Thrombose et cancer - OMEDIT Poitou
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Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et Cancer » en Poitou Charentes en 2014 Poitiers le 12 mars Angoulême le 1er avril Parthenay le 8 avril La Rochelle le 15 avril Royan le 20 mai Programme des réunions Thèmes Intervenants Introduction * Dr Paul Lechuga, ARS / Dr Gilles Chapelle, OMEDIT Thrombose et Cancer : les liaisons dangereuses * Epidémiologie et Physiopathologie de la Maladie Thrombo Embolique Veineuse en Cancérologie * Dr Aurélie Ferru, Oncologue CHU Poitiers * Dr Rafik Belhadj Chaidi, Médecin Vasculaire CHU Poitiers * Recommandations Thrombose et Cancer * Ces recommandations sont-elles appliquées ? Résultats de l'enquête internet URPS sur le thème "Thrombose et Cancer" en Poitou-Charentes * Dr Rafik Belhadj Chaidi, Médecin Vasculaire CHU Poitiers • URPS Questions / Réponses Table ronde sur les mesures à mettre en place afin d’améliorer l’application des recommandations pour une meilleure prise en charge des patients Conclusion * URPS Médecins, Dr Claude Berrard * URPS Pharmaciens, Dr Jean-Philippe Brégère, Dr Christine Salavert-Grizet * URPS Infirmiers, Mme Isabelle Varlet * Dr Dominique Marouby, Dr Claire Morin, Réseau régional de cancérologie * Dr Gilles Chapelle, OMEDIT * Dr Aurélie Ferru, Oncologue CHU Poitiers * Dr Rafik Belhadj Chaidi, Médecin Vasculaire CHU Poitiers * Dr Paul Lechuga, ARS / Dr Gilles Chapelle, OMEDIT Réunion de Royan : avec la participation du Dr Bernard Frèche : Maître de conférences associé, Faculté de Médecine de Poitiers, Pôle recherche du Département de Médecine Générale, thématique «Cancer et Médecine Générale» THROMBOSE ET CANCER UNE RELATION ÉTROITE ET COMPLEXE 08 avril 2014 Dr A. FERRU Pôle régional de cancérologie Chu de Poitiers Une relation décrite de longue date… «Lorsque vous hésitez sur la nature de la pathologie gastrique, lorsque vous hésitez entre une gastrite chronique, un ulcère banal ou un carcinome, la survenue d’une phlegmatia alba dolens au niveau d’un membre mettra un terme à votre indécision et vous serez alors en mesure d’affirmer qu’un cancer est présent» «De plus, cette phlébite oblitérante n’est pas exclusivement propre aux carcinomes gastriques, elle peut survenir du fait d’un cancer affectant n’importe quel autre organe » Lectures in Clinical Medicine 1865 Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire Thrombose sur cathéter Thrombose et cancer Le risque de développer une maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est multipliée par 4 chez le sujet atteint de cancer et par 7 en cas de chimiothérapie(1) 10 à 15 % des patients atteints de cancer développe une MTEV(2) Des études autopsiques ont révélé jusqu’à 50% de MTEV chez les patients atteints de cancer La MTEV représente la 2ème cause de mortalité du patient cancéreux (1) (2) Heit et al., Arch Intern Med 2000 Achkar et al. In: hémorragies et thromboses , 2009 La thrombose : facteur pronostique La MTEV est associée à un pronostic sombre chez les patients atteints de cancer : 2ème cause de décès (1) Réduction significative de la survie : Etude cas témoins (2) : Survie à 1 an 36 % 12 % Patients ayant un cancer sans METV n=5731 Patients ayant un cancer associé à une METV n=667 (1) (2) p<0.001 Haddad et al., Lancet Oncology 2005 Sorensen et al., NEJM 2000 Physiopathologie L’origine de la MTEV dans le cadre du cancer est multifactorielle Elle est favorisée par : Le cancer en lui-même, véritable modèle d’hypercoagulabilité acquise Ses complications Les traitements anti-cancéreux Cancer : déséquilibre de la balance hémostatique 1821-1902 Facteurs de risque de la MTEV Liés au cancer Liés au patient Liés au traitement du cancer Facteurs de risque de la MTEV Liés au cancer : Localisation tumorale : Cancer du pancréas, de l’estomac, du colon, de l’ovaire, du cerveau ou du poumon L’extension métastatique : Stades métastatiques 10 à 20 fois plus thrombogènes que les formes localisées Incidence des thromboses en fonction de la localisation et du stade du cancer Incidence au cours de la première année de prise en charge Facteurs de risque de la MTEV Liés au patient atteint cancer : Âge avancé ATCD personnels ou familiaux de MTEV Comorbidités : Insuffisance Infection Fièvre Obésité cardiaque Facteurs de risque de la MTEV Liés au traitement du cancer : Chirurgie : Risque de développer une MTEV post-opératoire multiplié par 2 par rapport aux patients non atteints de cancer Chimiothérapie Hormonothérapie Thérapies anti-angiogéniques, inhibiteurs multicibles Epo, G-CSF Cathéters veineux centraux : Prévalence de 27 à 66 % dont la majorité reste asymptomatique Conclusions Le cancer = un modèle d’hypercoagulabilité multifactorielle Incidence de la thrombose élevée (15 % avéré, jusqu’à 50 % de forme occulte) Le risque de thrombose perdure d’autant que le cancer est actif et traité La survenue d’une thrombose au cours du cancer est un facteur de mauvais pronostic et constitue la 2ème cause de mortalité des patients cancéreux après la maladie cancéreuse elle-même Importance d’un traitement bien mené Physiopathogénie complexe et spécifique Traitement spécifique +++++++ faisant l’objet de recommandations Thrombose et cancer Réunion territoriale pluridisciplinaire n°2 Parthenay le 08/04/2014 Dr Rafik BELHADJ CHAIDI Médecin Vasculaire Service de Médecine Interne CHU de Poitiers Thrombose et cancer: les liaisons dangereuses Thrombose MTEV = EP + TVP MTEV: maladie thromboembolique veineuse (veinous thromboembolism) EP: embolie pulmonaire TVP: thrombose veineuse profonde Syndrome de Trousseau = MTEV + Cancer JAMA Patient Page; 2013 Chronologie Thrombose - Cancer ① La thrombose vient compliquer un cancer connu ② La thrombose précède un cancer occulte ③ La thrombose révèle un cancer La thrombose vient compliquer un cancer connu ① La thrombose vient compliquer un cancer connu ② La thrombose précède un cancer occulte ③ La thrombose révèle un cancer Le risque thrombotique au cours de l’évolution de la néoplasie: Khorana AA, Francis CW. Cancer-associated thrombosis. 2008. La thrombose précède un cancer occulte ① La thrombose vient compliquer un cancer connu ② La thrombose précède un cancer occulte ③ La thrombose révèle un cancer Dépistage d’un cancer occulte devant une thrombose • Chez qui? TVP idiopathique > 60 ans TVP des MI bilatérale TVP récidivante Veine superficielle saine Localisation insolite (VJI, VCI, VAX, veines digestives) Thrombose sous AVK • Comment dépister ? Examen clinique NFS, bilan hépatique TDM TAP Selon terrain : Colo, FOGD, PSA, Mammographie, Hémocult II… • Quand chercher le K ? Dans les 6 mois après la thrombose Sørensen. EUROPEAN JOURNAL OF CANCER; 2012 Relation entre la thrombose et le cancer • Concept classique: Thrombose Cancer • Concept récent: Thrombose Cancer Inflammation Angiogénèse Traitement et recommandations Traitement de la thrombose associée à un cancer • « Gold standard » de l’anticoagulation: Héparine (HBPM/HNF) puis relais par AVK Durée variable selon l’indication. • Thrombose associée à un cancer: cas particulier HBPM Pendant 6 mois minimum. Recommandations nationales: • • • • • • Recommandations nationales: SOR 2008. InCA, AFSSAPS, SFMV, SNFMI Traitement par HBPM > AVK Minimum 3 à 6 mois Site: www.e-cancer.fr Lien: www.e-cancer.fr/component/.../2072plaquettethrombose2008pdf Recommandations nationales: SOR 2008 Traitement curatif hors KT STANDARDS 1. 2. 3. Le traitement de la maladie thromboembolique (MTEV) chez le patient atteint de cancer doit reposer sur l’utilisation d’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à visée curative pendant au moins 3 mois. En traitement initial (jusqu’à 10 jours), il n’y a pas de spécificité pour le patient atteint de cancer et toutes les molécules ayant l’AMM peuvent être utilisées (HBPM, héparine non fractionnée (HNF), pentasaccharides, danaparoïde). Au-delà des dix premiers jours, le traitement de la MTEV chez le patient atteint de cancer doit reposer sur l’utilisation d’HBPM à visée curative pendant une durée optimale de 6 mois et à défaut 3 mois minimum. Ce traitement a été validé dans la littérature aux posologies suivantes : Dalteparine 200 UI/kg une fois par jour pendant un mois puis 150 UI/kg une fois par jour ; Tinzaparine 175 UI/kg une fois par jour ; Enoxaparine 150 UI/kg une fois par jour. La galénique utilisée dans les études n’est disponible en France que pour la tinzaparine. 1. 2. 3. 4. En cas d’insuffisance rénale sévère, le traitement doit reposer sur l’utilisation d’HNF avec relais précoce (possible dès J1) par antivitamine K (AVK) au moins 3 mois. En cas d’embolie pulmonaire grave (défaillance hémodynamique), les indications et les modalités de la thrombolyse sont les mêmes que chez le patient non cancéreux. En cas de contre-indications absolues à un traitement anticoagulant ou en cas de récidive thromboembolique veineuse sous traitement anticoagulant optimal, la mise en place d’un filtre cave doit être envisagée. Si le filtre cave est posé pour une récidive, le traitement anticoagulant doit être poursuivi. Si le filtre cave est posé pour une contre-indication, quand celle-ci disparaît, le traitement anticoagulant doit être repris. En cas de MTEV chez un patient atteint de tumeur cérébrale, les indications et les modalités du traitement de la MTEV sont les mêmes que chez les patients cancéreux ayant une localisation tumorale non cérébrale. OPTIONS 1. 2. 3. 4. 5. En cas de refus ou d’impossibilité de traitement pour 3 mois par HBPM, l’utilisation d’HBPM avec relais précoce par AVK pour au moins 3 mois, peut être proposée. Entre 3 et 6 mois, il est recommandé de poursuivre le traitement anticoagulant à visée curative par HBPM selon le schéma utilisé de 0 à 3 mois. Le traitement anticoagulant peut être arrêté après 6 mois, s’il s’agissait d’un premier événement thromboembolique veineux provoqué par un événement intercurrent et en l’absence de maladie cancéreuse en progression ou en cours de tout traitement complémentaire. Au-delà de 6 mois, le traitement anticoagulant doit être poursuivi tant que le cancer est présent ou traité (chimiothérapie, hormonothérapie). Le choix entre HBPM et AVK dépend de la balance bénéfice ce-risque (interactions médicamenteuses, chimiothérapie, procédures invasives, état général) et de l’acceptabilité du traitement. Si une indication de filtre cave est posée, le choix d’un filtre pouvant être retiré (encore appelé optionnel) peut être discuté. Recommandations nationales: SOR 2008 Traitement curatif des thromboses sur KT STANDARDS 1. Le traitement curatif des thromboses sur cathéter doit reposer sur l’utilisation prolongée des HBPM. 2. En cas d’insuffisance rénale sévère, le traitement doit reposer sur l’utilisation d’HNF avec relais précoce (possible dès J1) par AVK. 3. Le maintien du cathéter nécessite qu’il soit indispensable, fonctionnel, bien positionné et non infecté, avec une évolution clinique favorable sous surveillance rapprochée. Dans ce cas, le traitement anticoagulant doit être poursuivi tant qu’un cathéter est en place. 4. En cas de retrait du cathéter, il n’y a pas d’attitude standard concernant la chronologie de la mise en route d’un traitement anticoagulant par rapport au retrait. OPTIONS 1. En cas de nécessité́ de poser un nouveau cathéter, il convient d’évaluer au préalable l’état du réseau veineux cave supérieur par scanner ou échographie doppler. 2. En cas de refus ou d’impossibilité de traitement prolongé par HBPM, l’utilisation d’HBPM avec relais par AVK peut être proposée. 3. Les fibrinolytiques peuvent être envisagés en milieu spécialisé en cas de mauvaise tolérance clinique (syndrome cave supérieur) et en l’absence de contre-indications. 4. Durée du traitement anticoagulant en cas de retrait de cathéter : le cathéter est retiré et le cancer est en progression ou en cours de traitement : il est recommandé 3 à 6 mois de traitement par HBPM suivi par un relais par AVK (cf. chapitre « MTEV hors cathéter ») ; le cathéter est retiré et le cancer n’est pas en progression ni en cours de traitement : il est recommandé 6 semaines de traitement par HBPM. Méta analyse Enoxaparine Akl, Cochrane Datab Akl, Cochrane Database, Sys Rev 2011 Les molécules à utiliser en traitement prolongé (>10j) de la thrombose associé au cancer • Daltéparine: 200 ui/kg/j pendant 1 mois puis 150ui/kg/j pendant 5 mois AMM • Tinzaparine: 175 ui/kg/j AMM • Enoxaparine: 150 ui/kg/j • Fondaparinux: Non • Idraparinux: Non • NACO: Non NACO et cancer? Revue de la littérature: essais randomisés Essai Traitement préventif Traitement curatif MAGELLAN Molécule % des patients avec cancer Rivaroxaban 7,3% ADOPT Apixaban 9,6% Levine et al Apixaban 100% EINSTEIN-DVT Rivaroxaban 6,8% EINSTEIN-PE Rivaroxaban 4,7% EINSTEIN-DVT Extension Rivaroxaban 4,5% RECOVER Dabigatran 5% NACO non recommandés dans la thrombose associée à un cancer Pas d’essai randomisé NACO vs HBPM en curatif chez les patients cancéreux Recommandations internationales ISTH 2013 • • • • HBPM>AVK [Grade 1A] 6 mois minimum (essais randomisés) [Grade 1A] >6mois [consensus d’experts] Traitement préventif: Pancréas, poumon, myélome [Grade 1B] • Thrombopénie: [consensus d’experts] – Seuil curatif: 50 giga/l – Seuil préventif: 80 giga/l Journal of Thrombosis and Haemostasis Volume 11, Issue 1, pages 56–70, January 2013 En pratique? Résultats: Caractéristiques générales de la population étudiée: N = 145 Variables qualitatives Variables quantitatives Nombre Moyenne Ecart-type 67.4 ans 12.7 ans 69.7 kg 14,7 kg Pourcentage Age Femmes 64 44,1% Hommes 81 55,9% Poids Cancers solides 113 77,9% Hémopathies malignes 22 22,1% Caractéristiques oncologiques des patients: Taux des cancers solides en fonction de la localisation [%] (n=113) 15,9 10,6 9,7 8,8 8,8 8,8 5,3 4,4 4,4 3,5 Taux des hémopathies malignes [%] (n=32) 46,8 28,1 15,6 9,3 3,1 2,6 2,6 2,6 1,7 1,7 0,8 0,8 0,8 1,7 2,6 Caractéristiques thrombotiques des patients: Les 3 situations diagnostiques vis-à-vis de la thrombose: Thrombose : Nombre (N=145) : Pourcentage : TVP 136 93,8% EP 42 29% TVP et EP 32 22% 100% Symptomatique 90% 80% Asymptomatique 70% TVP bilatérale 42% TVP distale 55% 60% 12% 50% 40% 88% 30% 20% TVP unilatérale 58% TVP proximale 45% 10% 0% Caractère symptomatique ou asymptomatique de la thrombose: Caractère uni- ou bilatéral Caractère proximal ou distal Localisation de la thrombose: Les données sur le traitement anti-thrombotique: Les molécules utilisées pour le traitement prolongé (>10j): Molécules : Nombre (N=145) : Pourcentage : HBPM 83 57,2% AVK 33 22,7% Fondaparinux 22 15,2% HNF 7 4,8% Les différentes HBPM utilisées: Pourcentage dans le groupe des HBPM HBPM Nombre (n=83) Tinzaparine 69 83.1% Enoxaparine 10 12% Nadroparine 4 4,8% Les données sur le traitement anti-thrombotique: Les causes d’arrêt du traitement Motif Nombre (n=112) : Pourcentage : Décès 51 45,5% Décision médicale non motivée 15 13,4% Reperméabilisation du réseau veineux à l’écho-doppler 11 9,8% Complication hémorragique 10 8,9% Rémission 7 6,2% Lassitude, mauvaise tolérance aux injections et refus du patient 6 5,3% Soins palliatifs 4 3,6% Non-renouvellement d’ordonnance 6 5,3% Thrombopénie 1 0,9% TIH 1 0,9% Les données sur le traitement anti-thrombotique: La classe pharmacologique utilisée pour prolonger le traitement au-delà de 6 mois: Molécule : Nombre (n=46): Pourcentage : HBPM 22 47.8% AVK 18 39.1% Fondaparinux 6 13.0% HNF 0 0% Le fondaparinux: • • Pentasaccharide. Peut être utilisé dans le traitement initial (<10j) de la thrombose associée au cancer: International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 11: 56–70. • • N’est pas recommandé dans le traitement prolongé (>10j) de la thrombose associée au cancer. Pas d’essai randomisé mais analyse sous groupes. Subgroup analysis of the Matisse clinical trials. Thromb Haemost 2009 ; 101 : 762-9 Comparaison des attitudes thérapeutiques aux recommandations: (N=145) Vérification en 3 étapes : Nombre : Pourcentage : ① Molécule conforme aux recommandations : 91 62,8% ② Durée conforme aux recommandations : 108 74,5% ③ Molécule et durée conformes aux recommandations : 68 46,9% Limites de l’application / l’applicabilité des recommandations: La méconnaissance ou la non adhésion aux recommandations. Les complications hémorragiques. La thrombopénie. Les soins palliatifs. L’acceptabilité du traitement par le patient. Hormonothérapie. Thrombose sur KT. Conclusion: • La MTEV est de plus en plus fréquente chez les patients atteints de cancer. • Des recommandations nationales existent depuis 2008. • Désormais des recommandations internationales (2013). • Elles ne sont appliquées que dans 46,9% des cas dans notre étude. • L’amélioration de l’application des recommandations est nécessaire pour diminuer la morbidité et la mortalité dans cette catégorie de patients. • Les enjeux dans l’avenir: 1. 2. 3. Importance de la prévention primaire: identifier les patients à risque afin de leur proposer une thromboprophylaxie adaptée Place des nouvelles molécules anti-thrombotiques: essais NACO vs HBPM HBPM comme traitement anticancéreux Réunions Pluridisciplinaires Territoriales « Thrombose et Cancer » En Poitou Charentes Enquête de pratiques Vous êtes : Pharmaciens (38) Médecins (85) 32,43% 35,71% 67,57% 64,29% Infirmiers (108) 14,95% 85,05% Quel est votre département d’exercice ? Pharmaciens Médecins 26,32% 26,19% 15,48% 34,21% 10,53% 28,95% 26,19% Infirmiers 11,11% 22,22% 25% 41,67% 32,14% Votre cabinet est situé Pharmaciens Médecins 23,68% 21,43% 44,74% 46,43% 32,14% 31,58% Infirmiers 12,04% 29,63% 58,33% Par qui en proportions avez-vous appris le diagnostic de cancer de vos patients en dehors de votre propre diagnostic ? Pharmaciens Médecins Infirmiers Selon vous, quel est le nombre approximatif de patients atteints de cancer en cours de traitement dans votre patientèle ? Pharmaciens 15,79% Médecins 7,89% 25,30% 9,64% 10,53% 36,84% 12,05% 28,95% 33,73% 18,07% Infirmiers 8,49% 14,15% 23,58% 20,75% 32,08% Selon vous, quel est le nombre approximatif de patients atteints de cancer et de MTEV en cours de traitement dans votre patientèle ? Pharmaciens 21,05% Médecins 3,61% 13,16% 7,23% 16,87% 7,89% 13,16% 44,74% 72,29% Infirmiers 6,67% 5,71% 11,43% 13,33% 62,86% Avez-vous connaissance de recommandations nationales (ou internationales) sur la prise en charge de «Thrombose et Cancer » Pharmaciens Médecins 13,51% 36,14% 63,86% 86,49% Infirmiers 9,35% 90,65% Selon-vous, comment sont traités pour une MTEV les patients atteints de cancer dans votre patientèle ? Pharmaciens Médecins HBPM HBPM AVK AVK Fondapari nux Fondaparinux HNF HNF NACO NACO Infirmiers HBPM AVK Fondaparinux HNF NACO Si on prend l’exemple d’un patient atteint de cancer et de MTEV qui a reçu une HBPM pendant 10 jours, quel est, à votre avis, le traitement à poursuivre ? Pharmaciens Médecins Infirmiers Thrombose et cancer Table ronde Comment améliorer l’application des recommandations ? Médecin généraliste Médecin oncologue Médecin spécialiste Infirmiers Infirmiers libéraux Pharmaciens Multiples intervenants autour du patient atteint de cancer Pistes de travail Améliorer la formation des professionnels de santé ◦ Réunion de formation ◦ Plaquettes d’information Améliorer l’éducation du patient et de ses proches ◦ Entretien avec médecins/infirmiers/pharmaciens ◦ Documents d’information Améliorer la communication entre les professionnels de santé ◦ Amélioration du contenu des courriers et des compterendus ◦ Utilisation d’ordonnances type ◦ Mise en place d’un dossier patient Education du patient Dossier patient Amélioration de la communication interprofessionnelle Formation des professionnels de santé
