Re´flexions autour des strate´gies de de´pistage du cancer colorectal

É ditorial
doi: 10.1684/hpg.2014.1072
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Réflexions autour
des stratégies de dépistage
du cancer colorectal
Comments on colorectal
cancer screening
strategies
Jean-François Bretagne
^pital Pontchaillou, service des maladies
Ho
de l’appareil digestif, 35 033 Rennes,
France ; Association pour le depistage
des cancers en Ille-et-Vilaine (ADECI35),
7, rue Armand Herpin Lacroix,
35 040 Rennes, France
e-mail : <jean-francois.bretagne@
chu-rennes.fr>
ce
s en 2012, le cancer colorectal
vec 42 152 nouveaux cas et 17 722 de
(CCR) constitue le troisi
eme cancer en termes d’incidence et le deuxi
eme
cancer en termes de mortalit
e en France [1]. Au cours des 30 derni
eres ann
ees,
l’incidence du CCR est rest
ee relativement stable alors que sa mortalite a et
e
r
eduite de 40 % du fait d’un diagnostic plus pr
ecoce et des progr
es
th
erapeutiques, notamment chirurgicaux. La stabilit
e de l’incidence n’exclut
pas l’augmentation r
eguli
ere du nombre de cas incidents parall
element a
l’accroissement de la population. Des donn
ees tr
es diff
erentes ont et
e observ
ees
une diminution de 30 % de l’incidence a aux Etats-Unis, pays ou
et
e observ
ee au
cours de la d
ecade 1999-2010 [2]. Une telle evolution ne peut ^
etre expliqu
ee par
la seule modification des facteurs d’environnement et est probablement la
cons
equence d’un d
epistage intensif, notamment par la r
ealisation de
coloscopies 2 fois plus fr
equentes aux Etats-Unis qu’en France, une fois les
Etatschiffres rapport
es a la population (14 000 000 coloscopies annuelles aux Unis versus 1 200 000 en France). Pour autant, les gastroent
erologues nordam
ericains eux-m^
emes savent qu’il existe des alternatives cr
edibles a la strat
egie
« coloscopie » pour tous.
A
La stratégie de dépistage du cancer colorectal retenue
en France
Elle repose sur la coloscopie pour les populations a risque elev
e ou tr
es eleve et sur
la recherche d’un saignement occulte dans les selles par le test Hemoccult IITM pour
la population a risque standard.
Les personnes a risque tr
es elev
e sont les apparent
es de personnes atteintes de
polypose ad
enomateuse ou hamartomateuse h
er
editaire et les apparent
es de
personnes atteintes de syndrome de Lynch. Les cancers h
er
editaires repr
esentent
moins de 5 % de la totalit
e des CCR, mais la survenue constante ou fr
equente
selon les cas d’un CCR chez les personnes porteuses d’un g
ene mut
e implique
une meilleure et etroite collaboration entre m
edecins traitants, gastroent
erologues et oncog
en
eticiens pour le d
epistage et le suivi de ces personnes.
Le d
eploiement de r
eunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) consacr
ees a
l’oncog
en
etique digestive est souhaitable sur le territoire français.
‘‘
La stratégie de dépistage
du cancer colorectal
retenue en France repose sur la
coloscopie pour les populations
à risque élevé ou très élevé
’’
Abréviations
CCR
TFI
cancer colorectal
cal immunologique
test fe
Pour citer cet article : Bretagne JF. Reflexions autour des strategies de depistage du cancer
colorectal. Hepato Gastro 2014 ; 21 : 721-726. doi : 10.1684/hpg.2014.1072
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 21 n8 9, novembre 2014
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Le groupe a risque elev
e est constitu
e de personnes aux ant
ec
edents personnels
de CCR ou d’ad
enome(s), aux ant
ec
edents familiaux au premier degr
e de CCR
ou de gros ad
enome ( 1 cm) diagnostiqu
e avant 60 ans, les personnes
atteintes de maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) et plus rares,
celles atteintes d’acrom
egalie. On sait la m
ediocre participation au d
epistage par
titre d’exemple, les apparent
coloscopies dans les groupes a risque eleve. A
es au
premier degr
e de personnes ayant pr
esent
e un CCR acceptent de faire une
coloscopie dans 40 % des cas seulement [3]. Malgr
e l’int
er^
et d
emontr
e de la
coloscopie dans une telle population [4], il ne faudrait pas refuser demain a ceux
qui refusent le d
epistage par coloscopie la strat
egie reposant sur le test f
ecal
^ l
immunologique (TFI). Les r
esultats accessibles en ligne d’une etude contro
ee et
randomis
ee, comparant la coloscopie 1 fois versus le test OC-SensorTM avec un
cutoff 50 ng d’h
emoglobine par mL de tampon r
ep
et
e 1 fois par an pendant
3 ans, montrent en effet une egalit
e des deux strat
egies en analyse en intention
de d
epister les n
eoplasies avanc
ees (somme des cancers et des ad
enomes
avanc
es), soit 4,2 % pour le TFI vs. 5,6 % pour la coloscopie (odds ratio, 1,41, IC
95 % 0,88-2,26, p = 0,14) [5]. Pour les personnes aux ant
ec
edents personnels
d’ad
enome(s), le protocole de surveillance post-polypectomie a et
e actualis
e en
France en octobre 2013 sur la base des recommandations britanniques de 2010,
am
ericaines et europ
eennes de 2012 [6]. Les gastroent
erologues doivent se les
approprier et mieux communiquer aupr
es des personnes concern
ees et des
m
edecins traitants sur les b
en
efices de cette surveillance endoscopique.
Rappelons que l’
etude r
ealis
ee a partir du registre bourguignon des polypes
et cancers avait montr
e que l’incidence du CCR etait augment
ee chez les
personnes apr
es la r
esection d’un gros ad
enome par rapport a celle observ
ee
equat [7]. Des
dans la population g
enerale, faute d’un suivi endoscopique ad
r
esultats analogues viennent d’^
etre rapport
es sur la base d’un registre national
dans une etude norv
egienne en termes de mortalit
e sp
ecifique par CCR [8].
‘‘
‘‘
Le déploiement de réunions de concertation pluridisciplinaire
consacrées à l’oncogénétique digestive est souhaitable
sur le territoire français
’’
La participation au dépistage par coloscopies dans les groupes
à risque élevé est médiocre
’’
Le dépistage du cancer colorectal dans les maladies
inflammatoires chroniques intestinales
sentant une rectite isol
En dehors des patients pre
ee ou une maladie de Crohn
^lon, tous les patients ayant une MICI
colique limit
ee a un seul segment du co
^lon doivent avoir un programme de d
affectant le co
epistage.
Les conseils de pratique pour le suivi endoscopique des colites ont et
e actualis
es
en f
evrier 2014 en France [9]. Le programme doit d
ebuter apr
es 8-10 ans
d’
evolution en cas de pancolite et 15 ans en cas de rectocolite h
emorragique
^lon.
recto-sigmoı̈dienne ou de maladie de Crohn touchant au moins un tiers du co
La fr
equence des examens de surveillance tient compte des facteurs de risque
suivants : pancolite, inflammation macroscopique et histologique, pseudopolypes, ant
ec
edents familiaux de CCR. Les patients a faible risque (0 a 2 items)
doivent ^
etre surveill
es tous les 3 a 4 ans et ceux a haut risque (3 ou 4 items) tous
722
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 21 n8 9, novembre 2014
Editorial
les 1 a 2 ans. Ceux atteints de cholangite scl
erosante primitive doivent avoir une
coloscopie annuelle, m^
eme en cas de transplantation h
epatique. On sait la
participation au d
epistage insuffisante chez ces patients, et il faut bien
reconnaı̂tre que les el
ements de preuve de l’efficacit
e de cette strat
egie
manquent cruellement.
‘‘
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En dehors des patients ayant une rectite isolée ou une maladie
de Crohn colique limitée à un seul segment du côlon, tous les
patients ayant une MICI affectant le côlon doivent avoir un programme
de dépistage
’’
Le dépistage chez les personnes à risque standard
Environ 80 % des CCR surviennent chez des personnes qui n’ont aucun des
facteurs de risque pr
ecit
es, et sont dites a risque standard. Le risque individuel
cumul
e de CCR au cours de la vie est d’environ 5 % pour un homme et 3,5 %
pour une femme en France.
La strat
egie de d
epistage appliqu
ee en France progressivement a partir de 2003
et g
en
eralis
ee sur le territoire depuis 2008 repose sur la r
ealisation d’un test
Hemoccult IITM tous les deux ans.
‘‘
Avec le recul, le bilan du dépistage organisé s’avère globalement décevant puisque l’objectif affiché d’une participation
de la population cible supérieure à 50 % n’est pas atteint, loin s’en faut
(31 % seulement)
’’
pistage s’ave
re globalement de
cevant puisque
Avec le recul, le bilan de ce de
l’objectif affich
e d’une participation de la population cible (hommes et femmes
^
ag
ees de 50 a 74 ans) sup
erieure a 50 % n’est pas atteint, loin s’en faut (31 %
seulement) [10]. Le probl
eme de la participation insuffisante se double d’un
probl
eme de sensibilit
e insuffisante du test. La sensibilit
e du test Hemoccult IITM
est plus proche du chiffre de 30 % que de 50 % estim
e initialement. Cette
sensibilit
e tr
es imparfaite explique la survenue de cancers d’intervalle, avec, pour
corollaire, la perte de confiance d’une partie des m
edecins traitants et de la
population. Ce double probl
eme de participation et de sensibilit
e du test explique
esentent qu’un tiers
que les cancers d
epist
es par le test Hemoccult IITM ne repr
des cancers diagnostiqu
es dans la population ^
ag
ee de 50 a 74 ans (donn
ees
personnelles). Pour cette raison, la Soci
et
e Nationale Française de GastroEnt
erologie r
eclame depuis quelque temps d
ej
a le switch du test Hemoccult IITM
vers le test immunologique qui lui est sup
erieur. Ce dernier est sp
ecifique de
l’h
emoglobine humaine ; il s’agit d’un test quantitatif qui rend possible
l’automatisation du dosage d’h
emoglobine dans les selles ; le test est plus simple
de par son ergonomie et il est fait sur une seule selle, ce qui laisse esp
erer une plus
large participation de la population ; il s’agit surtout d’un test plus sensible que
etection des cancers, mais aussi des ad
enomes
l’Hemoccult IITM pour la d
avanc
es, ce qui laisse esp
erer non seulement une r
eduction significative de la
mortalit
e par CCR, mais aussi une diminution de l’incidence du CCR comme cela
vient d’^etre rapport
e en Italie [11]. Ce gain de sensibilit
e (x 2-3) se fera au prix
d’un taux de positivit
e des tests sup
erieur a celui observ
e avec le test au gaı̈ac et
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 21 n8 9, novembre 2014
723
donc par un plus grand nombre attendu de coloscopies [12]. La Caisse Nationale
d’Assurance Maladie (CNAM) a lanc
e un appel d’offres le 27 janvier 2014 visant a
s
electionner un des tests disponibles sur le march
e. Les r
esultats sont attendus
incessamment si bien que le switch devrait ^
etre effectif au d
ebut de l’ann
ee
2015, et tout nouveau report apparaı̂trait inacceptable.
‘‘
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La sensibilité très imparfaite du test Hemoccult IITM explique
la survenue de cancers d’intervalle, avec, pour corollaire,
la perte de confiance d’une partie des médecins traitants et de la
population
’’
La stratégie de dépistage reposant sur la recherche
d’un saignement occulte par un test immunologique
dans les selles est-elle concurrencée par d’autres
stratégies ?
cal est une technique doue
e d’une
La recherche d’alt
erations du DNA fe
sensibilit
e encore plus grande que celle du TFI pour le diagnostic de cancer
(sensibilit
e de 92,3 % versus 73,8 %) et pour celui d’ad
enome avanc
e
(sensibilit
e de 42,4 % versus 23,8 %) [13]. Cette strat
egie apparaı̂t peu r
ealiste
^t (le test est disponible aux ^t de 600
pour des raisons de cou
Etats-Unis au cou
USD), ce d’autant que sa moindre sp
ecificit
e conduirait a faire encore plus de
coloscopies normales qu’avec le TFI. Cependant, m^
eme a ce prix, et avec un test
r
ep
et
e tous les 3 ans, cette strat
egie apparaı̂t fortement concurrentielle de la
^ne la coloscopie de
coloscopie pour un pays comme les Etats-Unis qui pro
d
epistage.
Les autres strat
egies de d
epistage potentiellement concurrentielles du TFI
^lon : non pas tant la coloscopie
reposent sur l’exploration morphologique du co
virtuelle ou la vid
eo-capsule dont la place dans le d
epistage reste a d
efinir, ni la
coloscopie courte, examen mal perçu par le public français et peu ou pas efficace
^lon proximal, que par la coloscopie totale qui est
pour d
epister le cancer du co
a partir de l’^
age de 55 ans tous les 10 ans.
pr
econisee en Allemagne depuis 2003 Les preuves de l’efficacit
e de la coloscopie de d
epistage, dans l’attente des
^ l
r
esultats d’
etudes contro
ees et randomis
ees en cours, reposent sur les r
esultats
d’
etudes observationnelles en population.
Place de la coloscopie dans le dépistage
La r
ecente m
eta-analyse issue du groupe de Brenner montre que la coloscopie de
pistage diminue le risque de CCR et la mortalit
de
e par CCR de 70 %, a un degr
e
^lon proximal par rapport au co
^lon distal, avec respectivement
moindre pour le co
une diminution de 53 % et de 82 % pour la mortalit
e [14]. La comparaison
indirecte faite avec les r
esultats de la m
eta-analyse des etudes observationnelles
sur la coloscopie courte montre une r
eduction suppl
ementaire de 40 a 60 % par
la coloscopie, comparativement a la coloscopie courte [14]. On peut s’attendre a
^ l
ce que les r
esultats des etudes contro
ees et randomis
ees en cours pour la
coloscopie de d
epistage retrouvent des valeurs similaires a celles de la m
etaanalyse cit
ee ci-dessus, pour l’analyse per-protocole qui en sera faite. Mais qu’en
sera-t-il pour l’analyse en intention de d
epister qui tient compte de la
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Editorial
sie ? En
participation, question centrale pour la coloscopie totale sous anesthe
Allemagne avec 10 ans de recul, la participation de la population cible atteint
p
eniblement 20 %, soit une participation de 2 % par an. N
eanmoins, 40 000 cas
de CCR ont et
e d
epist
es dans cette p
eriode et il a et
e estim
e selon un mod
ele
de Markov que 180 000 cas de CCR avaient et
e pr
evenus [15]. Des etudes
^l
contro
ees et randomis
ees comparant la coloscopie au TFI, plus que jamais
n
ecessaires, sont en cours aux Etats-Unis et en Espagne. Dans l’
etude espagnole
Colonprev, la participation effective a la coloscopie dans le groupe tir
e coloscopie
etait de 18,5 % alors qu’elle etait de 33,8 % en premi
ere campagne avec le TFI
dans le bras tir
e TFI [16]. En analyse en intention de d
epister, les r
esultats de cette
importante etude faisaient etat d’un odds ratio de 2,3 (IC 95 %, 1,97-2,69] pour le
diagnostic d’ad
enome avanc
e et de 0,99 (IC 95 %, 0,61-1,64) pour le diagnostic
de cancer par coloscopie versus TFI [16]. Sachant que le TFI est propos
e tous
les 2 ans et la coloscopie tous les 10 ans, le TFI pourrait in fine se montrer sup
erieur a
la coloscopie dans l’analyse en intention de d
epister qui tient compte bien
esultats de participation.
evidemment des r
‘‘
Une récente méta-analyse montre que la coloscopie
de dépistage diminue le risque de cancer colorectal
et la mortalité par cancer colorectal de 70 %
’’
Parmi les probl
emes pos
es par la coloscopie, il faut rappeler qu’il s’agit d’un
examen invasif comportant des risques (environ un accident de perforation pour
1 000 examens), inutile pour 95 % de la population a risque standard qui ne
pr
esentera jamais de CCR. Au sein de cette population cependant, on sait qu’il
existe des personnes a risque plus elev
e de CCR que d’autres, etant donn
e leur ^
age,
leur sexe (H > F), leurs habitudes alimentaires, leur consommation de tabac, leur
partir de
surcharge pond
erale ou ob
esit
e, leur manque d’exercice physique. A
cohortes de patients ayant eu une coloscopie de depistage, des scores de risque de
CCR ou de n
eoplasies coliques avanc
ees prenant en compte ces diff
erentes
variables ont pu ^
etre r
ecemment propos
es [17, 18]. De tels scores restent a valider
terme, des personnes actuellement consid
en France. A
er
ees a risque standard
pourraient basculer dans un groupe a risque elev
e pour lequel on recommandera
plus volontiers un d
epistage par coloscopie que par recherche de sang dans les
selles, sous r
eserve que la coloscopie ne comporte pas plus de risque en raison des
comorbidit
es pr
esent
ees par une population ainsi s
electionn
ee. La combinaison
des r
esultats du TFI et des facteurs de risque pour poser l’indication de coloscopie
constitue aussi une piste int
eressante [19].
‘‘
À terme, des personnes actuellement considérées à risque
standard pourraient basculer dans un groupe à risque élevé
pour lequel on recommandera plus volontiers un dépistage par
coloscopie que par recherche de sang dans les selles
’’
En conclusion, nous souhaiterions insister sur la n
ecessit
e de clarifier pour la
population française et les medecins traitants les notions de d
epistage du CCR
chez les personnes faisant partie des groupes a risque elev
e ou tr
es elev
e de CCR
qui repose sur la pratique de la coloscopie totale et celles de d
epistage de masse
concernant les personnes dites a risque standard. Pour ces derni
eres, le test
etre remplac
e au plus vite par le TFI qui sera s
electionn
e par
Hemoccult IITM doit ^
l’appel d’offres de la CNAM. Parall
element, il faut se donner les moyens
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 21 n8 9, novembre 2014
725
d’augmenter la participation de la population a tous les types de d
epistage, et a
la r
ep
etition des tests, condition de l’efficacit
e et de l’efficience du d
epistage du
CCR.
re
^ts : l’auteur d
Liens d’inte
eclare ne pas avoir de liens d’int
er^
ets en rapport avec
il ne tire
cet article, autres que sa position de vice-pr
esident de l’ADECI35 d’ou
&
aucun avantage personnel.
11. Ventura L, Mantellini P, Grazzini G, et al. The impact of immunochemical
faecal occult blood testing on colorectal cancer incidence. Dig Liver Dis 2014 ;
46 : 82-6.
Références
Les r
ef
erences importantes apparaissent en gras.
12. Hamza S, Dancourt V, Lejeune C, et al. Diagnostic yield of a one sample
immunochemical test at different cut-off values in an organised screening
programme for colorectal cancer. Eur J Cancer 2013 ; 49 : 2727-33.
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.
1. INCa. Les cancers en France. http://www.e-cancer.fr/publications/69-epidemiologie/758-les-cancers-en-france-edition-2013.
2. CDC. United States Cancer Statistics (USCS). http://apps.nccd.cdc.gov.
3. Ait Ouakrim D, Lockett T, Boussioutas A, et al. Screening participation for
people at increased risk of colorectal cancer due to family history: a systematic
review and meta-analysis. Fam Cancer 2013 ; 12 : 459-72.
13. Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH, et al. Multitarget stool
DNA testing for colorectal-cancer screening. N Engl J Med 2014 ; 370 :
1287-97.
4. Ng SC, Lau JY, Chan FK, et al. Increased risk of advanced neoplasms among
asymptomatic siblings of patients with colorectal cancer. Gastroenterology
2013 ; 144 : 544-50.
14. Brenner H, Stock C, Hoffmeister M. Effect of screening sigmoidoscopy and screening colonoscopy on colorectal cancer incidence and
mortality: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and observational studies. BMJ 2014 ; 348 : g2467.
5. Quintero E, Carrillo M, Gimeno-Garcı́a AZ, et al. Equivalency of fecal
immunochemical tests and colonoscopy in familial colorectal cancer
screening. Gastroenterology 2014 Aug 12. pii: S0016-5085(14)01000-2.
doi : 10.1053/j.gastro.2014.08.004. [Epub ahead of print].
6. SFED. Protocole de surveillance coloscopique post-polypectomie. http://
www.sfed.org/documents_sfed/files/recommandations/Surveilpostpolypect.
pdf.
7. Cottet V, Jooste V, Fournel I, et al. Long-term risk of colorectal cancer after
adenoma removal: a population-based cohort study. Gut 2012 ; 61 : 1180-6.
8. Løberg M, Kalager M, Holme Ø, et al. Long-term colorectal-cancer mortality
after adenoma removal. N Engl J Med 2014 ; 371 : 799-807.
9. SNFGE. Conseil de pratique : suivi endoscopique des colites. http://www.
snfge.org/content/suivi-endoscopique-des-colites-2014.pdf.
pidemiologique du programme de depistage organise du
10. InVS. Evaluation
e
cancer colorectal en France. http://www.invs.sante.fr/Publications-et-outils/
Rapports-et-syntheses/Maladies-chroniques-et-traumatismes/2013/Evaluationepidemiologique-du-programme-de-depistage-organise-du-cancer-colorectalen-France.
726
15. Brenner H, Altenhofen L, Stock C, et al. Prevention, early detection, and
overdiagnosis of colorectal cancer within 10 years of screening colonoscopy in
Germany. Clin Gastroenterol Hepatol 2014 Sep 9. pii : S1542-3565(14)013135. doi : 10.1016/j.cgh.2014.08.036.[Epub ahead of print].
16. Quintero E, Castells A, Bujanda L, et al. Colonoscopy versus fecal
immunochemical testing in colorectal-cancer screening. N Engl J Med 2012 ;
366 : 697-706.
17. Kaminski MF, Polkowski M, Kraszewska E, et al. A score to estimate
the likelihood of detecting advanced colorectal neoplasia at colonoscopy. Gut 2014 ; 63 : 1112-9.
18. Tao S, Hoffmeister M, Brenner H. Development and validation of a scoring
system to identify individuals at high risk for advanced colorectal neoplasms who
should undergo colonoscopy screening. Clin Gastroenterol Hepatol 2014 ; 12 :
478-85.
19. Stegeman I, de Wijkerslooth TR, Stoop EM, et al. Combining risk factors
with faecal immunochemical test outcome for selecting CRC screenees for
colonoscopy. Gut 2014 ; 63 : 466-71.
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 21 n8 9, novembre 2014