Y a t il une place pour l`IRM cardiaque aux urgences
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URGENCES CARDIO-VASCULAIRES – 2016 SESSION SYNDROME CORONAIRE AIGU A quand l’angio-TDM pour le diagnostic étiologique des précordialgies ? Aurélie Dehaene1-2, Jean-Yves Gaubert1-2, Jérôme Soussan2, Claire Falque1, Kathia Chaumoître2, Jean-Michel Bartoli1, Alexis Jacquier1-2 1 Service de Radiologie Adultes – Hôpital La Timone, Marseille 2 Service de Radiologie – Hôpital Nord, Marseille Douleur thoracique aux urgences : Challenge diagnostique 5,5 M patients / an aux USA Seuls environ 13% : ischémie myocardique 2 à 5% de SCA non diagnostiqués Angor instable non diagnostiqué 15% STEMI à 2 mois, risque mortalité x 2 Impact sur Prise en charge Pronostic Mortalité Coût Bhuiva et al. NCHS Data Brief 2010 Budge et al. Cardiol Research Practice 2011 Douleur thoracique aigue : Outils diagnostiques actuels CLINIQUE BIOMARQUEURS ECG SCORE DE RISQUE Khorff et al. Heart 2006 Rechercher une autre cause Le doute persiste Coronarographie en urgence Douleur thoracique aigue : Outils diagnostiques actuels CLINIQUE BIOMARQUEURS ECG SCORE DE RISQUE ECG D’EFFORT ET... MODALITES D’IMAGERIE Imagerie de perfusion myocardique ETT Coronarographie Coroscanner et IRM Khorff et al. Heart 2006 Douleur thoracique aigue : Place de l’ANGIOSCANNER ? Douleur thoracique atypique Douleur thoracique Douleur thoracique troponine ECG - risque faible ou intermédiaire SCA (douleur, troponine +) Douleur thoracique aigue : Place de l’ANGIOSCANNER ? Douleur thoracique atypique Douleur thoracique Douleur thoracique troponine Coroscanner ECG - risque faible ou intermédiaire SCA (douleur, troponine +) Douleur thoracique aigue : Place de l’ANGIOSCANNER ? Triple Rule out ? Douleur thoracique atypique Embolie pulmonaire Dissection aortique Douleur thoracique Douleur thoracique troponine ECG - risque faible ou intermédiaire SCA (douleur, troponine +) CAD Douleur thoracique aigue : Place de l’ANGIOSCANNER ? Douleur thoracique atypique Douleur thoracique troponine Douleur thoracique ECG - risque faible ou intermédiaire SCA (douleur, troponine +) STEMI coro + STEMI coronaires saines Douleur thoracique aigue : Place de l’ANGIOSCANNER ? Douleur thoracique atypique Douleur thoracique troponine ECG - risque faible ou intermédiaire STEMI coro + Douleur thoracique Myocardite TDM SCA STEMI coronaires saines Infarctus coronaires saines (douleur, troponine +) Tako Tsubo Douleur thoracique aigue troponine - / ECG – risque faible ou intermédiaire Douleur thoracique atypique Douleur thoracique Douleur thoracique troponine - Coroscanner ECG - risque faible ou intermédiaire SCA (douleur, troponine +) Une condition requise : Probabilité clinique de SCA faible ou intermédiaire Score clinique GRACE Eagle et al. JAMA 2004 CT-STAT Place du coroscanner dans la douleur thoracique chez le patient à faible risque Comparer coroscanner / imagerie repos et effort Coût, efficacité, sécurité Goldstein et al. JACC 2011 ROMICAT II Place du coroscanner dans la douleur thoracique chez le patient à faible risque Patients faible risque : ECG et troponine – Comparer coroscanner / PEC classique Durée hospitalisation Hoffmann et al. NEJM 2012 ACRIN-PA Place du coroscanner dans la douleur thoracique chez le patient à faible risque Patients faible risque : 0 < TIMI score < 2 Comparer coroscanner / PEC classique MACE à J30 Litt et al. NEJM 2012 3 essais randomisés: place du coroscanner Suspicion de CAD chez le patient faible risque Nieman et al. Eur Heart Journal 2015 Mais un peu plus de coronarographies et de revascularisations... Méta-analyse études randomisées Comparer coroscanner / PEC classique 3266 patients : 1869 coroTDM / 1397 PEC classique 2% coronarographies 2% revascularisations Hulten et al. JACC 2013 Roffi et al. Eur Heart J 2016 ECG - troponine dans 24 à 48h Niveau de preuve I Niveau de preuve IIA Roffi et al. Eur Heart J 2016 Roffi et al. Eur Heart J 2016 Montalescot et al. Eur Heart J 2013 Taylor et al. JACC 2010 Taylor et al. JACC 2010 National Institute for Health and Clinical Excellence. Chest Pain of Recent Onset: Assessment and Diagnosis of Recent Onset Chest Pain or Discomfort of Suspected Cardiac Origin. London: NICE, 2010). Score calcique : Peut-il être vraiment utile ? 2 objectifs : - Ca score nul permet il vraiment d’exclure une CAD ? - Le seuil de 400 est-il bien choisi pour prédire une moindre efficacité du coroscanner ? Yerramasu et al. Eur Heart J 2014 Score calcique : Peut-il être vraiment utile ? 300 patients Doul. thoracique Stable Probabilité pré-test Yerramasu et al. Eur Heart J 2014 Calcium Score : Bonne précision diagnostique Ca score nul et faible probabilité pré-test : CAD = 0 Ca > 400 : forte prévalence de CAD (94%) Ca score : excellentes Sen et VPN ++ Yerramasu et al. Eur Heart J 2014 OUI mais…. son intérêt reste controversé !! Pas de valeur ajoutée du Ca score / coroscanner Ca score = 0 n’élimine pas une CAD Pursnani et al. Circ Cardiovasc Imaging 2015 Coroscanner : lien sténose / MACE ? Nieman et al. Eur Heart Journal 2015 Coroscanner : COMMENT faire ? Raff et al. J Cardiovasc Comput Tomogr 2014 Coroscanner : QUI interprète ? Raff et al. J Cardiovasc Comput Tomogr 2014 Coroscanner : COMMENT interpréter ? Raff et al. J Cardiovasc Comput Tomogr 2014 Cheezum et al. Circulation 2014 L’analyse robotisée peut-elle être une option ? 128 patients consécutifs Douleur thoracique aigue Coroscanner (128 barrettes bi-tube) + coronarographie Coroscanner : 2 radiologues et CAD Min et al. AJR 2014 L’analyse robotisée peut-elle être une option ? CAD Radio Min et al. AJR 2014 L’analyse robotisée peut-elle être une option ? Bonne VPN du CAD pour sténose > 50% Peut être utile en « 2nd » lecteur Min et al. AJR 2014 Coroscanner : quelles perspectives ? Explorations complémentaires : sténose 50% - 69% Recherche ischémie : perfusion myocardique Raff et al. J Cardiovasc Comput Tomogr 2014 National Institute for Health and Clinical Excellence. Chest Pain of Recent Onset: Assessment and Diagnosis of Recent Onset Chest Pain or Discomfort of Suspected Cardiac Origin. London: NICE, 2010) Imagerie de perfusion myocardique au repos Patients ROMICAT I + CAD Diagnostic de SCA : 13 / 81 Pursnani et al. Circ Cardiovasc Imaging 2015 Imagerie de perfusion myocardique au repos Patients ROMICAT I + CAD Diagnostic de SCA : 13 / 81 Pursnani et al. Circ Cardiovasc Imaging 2015 Imagerie de perfusion myocardique au repos Coroscanner et… perfusion repos / SPECT stress Même précision diagnostique Pursnani et al. Circ Cardiovasc Imaging 2015 Imagerie de perfusion myocardique au repos Coroscanner et… perfusion repos / SPECT stress Même précision diagnostique ET… 1 seule exploration pas de sur irradiation imagerie de repos Pursnani et al. Circ Cardiovasc Imaging 2015 Et la FFRCT ? 252 patients, octobre 2010 – octobre 2011 CAD suspectée ou connue ICA, FFR et FFRCT Comparaison précision diagnostique Coroscanner + FFRCT / FFR Min et al. JAMA 2012 Et la FFRCT ? 252 patients, octobre 2010 – octobre 2011 CAD suspectée ou connue Ischémie définie par ICA, FFR et FFRCT FFR ou FFR ≤ 0.80 CT Sténose ≥ 50% Comparaison précision diagnostique Coroscanner + FFRCT / FFR Min et al. JAMA 2012 Et la FFRCT ? Min et al. JAMA 2012 Et la FFRCT ? Amélioration précision diagnostique de coroscanner En 1 seul examen là aussi Peut permettre éviter épreuve stress Min et al. JAMA 2012 Imagerie de la plaque athéromateuse Remodelage positif Caractère hypodense = plaque à risque de rupture Montoyama et al. JACC 2009 Imagerie de la plaque athéromateuse Montoyama et al. JACC 2009 Imagerie de la plaque athéromateuse Puchner et al. JACC 2014 Imagerie de la plaque athéromateuse Puchner et al. JACC 2014 Douleur thoracique aigue atypique : Place du scanner Triple Rule Out ? Triple Rule out ? Douleur thoracique atypique Embolie pulmonaire Dissection aortique Douleur thoracique Douleur thoracique troponine ECG - risque faible ou intermédiaire SCA (douleur, troponine +) CAD Douleur thoracique aigue non spécifique faible probabilité CAD : recommandations Hoffmann et al. J Am Coll Radiol 2015 Triple rule out ? Le cœur est dans le thorax ! Hoffmann et al. J Am Coll Radiol 2015 Scanner Triple Rule Out : QUI ? Embolie pulmonaire ? « Population sélectionnée » Coronaropathie ? Douleur thoracique atypique Probabilités pré test EP / CAD identiques Protocole cardiologues / urgentistes / radiologues Bien choisir le patient ! Dissection aortique ? Pathologies pulmonaires ? Ropp et al. J Thoracic Imaging 2015 Scanner Triple Rule Out : COMMENT ? Exploration de tout le thorax de la crosse aortique au diaphragme temps apnée plus long Injection triphasique contraste 300 UH aorte et 200 UH AP Synchronisation au rythme cardiaque Reconstructions en petit champ pour le cœur en grand champ pour le thorax et l’aorte Halpern et al. Radiology 2009 Scanner Triple Rule Out : POURQUOI ? Exploration de tout le thorax Opacification réseau artériel pulmonaire et systémique Triple Rule Out : Rentabilité diagnostique ? Juillet 2007 – septembre 2013 12 834 patients Douleur thoracique aigue aux urgences 53 hôpitaux Michigan Triple Rule Out : 1555 / CCTA : 11279 Burris et al. JACC Cardiovasc Imaging 2015 Triple Rule Out : Rentabilité diagnostique ? Juillet 2007 – septembre 2013 12 834 patients Douleur thoracique aigue aux urgences 53 hôpitaux Michigan Triple Rule Out : 1555 / CCTA : 11279 Rentabilité diagnostique TRO / CCTA Irradiation, contraste et qualité image Burris et al. JACC Cardiovasc Imaging 2015 Triple Rule Out : Rentabilité diagnostique ? 12 834 patients Douleur thoracique aigue aux urgences Triple Rule Out : 1555 / CCTA : 11279 Rentabilité diagnostique identique TRO / CCTA CAD : 15.5% / 17.2% EP : 1.1% / 0.4% Dao : 1.7% / 1.1% Burris et al. JACC Cardiovasc Imaging 2015 Triple Rule Out : Mais …. 12 834 patients Douleur thoracique aigue aux urgences Triple Rule Out : 1555 / CCTA : 11279 Irradiation TRO > irradiation CCTA Contraste TRO > contraste CCTA Artéfacts TRO > artéfacts CCTA Burris et al. JACC Cardiovasc Imaging 2015 TRIPLE RULE OUT : place encore mal définie ! 12 834 patients Douleur thoracique aigue aux urgences Triple Rule Out : 1555 / CCTA : 11279 Burris et al. JACC Cardiovasc Imaging 2015 TRIPLE RULE OUT : place encore mal définie ! 12 834 patients Douleur thoracique aigue aux urgences Triple Rule Out : 1555 / CCTA : 11279 Burris et al. JACC Cardiovasc Imaging 2015 Hoffmann et al. J Am Coll Radiol 2015 Douleur thoracique aigue : Place de l’ANGIOSCANNER ? Douleur thoracique atypique Douleur thoracique troponine ECG - risque faible ou intermédiaire STEMI coro + Douleur thoracique Myocardite TDM SCA STEMI coronaires saines Infarctus coronaires saines (douleur, troponine +) Tako Tsubo Scanner cardiaque et myocardite 12 patients, 24 mois Suspicion myocardite : clinique, bio, ECG Comparaison TDM / IRM pour diagnostic myocardite Dambrin et al. Eur Radiol 2007 Scanner cardiaque et myocardite TDM cardiaque synchronisé Phase précoce artérielle coronaires Phase tardive 5min myocarde Dambrin et al. Eur Radiol 2007 Scanner cardiaque et myocardite TDM cardiaque synchronisé Phase précoce artérielle coronaires Phase tardive 5min myocarde Dambrin et al. Eur Radiol 2007 Scanner cardiaque et myocardite TDM cardiaque synchronisé Phase précoce artérielle coronaires Phase tardive 5min myocarde Bonne corrélation TDM / IRM Dambrin et al. Eur Radiol 2007 Conclusion Coroscanner Excellente VPN Population sélectionnée par score de risque Développement activité en collaboration Urgentistes, Radiologues, Cardiologues
