Fiche d`inscription marketing 2
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D.L.A 13&84 FICHE D’INSCRIPTION SESSION MODULE D’ACCOMPAGNEMENT COLLECTIF DLA 13&84 «MARKETING» Début du module : le 12 octobre 2011 / inscription avant le 7 octobre 2011 Merci de nous retourner cette fiche par mail [email protected] ou par fax : 04 91 59 85 74 L’ASSOCIATION Nom : ..................................................................................................................................................................................... Adresse :……………………………………………………..Code Postal : _________ Ville :………….…………….. Tel : 0_.__.__.__.__ Fax 0_.__.__.__.__ e-mail : .............................................................................................................. Date de création : …………………….. OPCA (Uniformation, Agefos, AFDAS,,…) : …………………………… Numéro de SIRET (obligatoire) : __ __ __ /__ __ __ /__ __ __ / __ __ __ __ __ / Activités de l’association :...................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... Agréments spécifiques (DDJS, CDIAE, Tourisme…) : .............................................................................................................. Fédération ou réseau d’appartenance : ................................................................................................................................ Nombre de salariés : ___ dont nombre d’emplois aidés et type (CAE, CUI,…) : ______, NB d’ETP:_______ contrats CDD CDI contrats ETP CAE : Adulte relais : Contrat d’Avenir : CIE : CUI : Autres : CI-RMA : Intermittents : Postes d’insertion : Droit commun : bénévoles Membres actifs CA ou bureau CDD CDI ETP Autres bénévoles réguliers nombre ____________________________ LE(S) PARTICIPANT(S) AU MODULE Nom : ............................................................................... Prénom : .......................................................................... Fonction : ........................................................................ Tel : __ __ /__ __ /__ __ /__ __ /__ __ Nom : ............................................................................... Prénom : .......................................................................... Fonction : ........................................................................ Tel : __ __ /__ __ /__ __ /__ __ /__ __ Je soussigné(e) ....................................................................................................................................................................... m’engage à participer à l’intégralité du Module d’Accompagnement Collectif marketing » A Marseille En Avignon. Le coût d’intervention de la prestation par structure est de 1 000.00 € pris en charge par le DLA (dont 50% de financements européens). Fait à ……………………………., le ………………………Signature : Module d’Accompagnement Collectif «Marketing» 1/1
