie du foie. Une cirrhose n’est pas une contre-indication en soi à la chirurgie si le malade se trouve au stade A de Child et si le taux de prothrombine est supérieur à 60 %. La présence d’une hépatite alcoolique incite à différer l’intervention jusqu’à la normalisation du bilan hépatique grâce au sevrage. L’insuffisance hépatocellulaire et/ou une hypertension portale nette contre-indiquent l’intervention. L’évaluation de la fonction cardiaque, clinique éventuellement associée à une échographie cardiaque et à une épreuve d’effort, doit permettre de dépister une insuffisance cardiaque, un angor instable ou des antécédents récents d’infarctus qui sont des contreindications à l’intervention, mais également à l’emploi de la chimiothérapie par le 5-fluorouracile et le Hépato-Gastro, vol. 14, n°4, juillet-août 2007 cisplatine. Une neuropathie périphérique ou une insuffisance rénale contre-indique également le cisplatine. En conclusion, seuls les patients présentant un score de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) inférieur à 3 peuvent être proposés à la chirurgie. Bilan d’extension préthérapeutique Ce bilan a pour double objectif d’évaluer, d’une part, la résécabilité de la tumeur et, d’autre part, d’apprécier son extension locorégionale et à distance. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. • Diagnostic L’endoscopie œsogastrique avec biopsies (à répéter si celles-ci sont initialement négatives), et mesure des distances par rapport aux arcades dentaires, est l’examen de référence (figure 2). Une coloration vitale (lugol, bleu de Toluidine) est recommandée pour mieux apprécier les limites tumorales ou pour rechercher une deuxième localisation œsophagienne. • Bilan d’extension Le délai entre la réalisation des examens du bilan d’extension et la décision thérapeutique doit être le plus court possible, et ne devrait pas dépasser un mois. En première intention, il convient de réaliser : un examen clinique complet ; une tomodensitométrie thoracoabdominale, sensible et spécifique pour le diagnostic de métastases viscérales (hépatiques et pulmonaires) ; une fibroscopie trachéobronchique afin d’éliminer une extension muqueuse trachéobronchique ou une deuxième localisation tumorale. Elle est non systématique pour les adénocarcinomes du tiers inférieur chez un non-fumeur ; un examen ORL avec laryngoscopie indirecte, à la recherche d’une paralysie récurrentielle, d’un cancer ORL synchrone. En seconde intention, en l’absence de métastases sur les examens précédents, il convient de réaliser une échoendoscopie, sauf en cas de tumeur localement évoluée ou métastatique. Elle est complétée par une ponction pour confirmation histologique d’adénopathies cœliaques. L’échoendoscopie par minisons de haute fréquence (20–30 MHz) permet seule de poser le diagnostic de cancer superficiel et d’indiquer un traitement endoscopique : parmi les neuf couches individualisées dans la paroi œsophagienne, la plus importante est la quatrième couche hypo-échogène qui correspond à la musculaire muqueuse, et dont le franchissement traduit l’infiltration de la sous-muqueuse par la tumeur. On réalisera une scintigraphie osseuse et une tomodensitométrie cérébrale seulement en cas de signes d’appel. En option peuvent être réalisées : 1) une radiographie thoracique ; 2) une échographie abdominale ; 3) une échographie sus-claviculaire ± cytoponction échoguidée, pour obtenir une confirmation cyto ou histologique d’adénopathies cervicales ; 4) une tomographie à émission de positrons, ayant une plus grande précision diagnostique que l’association tomodensitométrie–échoendoscopie pour la détection des métastases à distance. Elle a théoriquement sa place lorsque tomodensitométrie et échoendoscopie concluent à une tumeur non métastatique, et qu’une résection est envisagée. Il faut essayer de confirmer la nature métastatique des anomalies repérées seulement par la TEP ; 5) une laparoscopie ± échographie per-laparoscopique, son apport semblant intéressant pour les adénocarcinomes du cardia et du tiers inférieur de l’œsophage ; 6) un transit œsogastroduodénal qui localise la tumeur, permet la mesure de sa longueur, note une désaxation éventuelle (signe péjoratif) et apprécie les dimensions de l’estomac. • Recherche de cancers épidémiologiquement associés La recherche d’un cancer ORL se fait par examen ORL et panendoscopie sous anesthésie générale. La recherche d’un cancer broncho-pulmonaire se fait par fibroscopie trachéobronchique. La recherche d’un cancer ORL ou trachéobronchique, indispensable en cas de carcinome épidermoïde, est conseillée chez les patients fumeurs présentant un adénocarcinome de l’œsophage. Conditions de la chirurgie des cancers du bas œsophage Figure 2. Adénocarcinome du bas œsophage : vue endoscopique. Le choix de la technique chirurgicale dépend de plusieurs facteurs : l’état général du patient (score ASA), le bilan préopératoire, les constations peropératoires et Hépato-Gastro, vol. 14, n°4, juillet-août 2007 267 Mini-revue la philosophie du chirurgien quant à l’étendue de la résection et la technique de reconstruction. Historiquement, la résection locorégionale étendue était considérée comme inadaptée pour éradiquer la maladie et le curage ganglionnaire comme probablement inutile. L’ablation de la tumeur primitive par voie transhiatale semblait donner les mêmes taux de survie à long terme que les résections en bloc plus étendues. De nos jours, à l’inverse, la résection R0 est considérée comme le facteur pronostique le plus important dans le cancer de l’œsophage et ce type de résection ne peut être réalisé que par une résection en bloc de la tumeur primitive et des ganglions régionaux. rieur à 1000 mL/s, la perte de poids supérieure à 20 % du poids de forme et l’insuffisance cardiaque stade III ou IV de la New York Heart Association (NYHA). Les critères de non-résécabilité habituellement retenus sont : les adhérences à l’aorte sur plus de 90° de sa circonférence, l’envahissement trachéobronchique, azygos ou récurrentiel, le diamètre tumoral supérieur à 4 cm, les adénopathies cœliaques (excepté pour les cancers de la jonction œsogastrique) ou susclaviculaires, les métastases viscérales. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Technique chirurgicale Mise en condition préopératoire Le management préopératoire d’un patient qui doit bénéficier d’un geste d’exérèse œsophagienne doit comporter plusieurs aspects. L’intoxication tabagique doit être arrêtée au moins 1 mois avant la chirurgie. Une kinésithérapie respiratoire associée aux fluidifiants bronchiques en aérosols et aux médicaments bronchodilatateurs est conseillée en préopératoire. Une hygiène buccale et dentaire doit être imposée car les bactéries anaérobies peuvent être une source d’infection médiastinale et de pneumopathie. En cas de dénutrition (perte ≥ 10 % du poids de forme), une nutrition au mieux entérale doit être proposée pour une période préopératoire d’au moins 7 jours. L’alimentation orale doit être facilitée en préopératoire par dilatation au ballon ou par gastrostomie percutanée (endoscopique ou radiologique), cette dernière ne contre-indiquant pas un geste ultérieur d’œsophagectomie avec gastroplastie. La gastrostomie chirurgicale doit être évitée, car plus morbide. Une immunonutrition (type Oral Impact® Novartis Nutrition, une brique 3 fois par jour pendant 7 jours en préopératoire) est recommandée et ce, quel que soit l’état nutritionnel des patients (dénutris ou non dénutris) [1]. Un prélèvement des expectorations bronchiques peut être proposé, avec cultures aérobies et anaérobies, afin de sélectionner des antibiotiques efficaces. Enfin, une antibioprophylaxie ainsi qu’une thromboprophylaxie doivent être systématiquement envisagées dans la période périopératoire. Contre-indications L’expérience du chirurgien ainsi que l’état général du patient ont été identifiés comme les principaux facteurs de mortalité postopératoire après œsophagectomie. L’opérabilité du patient doit donc être évaluée avec, comme critères de non-opérabilité généralement retenus : la cirrhose avec insuffisance hépatocellulaire et/ou hypertension portale, l’insuffisance respiratoire, le volume expiratoire maximal/seconde (VEMS) infé- 268 Voies d’abord L’œsophage peut être abordé par les 3 voies suivantes : laparotomie-thoracotomie droite, laparotomiethoracotomie gauche ou transhiatale (figure 3). L’œsophagectomie par double abord abdominal et thoracique postéro-latéral droit offre l’accès le plus direct à l’œsophage et facilite le curage abdominal et médiastinal. Elle est indiquée pour toutes les tumeurs intrathoraciques situées sous la crosse de la veine azygos et est la voie d’abord préférée de la plupart des chirurgiens. Cette approche permet une œsophagectomie en bloc ainsi qu’une bonne exposition pour un curage ganglionnaire régional étendu. Un abord cervical complémentaire peut être réalisé pour l’anastomose. La voie transthoracique gauche, préférée des chirurgiens chinois, permet la mobilisation de l’estomac par la même voie d’abord, sous réserve d’une incision diaphragmatique. Elle est principalement indiquée pour les lésions du cardia et de l’œsophage distal [2]. L’œsophagectomie sans thoracotomie, ou voie transhiatale, est principalement utilisée pour l’exérèse des tumeurs de l’hypopharynx et de l’œsophage cervical, ainsi que pour l’exérèse des tumeurs intraépithéliales de l’œsophage intrathoracique. Elle est réalisée par dissection à l’aveugle de l’œsophage thoracique par double incision cervicale et abdominale. Cette technique permet uniquement l’ablation des ganglions périœsophagiens. En conclusion, la laparotomie-thoracotomie droite (ou intervention de Lewis-Santy) est l’intervention de référence dans le traitement à visée curative des cancers du bas œsophage. Techniques de reconstruction L’estomac est l’organe le plus couramment utilisé dans la reconstruction après œsophagectomie. Après mobilisation extensive du duodénum et de la racine du Hépato-Gastro, vol. 14, n°4, juillet-août 2007 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. A B C Figure 3. Représentation schématique des différentes approches et méthodes de reconstruction par gastroplastie après œsophagectomie. A) Laparo-thoracotomie droite (intervention de Lewis-Santy) ; B) laparotomie–cervicotomie gauche (œsophagectomie sans thoracotomie) et C) laparotomie–cervicotomie gauche–thoracotomie droite (intervention de Akiyama). (D’après Mariette et Triboulet, Encyclopédie MédicoChirurgicale 2004). mésentère, l’estomac peut être amené jusqu’en base de langue. L’œsophagectomie implique une vagotomie tronculaire bilatérale avec, par conséquent, des troubles potentiels de la vidange gastrique, raison pour laquelle une pyloroplastie est habituellement réalisée. Dans une étude prospective randomisée comparant la pyloroplastie à l’absence de manœuvre favorisant la vidange gastrique chez 200 patients, il n’existait pas de morbidité ajoutée dans le groupe pyloroplastie. Un total de 13 patients du groupe contrôle et seulement deux patients du groupe pyloroplastie ont présenté des troubles de la vidange gastrique obligeant à une alimentation parentérale prolongée ; quatre patients ont développé des complications pulmonaires associées à une distension gastrique, résultant en une inhalation fatale chez deux patients [3]. La principale alternative à la gastroplastie est l’utilisation d’une plastie colique. Étant donné la plus grande complexité du geste de transposition colique et la moins bonne vascularisation du greffon, cette technique doit être réservée aux patients présentant des antécédents de chirurgie gastrique ou présentant une pathologie gastrique concomitante. Par ailleurs, la durée d’intervention est plus longue et nécessite deux anastomoses au lieu d’une. Le côlon transposé doit être placé en isopéristaltique. Pour une plastie colique droite et transverse, le côlon peut être pédiculisé sur l’artère colique moyenne ; pour une plastie colique Hépato-Gastro, vol. 14, n°4, juillet-août 2007 269 Mini-revue gauche, le côlon peut être pédiculisé sur l’artère colique gauche. En conclusion, la plastie gastrique est la méthode de reconstruction recommandée après exérèse œsophagienne. Positionnement du greffon Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. La voie médiastinale postérieure est la voie la plus fréquemment utilisée étant la plus directe et ne générant pas de risque de compression de la plastie au niveau du défilé cervico-thoracique (figure 3). Le principal inconvénient de cette voie est que l’organe transposé peut être envahi en cas de récidive tumorale médiastinale. Par ailleurs, en cas de radiothérapie postopératoire, l’organe transposé se trouve dans le champ d’irradiation. La voie rétrosternale a l’avantage de protéger l’organe de remplacement d’une éventuelle récidive médiastinale et d’être à distance du champ de radiothérapie. Cependant, le trajet est plus long et la plastie peut être comprimée dans le défilé cervico-thoracique, avec la possibilité de nécrose localisée de plastie, de fistule, de sténose à distance avec des difficultés potentielles à une dilatation endoscopique du fait du trajet en chicane, et de troubles alimentaires. Enfin, en cas de dilatation de plastie, une compression cardiaque ou pulmonaire est possible. Dans une étude prospective randomisée comparant la voie médiastinale postérieure à la voie rétrosternale après exérèse œsophagienne transhiatale, les taux de fistules anastomotiques, de complications cardio-pulmonaires et de mortalité étaient supérieurs dans le groupe rétrosternal [4]. La voie présternale sous-cutanée est abandonnée du fait des problèmes esthétiques générés. En conclusion, la voie médiastinale postérieure est la voie recommandée après exérèse d’une tumeur du bas œsophage. Exérèse transthoracique ou transhiatale Dans la résection à visée curative du cancer de l’œsophage, les deux approches chirurgicales les plus utilisées sont l’œsophagectomie par voie transthoracique ou par voie transhiatale. Les défenseurs de l’approche transthoracique mettent en avant la visualisation directe et donc la dissection des ganglions périgastriques et périoesophagiens ainsi que des ganglions intrathoraciques, permettant la résection complète des tissus tumoraux et péritumoraux et limitant les risques de résidus et d’essaimage tumoraux. L’abord transthoracique permet également de réduire, du fait de leur visualisation directe, les plaies des organes de voisinage comme la veine azygos, le canal thoracique, l’aorte, la trachée et les troncs bronchiques. Enfin, la réalisation de l’anastomose en intra- 270 thoracique a pour avantages une intervention plus simple car réalisée par deux voies d’abord et l’absence habituelle de troubles de déglutition en postopératoire. Ses inconvénients sont des fistules anastomotiques rares mais graves, pour le traitement desquelles les prothèses couvertes extractibles sont une avancée thérapeutique majeure [5], et un reflux gastroœsophagien fréquent, pour lequel une prescription d’érythromicine à visée prokinétique (250 mg trois fois par jour par voie orale) pendant 3 à 6 mois associée à un inhibiteur de la pompe à protons au long cours, est d’une grande aide. A l’inverse, les défenseurs de la voie transhiatale mettent en avant des résultats oncologiques équivalents, des taux moins élevés de complications respiratoires et de douleurs postopératoires, avec une durée opératoire plus courte permettant de réduire la mortalité et la morbidité postopératoires. Par ailleurs, le positionnement de l’anastomose en cervical permet une marge de résection plus importante, une anastomose plus simple à réaliser avec un risque de décès par fistule plus faible. En revanche, elle implique un temps supplémentaire avec abord cervical, un taux de fistule anastomotique plus élevé bien que moins grave, sans possibilité de traitement par prothèse couverte temporaire, et des paralysies récurrentielles plus fréquentes favorisant les pneumopathies postopératoires du fait des troubles de déglutition. Quatre essais randomisés contrôlés, comparant le devenir des patients après exérèse par voie transthoracique ou transhiatale, ont été publiés [6-9]. Parmi ces essais de phase III, trois comparaient de petits effectifs, ne pouvant amener de conclusions définitives. Dans ces trois essais, les taux de mortalité et de morbidité postopératoires étaient similaires entre les deux groupes, et la survie globale n’était pas modifiée par la voie d’abord chirurgicale. Le quatrième essai, mené par une équipe néerlandaise experte [6], incluait 220 patients porteurs d’un adénocarcinome du tiers moyen ou inférieur de l’œsophage randomisés dans chacune des deux approches transthoracique ou transhiatale. Il est important de noter que dans le groupe transhiatal de cette étude était réalisé un curage médiastinal inférieur après élargissement de l’orifice hiatal. Le nombre de ganglions prélevés était significativement plus élevé dans le bras transthoracique que transhiatal (31 versus 16, p < 0,001) ; cependant, il n’existait pas de différence significative entre les deux groupes en termes de taux de résection macroscopiquement complète (R0). Il n’existait pas de différence en termes de mortalité postopératoire entre les deux groupes avec cependant des taux de complications pulmonaires, des durées d’hospitalisation en soins intensifs et globaux supérieures dans le groupe transthoracique. Avec une médiane de suivi de Hépato-Gastro, vol. 14, n°4, juillet-août 2007 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. 4,7 ans, il existait une tendance nette à une meilleure survie globale et sans récidive à 5 ans dans le groupe transthoracique, mais cette différence n’était pas significative. Cependant, une analyse du sous-groupe des patients porteurs d’un adénocarcinome du bas œsophage révélait un bénéfice de survie de 17 % après résection transthoracique et curage deux champs par rapport à la voie transhiatale. Par ailleurs, deux méta-analyses [10, 11], compilant 65 études publiées entre 1986 et 1999 et comparant les approches transthoracique et transhiatale, ont été publiées. Ces deux études concluaient que les taux de complications périopératoires globales et de survie à 3 et 5 ans étaient similaires entre les deux approches. La mortalité postopératoire était significativement plus élevée dans le groupe transthoracique, alors que les taux de fistules et de sténoses anastomotiques ainsi que de paralysies récurrentielles étaient supérieurs dans le groupe transhiatal. La mortalité postopératoire variait considérablement entre les deux approches, de 0 à 27,8 %. Cette mortalité était inférieure à 5 % dans les centres expérimentés en chirurgie de l’œsophage. Il existe désormais un bon niveau de preuve pour affirmer que le devenir après chirurgie d’exérèse œsophagienne est directement lié au volume de l’activité chirurgicale en cancérologie digestive complexe. Trois études ont montré des survies significativement meilleures avec des taux de mortalité postopératoires plus faibles dans les centres ayant une grosse activité en chirurgie de l’œsophage [12-14]. En conclusion, les deux approches sont sûres dans des équipes expérimentées. Cependant, du fait d’une tendance à une meilleure survie à 5 ans après approche transthoracique, l’œsophagectomie transthoracique subtotale avec gastroplastie est recommandée. Intérêt de la voie thoracique gauche Un essai randomisé multicentrique a comparé chez 167 patients la voie transthoracique gauche (n = 85) à la voie transhiatale (n = 82) dans le traitement des cancers du cardia et subcardiaux [2]. L’hypothèse principale de départ était une amélioration de la survie globale dans le bras transthoracique gauche par le biais d’une exérèse plus large et d’un meilleur curage ganglionnaire. L’étude a été arrêtée à l’analyse intermédiaire devant l’impossibilité de mettre en évidence un bénéfice de survie comme initialement attendu dans le bras transthoracique. Avec dans le bras transthoracique gauche une mortalité (4 % versus 0 %, p = 0,25) et une morbidité (49 % versus 34 %, p = 0,06) plus élevées, associées à une survie à 5 ans plus faible (37,9 % versus 52,3 %, p = 0,15), les auteurs concluent que cette voie d’abord ne peut être recommandée dans le traitement des cancers du cardia et subcardiaux. Curage lymphatique Étant donné la richesse du réseau de drainage lymphatique sous-muqueux, près de 80 % des patients opérés présentent un envahissement ganglionnaire. Le système de drainage de l’œsophage est complexe, avec des canaux lymphatiques très abondants, en particulier dans la sous-muqueuse [15]. Ce système unique résulte en un drainage lymphatique longitudinal, par opposition du drainage segmentaire du côlon, expliquant probablement les sauts de relais décrits dans le cancer de l’œsophage [16]. L’envahissement ganglionnaire est un des facteurs les plus importants dans la prédiction de la récidive loco-régionale ou à distance dans le cancer de l’œsophage [17, 18]. Les principaux objectifs du curage lymphatique (figure 4) sont d’optimiser la stadification tumorale, de réduire les récidives locorégionales et d’augmenter la survie. Néanmoins, la valeur du curage dans la chirurgie des cancers du bas oesophage reste à préciser, de même que l’étendue de ce curage. Trois types différents de curage deux champs (abdominal et thoracique) peuvent être proposés : – curage standard, incluant les ganglions latéroœsophagiens, sous-carénaires, latérobronchiques à l’étage thoracique et les ganglions paracardiaux droits et gauches de la petite courbure et gastriques gauches à l’étage abdominal ; – curage étendu, qui en plus du curage standard associe l’exérèse des ganglions récurrentiels droits, sous-claviculaires et latérotrachéaux droits au niveau thoracique, et cœliaques au niveau abdominal ; – curage total incluant en plus l’exérèse des ganglions sous-claviculaires gauches, récurrentiels et paratrachéaux bilatéraux. Les résections chirurgicales en bloc radicales incluent un curage étendu à l’œsophagectomie (curage deux champs étendus), parfois associé à un curage des ganglions cervicaux (curage trois champs). Elles ont été rapportées dans certains travaux comme permettant de réduire les récidives locorégionales et augmenter les survies à long terme chez les patients opérés [19, 20]. Les défenseurs du curage trois champs mettent en avant que 20 à 30 % des patients porteurs d’un cancer du tiers moyen ou inférieur de l’œsophage ont des métastases ganglionnaires cervicales [21, 22]. Malgré l’intérêt de cette approche pour une évaluation plus précise de l’envahissement ganglionnaire, son intérêt dans l’augmentation du contrôle local de la maladie et dans la survie est plus discutable. Dans plusieurs études non randomisées monocentriques, les auteurs suggèrent que l’amélioration de la survie est liée à l’utilisation de curages étendus, avec une morbidité acceptable et une mortalité faible. Cependant, plusieurs de ces études sont biaisées, de par des effectifs faibles, une confusion Hépato-Gastro, vol. 14, n°4, juillet-août 2007 271 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Mini-revue A B C Figure 4. Étendue du curage ganglionnaire pour les cancers du bas œsophage. A) Curage standard deux champs ; B) curage étendu deux champs et C) curage trois champs. (D’après Wu et Posner, Lancet Oncol 2003). des bénéfices liés au curage avec ceux liés aux traitements adjuvants ou une comparaison avec des séries historiques. De plus, l’étude des sites de récidive après curage deux champs ne montre que peu de récidives cervicales, de l’ordre de 6 à 11 % [17, 23]. Par conséquent, la responsabilité seule du curage radical dans l’amélioration de la survie reste discutée. Une étude récente américaine monocentrique sur 80 patients opérés de façon consécutive d’une œsophagectomie radicale rapportait une survie à 5 ans de 51 %, bien meilleure que les survies de la littérature, avec une morbidité raisonnable, sans augmentation de la mortalité. Dans cette étude, 30 % des patients changeaient de stade, conséquence de ce curage radical, comme rapporté par d’autres auteurs japonais [24, 25]. Un seul essai randomisé prospectif a comparé le curage étendu au curage standard chez 62 patients porteurs d’un carcinome épidermoïde de l’œsophage thoracique [22]. Malgré le fait que les interventions avec curage étendu aient été plus longues et plus hémorragiques que les interventions conventionnelles, la mortalité postopératoire n’était pas significativement différente. Dans cette petite série monocentrique, les patients ayant bénéficié d’un curage étendu avaient une tendance à une meilleure survie à 5 ans (66,2 % versus 48 %) avec moins de récidives (12,9 % versus 24,1 %). Cependant aucune de ces différences n’était statistiquement significative. De plus, dans cette étude, les patients étaient également randomisés pour recevoir soit une chimiothérapie, soit une radiochimiothé- 272 rapie postopératoire, rendant délicate l’interprétation des résultats. L’extension de la dissection ganglionnaire permet une évaluation plus précise de l’envahissement ganglionnaire, avec pour conséquence une migration de stade pTNM, pouvant expliquer ainsi l’amélioration de survie rapportée dans plusieurs séries [6, 26]. Du fait de l’absence d’étude randomisée adaptée montrant un bénéfice au curage ganglionnaire étendu, cette stratégie chirurgicale ne peut être recommandée. En conclusion, le curage ganglionnaire deux champs, médiastinal et abdominal est recommandé avec nécessité d’examiner au moins 15 ganglions sur la pièce dont six médiastinaux (recommandations de l’UICC 1997). Chirurgie mini-invasive L’extension de la radicalité de l’exérèse chirurgicale n’ayant pas fait ses preuves en termes de survie, plusieurs auteurs ont cherché à obtenir des résultats carcinologiques équivalents, tout en essayant de diminuer la mortalité et la morbidité postopératoires par une approche moins invasive et adaptée à chaque patient. Différentes techniques mini-invasives (figure 5) ont ainsi été rapportées, avec des résultats encore à confirmer : – la résection endoscopique des tumeurs limitées à la muqueuse est à l’étude et pourrait être proposée comme une alternative à l’œsophagectomie [27] ; Hépato-Gastro, vol. 14, n°4, juillet-août 2007 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Figure 5. Chirurgie mini-invasive du cancer du bas œsophage. – la dissection microchirurgicale endoscopique de l’œsophage [28] utilisant un médiastinoscope spécifique avec un canal opérateur et permettant, après une laparotomie classique, la dissection de l’œsophage après introduction de l’appareil par voie cervicale. Un premier travail sur 37 patients suggérait une diminution des complications cardiopulmonaires mais au prix de taux élevés de paralysies récurrentielles (18 %) et de fistules anastomotiques (19 %) ; – une résection en bloc peut être réalisée par laparoscopie et/ou thoracoscopie ou par chirurgie cœlioassistée. Les avantages théoriques sont une réduction de la douleur postopératoire, des durées de séjour en soins intensifs et globale et du coût global. Ces facteurs amélioreraient la qualité des suites et le devenir, autorisant les patients à un retour plus rapide à la vie normale. Les premiers travaux avaient montré que l’œsophagectomie mini-invasive était faisable, avec des pertes sanguines minimes mais une durée opératoire nettement allongée, des durées d’hospitalisation variables, sans augmentation notable de la mortalité et de la morbidité opératoires par rapport aux techniques conventionnelles [29, 30]. La qualité de la dissection ganglionnaire semblait satisfaisante et comparable à celle obtenue en chirurgie ouverte. Mais les survies rapportées dans quelques rares séries apparaissent mauvaises [29]. Par ailleurs, malgré le fait que les incisions soient plus petites, plusieurs zones corporelles sont disséquées (abdomen, médiastin, thorax et cou), ce qui représente le facteur le plus important dans la morbidité et la mortalité postopératoires après œsophagectomie. Enfin, ces expériences sont encore ponctuelles, issues de centres experts et ne concernent que des patients porteurs de petites tumeurs n’ayant pas bénéficié de traitement préopératoire. De ce fait, les avantages théoriques des techniques mini-invasives seraient à relativiser. De nombreux points restent à étudier avant d’en recommander la pratique comme : l’approche chirurgicale optimale (laparoscopique et/ou thoracoscopique), la reproductibilité, le rapport coût-efficacité, les bénéfices par rapport aux techniques conventionnelles et la place des techniques mini-invasives après traitement néoadjuvant et/ou pour les grosses tumeurs, situations cliniques les plus fréquentes. En conclusion, aucune donnée factuelle n’est disponible à ce jour pour affirmer les avantages théoriques des techniques mini-invasives sur la chirurgie ouverte. Résultats de la chirurgie La comparaison des résultats du traitement chirurgical des patients porteurs d’un cancer de l’œsophage est difficile. Différentes approches thérapeutiques dans divers centres sont à considérer : mélange des différents types histologiques et des stades tumoraux, variabilité dans les indications de résection, la définition des morbidités, l’étendue du curage ganglionnaire, les techniques opératoires et l’interférence avec les traite- Hépato-Gastro, vol. 14, n°4, juillet-août 2007 273 Mini-revue Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. ments néoadjuvants ou adjuvants, de type chimiothérapie ou radiochimiothérapie. Néanmoins, les résultats de la chirurgie du cancer de l’œsophage ont beaucoup progressé depuis ces dernières années. Les taux de résécabilité sont proches de 80 % avec comme principaux facteurs de réussite une meilleure sélection des patients candidats à une chirurgie d’exérèse et une prise en charge dans des centres spécialisés. Les progrès dans l’évaluation de l’extension tumorale et de l’opérabilité, de l’anesthésie, des techniques chirurgicales et de la prise en charge périopératoire, ont permis de diminuer la mortalité postopératoire, qui est inférieure à 5 % dans les centres spécialisés, avec une morbidité postopératoire en diminution mais non négligeable, essentiellement respiratoire. Morbi-mortalité postopératoire Les complications des œsophagectomies pour cancer sont fréquentes, nombreuses et potentiellement graves. Les taux de complications s’échelonnent de 15 à 50 % (moyenne 35 %) avec une mortalité postopératoire de 2 à 10 % (moyenne 5 %). Elles sont liées : – au terrain : patients dénutris, alcooliques, tabagiques et souvent porteurs de tares associées ; – à l’intervention chirurgicale : complexe, longue, nécessitant plusieurs voies d’abord ; – au stade évolutif de la tumeur ; – à l’association éventuelle à un traitement néoadjuvant. Ces complications sont : – peropératoires : très rarement, plaies trachéales ou bronchiques, plaies de la veine azygos, des veines pulmonaires ou de l’aorte, surtout au cours des œsophagectomies sans thoracotomie ; – postopératoires. • Complications pulmonaires Les complications pulmonaires restent le problème le plus fréquent après œsophagectomie : entre 10 et 35 % des patients développent une pneumopathie et 4 % un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Elles sont responsables de 50 % des décès. Elles sont représentées par les : – encombrements bronchiques ; – atélectasies ; – pneumopathies ; – défaillances respiratoires ; – SDRA. Les résections avec anastomoses cervicales comportent des complications respiratoires plus nombreuses, sans doute en raison du nombre plus élevé de fistules, de paralysies récurrentielles et de régurgitations trachéobronchiques. Toute complication pulmonaire doit faire éliminer une fistule anastomotique. La prévention repose : 274 – en préopératoire, sur un sevrage alcoolique et tabagique supérieur à un mois, une préparation respiratoire, une éradication de tout foyer infectieux, otorhinolaryngologique ou pulmonaire et une renutrition avec immunonutrition ; – en peropératoire sur une anesthésie péridurale, une ventilation correcte du poumon en évitant les hyperpressions, une limitation du remplissage, une préservation de l’innervation bronchique et une limitation de la durée d’intervention ; – en postopératoire sur une analgésie péridurale, une extubation précoce et une kinésithérapie respiratoire intensive. • Fistules Les fistules anastomotiques surviennent dans 5 à 10 % des cas, et sont responsables de 20 % des décès. Les fistules précoces (dans les premières 72 heures) sont dues à une malfaçon. Les fistules sont plus fréquentes mais moins graves après anastomoses cervicales (12 à 16 %) qu’après anastomose intrathoracique (4 à 6 %), potentiellement mortelles par médiastinite. • Chylothorax Sa fréquence est de l’ordre de 1 à 2 %. Il peut n’apparaître qu’à la reprise de l’alimentation. Un traitement médical d’épreuve par l’étiléfrine (Effortil®) ou par la somatostatine, associé à un jeûne, peut être testé pendant 48 heures. En cas d’échec, une réintervention thoracique précoce avec ligature de tous les éléments situés entre l’aorte et le rachis doit être proposée. La prévention est assurée par la ligature systématique du canal thoracique. • Paralysie des cordes vocales La paralysie des cordes vocales survient chez environ 4 % des patients, plus fréquemment après curage trois champs, chirurgie du tiers supérieur de l’œsophage ou anastomose cervicale. Elle peut entraîner des complications pulmonaires. • Autres Les autres complications non spécifiques représentent 40 % des décès, avec au premier plan les complications cardiaques. • Complications tardives Les sténoses anastomotiques, favorisées par les fistules, surviennent dans 6 à 11 % des cas, en général au cours des trois premiers mois, et sont traitées par dilatation endoscopique. Elles sont favorisées par les sutures mécaniques. Les sténoses tardives sont dues à une récidive. Le reflux gastro-œsophagien est rarement très gênant, d’autant plus invalidant que l’anastomose œsogastrique est basse. Hépato-Gastro, vol. 14, n°4, juillet-août 2007 Résultats oncologiques Les résultats de la chirurgie dans le cancer de l’œsophage ont fortement progressé au cours de ces dernières années, en particulier dans les centres experts. La sélection des patients candidats à la chirurgie, l’expertise chirurgicale, l’amélioration de la prise en charge périopératoire et l’association aux traitements néoadjuvants sont les principaux facteurs responsables de ce progrès. Après chirurgie à visée curative du cancer de l’œsophage, une récidive néoplasique survient chez 50 % des patients, avec un délai médian de 12 mois. Dans l’année qui suit la chirurgie, 45 % des patients développent une récidive. Les deux principaux sièges de récidive sont médiastinal et hépatique. La survie médiane après le diagnostic de la récidive est de 7 mois. Le stade pT est le principal facteur prédictif de récidive [17]. • Survie La survie globale à 5 ans du cancer de l’œsophage est de 10 %, 30 % après résection. Elle varie de 34 à 50 % après chirurgie radicale en bloc R0, en association avec un traitement néoadjuvant pour les tumeurs localement avancées [6, 19, 31]. Elle est de 47 % dans notre expérience après chirurgie curative [32]. Après exérèse incomplète de type R1 ou R2, les taux de survie à 5 ans sont de 7 % et 0 %, respectivement. La survie après exérèse chirurgicale est dépendante du stade tumoral (figure 6). Les taux de survie à 5 ans sont respectivement de 74 %, 83 %, 67 %, 49 % et 30 % pour les lésions pT0 (réponse histologique complète 100 Facteurs liés à la tumeur Le type histologique ne semble pas être un facteur pronostique indépendant. Seuls les patients porteurs d’un adénocarcinome pT1 semblent avoir un bénéfice en termes de survie par rapport aux carcinomes épidermoïdes de même stade [34, 35]. Le stade pT apparaît comme un facteur pronostique indépendant dans de nombreux travaux, mais pas dans tous. Il peut être apprécié de façon fiable lors du bilan préthérapeutique par l’échoendoscopie [36]. Il supplante la taille et la localisation tumorale. Le stade pN est le facteur pronostique indépendant le plus souvent identifié. De plus, la survie est inversement proportionnelle au nombre de ganglions envahis [32]. La réponse histologique complète au traitement néoadjuvant est un facteur pronostique indépendant. L’invasion vasculaire et lymphatique a été identifiée comme facteur de mauvais pronostic, corrélée aux stades pT et pN. L’invasion périneurale n’apparaît pas comme un facteur pronostique indépendant majeur. Les micrométastases ganglionnaires sont associées à un pronostic plus défavorable. Le degré de différenciation, de même que la ploïdie, sont des facteurs pronostiques secondaires. L’altération d’oncogènes, de gènes suppresseurs de tumeurs, de facteurs de croissance ou de leurs récepteurs n’a pas encore montré d’intérêt pronostique. Les analyses multivariées n’ont pas identifié comme facteur pronostique, l’âge, le sexe ou l’état physiologique du patient. Le score ASA a été identifié comme facteur prédictif de mortalité et de morbidité postopératoires [37]. La dénutrition n’apparaît pas clairement influencer de façon indépendante la morbidité, la mortalité et la survie dans les travaux prospectifs. 60 40 Stage 0 Stage I Stage IIA Stage IIB Stage III 20 0 • Facteurs pronostiques Facteurs liés au patient 80 Survie (%) Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. • Récidive après radiochimiothérapie néoadjuvante), pTis, pT1, pT2 et pT3 et de 63 % et 30 % respectivement pour les lésions pN0 et pN1 [33]. De même, la survie à 5 ans est de 53 % si quatre ganglions ou moins sont envahis contre 8 % en cas d’envahissement de plus de quatre ganglions [32]. 0 12 Facteurs liés à la stratégie thérapeutique 24 36 48 60 Temps (mois) Figure 6. Taux de survie à 5 ans selon le stade tumoral histologique après chirurgie seule, macroscopique complète, du cancer de l’œsophage. La présence de résidus tumoraux après chirurgie est un facteur indépendant majeur de mauvais pronostic [38]. Les taux de survie à 5 ans sont de l’ordre de 30 à 40 % après chirurgie R0 (pas de tumeur résiduelle) contre 7 % après chirurgie R1 (résidus microscopiques) et 0 % après chirurgie R2 (résidus macroscopiques). Hépato-Gastro, vol. 14, n°4, juillet-août 2007 275 Mini-revue Place de la chirurgie dans la stratégie thérapeutique Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Compte tenu de la sévérité du pronostic, une approche multidisciplinaire des cancers du bas œsophage est nécessaire faisant intervenir en plus de la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie, seules ou en association. Cependant, du fait du peu d’essais randomisés de qualité, la question de la place respective de ces traitements, et donc de la stratégie thérapeutique optimale est toujours débattue. A ce jour, la littérature nous permet de proposer les stratégies thérapeutiques suivantes, en accord avec le thésaurus national de cancérologie digestive [39] : la chirurgie est le traitement de référence, utilisée seule pour les stades I (T1N0) et IIa (T2-T3N0), en association à discuter avec une chimiothérapie (CT) ou une radiochimiothérapie (RCT) néoadjuvante pour les stades IIb (T1-T2N1). Pour les cancers localement avancés (stade III, T3-T4N1), les adénocarcinomes relèvent d’un traitement par CT ou RCT néoadjuvante suivi de chirurgie alors que pour les carcinomes épidermoïdes, en particulier sus-carénaires, la RCT exclusive est le traitement de référence avec les réserves suivantes : patients répondeurs ; chirurgie de rattrapage à visée curative en cas de non-réponse ou de persistance tumorale en fin de traitement [40] ; survie probablement améliorée par la chirurgie adjuvante dans les centres expérimentés chez des patients sélectionnés [41]. Conclusion Dans le traitement à visée curative des cancers du bas œsophage, plusieurs options thérapeutiques sont envisageables, la chirurgie étant traditionnellement considérée comme la technique la plus adaptée afin d’obtenir un contrôle locorégional de la maladie et une survie à long terme. Après un bilan d’opérabilité et d’extension de la maladie le plus exhaustif possible seront sélectionnés les candidats à une chirurgie d’exérèse à visée curative. La prise en charge périopératoire est essentielle et actuellement bien standardisée devant couvrir notamment les aspects nutritionnels, analgésiques, ventilatoires per et postopératoires et de surveillance intensive des complications potentielles. Une exérèse tumorale en bloc par double voie d’abord abdominale et thoracique droite et curage deux champs, avec rétablissement de la continuité digestive par gastroplastie, est la technique de choix dans cette indication. Le bénéfice et la place de la chirurgie mini-invasive restent à déterminer. Avec une mortalité postopératoire désormais inférieure à 5 % et une morbidité globale moyenne de 35 %, la chirurgie permet des survies à long terme avec 30 % de patients survivant à 5 ans globalement et 40 voire 50 % pour ceux 276 En résumé • Le bilan d’extension doit comporter : – une endoscopie œsogastrique avec coloration vitale (lugol, bleu de Toluidine) pour apprécier les limites tumorales et pour rechercher une deuxième localisation œsophagienne ; – une tomodensitométrie thoraco-abdominale, pour le diagnostic de métastases hépatiques et pulmonaires ; – une fibroscopie trachéobronchique afin d’éliminer une extension muqueuse trachéobronchique ou une deuxième localisation tumorale (non systématique pour les adénocarcinomes du tiers inférieur chez un non-fumeur) ; – un examen ORL à la recherche d’une paralysie récurrentielle ou d’un cancer ORL synchrone ; • En l’absence de métastases sur les examens précédents : – une échoendoscopie avec éventuelle ponction d’adénopathies cœliaques ; – une échographie sus-claviculaire ± cytoponction échoguidée ; – une tomographie à émission de positrons, pour la détection des métastases à distance quand une résection est envisagée ; – un transit œsogastroduodénal qui localise la tumeur, permet la mesure de sa longueur, note une désaxation éventuelle (signe péjoratif), apprécie les dimensions de l’estomac. • Il existe désormais un bon niveau de preuve pour affirmer que le devenir après chirurgie d’exérèse œsophagienne est directement lié au volume de l’activité chirurgicale du centre en cancérologie digestive complexe. • Du fait d’une tendance à une meilleure survie à 5 ans après approche transthoracique, l’œsophagectomie transthoracique subtotale avec gastroplastie est recommandée. • Le système de drainage de l’œsophage est longitudinal, par opposition au drainage segmentaire du colon, expliquant probablement les sauts de relais décrits dans le cancer de l’œsophage. • L’extension de la dissection ganglionnaire permet une évaluation plus précise de l’envahissement ganglionnaire. Le curage ganglionnaire deux champs, médiastinal et abdominal est recommandé avec nécessité d’examiner au moins 15 ganglions sur la pièce dont six médiastinaux (recommandations de l’UICC 1997). • Les facteurs pronostiques indépendants sont : le stade pT qui peut être apprécié de façon fiable lors du bilan préthérapeutique par l’échoendoscopie ; le stade pN ; la réponse histologique complète au traitement néoadjuvant ; la présence de résidus tumoraux après chirurgie. La résection R0 est considérée comme le facteur pronostique le plus important dans le cancer de l’œsophage. opérés à visée curative (R0). L’expertise du centre apparaît comme un facteur déterminant dans la diminution de la morbi-mortalité postopératoire et l’amélioration du pronostic. Néanmoins, la chirurgie s’envisage de plus en plus dans le cadre de stratégies thérapeutiques multimodales comportant de la chimio- Hépato-Gastro, vol. 14, n°4, juillet-août 2007 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. thérapie ou de la radiochimiothérapie en situation néoadjuvante, en particulier en cas d’envahissement ganglionnaire et/ou de tumeurs localement avancées. L’avenir est à un dépistage plus précoce de la maladie, à une amélioration de l’évaluation de l’extension de la maladie en préthérapeutique ou après traitement néoadjuvant, à l’amélioration et la standardisation des techniques opératoires et périopératoires et à une potentialisation des traitements néoadjuvants, amenant à une stratégie de traitement à la carte pour chaque patient en fonction de chacun des stades évolutifs de la tumeur. 13. Begg CB, Cramer LD, Hoskins WJ, Brennan MF. Impact of hospital volume on operative mortality for major cancer surgery. JAMA 1998 ; 280 : 1747-51. 14. Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV, Stukel TA, Lucas FL, Batista I, et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl J Med 2002 ; 346 : 1128-37. 15. Rice TW. 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