conférence en direct 10 JDN 2015 · 6 | 7 | 8 mai Les lésions blanches de la muqueuse buccale et autres lésions à potentiel malin Pr JC Fricain Conférence- DELPHES 3 – Les lésions blanches de la muqueuse buccale et autres lésions à potentiel malin – Date, heure Vendredi 8 mai | 9h00-12h30 – Président de séance Dr Charles Savoldelli – Responsable scientifique Dr Jérôme Surmenian – Objectifs · Faire le point sur les connaissances de la prise en charge odontologique des patients traités pour un cancer – Intervenant Pr Jean-Christophe Fricain n Introduction Le cancer est la première cause de mortalité en France (source INCA). En 2008, le taux d’incidence annuel mondial des cancers de la cavité buccale et du pharynx étaient de 484083 [1–4]. La France occupe l’une des premières places en Europe avec une d’incidence en 2013 estimée à 11 240 nouveaux cas, et 3 758 décès [5, 6]. En France, l’incidence des cancers de la cavité buccale (KCB) diminue chez les hommes du fait de la diminution de la consommation d’alcool et de tabac. Chez les femmes, le nombre de nouveaux cas augmente à cause de l’augmentation du tabagisme [7]. Les facteurs de risque connus sont la consommation excessive de tabac et d’alcool, ainsi que l’exposition chronique au soleil pour les cancers de la lèvre. L’alimentation riche en vitamines et oligoéléments antioxydants a un effet protecteur sur le développement des KCB [8]. La survenue des KCB est également favorisée par l’usage de la noix d’arec dans les pays ou la chique de Betel est consommée. Le papillomavirus (HPV) transmit sexuellement est un facteur de risque de développement des cancers de l’oropharynx. La mauvaise hygiène bucco dentaire et le traumatisme chronique ne peuvent pas être considérés comme des facteurs de risque du KCB car il n’existe pas de preuve épidémiologique. Le taux de survie à 5 ans des KCB est d’environ 80 % au stade I et de 20 % aux stades III/IV. La moitié des patients consultent à un stade avancé ce qui grève le pronostic [4]. Le diagnostic est souvent tardif du fait du caractère non spécifique des symptômes et de leur méconnaissance par la population générale. L’idéal serait de diagnostiquer le cancer à un stade précoce avant qu’il ne devienne invasif et risque de donner des métastases. En ce sens, l’odontologiste qui est le premier maillon de la chaine diagnostique a un rôle important à jouer, notamment dans le diagnostic et la prise en charge des lésions à potentiel malin. Les quatre LPM les plus fréquentes en France seront traitées dans cet article : les leucoplasies, l’érythroplasie, le lichen plan et la chéilite actinique. Les lésions à potentiel malin Les lésions à potentiel malin (LPM) sont des lésions qui peuvent se transformer en cancer mais qui ne sont pas malignes au moment de leur diagnostic. Une LPM est une modification morphologique d’un tissu présentant un risque accru de développement d’un cancer [9]. Le suivi à long terme des LPM est important car il permet 1 5 Tableau I: les lésions à potentiel malin regroupent les anciennes lésions précancéreuses et étatprécancéreux. de diagnostiquer, en cas de transformation maligne, le cancer en état initial et ainsi de diminuer la morbidité et le taux de mortalité [1,4]. Les termes de lésion pré cancéreuse et d’état précancéreux anciennement préconisés par l’OMS en 1978 sont aujourd’hui regroupés sous le terme de lésion à potentiel malin [10–11]. Les LPM correspondent à différentes affections (Tableau I). La conduite à tenir devant une lésion à potentiel malin est de réaliser une biopsie pour préciser le diagnostic et rechercher un trouble de la maturation et de la prolifération cellulaire appelé dysplasie épithéliale. La dysplasie est légère lorsque les altérations architecturales sont limitées au tiers basal de l’épithélium, accompagnées d’atypies cellulaires discrètes avec des mitoses normales. Elle est modérée lorsque les altérations atteignent le tiers moyen de l’épithélium, avec des atypies cellulaires modérées et les mitoses normales ou anormales. La dysplasie est sévère lorsque les altérations architecturales et cytologiques dépassent les deux tiers de l’épithélium ou lorsque les altérations cellulaires sont abondantes. Le terme carcinome « in situ » est réservé aux troubles touchant toute l’épaisseur épithéliale, où la transformation 2 3 4a 5 6 7 8 9 10 12 13 11a 5 11b 5 Fig 1 : LEUCOPLASIE : plaque blanche kératosique idiopathique ou associé à la consommation de tabac et/ou noix d’arec. Diagnostic d’exclusion basé sur l’examen clinique et la biopsie. maligne a eu lieu mais sans l’invasion des tissus adjacents [3, 12]. Le potentiel malin, est directement lié à la sévérité de la dysplasie [13]. Toutes les dysplasies épithéliales n’évoluent pas en carcinome et peuvent même régresser [13]. Leucoplasies La Leucoplasie est un terme clinique qui n’a aucune spécificité histologique (Fig. 1). C’est une kératose à risque discutable de cancérisation après exclusion de toutes les autres lésions blanches n’ayant pas un risque accru pour le cancer [10, 11]. La prévalence de la lésion selon des études réalisées dans plusieurs pays varie entre 1 et 5 % [14], 5 % des lésions se transformeront en cancer dans une période moyenne de 5 ans [15,16]. Les principales lésions à exclure sont le white sponge naevus (Fig. 2), les kératoses frictionnelles (Fig. 3), le lichen plan (Fig. 4), les candidoses aigues et chroniques (Fig. 5), la leucoplasie orale chevelue (Fig. 6), la stomatite nicotinique (Fig. 7). Les leucoplasies peuvent être homogènes ou inhomogènes. La forme homogène est la plus fréquente (Fig. 8). Ces leucopla- 4b Fig. 2 : LEUCOPLASIE : diagnostics à exclure. White Sponge Naevus. 5Fig. 3 : LEUCOPLASIE : diagnostics à exclure. Kératose frictionnelle (traumatique).5Fig. 4 : LEUCOPLASIE : diagnostics à exclure. a) Lichen Plan b) Réaction lichénoide5Fig. 5 : LEUCOPLASIE : diagnostics à exclure. Pseudomembrane candidosique.5Fig. 6 : LEUCOPLASIE : diagnostics à exclure. Leucoplasie orale chevelue.5Fig. 7 : LEUCOPLASIE : diagnostics à exclure. Ouranite tabagique.5Fig. 8 : LEUCOPLASIE : formes cliniques. Leucoplasie homogène.5Fig. 9 : LEUCOPLASIE : formes cliniques. Leucoplasie inhomogène.5Fig. 10 : LEUCOPLASIE : formes cliniques. Leucoplasie proliférative verruqueuse = « carcinome verruqueux ».5Fig. 11 : LEUCOPLASIE : sevrage tabagique. b) 1 mois de sevrage. Martin JC, 97% rémission leucoplasie due tabac non fumé. (J Am Dent Assoc 1999) 5Fig. 12 : LEUCOPLASIE : Conduite à tenir pour absence dysplasie/dysplasie légère à modéré (taille < 3 cm2) : exérèse lame.5Fig. 13 : LEUCOPLASIE : Conduite à tenir pour absence dysplasie/dysplasie légère à modéré (taille < 3 cm2) : exérèse laser diode. conférence en direct JDN 2015 · 6 | 7 | 8 mai 14 15 16 17 18 20 19a 19b 21 22 26a 11 23 26b 24 27 25 28 Fig. 14 : LEUCOPLASIE : Conduite à tenir pour absence dysplasie/dysplasie légère à modéré (taille > 3 cm2) : Vaporisation laser. 5Fig. 15 : LEUCOPLASIE : Conduite à tenir pour dysplasie sévère: exérèse lame.5Fig. 16 : ERYTHROPLASIE : tâche rouge bien limitée ne pouvant pas être ratachée à une autre pathologie. Diagnostic d’exclusion basé sur l’examen clinique et la biopsie.5Fig. 17 : ERYTHROPLASIE : diagnostic à exclure. Erythème et érosion d’origine inflammatoire, autoimmune ou carentielle. 5Figure 18 : ERYTHROPLASIE : conduite à tenir. Biopsie et éxérèse chirurgicale.5Fig. 19 : Lichen plan et réactions lichénoïdes : a) Lichen plan. b) Réaction lichénoide de contact.5Fig. 20 : Lichen plan : formes cliniques : kératosique.5Fig. 21 : Lichen plan : formes cliniques : Erythème.5Fig. 22 : Lichen plan: formes cliniques : Erosion.5Fig. 23 : Lichen plan : formes cliniques : Ulcération.5Fig. 24 : Lichen plan : formes cliniques : Pigmentée.5Fig. 25 : Lichen plan : formes cliniques : Atrophie.5Fig. 26 : Lichen plan et réactions lichénoïdes : a) Dégénérescence lichen plan. Taux de transformation < 0,5 % (V der Wall, Oral Oncol 2010) Pas de traitement… b) Dégénérescence réaction lichénoïde.5Fig. 27 : Cheilite actinique : lèvre inférieure ++++, homme 45–75 ans.5Fig. 28 : Traitement par vaporisation laser CO2 d’une lésion de cheilite actinique. 5 sies ont un aspect de plaque blanche clairement circonscrite, plane ou légèrement surélevée, lisse ou uniformément rugueuse, légèrement granulaire et ondulée, parfois traversée par de fines crevasses ou fissures sans érythème ou avec un érythème discret et uniforme sans érosions [11]. Les leucoplasies inhomogènes (Fig. 9) sont mal limitées, d’aspect érythémateux, érosif, verruqueux ou nodulaire sur toute leur surface ou par endroits. Leur surface est irrégulière (aussi en épaisseur) présentant des zones ulcérées ou érythroplasiques [10]. Les types de leucoplasies inhomogènes sont : [11] Plaque mixte (speckled leucoplakia), blanche et rouge, mais ayant le blanc comme couleur principale, a l’aspect d’une plage érythémateuse mouchetée de kératose, appelée aussi érythroleucoplasie ; • Leucoplasie verruqueuse : prolifération exophytique verruqueuse avec parfois des fissures dans une zone muqueuse hyperkératosique blanche ; • Leucoplasie nodulaire : surélevée, arrondie avec des excroissances rougeâtres ou blanchâtres qui se présentent comme des grains ou des nodules ; Les leucoplasies inhomogènes sont fréquemment associées aux dysplasies épithéliales et au carcinome « in situ » [10, 11, 17]. La leucoplasie verruqueuse proliférative ou PVL (proliferative verrucous leucoplakia) est la prolifération de multiples leucoplasies simultanées, homogènes ou inhomogènes (Fig. 10). C’est une affection multifocale, couvrant des larges surfaces [10, 17–18]. Le traitement des leucoplasies repose en première intention sur le sevrage tabagique (Fig. 11). En l’absence de dysplasie ou en présence de dysplasie légère à modérée, le traitement des leucoplasies repose sur l’exérèse à la lame (Fig. 12) ou au laser diode (Fig. 13) pour les lésions de petite taille. Pour les lésions de grande taille une vaporisation au laser CO2 est préconisée (Fig. 14). Pour les lésions de dysplasie sévère l’exérèse à la lame avec des marges est nécessaire (Fig. 15). Les leucoplasies prolifératives verruqueuses peuvent être traitées par chimiothérapie (méthotrexate IV) pour les formes étendues. Erythroplasie L’érythroplasie est la lésion ayant le potentiel de transformation maligne le plus important [19]. Elle est définie comme une plage rouge brillant qui ne peut pas être diagnostiquée comme aucune autre affection [11]. C’est une macule érythémateuse située 0,1 à 0,2 mm sous la muqueuse normale (Fig. 16). Elle a un aspect velouté, le plus souvent uniforme sans trace de kératinisation, souvent très étendue mais dont la limite avec les tissus sains est nette [19–20]. Dans plus de 90 % de cas elle correspond histologiquement à une dysplasie épithéliale sévère [19–22]. Elle atteint principalement le palais mou, la muqueuse jugale et le plancher buccal [21]. Les principaux diagnostics différentiels devront être fait avec l’érythème frictionnel, l’érythème des pathologies inflammatoires de la muqueuse et les érythèmes carentiels (Fig. 17). Le traitement repose sur l’exérèse chirurgicale et l’analyse anatomopathologique de la pièce d’exérèse. Le lichen Plan Le lichen plan est une maladie inflammatoire caractérisée sur le plan clinique par des papules cutanées et un réseau kératinisé réticulé au niveau de la muqueuse buccale [22]. L’aspect histologique typique est un infiltrat inflammatoire lympho-plasmocytaire sous la membrane basale responsable de la formation de corps apoptotiques. Certains médicaments ou des traumatismes lo- caux peuvent induire des lésions lichénoïdes proches sur le plan clinique et histologique du lichen plan (Fig. 19). On peut classer les différentes formes cliniques du lichen plan buccal en fonction des lésions élémentaires. Les lésions muqueuses peuvent être isolées ou associées à des lésions d’autres muqueuses : principalement génitale mais aussi œsophage et plus rarement conjonctive. Le lichen plan buccal peut aussi être associé à des lésions cutanées, des ongles ou du cuir chevelu. Il existe aussi des formes cliniques associées à des maladies générales. L’association lichen plan buccal hépatite c a été démontrée dans les pays du pourtour méditerranéen et au japon mais ne semble pas évidente en France. Le siège de prédilection du lichen plan buccal est les joues en raison du phénomène de koebner mais toutes les régions de la muqueuse buccale peuvent être atteintes. [22–25] Le lichen plan se présente sous différentes formes cliniques [22-25] : – Lichen plan buccal kératosique (Fig. 20) : La forme la plus typique du lichen plan est la forme kératosique. En fonction de l’ancienneté du lichen il aura un aspect en pointillé, réticulé avec les classiques stries de Wickman, dendritique puis en plaque évoquant une leucoplasie. A noter sur la langue un aspect typique en plaque. Le lichen plan kératosique est rarement algique. – Lichen plan buccal érythémateux (Fig. 21) : L’aspect érythémateux du lichen plan buccal est en général associé aux autres lésions élémentaires du lichen. Une forme clinique particulière où domine l’érythème est la gingivite érosive ou desquamative. Cette forme de gingivite est sans rapport avec une infection bactérienne. Contrairement à cette dernière, l’inflammation est souvent située à distance du collet des dents, respecte souvent la papille et à tendance à s’étendre vers la gencive kératinisée. Le lichen plan érythémateux est généralement douloureux. – Lichen plan buccal érosif (Fig. 22) : Si l’appellation lichen plan buccal érosif est commune, les véritables formes érosives sont rares. En effet l’infiltrat inflammatoire étant localisé au niveau de la membrane basale, on observe le plus souvent un décollement à ce niveau ce qui laisse le conjonctif à nu et se traduit sur le plan clinique par une ulcération. D’autre part, l’érosion est souvent une lésion fugace en bouche du fait des traumatismes répétés qui induisent une ulcération. – Lichen plan buccal ulcéré (Fig. 23): Les formes ulcérées de lichen plan buccal sont douloureuses. Elles peuvent être uniques ou multiples. Elles sont en général associées à des formes kératosiques et érythémateuses. Des granulomes secondaires peuvent se former sur les ulcérations. – Lichen plan buccal bulleux : La forme bulleuse du lichen plan buccal est rare car les bulles éclatent rapidement pour laisser place à une ulcération. La forme la plus commune est l’atteinte gingivale. – Lichen plan buccal pigmenté (Fig. 24) : Une pigmentation de la muqueuse buccal peut s’observer au cours du lichen plan. La muqueuse prend une teinte variant du brun clair au noir foncé. Cette pigmentation est secondaire à une décharge pigmentaire dans le chorion superficiel sous l’effet de l’infiltrat lymphocytaire. – Lichen plan buccal atrophique (Fig. 25) : Caractérisé par un amincissement de l’épithélium, la muqueuse apparait comme JDN 2015 · 6 | 7 | 8 mai lustrée. Parfois des bandes scléreuses sont palpables notamment au niveau des joues. Il peut s’y associer des lésions pigmentées. Le plus souvent la réaction inflammatoire a disparue et il s’agit d’un état post-lichénien. Environ 1 à 3 % des lésions de lichen plan buccal seraient susceptibles de dégénérer en carcinome épidermoïde (Fig. 26). Des transformations en carcinome verruqueux ont aussi été décrites (Fig. 26). Il n’y a pas de traitement pour prévenir cette transformation. Une surveillance régulière (une à 2 fois par an) est requise pour dépister des changements structuraux de la muqueuse évocateurs d’un carcinome épidermoïde (néoformation tissulaire, ulcération persistante, induration, adénopathie). Le lichen plan buccal est une maladie chronique, difficile voire impossible à éradiquer dans de nombreux cas. Une des explications pourrait résider dans la présence de processus irritatifs chroniques liés à la flore, à la présence des dents, prothèses, matériaux d’obturation dentaires divers et à la mastication et phonation. A titre prophylactique, il conviendra donc systématiquement de minimiser au maximum les facteurs irritatifs locaux. Le traitement du lichen plan est essentiellement symptomatique et n’a le plus souvent qu’un effet suspensif. Il dépend de la lésion élémentaire et de sa distribution dans la cavité buccale. En première ligne thérapeutique on retiendra la corticothérapie locale ou systémique et les inhibiteurs de la calcineurine en seconde intention. Des études anciennes ont montrés l’efficacité des rétinoïdes topiques sur le lichen plan buccal érosif et atrophique. Il semble que ces traitements sont peu utilisés aujourd’hui en raison d’une intolérance locale et dans notre expérience d’une efficacité modérée. La Puvathérapie est aujourd’hui contre indiquée en raison du risque carcinogène. Chéilites actiniques Les chéilites actiniques (Fig. 27) sont des affections touchant les lèvres. La kératose actinique labiale est caractérisée par des lésions atrophiques, érosives, blanches ou des croutes brunâtres du bord vermillon des lèvres. Elle est causée par une exposition aux ultra violets. Ces lésions et les cancers des lèvres sont plus fréquents chez les gens qui travaillent à l’extérieur (marins, agriculteurs, bergers…). L’épithélium du vermillon peut être hyperplasique ou atrophique et présente des troubles de maturation, divers degrés de kératinisation, des atypies cellulaires et une importante activité mitotique [14]. Le tissu conjonctif sous-jacent montre une dégénérescence basophile du collagène et une élastose. Le diagnostic clinique de présomption doit être confirmé par une biopsie [11, 12]. La suppression de l’exposition au soleil, le conseil du port de vêtements couvrants, un chapeau et l’utilisation de crèmes de protection solaire doivent être conseillés. Le traitement chirurgical par vaporisation laser CO2 (Fig. 28) ou une vermillonectomie peuvent être nécessaire [26-27]. Conclusion L’odontologiste est souvent en première ligne diagnostique des lésions à potentiel malin et des cancers de la cavité buccale. Il a une obligation médico-légale de mettre en œuvre les moyens diagnostics selon les données acquises de la science. A ce titre l’examen de la muqueuse buccale fait partie de l’examen de la cavité buccale. L’odontologiste doit repérer les lésions élémentaires et mettre en œuvre les moyens d’aboutir à un diagnostic et un traitement. Pour les lésions à potentiel malin et les cancers l’enjeu est d’autant plus important que le pronostic de vie du patient est en jeu. 7 Bibliographie [1] Warnakulasuriya S. Global epidemiology of oral and oropharyngeal cancer. Oral Oncol 2009; 45:309–16. [2] Ferlay J, Shin H, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin D. GLOBOCAN 2008 v2.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10. Lyon, Fr Int Agency Res Cancer 2010. [3] Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology & Genetics. Head and Neck Tumours. International Agency for Research on Cancer (IARC). Lyon: 2005. [4] Van der Waal I. Are we able to reduce the mortality and morbidity of oral cancer; some considerations. 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