Les troubles du comportement alimentaire

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Les troubles
du comportement
alimentaire
L
a littérature récente abonde de
publications consacrées aux troubles du
comportement alimentaire. Elles ne se
limitent pas à des auteurs américains
blancs décrivant les problèmes de leurs
compatriotes. Le diagnostic de la boulimie nerveuse a été introduit par Russel
en 1979. Elle se caractérise par des épisodes récurrents où le sujet se gave littéralement, accompagnés d’un comportement extrême de contrôle du
poids, se manifestant par des vomissements provoqués, une diète stricte
ou l’usage inapproprié de laxatifs. Le
Binge Eating Disorder (BED) est un
concept diagnostique plus récent qui a
désormais sa place dans le DSM IV. Sa
caractéristique principale est également la crise de boulimie, mais elle
n’est pas, ou peu, accompagnée de
comportement de contrôle du poids.
Les troubles du comportement alimentaire impliquant des accès de boulimie
récurrents constituent des facteurs de
risque importants pour la santé et
l’équilibre psychologique des personnes
qui en souffrent. Les comportements
aberrants de contrôle du poids peuvent
provoquer des déséquilibres électrolytiques, des anomalies du transit intestinal, voire la mort. Ils sont en outre
souvent accompagnés de troubles psychiatriques. On commence à en savoir
plus sur l’évolution à court et long
termes de ces deux syndromes qui se
distinguent par ailleurs de plus en plus
l’un de l’autre.
Perspectives sociales
et culturelles sur la faim,
l’appétit et la satiété
Frederiksberg (Danemark)
L
a faim, la satiété et l’appétit
peuvent être considérés comme des
sujets de recherche essentiels pour les
sciences sociales, aussi bien en tant que
régulateurs de la consommation d’aliments par le corps, que comme nœud où
se rencontrent la biologie, les pratiques
sociales et les significations culturelles,
et où elles sont négociées par l’individu.
Le nombre de personnes souffrant d’obésité s’accroît, tout comme la prévalence
des troubles du comportement alimentaire et des préoccupations liées au poids.
Ces tendances peuvent être considérées
comme les expressions d’une certaine
polarisation des habitudes alimentaires
dans les sociétés modernes, où le
manque de contrôle, comme le contrôle
exagéré de la nourriture, deviennent des
phénomènes de plus en plus communs.
En même temps, ces tendances peuvent
être considérées comme le résultat d’une
ambivalence plus générale de la relation
à la nourriture, qui influe sur l’expérience de la faim, la satiété, l’appétit, et
sur leur effet régulateur quant à la
consommation d’aliments (Kristensen S.
Social and cultural perspectives on hunger, appetite and satiety. Eur J clin Nutr
2000 ; 54 : 473-8).
Mots clés. Troubles du comportement
alimentaire – Sociologie.
Culture et perception
du corps
Melbourne (Australie)
D
es attitudes négatives vis-àvis de l’alimentation et l’insatisfaction
271
par rapport à son corps sont deux facteurs fortement impliqués dans le développement de troubles du comportement alimentaire. Quel pourrait être le
rôle de la culture sur ces manières
d’être ? Pour tenter de répondre à cette
question, les auteurs se sont intéressés
à des jeunes femmes de deux universités australiennes, qui étaient soit originaires de Hongkong, soit nées en Australie (Lake A, Staiger P, Glowinski H.
Effect of western culture on women’s
attitudes to eating and perceptions of
body shape. Int J Eat Disord 2000 ; 27 :
83-9). Les jeunes femmes remplissaient
un test concernant leurs attitudes vis-àvis de l’alimentation (Eating Attitude
Test : EAT) et une échelle d’évaluation
de silhouette (Figure Rating scale :
FRS). Les deux groupes avaient un comportement similaire en ce qui concerne
les attitudes par rapport à l’alimentation, mais on pouvait observer des différences significatives dans la perception de l’image corporelle, les
Australiennes de naissance rapportant
le plus d’insatisfaction par rapport à
leur forme corporelle. Les étudiantes
originaires de Hongkong ont ensuite été
séparées en deux groupes, selon l’intensité de leur identité chinoise (traditionnelle ou occidentalisée acculturée).
Leurs scores aux deux échelles ont été
confrontés avec ceux des Australiennes,
et les auteurs ont pu constater ainsi que
les Chinoises occidentalisées avaient
des scores inférieurs pour les deux
échelles, cependant que les Chinoises
plus traditionnelles avaient des scores
similaires. Cette étude met l’accent sur
l’importance de disposer d’une définition des troubles du comportement alimentaire qui soit sensible aux différentes cultures, et sur l’importance de
mettre au point des moyens de mesure
qui soient culturellement appropriés.
Mots clés. Culture – Perception corporelle – Comportement alimentaire.
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Troubles du comportement
alimentaire, race
et mythologie
Stanford et New York
(États-Unis)
S
elon un mythe assez répandu, les
troubles du comportement alimentaire se
limiteraient aux femmes blanches des
classes moyenne et supérieure. Demandez
à quelqu’un de vous décrire un patient
souffrant de problèmes alimentaires, et il
vous décrira une adolescente ou une jeune
femme blanche, battante et efficace. Ces
stéréotypes s’enracinent dans une certaine
réalité. Entre 90 et 95 % des personnes
atteintes d’anorexie ou de boulimie sont
des femmes. Avec un ratio femme/homme
de 3,2, la prédominance féminine est
encore présente, quoique moins marquée,
parmi les personnes atteintes de BED
(Binge Eating Disorder). D’autres stéréotypes sont cependant moins justifiés, à
savoir que les troubles du comportement
alimentaire seraient le fait de femmes
blanches et appartenant à la classe aisée.
En effet, les études menées jusqu’à présent comportent des limitations : elles
n’ont bien souvent été réalisées qu’avec
des étudiantes de certains campus dont la
fréquentation est limitée, justement, aux
jeunes femmes blanches et de niveau
socio-économique élevé, et leurs résultats
n’ont en fait qu’une portée limitée. Des
études récentes ont montré que la prévalence des crises de boulimie était similaire
chez des femmes blanches hispaniques et
des femmes blanches non hispaniques, ou
des Noires américaines, les symptômes
des accès de boulimie étant toutefois plus
sévères chez les Hispaniques. Le Dr Striegel-Moore et ses collaborateurs ont réalisé
une enquête téléphonique auprès d’une
population de 1 628 femmes noires et
5 741 femmes blanches (âge moyen :
30 ans) du nord-est des États-Unis (Striegel-Moore R, Wilfley D, Pike K et al.
Recurrent binge eating in black american
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (17) n° 8, octobre 2000
women. Archives Fam Med 2000 ; 9 : 837). Les femmes en question provenaient
de milieux socio-économiques variés et
vivaient en milieu urbain, suburbain ou
rural. Les auteurs ont évalué, sur une durée
de trois mois, la présence d’accès de boulimie et de comportements extrêmes de
contrôle de poids (vomissements provoqués, usage abusif de laxatifs et de diurétiques, jeûne total). Les femmes noires
américaines étaient aussi susceptibles que
les Blanches de rapporter des accès de
boulimie ou des vomissements provoqués.
Les accès de boulimie récurrents et l’utilisation de méthodes extrêmes de contrôle
du poids étaient même plus fréquents chez
les Noires. Dans les deux groupes de
femmes, les accès de boulimie récurrents
étaient associés à une prise de poids et un
plus grand nombre de symptômes psychiatriques. L’idée reçue selon laquelle les
Noires seraient protégées contre l’éventualité de troubles du comportement alimentaire est donc tout simplement erronée et les professionnels de la santé
doivent pouvoir diagnostiquer et répondre
à ce comportement à risque, quelle que
soit l’appartenance raciale et ethnique.
Mots clés. Troubles du comportement alimentaire – Races.
Évolution à long terme
de la boulimie nerveuse
Harvard et Minneapolis
(États-Unis)
L’
édition la plus récente du
DSM IV (1994) est très laconique à ce propos, puisqu’il y est mentionné que : “ L’évolution à long terme de la boulimie nerveuse
n’est pas connue.” Cette absence de données laisse de nombreuses questions sans
réponses : quel pourcentage de femmes
récupère de cette affection, conserve des
troubles partiels ou continue à souffrir du
syndrome complet plus de dix ans après le
272
diagnostic ? Quel traitement a l’effet à long
terme le plus efficace ? P. Keel et ses collaborateurs ont cherché à en savoir plus, et
en particulier à identifier l’existence de facteurs prédictifs de l’évolution à long terme
de la boulimie nerveuse (Keel P, Mitchell J,
Millet K et al. Long term outcome of bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry 1999 ;
56 : 63-9). Les 177 femmes qui ont participé à l’étude faisaient partie d’un groupe
de 222 personnes ayant déjà pris part entre
1981 et 1987 à des études sur les troubles
du comportement alimentaire. L’échantillonnage, d’un niveau culturel assez élevé,
ne comprenait que deux personnes non
blanches. Les sujets avaient à remplir un
questionnaire écrit et étaient invités à participer à un entretien médical individuel à
l’hôpital ou par téléphone. Plus de dix ans
après la première entrevue, 11 % des
femmes interrogées présentaient encore
tous les critères diagnostiques de la boulimie nerveuse, et 0,6 % tous les critères de
l’anorexie mentale ; 19 % présentaient des
troubles du comportement alimentaire sans
autre spécification et 70 % étaient en rémission partielle ou totale. En ce qui concerne
les facteurs prédictifs, seule la durée du
trouble lors de la première consultation et
une histoire personnelle de toxicomanie ou
d’alcoolisme avaient une valeur pronostique. L’étude de suivi ne révélait pas d’association entre les conditions du traitement
et la rémission. L’étude démontre donc que
le nombre de femmes qui continuent à présenter tous les critères de la boulimie nerveuse diminue avec la durée du suivi. Toutefois, environ 30 % d’ entre elles souffrent
encore de troubles du comportement alimentaire plus de dix ans après la date du
diagnostic. Des données concernant l’association entre le traitement et l’évolution
de la maladie sont encore à produire et
constituent un enjeu important pour cette
pathologie.
Mots clés. Boulimie nerveuse – Long
terme – Rémission.
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Évolutions relatives
de la boulimie nerveuse
et du Binge Eating
Disorder (BED)
chez les jeunes femmes
Oxford (Grande-Bretagne)
C
et article présente la première
étude prospective comparant l’évolution à
long terme et l’évolution de ces deux
troubles du comportement alimentaire
(Fairburn C, Cooper Z, Doll H et al. The
natural course of bulimia nervosa and
binge eating disorder in young women.
Arch Gen Psychiatry 2000 ; 57 : 659-65).
Deux cohortes de femmes, âgées de 16 à
35 ans étaient contactées tous les 15 mois
sur une durée totale de 5 ans, et, dans la
mesure du possible, pour des entretiens
directs avec les investigateurs. Les
102 femmes de la première cohorte souffraient de boulimie nerveuse, alors que les
48 femmes de l’autre groupe présentaient
un BED, 9 d’entre elles (21 %) étant également obèses. Les évaluations successives
concernaient les caractéristiques physiques
(poids et taille), les divers troubles du comportement alimentaire, la sévérité des symptômes psychiatriques généraux, l’éventualité de troubles de l’humeur et/ou d’anxiété,
l’estime de soi et l’ajustement social. Le fait
que la patiente suive un traitement, qu’il ait
été prescrit pour le problème alimentaire ou
pour soigner d’autres problèmes en rapport,
était également enregistré à chaque étape du
suivi. Après 5 ans, 15 % de la cohorte des
femmes souffrant de boulimie nerveuse présentaient encore les critères diagnostiques
du DSM IV pour cette affection. Trente-six
pour cent présentaient quelque autre forme
de trouble du comportement alimentaire et
8 % remplissaient les critères du BED.
Chaque année, on pouvait observer une
rémission chez environ un tiers des
patientes, pendant qu’un autre tiers rechutaient. Les sujets boulimiques présentaient
par ailleurs un taux élevé de symptômes
psychiatriques généraux, plus de 40 % remplissant les critères de dépression sévère, et
leur estime de soi restait faible. L’évolution
du groupe BED était plus favorable. Quoiqu’au départ la fréquence des crises boulimiques ait été la même dans les deux
groupes, 10 % seulement des sujets BED
présentaient encore le diagnostic de départ
après 5 ans et 18 % avaient encore un problème alimentaire. Leur estime de soi s’était
améliorée et leur fonctionnement social
avait conservé un niveau élevé. Par ailleurs,
le taux de rechute était faible dans cette
cohorte. Leur évolution était plus mauvaise
que celle des boulimiques sur un seul point,
celui du poids : non seulement leur poids
était plus élevé au départ, mais il le restait
au-delà des 5 ans, avec 39 % des sujets remplissant les critères de l’obésité (contre 20 %
chez les boulimiques). Il y avait par ailleurs
peu de passage d’un diagnostic à un autre,
et le nombre de participantes ayant demandé
à être soignées était faible. Ces observations
suggèrent que la boulimie nerveuse et le
BED ont une évolution et une issue différentes à 5 ans : alors que l’évolution de la
boulimie est assez défavorable, celle du
BED est plus positive, la grande majorité
des patientes ayant entièrement récupéré, en
dépit de l’absence de traitement. Elles
confirment que le BED peut être considéré
comme un concept diagnostique. Enfin,
elles suggèrent que les mécanismes de prise
de poids pourraient être différents dans les
deux affections.
Mots clés. Boulimie – BED – Long terme.
Troubles du comportement
alimentaire et
caractéristiques familiales
Los Angeles (États-Unis), Bristol et
Londres (Grande-Bretagne)
L
es troubles du comportement
alimentaire comme l’anorexie et la bouli-
273
mie nerveuses sont des maladies complexes, avec de nombreux facteurs de
risque et de susceptibilité. Les facteurs
psychosociaux sont ainsi supposés jouer
un rôle dans ces affections. Les chercheurs
s’intéressent également de près à la transmission familiale du risque. La fiabilité de
la prévalence familiale des troubles du
comportement alimentaire reste cependant
incertaine, la plupart des études réalisées
à ce jour péchant par le nombre réduit des
groupes de sujets et un pouvoir statistique
médiocre. Par ailleurs, le caractère transmissible des formes les plus légères de
l’anorexie et de la boulimie a été assez peu
exploré. Le Dr Strober et ses collaborateurs ont publié les premiers résultats
d’une étude de grande envergure sur les
aspects familiaux des troubles du comportement alimentaire. Leurs hypothèses
de départ étaient que l’anorexie et la boulimie ont toutes deux un caractère familial, que les proches des malades ont un
risque plus élevé de développer des syndromes partiels, et que ces deux affections
présentent une transmission croisée des
risques (Strober M, Freeman R, Lampert
C et al. Controlled family study of anorexia nervosa and bulimia nervosa : evidence of shared liability and transmission
of partial syndromes. Am J Psychiatry
2000 ; 157 : 393-401). Ils ont donc déterminé la présence d’anorexie nerveuse
complète et partielle et de boulimie nerveuse chez des parents au premier degré
de patients clairement diagnostiqués pour
un syndrome complet, et chez les proches
de sujets de comparaison n’ayant jamais
été malades. Les trois groupes de femmes
servant de base à l’étude étaient constitués
de 152 femmes présentant une anorexie
nerveuse, 171 une boulimie et 181 ne présentant aucune maladie psychiatrique
d’axe 1. Les comportements alimentaires
de 1 831 proches de ces 504 sujettes ont
été évalués à l’aide d’entretiens cliniques
structurés et de l’histoire familiale. Les
résultats montrent que l’anorexie mentale
était rare dans les familles des sujets de
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comparaison. Cependant, des syndromes
partiels et complets d’anorexie étaient plus
fréquents chez les parentes de personnes
atteintes d’anorexie ou de boulimie. Le
risque de syndrome complet d’anorexie
était, par exemple, de 11 % chez les
proches parentes d’anorexiques et de 12 %
chez les parentes de personnes boulimiques. La boulimie était plus fréquente
que l’anorexie chez les parentes des sujets
témoins, mais bien plus fréquente chez les
parentes de malades, le risque étant d’environ 4 %. En revanche, le risque de présenter un syndrome partiel chutait de moitié par rapport au syndrome complet chez
les proches de personnes malades. La boulimie et l’anorexie nerveuses semblent
donc être des maladies à transmission
familiale et la transmission familiale croisée des syndromes suggère l’existence
d’une diathèse commune.
Les Drs Shoebridge et Gowers se sont intéressés au comportement des parents avant
et après l’installation de l’anorexie chez les
adolescentes. Ils ont comparé 40 mères
d’adolescentes souffrant d’anorexie (selon
les critères du DSM III-R) à des sujets
contrôles. Ils ont pu ainsi constater chez les
mères de patientes des taux significativement plus élevés des caractéristiques suivantes : un comportement quasi exclusif
dans les soins portés à l’enfant, un stress
intense au moment de la première séparation, des taux d’anxiété maternelle élevés,
et un âge plus tardif de la première séparation de l’enfant avec la famille en logement
séparé. Des difficultés de sommeil infantile
étaient, par ailleurs, observés chez la future
anorexique. Un comportement parental très
exclusif dans l’enfance est donc associé
avec le développement ultérieur d’anorexie
nerveuse (Shoebridge P, Gowers G. Parental high concern and adolescent-onset anorexia nervosa. A case-control study to investigate direction of causality. Br J
Psychiatry 2000 ; 176 : 132-7).
Une étude récente démontre que 20 % de
la variance du poids des enfants de mères
souffrant de troubles du comportement
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (17) n° 8, octobre 2000
alimentaire peuvent être attribués à des
conflits ayant lieu au moment des repas.
Partant de cette observation, le Dr Stein
et ses collaborateurs se sont intéressés au
comportement par rapport à leur enfant
de jeunes mères souffrant de troubles du
comportement alimentaire. Ils ont pour
ce faire analysé les enregistrements vidéo
au moment des repas de jeunes mères et
de leurs enfants de douze mois. Il s’agissait de 34 jeunes mères souffrant de
troubles du comportement alimentaire et
de 24 sujets témoins. Des conflits apparaissaient en effet lorsque la psychopathologie maternelle interférait avec certains aspects du comportement parental
(Stein A, Woolley H, McPherson K.
Conflict between mothers with eating
disorders and their infants during mealtime. Br J Psychiatry 1999 ; 175 : 45561).
Mots clés. Boulimie – Anorexie – Famille.
Troubles du comportement
alimentaire et saison
Québec (Canada)
I
l semble bien qu’il existe une
variation saisonnière des fluctuations de
l’humeur et des comportements alimentaires chez les patients boulimiques. Ainsi,
le Dr Fornari fait mention d’une aggravation des symptômes pendant l’hiver. Il
existe une connexion logique entre le
trouble affectif saisonnier (SAD) et la boulimie nerveuse qui sont tous deux accompagnés d’une augmentation de l’appétit et
du besoin d’hydrates de carbone. Il semble
par ailleurs que ces deux troubles aient en
commun une anomalie neurobiologique,
probablement un dysfonctionnement sérotoninergique. Les auteurs canadiens de
cette étude ont déterminé la prévalence du
SAD dans une population de 259 patients
ambulatoires ayant consulté pour des
troubles du comportement alimentaire.
274
(Ghadirian A, Marini N, Jabalpurwala S,
Steiger H. Seasonal mood pattern in
eating disorders. Gen Hosp Psychiatry
1999 ; 21 : 345-59). Les troubles du comportement alimentaire étaient établis sur
la base du DSM III-R, et la sensibilité des
patients à la saison était évaluée à l’aide
d’une version modifiée du questionnaire
SPAQ (Seasonal Pattern Assesment Questionnaire). L’échantillonnage de patients
se répartissait de la manière suivante :
54 % étaient boulimiques, 27 % anorexiques, 15% présentaient un trouble du
comportement alimentaire non précisé, et
4 % un diagnostic autre qu’un trouble du
comportement alimentaire. Les résultats
indiquent que 27 % des patients du groupe
diagnostiqué avec un trouble du comportement alimentaire remplissaient également les critères du SAD. Parmi eux, 71 %
étaient boulimiques et 19 % anorexiques.
Il y a donc bien des variations saisonnières
de l’humeur et du comportement chez une
proportion non négligeable de patients
souffrant de troubles du comportement alimentaire, en particulier chez les boulimiques.
Mots clés. Troubles du comportement alimentaire – Trouble affectif saisonnier –
Comorbidité.
Pour en savoir plus :
✔ Le traitement des patients souffrant de
troubles du comportement alimentaire.
APA (États-Unis).
L’APA (American Psychiatric Association) a publié, début 2000, un supplément
de l’American Journal of Psychiatry spécialement consacré à ce sujet. Cet intéressant opuscule d’une quarantaine de pages
reprend les définitions des troubles du
comportement alimentaire, évoque leur
épidémiologie, l’historique et l’évolution
de ces affections. Les principes généraux
de traitement et leurs alternatives sont pré-
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Revue de presse
sentés en détail. L’ouvrage propose un certain nombre de recommandations pour la
mise en place du traitement individuel des
patients, expliquant les divers facteurs à
prendre en compte pour mettre au point un
planning de traitement. Enfin, il évoque
les pistes de recherche à explorer pour
mieux cerner l’épidémiologie, les causes
et l’évolution de ces maladies. Cet ouvrage
ne se veut pas un standard de soins médicaux, mais un guide pratique pour les psychiatres directement concernés par ces
troubles dans leur pratique clinique quotidienne (Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders
[revision]. Supplement to the Am J Psychiatry 2000 ; 157 : 1-40).
✔ Wade T, Bukik C, Neale M et al. Anorexia nervosa and major depression : shared genetic and environmental risk factor.
Am J Psychiatry 2000 ; 157 : 469-71.
L’intention des auteurs était d’estimer le
caractère héréditaire de l’anorexie mentale et d’explorer l’étiologie de la relation
comorbide entre l’anorexie nerveuse et la
dépression grave. Quoique la portée de
l’étude soit limitée par le faible nombre de
jumelles incluses dans l’étude, les résultats suggèrent que des facteurs génétiques
ont une influence significative sur le risque
de développer une anorexie et contribuent
de manière substantielle à la comorbidité
entre l’anorexie et la dépression.
✔ Morgan J, Lacey J, Sedwick P. Impact
of pregnancy on bulimia nervosa. Br J
Psychiatry 1999 ; 174 : 135-40.
La boulimie affecte les jeunes femmes en
âge d’être mères, mais peu d’études se
sont intéressées à l’impact de la grossesse
sur la boulimie. Les auteurs se sont intéressés à 94 jeunes femmes enceintes souffrant de boulimie. Les symptômes de boulimie s’amélioraient au cours de la
grossesse mais, après l’accouchement,
57 % des jeunes mères présentaient des
symptômes plus graves qu’avant leur grossesse, alors que 34 % étaient guéries de
leur boulimie. Une dépression postnatale
semblait présente chez un tiers de l’échantillonnage. Il est donc important d’être
attentif aux risques de rechute chez les
jeunes mères, et de surveiller le risque de
dépression postnatale chez toutes les
femmes boulimiques.
✔ Keel P, Mitchell J, Miller K et al. Predictive validity of bulimia nervosa as a
diagnostic category. Am J Psychiatry
2000 ; 157 : 136-8.
Cette étude démontre la validité de la boulimie nerveuse en tant que catégorie diagnostique distincte de l’anorexie mentale.
Les résultats suggèrent en outre que les
symptômes boulimiques sont associés
avec des troubles impliquant la désinhibition et l’angoisse.
✔ McElroy S, Casuto L, Nelson E et al.
Placebo-controlled trial of sertraline in
the treatment of binge eating disorder. Am
J Psychiatry 2000 ; 157 : 1004-6.
Dans une étude menée sur une durée de
six semaines, la sertraline apparaît comme
efficace pour le traitement du BED et bien
tolérée.
Le thème de la revue de presse
du mois de novembre sera :
Cannabis
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