Asynchronisme systolique et diastolique chez les patients ayant une

Asynchronisme systolique et diastolique chez les patients ayant
une insuffisance cardiaque diastolique et effet du traitement médical
Question évaluée par l’étude
Un asynchronisme systolique et une
réduction de la fraction d’éjection
ventriculaire gauche sont associés à
une augmentation de la morbimortalité chez les patients ayant une insuffisance cardiaque systolique, même
en l’absence d’élargissement du QRS.
Le traitement de l’asynchronisme par
stimulation biventriculaire améliore
les paramètres de fonction ventriculaire gauche et le statut fonctionnel.
En revanche, la recherche d’un asynchronisme chez les patients ayant une
insuffisance cardiaque diastolique n’a
pas été investiguée directement, en
utilisant les outils Doppler tissulaire
disponibles. Eu égard à la prévalence
élevée de cette entité et à l’incidence
pronostique, il paraissait important
de déterminer la place d’un éventuel
asynchronisme dans le déterminisme
des symptômes et les effets d’un traitement médical conventionnel.
L’hypothèse des auteurs était qu’il
était possible de documenter un asynchronisme systolique et diastolique
chez les patients ayant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection
ventriculaire gauche préservée, possiblement liée à des troubles conductifs, une pathologie myocardique, une
hypertrophie ou une fibrose myocardique, des anomalies de la réserve
coronaire et une augmentation de la
post-charge. Il était également postulé
qu’un traitement interférant avec une
ou plusieurs de ces composantes
pourrait influencer l’amélioration des
paramètres de fonction ventriculaire
gauche.
Méthodes
Population. Soixante patients consécutifs, adressés pour une exploration hémodynamique pour insuffisance cardiaque et une insuffisance
cardiaque selon les critères Framingham
ont été inclus. Tous les patients avaient
une fraction d’éjection ventriculaire
gauche ≥ 50 % ; les patients ayant une
fibrillation auriculaire, une valvulopathie significative ou une imagerie de
qualité insuffisante ont été exclus. La
dysfonction diastolique a été retenue
lorsque la pression capillaire pulmonaire était supérieure à 12 mmHg et/ou
lorsque la constante de relaxation
ventriculaire gauche Tau était supérieure à 40 ms. Parmi les 60 patients
inclus, 40 étaient hypertendus (66 %) et
15 avaient un diabète (25 %) ; de plus,
8 patients présentaient une maladie
coronaire documentée (13 %). Cependant, aucun de ces patients ne présentait d’asynergie segmentaire à l’échographie bidimensionnelle.
Le groupe d’insuffisance cardiaque diastolique a été comparé à 35 témoins, appariés sur l’âge et le sexe et à 60 patients
ayant une insuffisance cardiaque systolique avec fraction d’éjection ventriculaire gauche < 50 %.
Échocardiographie. Outre les incidences habituelles permettant d’explorer la géométrie et la fonction
ventriculaires gauches, une exploration
des paramètres de fonction diastolique
a été réalisée en Doppler pulsé et en
Doppler tissulaire. Une acquisition a
également été réalisée pour étudier
les vélocités myocardiques dans les
parois septale, latérale, antérieure et
inférieure, en réglant la profondeur et
la largeur du secteur de façon à obtenir
une cadence image supérieure à 100
par seconde. Les images échographiques ont été stockées pour analyse off
line, avec un moyennage de 3 battements consécutifs. Les paramètres
suivants ont été mesurés : E, A, rapport
E/A, temps de décélération de E, PAP
systolique, flux veineux pulmonaire, Sa
et Ea mesurés à l’anneau mitral, septal
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et latéral. À noter que dans le groupe
témoin, une estimation non invasive
de la pression artérielle pulmonaire
d’occlusion a été obtenue. L’asynchronisme intraventriculaire a été
mesuré comme la différence entre le
délai le plus court et le plus long pour
chacune des 4 parois (début de QRSdébut pic de la vélocité systolique). La
variabilité intra-observateur moyenne
était de 3 ± 3 ms et la variabilité interobservateurs moyenne de 6,3 ms.
Cathétérisme cardiaque. Une hémodynamique droite a été réalisée avec
détermination du débit cardiaque,
de la pression artérielle pulmonaire
d’occlusion ainsi que la mesure de la
constante Tau de relaxation. La performance systolique ventriculaire gauche
a été évaluée à partir de la mesure du
travail systolique. Le rapport avec la
pression télésystolique et le volume
télésystolique a été utilisé comme
indice de contractilité ventriculaire
gauche. La relation entre le raccourcissement à mi-paroi et la contrainte
circonférentielle a été utilisée pour
évaluer la contractilité myocardique.
Analyse statistique. Une analyse de
variance a été utilisée pour comparer
les trois groupes. Les variations hémodynamiques et échographiques sous
traitement médical ont été comparées
à l’aide d’un test de T. Une analyse par
régression linaire a été utilisée pour
mettre en relation les mesures hémodynamiques et échographique d’asynchronisme cardiaque. Une valeur de
p < 0,05 a été considérée comme
significative.
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Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.
Titre original et référence : Wang J, Kurrelmeyer KM, Torre-Amione G, Nagueh SF. Systolic and diastolic dyssynchrony in patients with diastolic heart failure
and the effect of medical therapy. J Am Coll Cardiol 2007 ; 49 : 88-96.
Résultats
Caractéristiques générales. Les
patients ayant une insuffisance cardiaque systolique et diastolique étaient
comparés au groupe témoin en ce qui
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concerne l’âge et la distribution du
sexe. Cependant, les patients ayant
une insuffisance cardiaque avec une
masse ventriculaire gauche et un
index auriculaire gauche, un rapport
E/Ea ou une pression artérielle systolique, une durée de l’onde A sur le
flux veineux pulmonaire et un temps
de décélération plus court que les
témoins. Le délai interventriculaire
était également significativement plus
long dans le groupe ayant une insuffisance cardiaque.
Fonction cardiaque chez les
patients ayant une insuffisance
cardiaque diastolique avec et
sans asynchronisme. Dans le
groupe ayant une insuffisance
cardiaque diastolique, 33 % présentaient un asynchronisme systolique
défini par un délai > 35 ms (> 2 DS du
groupe témoin). Parmi ces 20 patients
ayant un asynchronisme systolique,
15 avaient un délai intraventriculaire
> 60 ms et la durée de QRS était
significativement prolongée dans ce
groupe, avec cependant un recouvrement important des deux groupes.
Dans le groupe de patients ayant une
insuffisance cardiaque diastolique
et un asynchronisme systolique, une
altération des paramètres de fonction
ventriculaire gauche était observée,
alors que la pression artérielle pulmonaire bloquée était significativement plus élevée et la constante Tau
allongée.
Dans cette population, 56 % des
patients avaient un asynchronisme
diastolique défini par un délai
> 35 ms. En particulier, les 20 patients
ayant un asynchronisme systolique
avaient également un asynchronisme
diastolique. Les indices hémodynamiques et échographiques de fonction
ventriculaire gauche et de propriété
mécanique du ventricule gauche
étaient similaires chez les patients
ayant une insuffisance cardiaque
diastolique sans asynchronisme et
ceux ayant un asynchronisme diastolique isolé. Une corrélation satisfaisante (figure) était observée entre les
200
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délais diastoliques et la pression artérielle pulmonaire d’occlusion moyenne
ainsi que la constante Tau. Une corrélation significative était observée entre
asynchronisme diastolique et chacune
de ces deux mesures.
Fonction cardiaque et insuffisance
cardiaque systolique avec et sans
asynchronisme. Dans le groupe ayant
une insuffisance cardiaque systolique,
40 % présentaient un asynchronisme
systolique dont 18 patients avaient un
délai intraventriculaire > 60 ms. Dans
cette population, 36 patients (60 %)
avaient un asynchronisme diastolique,
dont 12 patients ayant un asynchronisme diastolique isolé.
Effet du traitement médical dans
l’insuffisance
cardiaque
diastolique sur la fonction ventriculaire
et l’asynchronisme systolique ou
diastolique. Les patients étaient traités
à la discrétion du médecin par diurétiques intraveineux (n = 60), bêtabloquants (n = 15), calcium bloqueur (vérapamil, diltiazem n = 20), inhibiteurs de
l’enzyme de conversion (n = 25) et/ou
antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (n = 10). L’étude échographique a été répétée 3 à 15 jours après
l’étude initiale. L’exploration Doppler
a mis en évidence une diminution des
pressions de remplissage ventriculaire
gauche. Une réduction non significative
du délai systolique intraventriculaire a
été observée. Les délais intraventriculaires diastoliques ont été significativement réduits (39 ± 23 ms à 28 ± 20 ms,
p = 0,02).
Relations entre les modifications
d’asynchronisme diastolique ventriculaire gauche, et relaxation ventriculaire gauche et remplissage. Une
relation significative et positive a été
observée entre la réduction de la pression télésystolique ventriculaire gauche
et le raccourcissement du délai diastolique (r = 0,71, p < 0,01). La réduction
du délai diastolique était corrélée au
raccourcissement de la constante à Tau,
à l’augmentation de la vélocité Ea et la
réduction du rapport E/Ea. En analyse
par régression multiple, la diminution
de la pression télésystolique et le
raccourcissement du délai diastolique
étaient les principaux déterminants
de l’amélioration de la constante Tau
(R² = 0,84, p < 0,01).
Résultat essentiel. Cette étude a mis
en évidence un asynchronisme systolique chez 33 % des patients ayant
une insuffisance cardiaque diastolique et un asynchronisme diastolique
chez 58 % d’entre eux.
Commentaires
Dans ce groupe, les patients ayant un
asynchronisme systolique avaient des
anomalies significative des propriétés
systoliques ventriculaires gauches,
qui n’étaient pas observées chez ceux
n’ayant pas d’asynchronisme : une
réduction de la pente de la relaxation entre travail cardiaque et volume
télédiastolique a été observée ; de
même, les paramètres de contractilité myocardique étaient anormaux,
alors même que la largeur des QRS
ne permettait pas de distinguer les
patients avec et sans asynchronisme
dans cette population. De fait, peu
d’études ont mis en évidence une
dysfonction systolique ventriculaire
gauche chez les patients ayant une
insuffisance cardiaque diastolique :
un tiers des patients explorés par ces
investigateurs.
Un asynchronisme diastolique a
été mis en évidence chez 58 % des
patients, et était décrit en l’absence
de tout asynchronisme systolique
chez 25 % des patients. La durée du
délai diastolique était similaire à celle
observée chez les patients ayant une
insuffisance cardiaque systolique.
Plusieurs hypothèses peuvent être
émises à l’origine de cet asynchronisme diastolique chez les patients
ayant une insuffisance cardiaque
diastolique : présence d’un asynchronisme systolique du fait d’une
contraction retardée, présence concomitante d’une maladie coronaire…
L’association étroite entre délai diastolique mesuré en Doppler tissulaire
et masse ventriculaire gauche ou
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r = 0,84
p < 0,001
60
40
20
0
20
40
60
80
100
120
40
35
r = 0,76
p < 0,001
30
25
20
15
10
5
0
Délai diastolique moyen (mn)
rapport masse/volume suggère que
l’hypertrophie ventriculaire gauche et
la fibrose interstitielle pourraient être
des facteurs causaux, indépendamment du rôle de l’augmentation de la
post-charge.
Il n’y a pas d’argument pour proposer
une stimulation biventriculaire chez
les patients ayant un asynchronisme
diastolique. Cependant une réduction de la masse ventriculaire gauche
pourrait contribuer à réduire l’asynchronisme diastolique. De même,
la réduction significative de la pression artérielle systémique pourrait
contribuer à réduire l’asynchronisme
diastolique, en particulier en l’absence d’élargissement des complexes
QRS. Enfin, une réduction de la postcharge pourrait également contribuer
à améliorer ces paramètres d’asynchronisme diastolique. Ainsi, un
traitement antihypertenseur pourrait
avoir des effets favorables sur l’asynchronisme diastolique, au moins en
partie liés à la réduction de la masse
ventriculaire gauche. Cette étude n’a
40
60
80
100
120
Délai diastolique moyen (mn)
inclus que 60 patients ayant une insuffisance cardiaque diastolique et l’exploration Doppler tissulaire n’a porté
que sur 4 parois ventriculaires gauches,
alors que d’autres études ont évalué des
modèles à 6 ou 12 segments. De plus, il
n’a pas été effectué de mesure de paramètre de déformation (strain) qui aurait
pu d’affiner l’approche mécanique
de la fonction ventriculaire gauche.
Cependant, ces paramètres sont dépendants des paramètres de charge et pourraient ne pas constituer des approches
intéressantes pour évaluer la contractilité myocardique intrinsèque. Enfin,
l’influence du traitement sur les paramètres d’asynchronisme ne peut être
considérée comme ayant une conséquence thérapeutique. En effet, les traitements étaient prescrits à la discrétion
des médecins traitants et seule une
randomisation pourrait permettre de
répondre à la pertinence de l’efficacité
de telle ou telle classe de médicaments,
ayant une AMM dans cette indication,
sur les paramètres d’asynchronisme
diastolique.
mt cardio, vol. 3, n° 3, mai-juin 2007
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20
Ariel Cohen
Hôpital Saint-Antoine
Service de cardiologie
184 rue du Faubourg Saint-Antoine
75012 Paris
<[email protected]>
Actualités
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τ (ms)
80
Pression capillaire primaire moyenne (mmHg)
100
Références
1. Aurigemma GP, Gaasch WH. Diastolic
heart failure. N Engl J Med 2004 ; 351 :
1097-105.
2. Baicu CF, Zile MR, Aurigemma GP,
Gaasch WH. Left ventricular systolic
performance, function, and contractility in
patients with diastolic heart failure. Circulation 2005 ; 111 : 2306-12.
3. Cho GY, Song JK, Park WJ, et al. Mechanical dyssynchrony assessed by tissue
Doppler imaging is a powerful predictor of
mortality in congestive heart failure with
normal QRS duration. J Am Coll Cardiol
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4. Bax JJ, Bleeker GB, Marwick TH, et al.
Left ventricular dyssynchrony predicts
response and prognosis after cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol
2004 ; 44 : 1834-40.
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