Cas clinique 1

CAS CLINIQUE
Monsieur M âgé de 58 ans
MOTIF
D’HOSPITALISATION :
découverte d’un nodule pulmonaire unique chez un patient avec ATCD de néoplasie
pulmonaire
ANTECEDENT
:
- pneumonectomie G en 2009 pour un adénocarcinome à prédominance acineuse
classé pT3N2M0 traité par chimiothérapie et radiothérapie adjuvante
- tabagisme sevré depuis 2 ans évalué à 20PA
- cardiopathie ischémique et 2 stents coronarien
- pneumopathie atypique d’évolution favorable
TRAITEMENT
: plavix
kardegic
Histoire de la maladie
CLINIQUE :
Bon état général
Activité physique régulière
TDM thoracique :
du mois de juin 2010 est normal
du mois de janvier 2011 retrouve une opacité nodulaire unique de 17mm postero- basale
du LID
TEP SCAN :
fixation isolée de l’opacité avec un SUV à 4.7
IRM CEREBRAL :
normal
QUE LUI PROPOSEZ VOUS?
1 - Bronchoscopie souple
2 - Ponction trans-thoracique sous scanner
3 - Chirurgie thoracique
4 - Diagnostic anatomopathologique non nécessaire pour la suite de la
prise en charge
Ponction trans-thoracique sous guidage scanner :
- Méthode de référence
- Sensibilité 90% pour les tumeurs malignes, 65% pour les bénignes
- mais risqué chez ce patient avec atcd de pneumonectomie
- Risque de pneumothorax 25% dont 5% de drainage
Chirurgie thoracique :
- Uniquement si tumeur résécable et si le patient est opérable
- Poumon unique ne CI pas la chirurgie
- Résection atypique possible sous ECMO, si T périphérique et EFR
correct
- Localisation de la T chez ce patient obligerait à une lobectomie,
chirurgie non envisageable
•
Preuve anatomopathologique pas obligatoire :
- si critères morphologiques de malignité
- si patient non opérable
- si aucun examen ne permet d’obtenir le
diagnostic histologique
-étude sur la radiothérapie stéréotaxique 57
patients inclus 19 sans histologie ( J Clin Oncol 27. © 2009 by American
Society of Clinical Oncology)
- autre étude sur la radiothérapie
stéréotaxique 69% des patients traités sans histologie(Int. J.
Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 70, No. 3, pp. 685–692, 2008, FRANK J.
LAGERWAARD)
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1 - Bronchoscopie souple standard
2 - Bronchoscopie souple sous scopie
3 - Bronchoscopie souple avec navigation virtuelle
4 - Bronchoscopie souple avec guidage électromagnétique
5 - Bronchoscopie souple avec mini-sonde d’échographie radiale
Bronchoscopie souple standard :
- sensibilité 34% pour des lésions < 2cm
Guidage électromagnétique permet d’obtenir le dg histologique :
- cellules adénocarcinomateuse TTF1+
Indication :
- lésion périphérique
- situation où la ponction trans-thoracique sous scanner est
risquée (emphysème, IRC, atcd de pneumonectomie…)
Risque d’échec :
- nodule non bronchocentré (navigation virtuelle préalable avec le
CD du TDM)
- lésion < 20 mm
CI : pace maker , défibrillateur
Réalisé à l’endoscopie sous sédation, patient coopérant et pouvant
rester alité
Possibilité d’utiliser une mini-sonde radiale de 20-MHz introduite au
travers d’un guide positionné dans le canal opératoire du
bronchoscope
- Localisation de la lésion : Tissu tumoral : aspect plus
homogène et plus sombre
Rendement diagnostic de ces techniques
Eberhardt R, Anantham D, Ernst A, et al. Multimodality bronchoscopic diagnosis of peripheral lung lesions:
a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:36-41
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Quelle est votre proposition
thérapeutique ?
1 - Chimiothérapie
2- Radiothérapie conventionnelle
3 - Chirurgie
4- Radiothérapie stéréotaxique
5 - Ablation par radiofréquence
6- Abstention thérapeutique
•
Radiothérapie conventionnelle :
- nodule localisé au niveau du lobe inférieur on
privilégie la radiothérapie stéréotaxique ou la
radiofréquence, en raison de la mobilité du lobe inf
•
Radiofréquence:
- Risque de 20 à 30% de pneumothorax
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Décision
Radiothérapie stéréotaxique
La radiothérapie stéréotaxique
DEFINITION
«technique de radiothérapie externe, délivrant de
manière très précise une dose élevée de
rayonnement à une cible extra-crânienne, en
utilisant soit une dose unique soit un petit
nombre de fractions.»
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
Etudes Janvier 2000-Décembre 2010
68 études ; 4418 patients
Prospectives = 35 ; Rétrospectives = 33
Age (années) moyen = 71.1
Suivi (mois) Moyen = 19.7
Critères d’inclusion
Preuve histologique
Inopérables ou refus de la chirurgie
Taille de la tumeur < 7 cm
Fonction pulmonaire
Espérance de vie minimale
l'OMS 0-2
Résultats
Contrôle local
TOXICITE
Fréquents
- Fièvre : 10-30 %
- Douleur : 10 %
- Œsophagite : grade 1
- Pneumopathie
- grade 1 : 90-100 % dans le volume irradié en TDM sans tr.
fonctionnel.
- grade 3 : 0
Conclusion
Tumeur T1-2 N0 M0
Patient inopérable ou opérable mais refusant l’intervention
54 Gy 3-4 séances 2 semaines
Les doses totales, par fraction, et le fractionnement doivent encore
faire l’objet d’études afin d’optimiser le rapport efficacité/tolérance.
Epilogue
•
TepScan à 3 mois de la radiothérapie stéréotaxique: bonne réponse
À 6 mois maintien d’une réponse, absence d’une atteinte
fonctionnelle surajoutée