Fiche d`inscription marketing 2

D.L.A 13&84
Module d’Accompagnement Collectif «Marketing» 1/1
FICHE D’INSCRIPTION
SESSION MODULE D ’ ACCOMPAGNEMENT COLLECTIF DLA 13&84
«M ARKETING »
Début du module : le 12 octobre 2011 / inscription avant le 7 octobre 2011
Merci de nous retourner cette fiche par mail ab[email protected] ou par fax : [phone]
L’ASSOCIATION
Nom : .....................................................................................................................................................................................
Adresse :……………………………………………………..Code Postal : _________ Ville :………….……………..
Tel : 0_.__.__.__.__ Fax 0_.__.__.__.__ e-mail : ..............................................................................................................
Date de création : …………………….. OPCA (Uniformation, Agefos, AFDAS,,…) : ……………………………
Numéro de SIRET (obligatoire) : __ __ __ /__ __ __ /__ __ __ / __ __ __ __ __ /
Activités de l’association : ......................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Agréments spécifiques (DDJS, CDIAE, Tourisme…) : ..............................................................................................................
Fédération ou réseau d’appartenance : ................................................................................................................................
Nombre de salariés : ___ dont nombre d’emplois aidés et type (CAE, CUI,…) : ______, NB d’ETP:_______
contrats CDD CDI ETP contrats CDD CDI ETP
CAE : Adulte relais :
Contrat d’Avenir : CIE :
CUI : Autres :
CI-RMA : Intermittents :
Postes d’insertion : Droit commun :
bénévoles Membres actifs CA ou bureau Autres bénévoles réguliers
nombre
____________________________
LE(S) PARTICIPANT(S) AU MODULE
Nom : ............................................................................... Nom : ...............................................................................
Prénom : .......................................................................... Prénom : ..........................................................................
Fonction : ........................................................................ Fonction : ........................................................................
Tel : __ __ /__ __ /__ __ /__ __ /__ __ Tel : __ __ /__ __ /__ __ /__ __ /__ __
Je soussigné(e) .......................................................................................................................................................................
m’engage à participer à l’intégralité du Module d’Accompagnement Collectif marketing »
 A Marseille  En Avignon.
Le coût d’intervention de la prestation par structure est de 1 000.00 € pris en charge par le DLA (dont 50% de
financements européens).
Fait à ……………………………., le ………………………Signature :