Atteintes neurologiques au cours de la maladie coeliaque de l

L
a maladie cœliaque (MC) est une entéro p athie auto-
i m m une induite par l’ingestion de gluten chez des sujets
génétiquement prédisposés ( 1 ) . Elle se traduit cl a s s i q u e-
ment par une lésion at rophique cara c t é r istique de la muqueuse de
l’intestin grêle (figures 1, 2), régressive après exclusion alimen-
t a i re du gluten de blé et des prolamines équivalentes des autre s
céréales réputées toxiques (le seigle, l’orge et dans une moindre
m e s u r e, l ’ a voine) ( 2 ) . Il s’agit d’une maladie fréquente, sa pré-
valence réelle (en tenant compte des formes cliniquement silen-
cieuses) est estimée entre 1 et 4,5 % de la population dans les pay s
occidentaux ( 1 ) . Le dépistage séro l ogique de la MC augmentera i t
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Atteintes neurologiques au cours de la maladie cœliaque
de l’adulte
Neurological complications of celiac disease
●Kouroche Vahedi*, Katayoun Vahedi**
* Service d’hépato-gastroentérologie et d’assistance nutritive, hôpital Lariboisière,
Paris.
** Service de neurologie, hôpital Lariboisière, Paris.
■La maladie cœliaque (MC) est une entéro p a thie auto-
immune fréquente induite par l’ingestion de gluten.
■Les anticorps anti-endomysium et antitransglutaminases
de classe IgA permettent le dépistage de la MC.
■L’ ataxie cérébelleuse et les neuro p athies péri p h é ri q u e s
sont les manife s t ations neuro l ogiques les plus fréquentes de
la MC.
■Les manifestations neurologiques de la MC peuvent être
présentes en l’absence de toute manife s t a tion dige s t ive .
Leur mécanisme reste encore inconnu.
■Dans la majorité des cas, elles évoluent indépendamment
du régime sans gluten et des suppléments en vitamines et
oligo-éléments.
Mots-clés : Maladie cœliaque – A n t i c o rps anti-endomy s i u m
et antitransglutaminases – Ataxie – Neuro p a thie péri p h é ri q u e.
P O I N T S F O R T S
P O I N T S F O R T S
Fi g u re 1. Aspects endoscopiques du duodénum chez un sujet norm a l :
A. sans coloration ; B. après coloration par le bleu de méthylène. Aspects
endoscopiques du duodénum chez un malade cœliaque ;C. aspect atro-
phique de la muqueuse avec disparition des plis ; D. aspect cara c t é ri s t i q u e
en mosaïque après coloration par le bleu de méthylène.
a. b.
c. d.
Most frequent neuro l o gical disord e rs associated with celiac
disease include cerebellar ataxia and peri p h e ral neuro p a t hy.
Their underlying mechanisms and the nat u re of their asso-
c i ati on with celiac disease are uncl e a r. These non-specifi c
n e u ro l ogical disord e r s may precede the diagnosis of the ente-
ro p a t h y and may even be the sole clinical manife s t ation of the
d i s e a s e. Detection of antiendomysial and antitra n s g l u t a m i-
S U M M A R Y
S U M M A RY
nase antibodies is useful for the diagnosis of celiac disease.
A gluten free diet may not reverse the neurological disorders
in association with celiac disease.
K e y w o r d s : Celiac disease – A n t i e n d o mys ial and antitra n s -
glutaminases antibodies – Ataxia – Peripheral neuropathy.
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l’incidence de la MC : la sensibilité et la spécificité des anticorp s
anti-endomysium et antitransglutaminases de classe IgA dans le
d é p i s t age de la MC sont pro ches de 100 % , la sensibilité des anti-
c o rps antigliadines de classes IgA et IgG est d’env i ron 60 à 90 %
et leur spécificité entre 80 et 100 %(2). Le traitement de la MC
repose sur le régime sans gluten (RSG) strict et défi n i t i f . Les
manifestations extra-intestinales associées à la MC sont :la der-
m a tite herp é t i fo rm e , le diabète insulino-dépendant, la cirr h o s e
b i l i a i re pri m i t ive et le déficit sélectif en IgA, et les maladies auto-
i m m unes de manière générale ( 2 ) . Les manife s t a tions neuro-
l o giques de la MC sont ra re s , mais parfois sévère s , et doivent être
systématiquement recherchées (3). Elles peuvent non seulement
précéder le diagnostic de MC, mais aussi en être la seule manife s-
tation (2). Leur prévalence, rapportée à une population d’adultes
suivis plus de 10 ans pour une MC, varie entre 5 et 8 %(4), mais
leur prévalence réelle semble plus import a n t e. Les hommes et les
sujets âgés semblent être plus fréquemment atteints. Dans un tra-
vail concernant 147 adultes atteints d’un syndrome neuro l ogi q u e
c e n t r al ou péri p h é r ique inex p l i q u é , des anticorps antigliadines
étaient présents dans 57 % des cas, c o n t re 12 % dans le gro u p e
des sujets sains : les lésions histologiques cara c t é ristiques de MC
n’ont été re t rouvées que chez 35 % des sujets port e u rs d’anticorp s
a n t i g l i a d i n e s , a l o r s que 65 % avaient une sensibilité au gluten
avec comme organes cibles le cervelet et les nerfs périphériques
( 4 ) . Une at rophie villositaire duodénale a été re t rouvée chez 77 %
de patients présentant une épilepsie associée à des calcifications
i n t ra c é r é b r a l e s ; inve rs e m e n t , 4 2 % des adultes cœliaques at t e i n t s
d’épilepsie avaient des calcifications intracérébrales (5).
Les syndromes cliniques sont mu l t i p l e s , p e u vent être associés entre
e u x , i n t é r essent le système nerveux péri p h é rique et centra l :at a x i e
c é r é b e l l e u s e,é p i l eps ie avec ou sans calcifi c ations intra c é r é b ra l e s ,
s y n d r ome cordonal postéri e u r,e n c é p h a l o p athie et anomalies de
la substance bl a n ch e. Histologi q u e m e n t , des lésions de démy é-
l i n i s a t i o n , une perte neuronale avec gliose fi b r i l l a i re et hy p e r-
t rophie astro cy t a i re associées à des degrés va ri ables d’infi l t rat i o n
ly m p h o c y t a i re et infl a m m at o i re ont été décrites dans les at t e i n t e s
centrales (4).
Dans la majorité des cas, l ’ a tteinte neuro l ogi q u e,c e n t rale ou péri-
phérique, progresse de manière indépendante,malgré le RSG et
les suppléments en vitamines et oligo-éléments. Le mécanisme
des manife s t a tions neuro l ogiques de la MC est inconnu. Des fa c-
t e u r s immu n o l ogi q u e s , nu t ri t i o n n e l s , t oxiques ou métab o l i q u e s
(carence en vitamine E) ont été évoqués (6).
L’ ataxie cérébelleuse et la neuro p athie péri p h é r ique constituent
les manife s t ations neuro l ogiques les plus fréquemment associées
à la maladie cœliaque (tableau).
L’ATAXIE CÉRÉBELLEUSE
Décrite dès 1966 au cours de la MC, elle en représente la mani-
festation neurologique la plus fréquente. Une série de 28 adultes
atteints de MC et d’ataxie cérébelleuse progre s s i ve non ex p l i q u é e
par les autres causes (tox i q u e,c a rence en vitamine E, d é g é n é re s-
cence spino-cérébelleuse, dy s t hy ro ï d i e s , a c a n t h o c ytose) a été rap-
portée (7) ; l’ataxie était à nette prédominance statique, avec une
at rophie cérébelleuse à l’IRM dans 21 % des cas, dont l’impor-
tance semblait corrélée à la durée d’évolution de l’at a x i e ; ch e z
6 5 % des malades, une neuro p athie péri p h é riq ue était associée,
et seuls 43 % des malades avaient des symptômes digestifs ( 7 ) .
Récemment, une étude anglaise a montré une prévalence de MC
Figure 2. Aspects histologiques de la muqueuse duodénale chez un sujet
n o rm a l ; A. villosités normales et chez un sujet cœliaque ; B. at rophie villo-
sitaire totale, hypertrophie cryptique, hypercellularité intra-épithéliale et
du chorion.
Ataxie cérébelleuse (atrophie cérébelleuse)
Ataxie-myoclonie progressive (syndrome de Ramsay-Hunt)
Neuropathies périphériques
Épilepsie
Calcifications intracérébrales
Anomalies de signal de la substance blanche cérébrale à l’IRM
Myélopathie
Myosite
Polymyosite
Thrombose veineuse cérébrale
Démence
Troubles psychiatriques (dépression, psychose, anorexie mentale)
Tableau. M a n i f e s t ations neuro l o giques rap p o rtées au cours de la maladie
cœliaque.
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de 38 % parmi les patients atteints d’ataxie sporadique idio-
p athique ( 8 ) . A l o rs que la totalité de ces patients présentait un ou
p l u s i e u r s signes neuro l ogi q u e s , seuls 13 % d’entre eux avaient un
signe ga s t ro- intestinal ( 8 ) . La re ch e rche d’une MC doit donc être
s y s t é m a tique en présence d’une ataxie cérébelleuse inex p l i q u é e
( 9 ) , y compris chez l’enfant. L’ atteinte cérébelleuse au cours de la
MC est liée à une destruction des cellules cérébelleuses de Purk i n j e,
d é cl e n chée par la prise de gluten ( 7 ) . La présence d’infi l t rats ly m-
phocytaires au niveau du cervelet, des cordons postérieurs de la
moelle et des nerfs péri p h é r iques plaide pour un mécanisme
i m mu n o l o gique à l’ori gine d’une destruction neuro n a l e ; le rôle
p at h ogénique des anticorps antineuronaux par ailleurs a été évo q u é .
Des anticorps dirigés contre les cellules de Purkinje ont été détectés
dans le sérum des patients souff rant de MC atteints d’at a x i e, ave c
une réactivité croisée entre les anticorps antigliadines et certains
épitopes des cellules de Purkinje ( 4 ) . Il semble exister une re l at i o n
e n t re la durée d’exposition au gluten et la sévérité de l’ataxie et de
l ’ at rophie cérébelleuse ( 7 ) ;ceci explique peut-être le cara c t è re
réversible ou non de l’ataxie cérébelleuse,selon la durée d’évo-
lution de celle-ci, après mise sous RSG strict (9). La dégénéres-
cence cérébelleuse semble être indépendante d’une carence en
vitamine E au cours de la MC, même si quelques cas d’at t e i n t e
cérébelleuse accompagnée d’un déficit en vitamine E ont été
rap p o rtés chez des adultes atteints de MC. Une fo rme part i c u l i è r e
de syndrome cérébelleux associé à la MC est le syndro m e
d ’ a t a x i e - myo clonie progre s s i ve (ou syndrome de Ramsay - H u n t ) .
Le tableau clinique comporte une ataxie cérébelleuse progre s s ive,
des myo clo nies et des crises d’épilepsie ( 1 0 ) . O u t re l’at ro p h i e
c é r é b e l l e u s e , des anomalies de la substance bl a n c he cérébra l e
( hy p e rsignaux T2) peuvent être observées sur l’IRM cérébra l e
(figure 3) (10). Les formes typiques surviennent après l’appari-
tion des manife s t ations intestinales de la MC, celles-ci ayant ten-
dance à régresser après mise sous RSG. L’ h i s t o l o gie duodénale
est souvent norm a l e. La re ch e rche d’anticorps antigliadines dans
le liquide céphalorachidien peut être utile au diagnostic, surtout
lorsqu’il existe peu ou pas de symptômes digestifs, ceci laissant
supposer un mécanisme auto-immun et une production locale
d ’ a n t i c o rps antigliadines IgA et IgG au niveau du système ner-
veux central. L’ é volution peut se fa i re ve rs une démence, i n d é-
pendamment du régime sans gluten. Le traitement est sympto-
m atique (benzo d i a z é p i n e s , va l p ro ate de sodium, c a r b a m a z é p i n e ) ;
les immunosuppresseurs sont le plus souvent inefficaces (10).
LES NEUROPATHIES PÉRIPHÉRIQUES
Les neuro p a thies péri p h é r iques constituent la deuxième
manifestation neurologique associée à la MC. Il peut s’agir, par
o r d r e de fréquence, d’une poly n e u r o p a thie axonale sensitive
ou sensitivo - m o t ri c e , de mononeuro p at h i e s , d’une neuro p at h i e
m o t r ice pure, ou de poly n e u ro p athies mixtes axonales et démy é-
linisantes (6). Le mécanisme phy s i o p a t h ogé nique de la neuro-
pathie périphérique de la maladie cœliaque est encore incertain.
Une neuro p athie carentielle est souvent suspectée, mais ra re m e n t
d é m o n t r é e . La présence d’anticorps antigangliosides a été rap-
portée (11). Sous RSG,les symptômes cliniques peuvent s’amé-
l i o r er chez certains pat i e n t s , a l o rs que chez d’autres les signes
de neuro p a thie péri p h é rique ap p a rais sent sous un régime bien
conduit.
LES AUTRES MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES
Des lésions mu l t i f ocales de la substance bl a n che touchant les
pédoncules cérébelleux, le tronc cérébra l , le cervelet ou les
r é g ions parave n t ri c u l a i r e s , se rehaussant plus ou moins ap r è s
gadolinium et re s p o n s ables de tro u bles neuro l o giques fo c a u x
d ’ i n s t a l l a tion progre s s ive, ont été décrites au cours de la maladie
cœliaque ( 6 ) . Ces anomalies de la substance bl a n che cérébra l e
p e u vent s’associer à une synthèse intrathécale d’immu n og l o bu-
line. Des hypersignaux T2 de la substance blanche cérébrale ont
été re t r ouvés dans 20 % des cas sur une série de 75 e n f a n t s
atteints de MC (12). Aucune corr é l ation entre ces anomalies et le
suivi du régime sans gluten n’a été observée.
Figure 3. Atrophie cérébelleuse (A) et vermienne (B) à l’IRM cérébrale chez un patient de 66 ans atteint de maladie cœliaque sévère et d’un syndrome de
R a m s ay-Hunt (at a x i e - m yo clonie progre s s ive) résistant au régime sans gluten. Lésion cort i c o - s o u s - c o rticale pariétale droite et lésion de la substance bl a n ch e
pariétale gauche découverte à l’IRM (T2) chez le même patient (C).

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L’ a s s o c i a tion entre épilepsie et MC reste incert a i n e . La préva-
lence de la MC est de l’ord re de 2 % chez les patients adultes épi-
l e ptiques ( 1 3 ) . Il peut s’agir d’épilepsie partielle occipitale ou
généralisée. La présence de calcifications occipitales bilatérales
est alors fréquente,y compris chez l’enfant. Une fréquence plus
é l evée d’anticorps antigliadines a été notée chez les enfa n t s
é p i l e p t i q u e s , c o m p a rat i vement aux sujets contrôles. La MC est
s o u v ent lat e n t e,p o u v ant être diagnostiquée avant l’épilep s i e,e t
le rôle du RSG sur la fréquence des crises comitiales n’est pas
encore bien établi.
Une MC a été diagnostiquée chez quelques patients atteints de
démence précoce (avant l’âge de 60 ans) accompagnée d’at ro p h i e
c o rt i c a l e, non réve rs i ble après institution d’un RSG. Des cas de
myo s i t e s , de poly myosites et de neuro myotonies ont éga l e m e n t
été rap p o rtés ( 4 ) . De ra res cas de thrombose des veines hépa-
tiques ou cérébrales au cours de la MC sont décrits. Enfi n , c e r t a i n s
t r o u bles psych i a t r iques (anxiété, d é p r e s s i o n , s c h i z o p h r é n i e ,a n o r ex i e
mentale) ont été re t rouvés chez des patients atteints de MC, s e m -
blant régresser après institution d’un régime sans gluten (2).
■
R
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I . Les manifestations neuro l ogiques de la maladie
cœliaque :
a. sont toujours d’origine carentielle
b. sont présentes chez 5 à 8 % des patients
c. régressent totalement après régime sans gluten
d. sont variées et non spécifiques
II. Dans la maladie cœliaque,l’ataxie cérébelleuse :
a . est l’une des plus fréquentes manifestations neuro l o g i q u e s
associées
b. a un probable mécanisme immunologique sous-jacent
c. peut précéder le diagnostic de maladie cœliaque
d. est toujours associée à des manifestations digestives
A U T O - É V A L U A T I O N
A U T O - É V A L U A T I O N