la sociologie des médecins a changé

ISSN : 0399-385X
LE JOURNAL DE LA CSMF
30 octobre 2011 n°1173
DANS CE
NUMÉRO :
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>Les recommandations
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PLFSS 2012
>L’air de la rigueur,
toujours
Document
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RÉFORME DE L’ASV
> Concilier équité,
efficacité et solidarité
FORMATION
> Le vrai départ
du DPC ?
ALD
> Le suivi post-ALD,
nouveau casse-tête
des généralistes
Informatique
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> Flux RSS,
mode d’emploi…
Convention
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NOMENCLATURE
> Les avancées
de la Convention
SECTEUR OPTIONNEL
> Au gouvernement
de prendre
ses responsabilités
Interview
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> Anne-Chantal Hardy,
sociologue
ISSN : 0399-385X
LA SOCIOLOGIE
DES MÉDECINS
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Attention changement
L
a sociologie des médecins libéraux a changé. Les jeunes médecins qui arrivent
aujourd’hui ne sont pas les mêmes que ceux qui se préparent à partir en retraite.
Si la nouvelle génération de médecins déserte plus la médecine libérale, cela s’explique
par le fait qu’étant principalement des enfants de fonctionnaires, d’enseignants ou de cadres,
leur culture est celle du service public. La réforme des études les a habitués à l’hôpital,
mais ne les a pas formés à travailler sous leur propre responsabilité. La féminisation de la
profession a relégué, pour la première fois, le revenu médical au rang de deuxième revenu
du foyer. Enfin, ils sont citadins et peu enclins à aller exercer en secteur rural.
Pour autant, les nouveaux médecins ne se désintéressent pas de la médecine de proximité
et de la médecine générale. Ils veulent avoir le choix entre les différentes formes d’exercice,
salarié ou libéral, même s’ils connaissent moins bien ce dernier. Ils veulent exercer en
groupe au sein d’une structure où ils ne seront pas seuls et pourront avoir des horaires
compatibles avec leurs aspirations à avoir une vie personnelle.
Ce changement profond ne doit pas être pris à la légère. Il nous invite à poursuivre dans le
sens d’une politique forte d’incitation à l’installation, mais celle-ci doit s’accompagner
d’une réforme des études médicales qui privilégie réellement, au-delà d’un simple stage,
la formation de terrain au sein des cabinets médicaux et des cliniques privées.
Les politiques partisanes de la coercition, pour contraindre les médecins à s’installer ici
ou là, doivent comprendre qu’ils accéléreraient immanquablement la désertification, car
ces jeunes décideraient alors de ne pas s’installer du tout! Au contraire, il faut privilégier
l’incitation et tout ce qui facilite l’exercice en groupe. Mais surtout, il faut leur faire découvrir
l’exercice libéral et tout faire pour le rendre attractif au lieu de le stigmatiser en permanence .
Les médecins libéraux installés ont un rôle moteur à jouer pour préparer la relève. C’est
tout d’abord d’accueillir massivement les jeunes en stage dans leurs cabinets et de leur
faire découvrir notre beau métier. Il faut leur dire que, contrairement à l’image véhiculée,
c’est en exerçant une activité libérale qu’il est le plus facile et simple de s’organiser en
fonction de ses impératifs professionnels. En particulier, il est plus facile, pour une jeune
femme, d’élever ses enfants en étant médecin libéral que médecin salarié. Un libéral
organise son temps de travail comme il l’entend. Un salarié, lui, obéit aux ordres de ses
supérieurs et aux impératifs du service.
Les journées de l’installation organisées par la CSMF dans les régions sont essentielles
parce qu’elles reposent sur les échanges entre les jeunes et les médecins déjà installés.
Ce type d’initiative doit se développer. C’est essentiel pour créer l’indispensable passerelle
entre les générations et permettre au corps médical d’accompagner ce changement
en préservant et en développant la médecine libérale de proximité qui rend d’énormes
services aux Français, et que d'ailleurs ces derniers plébiscitent.
Dr Michel Chassang,
Président de la CSMF
Edité par la SEPMF,
Sarl au capital de 32 000 euros
Durée : 50 ans du 1er juin 1978
Associés : CSMF et ACFM
Gérant : Michel Chassang
Directeur de la publication :
Michel Chassang
Rédacteur en chef : Yves Decalf
Crédits photos : Philippe Chagnon,
Jean-Paul Chassenet, Luc Seba,
Quitterie de Fommervault
Impression : Neuville - Digoin
Dépôt légal : 4etrimestre 2011
ISSN : 0399-385X
Abonnement : 31,00 euros par an
Prix du numéro : 1,60 euro
Commission paritaire : 0911 T 82702.
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Le vrai départ
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Le suivi post-ALD,
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NOMENCLATURE
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Les avancées
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SECTEUR OPTIONNEL
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Au gouvernement
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Anne-Chantal Hardy,
sociologue
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Au gouvernement de prendre
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sociologue.......................... Page 26

p. 4 < Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011
DOSSIER
>
Après les mesures urgentes de réduction des déficits, annoncée fin août
par François Fillon, le PLFSS 2012 est dans la même logique financière, et destiné
à rassurer les analystes financiers. Mais l’ONDAM reste néanmoins à + 2,8%.
La décision d’accorder un taux différentiel pour les
soins de ville aurait notamment permis de prendre en
compte les prescriptions du secteur hospitalier
externalisées en ville, dont on sait maintenant
qu’elles représentent 20% en moyenne du montant
des dépenses de médicaments en ambulatoire. Côté
économies, on notera par ailleurs que la contribution
demandée à l’hôpital reste modeste : 50 millions
d’euros au titre des contrats de performance, 145
millions d’euros avec la politique d’achats groupés et
100 millions d’euros avec la convergence public/privé.
Rien n’est prévu ainsi sur les prescriptions, alors que
la logique de la maîtrise médicalisée des dépenses
devrait aussi s’imposer à l’hôpital, surtout au
moment où il est désormais possible d’individualiser
les prescriptions des praticiens. En revanche, et c’est
désormais une triste habitude, biologistes et radio-
logues se voient imposer une ponction totale de
170 millions d’euros, dont 110 millions d’euros pour
les seuls biologistes (voir encadré et interview de
Jacques Niney). Rappelons enfin qu’outre les méde-
cins, deux autres secteurs seront en priorité impactés
par les mesures d’économies: les industriels subi-
ront à la fois des baisses de prix et des hausses de
taxes, à hauteur de 770 millions d’euros, tandis que
les complémentaires santé verseront 1,2 milliards
d’euros supplémentaires avec le relèvement à 7% de
la fiscalité sur les contrats complémentaires.
«Il n’y a vraiment pas grand-chose à dire
sur le PLFSS pour les généralistes, tout
simplement parce qu’il ne contient aucune
mesure ciblée pour eux. Déjà, l’alignement
des objectifs ville et hôpital est un mauvais
signal, car il montre que le gouvernement,
malgré ses promesses, ne compte pas
investir de façon conséquente sur la
médecine de ville. Certes, il renvoie la balle
au champ conventionnel, mais les moyens
apparaissent déjà insuffisants pour obtenir
des revalorisations à la hauteur de nos
attentes.»
>Michel Combier, président de l’UNOF
>PLFSS 2012
L’air de la rigueur,
toujours
«Les généralistes invisibles dans le PLFSS»
« Nous devons d’abord poursuivre nos efforts dans le
champ des soins de ville. La maîtrise médicalisée des dé-
penses, cela marche! Les actions des caisses d’assurance
maladie en ce sens vont donc se poursuivre; elles permet-
tront 550millions d’euros d’économies.» Débattant le
5 octobre dernier devant les députés de la Commission
des affaires sociales, Xavier Bertrand tenait en premier
lieu à mettre l’accent, dans le PLFSS 2012, sur les
économies attendues dans le champ de la maîtrise mé-
dicalisée. Avec ce montant programmé, le rythme est
similaire à celui de l’an dernier. Il illustre une réalité dés-
ormais bien ancrée: les professionnels de santé de ville
sont, depuis la réforme de 2004 et la réinstauration de
la maîtrise médicalisée, les pourvoyeurs les plus
réguliers en matière d’économies. En moyenne, depuis
2006, les objectifs sont respectés à près de 80%. L’im-
plication des médecins, par la maîtrise des prescriptions
mais également la stabilité de l’enveloppe honoraires, est
déterminante, en particulier pour le respect de l’ONDAM
constaté pour la deuxième année consécutive. Comme
l’avait demandé la CSMF, les libéraux souhaiteraient que
ces efforts soient reconnus, avec la fixation d’un objectif
de dépenses plus avantageux que celui de l’hôpital, et
qui pourrait permettre de réinvestir dans le champ
ambulatoire. Une fois de plus, ce n’est pas le cas, et les
deux secteurs seront logés à la même enseigne, avec
une hausse de 2,7%. L’ONDAM, lui, progressera de 2,8%,
dont + 4,2% pour le médico-social.
L’hôpital soigneusement ménagé

Le Médecin de France I n° 1170 I 15 SEPTEMBRE 2011 > p.5
Le 25 octobre, les députés examineront en séance
plénière un texte qui apporte peu de nouveautés, au
moment où la plupart des évolutions structurelles re-
lèvent davantage de la loi HPST et de ses textes d’ap-
plication, et où les innovations les plus notoires sont
aujourd’hui intégrées dans la convention médicale,
ainsi que le notait Xavier Bertrand. C’est le cas du
paiement à la performance, présenté comme un outil
permettant de consolider la maîtrise médicalisée.
Une vision partielle, car rappelons que ce dispositif
ambitionne d’abord d’améliorer les pratiques et n’a
pas vocation à réguler les dépenses. Il faudra visible-
ment insister sur ce point lors des discussions
conventionnelles, afin d’éviter tout dévoiement de
l’esprit initial. Pour en revenir au PLFSS, en dehors
des mesures d’économies et des nouvelles recettes,
le projet de loi impactera peu l’exercice médical. C’est
pour les pharmaciens d’officine qu’il apparait le plus
innovant, avec un article qui prévoit de rénover leur
mode de rémunération. Il créerait ainsi un honoraire
de dispensation au-delà de leur marge commerciale,
ainsi qu’un paiement au forfait pour les nouvelles
missions (prévention, éducation thérapeutique, dé-
pendance…). Pour les médecins, un autre article pré-
voit de prolonger l’expérimentation de nouveaux
modes de rémunération, prévus dans le PLFSS 2008
et dont l’échéance était programmée fin 2012. Desti-
nés à dégager de nouvelles modalités pour les
quelque 150 maisons de santé et pôles pluridiscipli-
naires, ces possibilités n’ont jusqu’à présent pas été
déployées, faute de projets aboutis.
> PLFSS 2012 : L’AIR DE LA RIGUEUR, TOUJOURS
Des hypothèses optimistes
En ajoutant à ces économies un apport de recettes issues d’une taxe
sur les boissons sucrées, du relèvement de la fiscalité sur le tabac,
ainsi que de l’élargissement de l’assiette de la CSG avec la suppres-
sion de niches fiscales, le gouvernement espère réduire le déficit de
la branche maladie à moins de 6 milliards d’euros, contre 12 milliards
d’euros en tendanciel. «Les prévisions sont établies sur une hypothèse
de croissance de + 1,75% en 2011 et 2012, puis 2% pour les années
suivantes, s’interrogeait Yves Bur, rapporteur pour les grands équili-
bres. Avez-vous tenu compte du risque de dégradation du dynamisme de
la croissance, que certains instituts commencent à envisager ? ».
L’inquiétude est bien sûr partagée par des élus de l’opposition, comme
Jean-Marie Le Guen, député PS de Paris, qui juge que « le
niveau des recettes est surestimé» et prédit «un déficit structurel de
4 à 5 milliards d’euros dès juin 2012.» Par ailleurs, Yves Bur est
revenu sur l’un des ses leitmotiv: «il faut lutter contre les hospitalisa-
tions inutiles, qui concerneraient 18% des admissions chaque jour et
coûterait 2 milliards d’euros par an.»
Peu de nouveautés
Pour les biologistes, la coupe est pleine. Déjà confrontés à
la réforme impossible de leur secteur, après l’annulation
par le Conseil constitutionnel des dispositions contenues
dans la loi Fourcade, la nouvelle ponction financière dont ils
sont victimes est jugée «inadmissible.» D’après le Syndicat
des biologistes, ils ont appris de la bouche même de
Frédéric Van Roekeghem qu’ils se verraient imposés des
baisses de tarifs pour une somme de 110 millions d’euros.
L’organisation a calculé qu’entre 2008 et 2012, ce sont plus
de 350 millions d’euros qui leur ont été prélevés. Rappelant
qu’ils contribuent «à plus de 80% à l’offre de proximité en
matière d’analyses biologiques », les représentants de la
profession ont décidé de ne plus siéger en commission de la
nomenclature. Et ils envisagent de poursuivre plus loin leur
action, sans indiquer pour le moment comment ils comptent
se mobiliser.
>Biologistes: la pilule ne passe pas
< Les biologistes et les radiologues sont mis à contribution dans le PLFSS pour 2012 à hauteur de 170 millions d'euros.

p. 6 < Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011
> PLFSS 2012 : L’AIR DE LA RIGUEUR, TOUJOURS
Comme à son habitude, la CSMF s’est penché avec
attention sur le texte soumis au Parlement et formule
une série d’amendements destinés à améliorer le
projet final. C’est ainsi qu’elle propose, par un article
additionnel, de supprimer le principe des stabilisa-
teurs économiques. Jugé «beaucoup trop rigide», le
mécanisme qui consiste à fixer un délai de six mois,
majoré des délais de concertation (3 mois en
moyenne) avant l’application d’un accord de revalori-
sation tarifaire «décrédibilise les acteurs conventionnels
et constitue un frein à la négociation.» Or, tout le
monde s’accorde aujourd’hui à reconnaitre la néces-
sité de donner corps à la nouvelle convention et de
favoriser le dialogue entre partenaires. La confédé-
ration souhaite également que le dispositif actuel des
pénalités soit corrigé, en obligeant le directeur de
l’assurance-maladie à suivre l’avis formulé par la
commission paritaire, afin d’éviter qu’il ne soit «juge
et partie » comme c’est le cas aujourd’hui. Autre
cheval de bataille traditionnel, elle attend des députés
qu’ils suppriment «le délit statistique», c’est-à-dire
la mise sous entente préalable systématique des
praticiens au-delà de certains seuils d’actes.
L’appréciation quantitative ne repose en effet sur
aucune base médicale.
La CSMF propose ses amendements
Baisses de tarifs en biologie et radiologie 170
Maîtrise médicalisée 550
Baisses de prix de produits de santé (médicaments et dispositifs médicaux) 670
Mesures diverses sur le médicament (marges des grossistes répartiteurs,
tarifs forfaitaires de responsabilité, déremboursement des médicaments
à service médical rendu insuffisant) 100
Harmonisation du mode de calcul des indemnités journalières 220
Contrats de performance à l'hôpital 150
Convergence tarifaire ciblée 100
Optimisation des achats à l'hôpital 145
Mesure de lutte contre la fraude à l'hôpital et baisses de tarifs de la liste en sus 55
TOTAL 2 160
Construction de l’ONDAM pour 2012 Mesure Economie (M€)