1 MEDECINE NUCLEAIRE ET CANCER DE LA PROSTATE 74e Réunion Scientifique de l'ACOMEN PLACE DE LA RADIOTHÉRAPIE INTERNE VECTORISÉE (RIV) ACTUELLE ET FUTURE Dr. AL Giraudet Médecine nucléaire 25-26 nov 2016 Théranostique 2 Sélection des couples d’isotopes PET/thérapie 3 M Sathekge 4 NETTER-1 5 6 Radiothérapie métabolique des métastases osseuses : Alpharadiothérapie et Béta émetteurs 7 Radiopharmaceutique Nom commercial Eβ- max (MeV) Parcours dans l’os (mm) Eγ (MeV) composition Strontium-Cl (89Sr) Métastron 1,46 1,4 - Calcimimétique SamariumEDTMP (153Sm) Quadramet 0,81 0,32 0,103 Biphosphonate Radium-Cl (223Ra) Alpharadin E pour 4α 26 <0,1 - Calcimimétique eemm αα μm 8 9 ALSYMPCA : Résultats Survie globale Médiane 14,9 mois vs 11,2 mois dans le groupe placebo (p = 0.00185, HR = 0.695) Temps médian avant le premier évènement osseux 13.6 mois groupe 223Ra vs 8.4 mois (p<0.00046, HR=0.610) Allongement du temps jusqu’à progression des PSA et PAL Low Grade 3-4 : 10 thrombocytopenia, 6% vs 2% placebo; neutropenia, 2% vs 1%; anemia, 13% vs 13% gastrointestinal AEs PSMA 11 68Ga-PSMA-DKFZ-11 (HBED) 177LuPSMA-DKFZ-617 68Ga/177LuPSMA-I&T 18F-DCFBC 18F-DCFPyL 18F-PSMA-1007 Prostate Specific Membrane Antigen, = glutamate carboxypeptidase II (GCP-II), = FOLH1 zinc-protéase membranaire surexprimée cancer de la prostate: formes agressives, corrélation avec le Gleason, métastatiques hormono-R Dans les néo-vaisseaux des cancers de vessie, sein, colon, foie, poumon, ovaires, thyroïde et rein. 111In-capromab (Prostascint®) 12 Radiothérapie anti-PSMA (PSMA-Based Radioligand Therapy = PRLT) 13 Anticorps antiPSMA-Lutetium 177/Yttrium 90 phases I et II (Bander, 2005; Vallabhajosula, 2005; Tagawa, 2013) Réponses biologiques DMT par toxicité médullaire (grade 3-4) : 90Y : 0,74 GBq/m2 (SC 2 m2: 1,48 GBq) 177Lu : 2,59 GBq/m2 (5,18 GBq) ; meilleure tolérance si 0,74 GBq/m2X 3 (1,45 GBq) Inhibiteurs de PSMA radiomarqués Réduire le temps de résidence dans le sang du vecteur* en augmentation la pénétration tumorale PRLT 14 Yadav 2016 DKFZ-617 31 Ahmadzadehfar 2015 DKFZ-617 10 Ahmadzadehfar 2016 DKFZ-617 24 Delker 2016 DKFZ-617 5 Baum 2016 DKFZ-617 et I&T 119 Baum 2016 I&T 56 Okamoto 2016 I&T 18 = 263 R. Baum 2016 : PRLT d’avril 2013 à avril 2016 • 119 pts, 300 cycles de PRLT, 6 GB/cycle [2-9,7] 15 16 5 GBq : 20 Gy Dose max tumeurs : 468 Gy Doses équivalentes à Delker 2016 : - Parotides : glace pdt 6 h pour Delker - Reins : AA ou non Limite de 23 Gy : 4-5 cycles de 6 GBq 17 R. Baum, JNM 2016 18 Sur groupe de 109 pts : - 3,4% grade 3-4 hémato (pts heavily pretreated, diffuse bone marrow involvment, 223Ra) - 4,2% sécheresse buccale pour la plupart transitoire R. Baum, JNM 2016 Médiane de survie non atteinte à 15 mois PFS : 10,7 mois Évaluation avec 68Ga-PSMA > CT (bone M) 19 R. Baum, JNM 2016 177Lu-PSMA : Etude pilote du Peter Mac Callum comprehensive cancer center, Pr Hicks et Hofman 20 177Lu-PSMA : Etude pilote du Peter Mac Callum comprehensive cancer center, Pr Hicks et Hofman 21 Critères inclusion : Castration-resistant metastatic disease (defined by testosterone levels of < 50 ng/dL / < 2.0 nM) Prior treatment with Abiraterone, Enzalutamide or both (unless contraindicated, medically unsuitable or patient refuses) Prior Taxane-based chemotherapy (unless contraindicated, medically unsuitable or patient refuses) Documented prostate cancer progression within last 12 months as defined by radiographic progression (soft tissue disease by RECIST v1.1 criteria OR two or more documented new metastases on a bone scan) OR new pain in an area of radiographically evident disease PSMA PET/CT demonstrating uptake intensity significantly greater than normal liver at sites of disease (defined by SUVmax of tumour involvement of at least 1.5 times liver). Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) Performance Status of <= 2 Life expectancy > 12 weeks 177Lu-PSMA : l’expérience du Peter Mac Callum comprehensive cancer center, Melbourne 22 Critères d’exclusion Estimated GFR < 40 mL/min Platelet count <75,000 x109 /L Neutrophil count < 1.5 x109 /L Hb < 9.0 g/dL Albumin <= 25 g/L Concomitant nephrotoxic drugs (e.g. aminoglycosides) FDG PET/CT demonstrating sites of major discordant disease (i.e. FDG + PSMA-) Recent radiotherapy (within 6 weeks) to sole sites of assessable disease Uncontrolled intercurrent illness that would limit compliance with study protocols 177Lu-PSMA : l’expérience du Peter Mac Callum comprehensive cancer center, Melbourne 23 Screening FDG/68Ga PSMA Activités administrées fixes de 177Lu-DKFZ-617 Répétés / 6 semaines Pas de perfusion d’AA, Hydratation Contrôle fonction rénale Voxel-based dosimétrie sur tissus seins (reins, glandes salivaires,…) et tumeurs au premier cycle (H4, H24, H96) Suivi bio, clinique, 68Ga-PSMA et PSA 177Lu-PSMA : l’expérience du Peter Mac Callum comprehensive cancer center, Melbourne 24 N pts traités : 19; en screening : 5 Tous os et N, et 6 avec méta autres (foie, poumon, surrénales, SNC) Nombre de cycles : 1 à 5, de 4,4 à 9,5 GBq Activité cumulée : 8,2 à 42,9 GBq Tolérance : Xérostomie ++ (grade 1-2) pour tous 1 sécheresse oculaire nausées Pas de toxicité rénale, ni Pas de tox hématologique > grade 3 Réponse : PSMA : 4 Cr/near Cr, 9 PR, 1 progression FDG et PR PSMA PSA : > 50 % pour tous Bénéfice sur la douleur et qualité de vie 25 2003. Initially diagnosed with Gleason 7 prostate cancer and treated with EBRT followed by brachytherapy. 2011. Castration resistant prostate cancer. Oct.2011-Feb.2012 Docetaxel, 7 cycles Jul.2012-Dec.2012 Abiraterone Jan.2013-Dec.2014 Cabazitaxel, 26 cycles Jan.2015-Sep.2015 Enzalutamide Sep.2015-Mar.2016 Rechallenge of Docetaxel Apr.2016-Jun.2016 Carboplatinum Denusomab (monthly) has been stopped. 68Ga-PSMA 177Lu-PSMA Concordance FDG PSMA 177Lu-PSMA : l’expérience du Peter Mac Callum comprehensive cancer center, Melbourne 26 Missmatch FDG/68Ga-PSMA 177Lu-PSMA : l’expérience du Peter Mac Callum comprehensive cancer center, Melbourne 175 Gy 27 68Ga-PSMA avant et après 3 cycles (16 GBq cumulés) 177Lu-PSMA : l’expérience du Peter Mac Callum comprehensive cancer center, Melbourne 28 8 Oct 2015 CR des lésions : • Ostéo-médullaires • Surrénales • poumons 8 Jun 2016 01/09/16 : Reprise Date Administered activity (GBq) 5/11/15 7.7 17/12/15 7.0 01/09/16 8.4 Total administere d activity (GBq) 23.1 Conclusion 29 Importance screening des patients sur 68Ga-PSMA mais aussi 18FDG : thérapie personnalisée PRLT : Bien tolérée : DMT non atteinte (contrairement à la RIT) Efficacité : OS augmentée, attente études randomisées = large fenêtre thérapeutique permettant de retraiter les patients à la récidive Dosimétrie : Possibilité d’augmenter la dose aux tumeurs avec contrôle de la dose aux organes sains (glandes salivaires, reins) Intérêt de l’évaluation thérapeutique par 68Ga-PSMA (métastases osseuses ++) et 18FDG French paradoxe… 30 Nobel Prix des médicaments 31