Re´flexions autour des strate´gies de de´pistage du cancer colorectal

Re´flexions autour
des strate´gies de de´pistage
du cancer colorectal
Comments on colorectal
cancer screening
strategies
Jean-Franc¸ois Bretagne
H^ opital Pontchaillou, service des maladies
de l’appareil digestif, 35 033 Rennes,
France ; Association pour le d epistage
des cancers en Ille-et-Vilaine (ADECI35),
7, rue Armand Herpin Lacroix,
35 040 Rennes, France
e-mail : <jean-francois.bretagne@
chu-rennes.fr>
Avec 42 152 nouveaux cas et 17 722 d
ec es en 2012, le cancer colorectal
(CCR) constitue le troisi eme cancer en termes d’incidence et le deuxi eme
cancer en termes de mortalit e en France [1]. Au cours des 30 derni eres ann ees,
l’incidence du CCR est rest ee relativement stable alors que sa mortalit ea et e
r eduite de 40 % du fait d’un diagnostic plus pr ecoce et des progr es
th erapeutiques, notamment chirurgicaux. La stabilit e de l’incidence n’exclut
pas l’augmentation r eguli ere du nombre de cas incidents parall element  a
l’accroissement de la population. Des donn ees tr es diff erentes ont  et e observ ees
aux Etats-Unis, pays o u une diminution de 30 % de l’incidence a  et e observ ee au
cours de la d ecade 1999-2010 [2]. Une telle  evolution ne peut ^ etre expliqu ee par
la seule modification des facteurs d’environnement et est probablement la
cons equence d’un d epistage intensif, notamment par la r ealisation de
coloscopies 2 fois plus fr equentes aux Etats-Unis qu’en France, une fois les
chiffres rapport es  a la population (14 000 000 coloscopies annuelles aux
Etats-
Unis versus 1 200 000 en France). Pour autant, les gastroent erologues nord-
am ericains eux-m^ emes savent qu’il existe des alternatives cr edibles  a la strat egie
« coloscopie » pour tous.
La strate´gie de de´pistage du cancer colorectal retenue
en France
Elle repose sur la coloscopie pour les populations  a risque  elev eoutr es  elev eetsur
la recherche d’un saignementocculte dans les sellespar le test Hemoccult II
TM
pour
la population  a risque standard.
Les personnes  a risque tr es  elev esont les apparent es de personnes atteintes de
polypose ad enomateuse ou hamartomateuse h er editaire et les apparent es de
personnes atteintes de syndrome de Lynch. Les cancers h er editaires repr esentent
moins de 5 % de la totalit e des CCR, mais la survenue constante ou fr equente
selon les cas d’un CCR chez les personnes porteuses d’un g ene mut e implique
une meilleure et  etroite collaboration entre m edecins traitants, gastro-
ent erologues et oncog en eticiens pour le d epistage et le suivi de ces personnes.
Le d eploiement de r eunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) consacr ees  a
l’oncog en etique digestive est souhaitable sur le territoire franc¸ais.
‘‘ La strate´gie de de´pistage
du cancer colorectal
retenue en France repose sur la
coloscopie pour les populations
a` risque e´leve´ ou tre`s e´leve´’’
Pour citer cet article : Bretagne JF. R eflexions autour des strat egies de d epistage du cancer
colorectal. H epato Gastro 2014 ; 21 : 721-726. doi : 10.1684/hpg.2014.1072
Abre´viations
CCR cancer colorectal
TFI test f ecal immunologique
doi: 10.1684/hpg.2014.1072
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HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 21 n89, novembre 2014
ditorialE
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Le groupe  a risque  elev eest constitu e de personnes aux ant ec edents personnels
de CCR ou d’ad enome(s), aux ant ec edents familiaux au premier degr e de CCR
ou de gros ad enome (1 cm) diagnostiqu e avant 60 ans, les personnes
atteintes de maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) et plus rares,
celles atteintes d’acrom egalie. On sait la m ediocre participation au d epistage par
coloscopies dans les groupes  a risque  elev e. A titre d’exemple, les apparent es au
premier degr e de personnes ayant pr esent e un CCR acceptent de faire une
coloscopie dans 40 % des cas seulement [3]. Malgr e l’int er^ et d emontr edela
coloscopie dans une telle population [4], il ne faudrait pas refuser demain  a ceux
qui refusent le d epistage par coloscopie la strat egie reposant sur le test f ecal
immunologique (TFI). Les r esultats accessibles en ligne d’une  etude contr^ ol ee et
randomis ee, comparant la coloscopie 1 fois versus le test OC-Sensor
TM
avec un
cutoff 50 ng d’h emoglobine par mL de tampon r ep et e 1 fois par an pendant
3 ans, montrent en effet une  egalit e des deux strat egies en analyse en intention
de d epister les n eoplasies avanc ees (somme des cancers et des ad enomes
avanc es), soit 4,2 % pour le TFI vs. 5,6 % pour la coloscopie (odds ratio, 1,41, IC
95 % 0,88-2,26, p = 0,14) [5]. Pour les personnes aux ant ec edents personnels
d’ad enome(s), le protocole de surveillance post-polypectomie a  et e actualis een
France en octobre 2013 sur la base des recommandations britanniques de 2010,
am ericaines et europ eennes de 2012 [6]. Les gastroent erologues doivent se les
approprier et mieux communiquer aupr es des personnes concern ees et des
m edecins traitants sur les b en efices de cette surveillance endoscopique.
Rappelons que l’ etude r ealis ee  a partir du registre bourguignon des polypes
et cancers avait montr e que l’incidence du CCR  etait augment ee chez les
personnes apr es la r esection d’un gros ad enome par rapport  a celle observ ee
dans la population g en
erale, faute d’un suivi endoscopique ad equat [7]. Des
r esultats analogues viennent d’^ etre rapport es sur la base d’un registre national
dans une  etude norv egienne en termes de mortalit esp ecifique par CCR [8].
‘‘ Le de´ploiement de re´unions de concertation pluridisciplinaire
consacre´es a` l’oncoge´ne´tique digestive est souhaitable
sur le territoire franc¸ais’’
‘‘ La participation au de´ pistage par coloscopies dans les groupes
a` risque e´leve´ est me´ diocre’’
Le de´pistage du cancer colorectal dans les maladies
inflammatoires chroniques intestinales
En dehors des patients pr esentant une rectite isol ee ou une maladie de Crohn
colique limit ee  a un seul segment du c^ olon, tous les patients ayant une MICI
affectant le c^ olon doivent avoir un programme de d epistage.
Les conseils de pratique pour le suivi endoscopique des colites ont  et e actualis es
en f evrier 2014 en France [9]. Le programme doit d ebuter apr es 8-10 ans
d’ evolution en cas de pancolite et 15 ans en cas de rectocolite h emorragique
recto-sigmoı¨dienne ou de maladie de Crohn touchant au moins un tiers du c^ olon.
La fr equence des examens de surveillance tient compte des facteurs de risque
suivants : pancolite, inflammation macroscopique et histologique, pseudo-
polypes, ant ec edents familiaux de CCR. Les patients  a faible risque (0  a 2 items)
doivent ^ etre surveill es tous les 3  a 4 ans et ceux  a haut risque (3 ou 4 items) tous
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les 1  a 2 ans. Ceux atteints de cholangite scl erosante primitive doivent avoir une
coloscopie annuelle, m^ eme en cas de transplantation h epatique. On sait la
participation au d epistage insuffisante chez ces patients, et il faut bien
reconnaı
ˆtre que les 
el ements de preuve de l’efficacit e de cette strat egie
manquent cruellement.
‘‘ En dehors des patients ayant une rectite isole´e ou une maladie
de Crohn colique limite´e a` un seul segment du coˆlon, tous les
patients ayant une MICI affectant le coˆlon doivent avoir un programme
de de´pistage’’
Le de´pistage chez les personnes a` risque standard
Environ 80 % des CCR surviennent chez des personnes qui n’ont aucun des
facteurs de risque pr ecit es, et sont dites  a risque standard. Le risque individuel
cumul e de CCR au cours de la vie est d’environ 5 % pour un homme et 3,5 %
pour une femme en France.
La strat egie de d epistage appliqu ee en France progressivement  a partir de 2003
et g en eralis ee sur le territoire depuis 2008 repose sur la r ealisation d’un test
Hemoccult II
TM
tous les deux ans.
‘‘ Avec le recul, le bilan du de´pistage organise´ s’ave` re globale-
ment de´cevant puisque l’objectif affiche´ d’une participation
de la population cible supe´ rieure a` 50 % n’est pas atteint, loin s’en faut
(31 % seulement)’’
Avec le recul, le bilan de ce d epistage s’av ere globalement d ecevant puisque
l’objectif affich e d’une participation de la population cible (hommes et femmes
^
ag ees de 50  a 74 ans) sup erieure  a 50 % n’est pas atteint, loin s’en faut (31 %
seulement) [10]. Le probl eme de la participation insuffisante se double d’un
probl eme de sensibilit e insuffisante du test. La sensibilit e du test Hemoccult II
TM
est plus proche du chiffre de 30 % que de 50 % estim e initialement. Cette
sensibilit etr es imparfaite explique la survenue de cancers d’intervalle, avec, pour
corollaire, la perte de confiance d’une partie des m edecins traitants et de la
population. Ce double probl eme de participation et de sensibilit e du test explique
que les cancers d epist es par le test Hemoccult II
TM
ne repr esentent qu’un tiers
des cancers diagnostiqu es dans la population ^ ag ee de 50  a 74 ans (donn ees
personnelles). Pour cette raison, la Soci et e Nationale Franc¸aise de Gastro-
Ent erologie r eclame depuis quelque temps d ej a le switch du test Hemoccult II
TM
vers le test immunologique qui lui est sup erieur. Ce dernier est sp ecifique de
l’h emoglobine humaine ; il s’agit d’un test quantitatif qui rend possible
l’automatisation du dosage d’h emoglobine dans les selles ; le test est plus simple
de par son ergonomie et il est fait sur une seule selle, ce qui laisse esp erer une plus
large participation de la population ; il s’agit surtout d’un test plus sensible que
l’Hemoccult II
TM
pour la d etection des cancers, mais aussi des ad enomes
avanc es, ce qui laisse esp erer non seulement une r eduction significative de la
mortalit e par CCR, mais aussi une diminution de l’incidence du CCR comme cela
vient d’^ etre rapport e en Italie [11]. Ce gain de sensibilit e (x 2-3) se fera au prix
d’un taux de positivit e des tests sup erieur  a celui observ e avec le test au gaı¨ac et
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donc par un plus grand nombre attendu de coloscopies [12]. La Caisse Nationale
d’Assurance Maladie (CNAM) a lanc e un appel d’offres le 27 janvier 2014 visant  a
s electionner un des tests disponibles sur le march e. Les r esultats sont attendus
incessamment si bien que le switch devrait ^ etre effectif au d ebut de l’ann ee
2015, et tout nouveau report apparaı
ˆtrait inacceptable.
‘‘ La sensibilite´ tre`s imparfaite du test Hemoccult II
TM
explique
la survenue de cancers d’intervalle, avec, pour corollaire,
la perte de confiance d’une partie des me´decins traitants et de la
population’’
La strate´gie de de´pistage reposant sur la recherche
d’un saignement occulte par un test immunologique
dans les selles est-elle concurrence´e par d’autres
strate´gies ?
La recherche d’alt erations du DNA f ecal est une technique dou ee d’une
sensibilit e encore plus grande que celle du TFI pour le diagnostic de cancer
(sensibilit e de 92,3 % versus 73,8 %) et pour celui d’ad enome avanc e
(sensibilit e de 42,4 % versus 23,8 %) [13]. Cette strat egie apparaı
ˆt peu r
ealiste
pour des raisons de co^ ut (le test est disponible aux Etats-Unis au co^ ut de 600
USD), ce d’autant que sa moindre sp ecificit e conduirait  a faire encore plus de
coloscopies normales qu’avec le TFI. Cependant, m^ eme  a ce prix, et avec un test
r ep et e tous les 3 ans, cette strat egie apparaı
ˆt fortement concurrentielle de la
coloscopie pour un pays comme les Etats-Unis qui pr^ one la coloscopie de
d epistage.
Les autres strat egies de d epistage potentiellement concurrentielles du TFI
reposent sur l’exploration morphologique du c^ olon : non pas tant la coloscopie
virtuelle ou la vid eo-capsule dont la place dans le d epistage reste  ad efinir, ni la
coloscopie courte, examen mal perc¸u par le public franc¸ais et peu ou pas efficace
pour d epister le cancer du c^ olon proximal, que par la coloscopie totale qui est
pr econis
ee en Allemagne depuis 2003  a partir de l’^ age de 55 ans tous les 10 ans.
Les preuves de l’efficacit e de la coloscopie de d epistage, dans l’attente des
r esultats d’ etudes contr^ ol ees et randomis ees en cours, reposent sur les r esultats
d’ etudes observationnelles en population.
Place de la coloscopie dans le de´ pistage
La r ecente m eta-analyse issue du groupe de Brenner montre que la coloscopie de
d epistage diminue le risque de CCR et la mortalit e par CCR de 70 %,  a un degr e
moindre pour le c^ olon proximal par rapport au c^ olon distal, avec respectivement
une diminution de 53 % et de 82 % pour la mortalit e[14]. La comparaison
indirecte faite avec les r esultats de la m eta-analyse des  etudes observationnelles
sur la coloscopie courte montre une r eduction suppl ementaire de 40  a 60 % par
la coloscopie, comparativement  a la coloscopie courte [14]. On peut s’attendre  a
ce que les r esultats des  etudes contr^ ol ees et randomis ees en cours pour la
coloscopie de d epistage retrouvent des valeurs similaires  a celles de la m eta-
analyse cit ee ci-dessus, pour l’analyse per-protocole qui en sera faite. Mais qu’en
sera-t-il pour l’analyse en intention de d epister qui tient compte de la
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participation, question centrale pour la coloscopie totale sous anesth esie ? En
Allemagne avec 10 ans de recul, la participation de la population cible atteint
p eniblement 20 %, soit une participation de 2 % par an. N eanmoins, 40 000 cas
de CCR ont  et ed epist es dans cette p eriode et il a  et e estim e selon un mod ele
de Markov que 180 000 cas de CCR avaient  et epr evenus [15].Des etudes
contr^ ol ees et randomis ees comparant la coloscopie au TFI, plus que jamais
n ecessaires, sont en cours aux Etats-Unis et en Espagne. Dans l’ etude espagnole
Colonprev, la participation effective  a la coloscopie dans le groupe tir e coloscopie
etait de 18,5 % alors qu’elle  etait de 33,8 % en premi ere campagne avec le TFI
dans le bras tir eTFI[16]. En analyse en intention de d epister, les r esultats de cette
importante  etude faisaient  etat d’un odds ratio de 2,3 (IC 95 %, 1,97-2,69] pour le
diagnostic d’ad enome avanc e et de 0,99 (IC 95 %, 0,61-1,64) pour le diagnostic
de cancer par coloscopie versus TFI [16]. Sachant que le TFI est propos e tous
les 2 ans et la coloscopie tous les 10 ans, le TFI pourrait in fine se montrer sup erieur  a
la coloscopie dans l’analyse en intention de d epister qui tient compte bien
evidemment des r
esultats de participation.
‘‘ Une re´cente me´ta-analyse montre que la coloscopie
de de´pistage diminue le risque de cancer colorectal
et la mortalite´ par cancer colorectal de 70 %’’
Parmi les probl emes pos es par la coloscopie, il faut rappeler qu’il s’agit d’un
examen invasif comportant des risques (environ un accident de perforation pour
1 000 examens), inutile pour 95 % de la population  a risque standard qui ne
pr esentera jamais de CCR. Au sein de cette population cependant, on sait qu’il
existe des personnes  a risque plus  elev e de CCR que d’autres,  etant donn eleur^ age,
leur sexe (H >F), leurs habitudes alimentaires, leur consommation de tabac, leur
surcharge pond erale ou ob esit e, leur manque d’exercice physique. A partir de
cohortes de patients ayant eu une coloscopie de d epistage, des scores de risque de
CCR ou de n eoplasies coliques avanc ees prenant en compte ces diff erentes
variables ont pu ^ etre r ecemment propos es [17, 18]. De tels scores restent  avalider
en France. A terme, des personnes actuellement consid er ees  a risque standard
pourraient basculer dans un groupe  arisque elev e pour lequel on recommandera
plus volontiers un d epistage par coloscopie que par recherche de sang dans les
selles, sous r eserve que la coloscopie ne comporte pas plus de risque en raison des
comorbidit es pr esent ees par une population ainsi s electionn ee. La combinaison
des r esultats du TFI et des facteurs de risque pour poser l’indication de coloscopie
constitue aussi une piste int eressante [19].
‘‘ A
`terme, des personnes actuellement conside´re´es a` risque
standard pourraient basculer dans un groupe a` risque e´leve´
pour lequel on recommandera plus volontiers un de´ pistage par
coloscopie que par recherche de sang dans les selles’’
En conclusion, nous souhaiterions insister sur la n ecessit e de clarifier pour la
population franc¸aise et les m edecins traitants les notions de d epistage du CCR
chez les personnes faisant partie des groupes  a risque  elev eoutr es  elev e de CCR
qui repose sur la pratique de la coloscopie totale et celles de d epistage de masse
concernant les personnes dites  a risque standard. Pour ces derni eres, le test
Hemoccult II
TM
doit ^ etre remplac e au plus vite par le TFI qui sera s electionn e par
l’appel d’offres de la CNAM. Parall element, il faut se donner les moyens
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HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
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