Asynchronisme systolique et diastolique chez les patients ayant une

Actualités
mt cardio, vol. 3, n° 3, mai-juin 2007
199
Asynchronisme systolique et diastolique chez les patients ayant
une insuffisance cardiaque diastolique et effet du traitement médical
Titre original et référence : Wang J, Kurrelmeyer KM, Torre-Amione G, Nagueh SF. Systolic and diastolic dyssynchrony in patients with diastolic heart failure
and the effect of medical therapy. J Am Coll Cardiol 2007 ; 49 : 88-96.
Question évaluée par l’étude
Un asynchronisme systolique et une
réduction de la fraction d’éjection
ventriculaire gauche sont associés à
une augmentation de la morbimorta-
lité chez les patients ayant une insuf-
fisance cardiaque systolique, même
en l’absence d’élargissement du QRS.
Le traitement de l’asynchronisme par
stimulation biventriculaire améliore
les paramètres de fonction ventricu-
laire gauche et le statut fonctionnel.
En revanche, la recherche d’un asyn-
chronisme chez les patients ayant une
insuffisance cardiaque diastolique n’a
pas été investiguée directement, en
utilisant les outils Doppler tissulaire
disponibles. Eu égard à la prévalence
élevée de cette entité et à l’incidence
pronostique, il paraissait important
de déterminer la place d’un éventuel
asynchronisme dans le déterminisme
des symptômes et les effets d’un trai-
tement médical conventionnel.
L’hypothèse des auteurs était qu’il
était possible de documenter un asyn-
chronisme systolique et diastolique
chez les patients ayant une insuffi-
sance cardiaque à fraction d’éjection
ventriculaire gauche préservée, possi-
blement liée à des troubles conduc-
tifs, une pathologie myocardique, une
hypertrophie ou une fibrose myocar-
dique, des anomalies de la réserve
coronaire et une augmentation de la
post-charge. Il était également postulé
qu’un traitement interférant avec une
ou plusieurs de ces composantes
pourrait influencer l’amélioration des
paramètres de fonction ventriculaire
gauche.
Méthodes
Population. Soixante patients consé-
cutifs, adressés pour une explora-
tion hémodynamique pour insuffi-
sance cardiaque et une insuffisance
cardiaque selon les critères Framingham
ont été inclus. Tous les patients avaient
une fraction d’éjection ventriculaire
gauche ≥ 50 % ; les patients ayant une
fibrillation auriculaire, une valvulopa-
thie significative ou une imagerie de
qualité insuffisante ont été exclus. La
dysfonction diastolique a été retenue
lorsque la pression capillaire pulmo-
naire était supérieure à 12 mmHg et/ou
lorsque la constante de relaxation
ventriculaire gauche Tau était supé-
rieure à 40 ms. Parmi les 60 patients
inclus, 40 étaient hypertendus (66 %) et
15 avaient un diabète (25 %) ; de plus,
8 patients présentaient une maladie
coronaire documentée (13 %). Cepen-
dant, aucun de ces patients ne présen-
tait d’asynergie segmentaire à l’écho-
graphie bidimensionnelle.
Le groupe d’insuffisance cardiaque dias-
tolique a été comparé à 35 témoins, appa-
riés sur l’âge et le sexe et à 60 patients
ayant une insuffisance cardiaque systo-
lique avec fraction d’éjection ventricu-
laire gauche < 50 %.
Échocardiographie. Outre les inci-
dences habituelles permettant d’ex-
plorer la géométrie et la fonction
ventriculaires gauches, une exploration
des paramètres de fonction diastolique
a été réalisée en Doppler pulsé et en
Doppler tissulaire. Une acquisition a
également été réalisée pour étudier
les vélocités myocardiques dans les
parois septale, latérale, antérieure et
inférieure, en réglant la profondeur et
la largeur du secteur de façon à obtenir
une cadence image supérieure à 100
par seconde. Les images échographi-
ques ont été stockées pour analyse off
line, avec un moyennage de 3 batte-
ments consécutifs. Les paramètres
suivants ont été mesurés : E, A, rapport
E/A, temps de décélération de E, PAP
systolique, flux veineux pulmonaire, Sa
et Ea mesurés à l’anneau mitral, septal
et latéral. À noter que dans le groupe
témoin, une estimation non invasive
de la pression artérielle pulmonaire
d’occlusion a été obtenue. L’asyn-
chronisme intraventriculaire a été
mesuré comme la différence entre le
délai le plus court et le plus long pour
chacune des 4 parois (début de QRS-
début pic de la vélocité systolique). La
variabilité intra-observateur moyenne
était de 3 ± 3 ms et la variabilité inte-
robservateurs moyenne de 6,3 ms.
Cathétérisme cardiaque. Une hémo-
dynamique droite a été réalisée avec
détermination du débit cardiaque,
de la pression artérielle pulmonaire
d’occlusion ainsi que la mesure de la
constante Tau de relaxation. La perfor-
mance systolique ventriculaire gauche
a été évaluée à partir de la mesure du
travail systolique. Le rapport avec la
pression télésystolique et le volume
télésystolique a été utilisé comme
indice de contractilité ventriculaire
gauche. La relation entre le raccour-
cissement à mi-paroi et la contrainte
circonférentielle a été utilisée pour
évaluer la contractilité myocardique.
Analyse statistique. Une analyse de
variance a été utilisée pour comparer
les trois groupes. Les variations hémo-
dynamiques et échographiques sous
traitement médical ont été comparées
à l’aide d’un test de T. Une analyse par
régression linaire a été utilisée pour
mettre en relation les mesures hémo-
dynamiques et échographique d’asyn-
chronisme cardiaque. Une valeur de
p < 0,05 a été considérée comme
significative.
Résultats
Caractéristiques générales. Les
patients ayant une insuffisance cardi-
aque systolique et diastolique étaient
comparés au groupe témoin en ce qui
jlemtc00169_cor3.indd 199jlemtc00169_cor3.indd 199 7/12/2007 8:05:54 PM7/12/2007 8:05:54 PM
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.

Actualités
Actualités
mt cardio, vol. 3, n° 3, mai-juin 2007
200
concerne l’âge et la distribution du
sexe. Cependant, les patients ayant
une insuffisance cardiaque avec une
masse ventriculaire gauche et un
index auriculaire gauche, un rapport
E/Ea ou une pression artérielle systo-
lique, une durée de l’onde A sur le
flux veineux pulmonaire et un temps
de décélération plus court que les
témoins. Le délai interventriculaire
était également significativement plus
long dans le groupe ayant une insuffi-
sance cardiaque.
Fonction cardiaque chez les
patients ayant une insuffisance
cardiaque diastolique avec et
sans asynchronisme. Dans le
groupe ayant une insuffisance
cardiaque diastolique, 33 % présen-
taient un asynchronisme systolique
défini par un délai > 35 ms (> 2 DS du
groupe témoin). Parmi ces 20 patients
ayant un asynchronisme systolique,
15 avaient un délai intraventriculaire
> 60 ms et la durée de QRS était
significativement prolongée dans ce
groupe, avec cependant un recou-
vrement important des deux groupes.
Dans le groupe de patients ayant une
insuffisance cardiaque diastolique
et un asynchronisme systolique, une
altération des paramètres de fonction
ventriculaire gauche était observée,
alors que la pression artérielle pulmo-
naire bloquée était significative-
ment plus élevée et la constante Tau
allongée.
Dans cette population, 56 % des
patients avaient un asynchronisme
diastolique défini par un délai
> 35 ms. En particulier, les 20 patients
ayant un asynchronisme systolique
avaient également un asynchronisme
diastolique. Les indices hémodynami-
ques et échographiques de fonction
ventriculaire gauche et de propriété
mécanique du ventricule gauche
étaient similaires chez les patients
ayant une insuffisance cardiaque
diastolique sans asynchronisme et
ceux ayant un asynchronisme diasto-
lique isolé. Une corrélation satisfai-
sante (figure) était observée entre les
délais diastoliques et la pression arté-
rielle pulmonaire d’occlusion moyenne
ainsi que la constante Tau. Une corré-
lation significative était observée entre
asynchronisme diastolique et chacune
de ces deux mesures.
Fonction cardiaque et insuffisance
cardiaque systolique avec et sans
asynchronisme. Dans le groupe ayant
une insuffisance cardiaque systolique,
40 % présentaient un asynchronisme
systolique dont 18 patients avaient un
délai intraventriculaire > 60 ms. Dans
cette population, 36 patients (60 %)
avaient un asynchronisme diastolique,
dont 12 patients ayant un asynchro-
nisme diastolique isolé.
Effet du traitement médical dans
l’insuffisance cardiaque diasto-
lique sur la fonction ventriculaire
et l’asynchronisme systolique ou
diastolique. Les patients étaient traités
à la discrétion du médecin par diuré-
tiques intraveineux (n = 60), bêtablo-
quants (n = 15), calcium bloqueur (véra-
pamil, diltiazem n = 20), inhibiteurs de
l’enzyme de conversion (n = 25) et/ou
antagonistes des récepteurs de l’an-
giotensine (n = 10). L’étude échogra-
phique a été répétée 3 à 15 jours après
l’étude initiale. L’exploration Doppler
a mis en évidence une diminution des
pressions de remplissage ventriculaire
gauche. Une réduction non significative
du délai systolique intraventriculaire a
été observée. Les délais intraventricu-
laires diastoliques ont été significative-
ment réduits (39 ± 23 ms à 28 ± 20 ms,
p = 0,02).
Relations entre les modifications
d’asynchronisme diastolique ventri-
culaire gauche, et relaxation ventri-
culaire gauche et remplissage. Une
relation significative et positive a été
observée entre la réduction de la pres-
sion télésystolique ventriculaire gauche
et le raccourcissement du délai diasto-
lique (r = 0,71, p < 0,01). La réduction
du délai diastolique était corrélée au
raccourcissement de la constante à Tau,
à l’augmentation de la vélocité Ea et la
réduction du rapport E/Ea. En analyse
par régression multiple, la diminution
de la pression télésystolique et le
raccourcissement du délai diastolique
étaient les principaux déterminants
de l’amélioration de la constante Tau
(R² = 0,84, p < 0,01).
Résultat essentiel. Cette étude a mis
en évidence un asynchronisme systo-
lique chez 33 % des patients ayant
une insuffisance cardiaque diasto-
lique et un asynchronisme diastolique
chez 58 % d’entre eux.
Commentaires
Dans ce groupe, les patients ayant un
asynchronisme systolique avaient des
anomalies significative des propriétés
systoliques ventriculaires gauches,
qui n’étaient pas observées chez ceux
n’ayant pas d’asynchronisme : une
réduction de la pente de la relaxa-
tion entre travail cardiaque et volume
télédiastolique a été observée ; de
même, les paramètres de contracti-
lité myocardique étaient anormaux,
alors même que la largeur des QRS
ne permettait pas de distinguer les
patients avec et sans asynchronisme
dans cette population. De fait, peu
d’études ont mis en évidence une
dysfonction systolique ventriculaire
gauche chez les patients ayant une
insuffisance cardiaque diastolique :
un tiers des patients explorés par ces
investigateurs.
Un asynchronisme diastolique a
été mis en évidence chez 58 % des
patients, et était décrit en l’absence
de tout asynchronisme systolique
chez 25 % des patients. La durée du
délai diastolique était similaire à celle
observée chez les patients ayant une
insuffisance cardiaque systolique.
Plusieurs hypothèses peuvent être
émises à l’origine de cet asynchro-
nisme diastolique chez les patients
ayant une insuffisance cardiaque
diastolique : présence d’un asyn-
chronisme systolique du fait d’une
contraction retardée, présence conco-
mitante d’une maladie coronaire…
L’association étroite entre délai dias-
tolique mesuré en Doppler tissulaire
et masse ventriculaire gauche ou
jlemtc00169_cor3.indd 200jlemtc00169_cor3.indd 200 7/12/2007 8:05:54 PM7/12/2007 8:05:54 PM
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.

Actualités
mt cardio, vol. 3, n° 3, mai-juin 2007
201
rapport masse/volume suggère que
l’hypertrophie ventriculaire gauche et
la fibrose interstitielle pourraient être
des facteurs causaux, indépendam-
ment du rôle de l’augmentation de la
post-charge.
Il n’y a pas d’argument pour proposer
une stimulation biventriculaire chez
les patients ayant un asynchronisme
diastolique. Cependant une réduc-
tion de la masse ventriculaire gauche
pourrait contribuer à réduire l’asyn-
chronisme diastolique. De même,
la réduction significative de la pres-
sion artérielle systémique pourrait
contribuer à réduire l’asynchronisme
diastolique, en particulier en l’ab-
sence d’élargissement des complexes
QRS. Enfin, une réduction de la post-
charge pourrait également contribuer
à améliorer ces paramètres d’asyn-
chronisme diastolique. Ainsi, un
traitement antihypertenseur pourrait
avoir des effets favorables sur l’asyn-
chronisme diastolique, au moins en
partie liés à la réduction de la masse
ventriculaire gauche. Cette étude n’a
inclus que 60 patients ayant une insuf-
fisance cardiaque diastolique et l’ex-
ploration Doppler tissulaire n’a porté
que sur 4 parois ventriculaires gauches,
alors que d’autres études ont évalué des
modèles à 6 ou 12 segments. De plus, il
n’a pas été effectué de mesure de para-
mètre de déformation (strain) qui aurait
pu d’affiner l’approche mécanique
de la fonction ventriculaire gauche.
Cependant, ces paramètres sont dépen-
dants des paramètres de charge et pour-
raient ne pas constituer des approches
intéressantes pour évaluer la contrac-
tilité myocardique intrinsèque. Enfin,
l’influence du traitement sur les para-
mètres d’asynchronisme ne peut être
considérée comme ayant une consé-
quence thérapeutique. En effet, les trai-
tements étaient prescrits à la discrétion
des médecins traitants et seule une
randomisation pourrait permettre de
répondre à la pertinence de l’efficacité
de telle ou telle classe de médicaments,
ayant une AMM dans cette indication,
sur les paramètres d’asynchronisme
diastolique.
Ariel Cohen
Hôpital Saint-Antoine
Service de cardiologie
184 rue du Faubourg Saint-Antoine
75012 Paris
<[email protected]>
Références
1. Aurigemma GP, Gaasch WH. Diastolic
heart failure. N Engl J Med 2004 ; 351 :
1097-105.
2. Baicu CF, Zile MR, Aurigemma GP,
Gaasch WH. Left ventricular systolic
performance, function, and contractility in
patients with diastolic heart failure. Circu-
lation 2005 ; 111 : 2306-12.
3. Cho GY, Song JK, Park WJ, et al. Mecha-
nical dyssynchrony assessed by tissue
Doppler imaging is a powerful predictor of
mortality in congestive heart failure with
normal QRS duration. J Am Coll Cardiol
2005 ; 46 : 2237-43.
4. Bax JJ, Bleeker GB, Marwick TH, et al.
Left ventricular dyssynchrony predicts
response and prognosis after cardiac resyn-
chronization therapy. J Am Coll Cardiol
2004 ; 44 : 1834-40.
100 r = 0,84
p < 0,001
80
60
40
20
020406080 100 120
τ (ms)
Délai diastolique moyen (mn)
40 r = 0,76
p < 0,001
20
15
10
35
30
25
5
020406080 100 120
Pression capillaire primaire moyenne (mmHg)
Délai diastolique moyen (mn)
jlemtc00169_cor3.indd 201jlemtc00169_cor3.indd 201 7/12/2007 8:05:55 PM7/12/2007 8:05:55 PM
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.