DANS CE NUMÉRO : > Dossier PLFSS 2012 > L’air de la rigueur, toujours LE JOURNAL DE LA CSMF 30 octobre 2011 + ER CAHI ion n°1173 > Convention NOMENCLATURE > Les avancées at form ation évalupages de la Convention SECTEUR OPTIONNEL en ales centr > Au gouvernement de prendre ses responsabilités > Informatique > Flux RSS, mode d’emploi… > Document RÉFORME DE L’ASV > Concilier équité, efficacité et solidarité FORMATION > Le vrai départ du DPC ? ALD > Le suivi post-ALD, nouveau casse-tête des généralistes TE ENEZQLEUS JÊEUNES > CH ÉS DIPLÔM Interview > Anne-Chantal Hardy, sociologue > DOSSIER LA SOCIOLOGIE DES MÉDECINS A CHANGÉ > En bref > Carton rouge pour Yves Bur > Les recommandations cliquables de la HAS ... ISSN : 0399-385X Sommaire > >ÉDITO Dossier PLFSS 2012 L’air de la rigueur, toujours ..Page 4 > Attention changement Convention NOMENCLATURE Les avancées de la convention................... Page 9 L a sociologie des médecins libéraux a changé. Les jeunes médecins qui arrivent aujourd’hui ne sont pas les mêmes que ceux qui se préparent à partir en retraite. SECTEUR OPTIONNEL Au gouvernement de prendre ses responsabilités............ Page 10 > Si la nouvelle génération de médecins déserte plus la médecine libérale, cela s’explique par le fait qu’étant principalement des enfants de fonctionnaires, d’enseignants ou de cadres, leur culture est celle du service public. La réforme des études les a habitués à l’hôpital, mais ne les a pas formés à travailler sous leur propre responsabilité. La féminisation de la profession a relégué, pour la première fois, le revenu médical au rang de deuxième revenu du foyer. Enfin, ils sont citadins et peu enclins à aller exercer en secteur rural. Pour autant, les nouveaux médecins ne se désintéressent pas de la médecine de proximité et de la médecine générale. Ils veulent avoir le choix entre les différentes formes d’exercice, salarié ou libéral, même s’ils connaissent moins bien ce dernier. Ils veulent exercer en groupe au sein d’une structure où ils ne seront pas seuls et pourront avoir des horaires compatibles avec leurs aspirations à avoir une vie personnelle. Ce changement profond ne doit pas être pris à la légère. Il nous invite à poursuivre dans le sens d’une politique forte d’incitation à l’installation, mais celle-ci doit s’accompagner d’une réforme des études médicales qui privilégie réellement, au-delà d’un simple stage, la formation de terrain au sein des cabinets médicaux et des cliniques privées. Les politiques partisanes de la coercition, pour contraindre les médecins à s’installer ici ou là, doivent comprendre qu’ils accéléreraient immanquablement la désertification, car ces jeunes décideraient alors de ne pas s’installer du tout ! Au contraire, il faut privilégier l’incitation et tout ce qui facilite l’exercice en groupe. Mais surtout, il faut leur faire découvrir l’exercice libéral et tout faire pour le rendre attractif au lieu de le stigmatiser en permanence. Les médecins libéraux installés ont un rôle moteur à jouer pour préparer la relève. C’est tout d’abord d’accueillir massivement les jeunes en stage dans leurs cabinets et de leur faire découvrir notre beau métier. Il faut leur dire que, contrairement à l’image véhiculée, c’est en exerçant une activité libérale qu’il est le plus facile et simple de s’organiser en fonction de ses impératifs professionnels. En particulier, il est plus facile, pour une jeune femme, d’élever ses enfants en étant médecin libéral que médecin salarié. Un libéral organise son temps de travail comme il l’entend. Un salarié, lui, obéit aux ordres de ses supérieurs et aux impératifs du service. Les journées de l’installation organisées par la CSMF dans les régions sont essentielles parce qu’elles reposent sur les échanges entre les jeunes et les médecins déjà installés. Ce type d’initiative doit se développer. C’est essentiel pour créer l’indispensable passerelle entre les générations et permettre au corps médical d’accompagner ce changement en préservant et en développant la médecine libérale de proximité qui rend d’énormes services aux Français, et que d'ailleurs ces derniers plébiscitent. Informatique Flux RSS, mode d’emploi ... Page 12 > Document RÉFORME DE L’ASV Concilier équité, efficacité et solidarité ....................... Page 20 FORMATION Le vrai départ du DPC ?...... Page 22 ALD Le suivi post-ALD, nouveau casse-tête des généralistes ................ Page 24 > Interview Anne-Chantal Hardy, sociologue.......................... Page 26 > En bref Dr Michel Chassang, Président de la CSMF DANS CE NUMÉRO : > Dossier Carton rouge pour Yves Bur Les recommandations cliquables de la HAS...........................Page 28 PLFSS 2012 > L’air de la rigueur, toujours LE JOURNAL DE LA CSMF 30 octobre 2011 n°1173 > Convention NOMENCLATURE + R CAHIEtion > Les avancées de la Convention formaation es évalu en pag SECTEUR OPTIONNEL > Au gouvernement de prendre ses responsabilités es central > Informatique > Flux RSS, mode d’emploi… > Document RÉFORME DE L’ASV > Concilier équité, efficacité et solidarité FORMATION > Le vrai départ du DPC Abonnez-vous ALD > Le suivi post-ALD, nouveau casse-tête des généralistes > Interview ÊTE ES ENQU LES JEUN MÉS DIPLÔ > Anne-Chantal Hardy, CHEZ Bimensuel 79, rue de Tocqueville 75017 Paris Tél. : 01 43 18 88 33 Fax : 01 43 18 88 34 E-mail : [email protected] Internet : www.csmf.org Edité par la SEPMF, Sarl au capital de 32 000 euros Durée : 50 ans du 1er juin 1978 Associés : CSMF et ACFM Gérant : Michel Chassang Directeur de la publication : Michel Chassang Rédacteur en chef : Yves Decalf Crédits photos : Philippe Chagnon, Jean-Paul Chassenet, Luc Seba, Quitterie de Fommervault Impression : Neuville - Digoin Dépôt légal : 4e trimestre 2011 ISSN : 0399-385X Les articles originaux du Médecin de France peuvent être reproduits par tout organisme affilié à la CSMF sans autorisation spéciale, à condition de Abonnement : 31,00 euros par an faire figurer les mentions Prix du numéro : 1,60 euro Commission paritaire : 0911 T 82702. habituelles. sociologue > DOSSIER LA SOCIOLOGIE DES MÉDECINS A CHANGÉ > En bref > Carton rouge pour Yves Bur > Les recommandations cliquables de la HAS ... ISSN : 0399-385X 31 euros par an : 20 numéros désire s’abonner à la revue Médecin de France pour un an. désire une facture Chèque de 31 € à l’ordre de Médecin de France et à adresser à : Médecin de France Service abonnement 79, rue de Tocqueville 75017 Paris Dr................................................................. ... .................................................................. Adresse........................................................ ..................................................................... ............ ......................................................... ..................................................................... >PLFSS 2012 > DOSSIER L’air de la rigueur, toujours Après les mesures urgentes de réduction des déficits, annoncée fin août par François Fillon, le PLFSS 2012 est dans la même logique financière, et destiné à rassurer les analystes financiers. Mais l’ONDAM reste néanmoins à + 2,8%. « Nous devons d’abord poursuivre nos efforts dans le champ des soins de ville. La maîtrise médicalisée des dépenses, cela marche ! Les actions des caisses d’assurance maladie en ce sens vont donc se poursuivre ; elles permettront 550 millions d’euros d’économies. » Débattant le 5 octobre dernier devant les députés de la Commission des affaires sociales, Xavier Bertrand tenait en premier lieu à mettre l’accent, dans le PLFSS 2012, sur les économies attendues dans le champ de la maîtrise médicalisée. Avec ce montant programmé, le rythme est similaire à celui de l’an dernier. Il illustre une réalité désormais bien ancrée : les professionnels de santé de ville sont, depuis la réforme de 2004 et la réinstauration de la maîtrise médicalisée, les pourvoyeurs les plus réguliers en matière d’économies. En moyenne, depuis 2006, les objectifs sont respectés à près de 80%. L’implication des médecins, par la maîtrise des prescriptions mais également la stabilité de l’enveloppe honoraires, est déterminante, en particulier pour le respect de l’ONDAM constaté pour la deuxième année consécutive. Comme l’avait demandé la CSMF, les libéraux souhaiteraient que ces efforts soient reconnus, avec la fixation d’un objectif de dépenses plus avantageux que celui de l’hôpital, et qui pourrait permettre de réinvestir dans le champ ambulatoire. Une fois de plus, ce n’est pas le cas, et les deux secteurs seront logés à la même enseigne, avec une hausse de 2,7%. L’ONDAM, lui, progressera de 2,8%, dont + 4,2% pour le médico-social. L’hôpital soigneusement ménagé La décision d’accorder un taux différentiel pour les soins de ville aurait notamment permis de prendre en compte les prescriptions du secteur hospitalier externalisées en ville, dont on sait maintenant qu’elles représentent 20% en moyenne du montant des dépenses de médicaments en ambulatoire. Côté économies, on notera par ailleurs que la contribution demandée à l’hôpital reste modeste : 50 millions d’euros au titre des contrats de performance, 145 millions d’euros avec la politique d’achats groupés et 100 millions d’euros avec la convergence public/privé. Rien n’est prévu ainsi sur les prescriptions, alors que la logique de la maîtrise médicalisée des dépenses devrait aussi s’imposer à l’hôpital, surtout au > moment où il est désormais possible d’individualiser les prescriptions des praticiens. En revanche, et c’est désormais une triste habitude, biologistes et radiologues se voient imposer une ponction totale de 170 millions d’euros, dont 110 millions d’euros pour les seuls biologistes (voir encadré et interview de Jacques Niney). Rappelons enfin qu’outre les médecins, deux autres secteurs seront en priorité impactés par les mesures d’économies : les industriels subiront à la fois des baisses de prix et des hausses de taxes, à hauteur de 770 millions d’euros, tandis que les complémentaires santé verseront 1,2 milliards d’euros supplémentaires avec le relèvement à 7% de la fiscalité sur les contrats complémentaires. Michel Combier, président de l’UNOF « Les généralistes invisibles dans le PLFSS » « Il n’y a vraiment pas grand-chose à dire sur le PLFSS pour les généralistes, tout simplement parce qu’il ne contient aucune mesure ciblée pour eux. Déjà, l’alignement des objectifs ville et hôpital est un mauvais signal, car il montre que le gouvernement, malgré ses promesses, ne compte pas p. 4 < Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011 investir de façon conséquente sur la médecine de ville. Certes, il renvoie la balle au champ conventionnel, mais les moyens apparaissent déjà insuffisants pour obtenir des revalorisations à la hauteur de nos attentes. » < Les biologistes et les radiologues sont mis à contribution dans le PLFSS pour 2012 à hauteur de 170 millions d'euros. > PLFSS 2012 : L’AIR DE LA RIGUEUR, TOUJOURS > Biologistes : la pilule ne passe pas Pour les biologistes, la coupe est pleine. Déjà confrontés à la réforme impossible de leur secteur, après l’annulation par le Conseil constitutionnel des dispositions contenues dans la loi Fourcade, la nouvelle ponction financière dont ils sont victimes est jugée « inadmissible. » D’après le Syndicat des biologistes, ils ont appris de la bouche même de Frédéric Van Roekeghem qu’ils se verraient imposés des baisses de tarifs pour une somme de 110 millions d’euros. L’organisation a calculé qu’entre 2008 et 2012, ce sont plus de 350 millions d’euros qui leur ont été prélevés. Rappelant qu’ils contribuent « à plus de 80% à l’offre de proximité en matière d’analyses biologiques », les représentants de la profession ont décidé de ne plus siéger en commission de la nomenclature. Et ils envisagent de poursuivre plus loin leur action, sans indiquer pour le moment comment ils comptent se mobiliser. Des hypothèses optimistes En ajoutant à ces économies un apport de recettes issues d’une taxe sur les boissons sucrées, du relèvement de la fiscalité sur le tabac, ainsi que de l’élargissement de l’assiette de la CSG avec la suppression de niches fiscales, le gouvernement espère réduire le déficit de la branche maladie à moins de 6 milliards d’euros, contre 12 milliards d’euros en tendanciel. « Les prévisions sont établies sur une hypothèse de croissance de + 1,75% en 2011 et 2012, puis 2% pour les années suivantes, s’interrogeait Yves Bur, rapporteur pour les grands équilibres. Avez-vous tenu compte du risque de dégradation du dynamisme de la croissance, que certains instituts commencent à envisager ? ». L’inquiétude est bien sûr partagée par des élus de l’opposition, comme Jean-Marie Le Guen, député PS de Paris, qui juge que « le niveau des recettes est surestimé » et prédit « un déficit structurel de 4 à 5 milliards d’euros dès juin 2012. » Par ailleurs, Yves Bur est revenu sur l’un des ses leitmotiv : « il faut lutter contre les hospitalisations inutiles, qui concerneraient 18% des admissions chaque jour et coûterait 2 milliards d’euros par an. » Peu de nouveautés Le 25 octobre, les députés examineront en séance plénière un texte qui apporte peu de nouveautés, au moment où la plupart des évolutions structurelles relèvent davantage de la loi HPST et de ses textes d’application, et où les innovations les plus notoires sont aujourd’hui intégrées dans la convention médicale, ainsi que le notait Xavier Bertrand. C’est le cas du paiement à la performance, présenté comme un outil permettant de consolider la maîtrise médicalisée. Une vision partielle, car rappelons que ce dispositif ambitionne d’abord d’améliorer les pratiques et n’a pas vocation à réguler les dépenses. Il faudra visiblement insister sur ce point lors des discussions conventionnelles, afin d’éviter tout dévoiement de l’esprit initial. Pour en revenir au PLFSS, en dehors des mesures d’économies et des nouvelles recettes, le projet de loi impactera peu l’exercice médical. C’est pour les pharmaciens d’officine qu’il apparait le plus innovant, avec un article qui prévoit de rénover leur mode de rémunération. Il créerait ainsi un honoraire de dispensation au-delà de leur marge commerciale, ainsi qu’un paiement au forfait pour les nouvelles missions (prévention, éducation thérapeutique, dépendance…). Pour les médecins, un autre article prévoit de prolonger l’expérimentation de nouveaux modes de rémunération, prévus dans le PLFSS 2008 et dont l’échéance était programmée fin 2012. Destinés à dégager de nouvelles modalités pour les quelque 150 maisons de santé et pôles pluridisciplinaires, ces possibilités n’ont jusqu’à présent pas été déployées, faute de projets aboutis. Le Médecin de France I n° 1170 I 15 SEPTEMBRE 2011 > p.5 > PLFSS 2012 : L’AIR DE LA RIGUEUR, TOUJOURS La CSMF propose ses amendements Comme à son habitude, la CSMF s’est penché avec attention sur le texte soumis au Parlement et formule une série d’amendements destinés à améliorer le projet final. C’est ainsi qu’elle propose, par un article additionnel, de supprimer le principe des stabilisateurs économiques. Jugé « beaucoup trop rigide », le mécanisme qui consiste à fixer un délai de six mois, majoré des délais de concertation (3 mois en moyenne) avant l’application d’un accord de revalorisation tarifaire « décrédibilise les acteurs conventionnels et constitue un frein à la négociation. » Or, tout le monde s’accorde aujourd’hui à reconnaitre la nécessité de donner corps à la nouvelle convention et de favoriser le dialogue entre partenaires. La confédération souhaite également que le dispositif actuel des pénalités soit corrigé, en obligeant le directeur de l’assurance-maladie à suivre l’avis formulé par la commission paritaire, afin d’éviter qu’il ne soit « juge et partie » comme c’est le cas aujourd’hui. Autre cheval de bataille traditionnel, elle attend des députés qu’ils suppriment « le délit statistique », c’est-à-dire la mise sous entente préalable systématique des praticiens au-delà de certains seuils d’actes. L’appréciation quantitative ne repose en effet sur aucune base médicale. Construction de l’ONDAM pour 2012 Baisses de tarifs en biologie et radiologie 170 Maîtrise médicalisée 550 Baisses de prix de produits de santé (médicaments et dispositifs médicaux) 670 Mesures diverses sur le médicament (marges des grossistes répartiteurs, tarifs forfaitaires de responsabilité, déremboursement des médicaments à service médical rendu insuffisant) 100 Harmonisation du mode de calcul des indemnités journalières 220 Contrats de performance à l'hôpital 150 Convergence tarifaire ciblée 100 Optimisation des achats à l'hôpital 145 Mesure de lutte contre la fraude à l'hôpital et baisses de tarifs de la liste en sus TOTAL p. 6 Mesure Economie (M€) < Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011 55 2 160 > PLFSS 2012 : L’AIR DE LA RIGUEUR, TOUJOURS Simplifier le régime des sanctions niveau de chaque ARS de mettre en commun une partie des moyens répartis dans les différentes enveloppes sectorielles (Fiqsc, Fmespp…), afin de financer des projets transversaux. La CSMF demande que les critères de répartition régionale de ces fonds, qui devrait représenter 1,5 milliard d’euros en 2012, soient explicités et joints en annexe de l’arrêté de répartition rédigé par le conseil national de pilotage. Le but est notamment de bien comprendre les variations d’une région à l’autre. > DOSSIER En matière de sanctions conventionnelles, la CSMF note que « l’article 63 prévoit judicieusement de transférer au tribunal des affaires sociales la contestation du prononcé d’une pénalité financière, en lieu et place du tribunal administratif, comme c’est déjà le cas pour la contestation des recouvrements d’indus. » Elle estime donc « logique que cette disposition soit étendue à la contestation du prononcé d’une sanction conventionnelle. » Enfin la CSMF s’attache également à l’article qui crée un « Fonds d’intervention régional ». Ce nouveau fonds permettra au Les députés toujours dans le désordre La discussion du PLFSS est prévue du 25 octobre au 2 novembre, puis le texte sera transféré au Sénat pour discussion entre 7 et le 12 novembre. Au vu de certains amendements présentés en commission des affaires sociales, on notera que certains élus n’ont toujours pas renoncé à entraver la liberté d’exercice. Un amendement propose par exemple que les aides publiques ne puissent être proposées qu’aux structures qui proposent des tarifs opposables. Un autre milite pour qu’un « état des lieux annuel « des refus > et renoncements aux soins soit soumis chaque année au Parlement avant le 30 septembre. Un troisième veut imposer que les praticiens à honoraires libres limitent à 50% leur activité avec dépassement. Enfin, un amendement propose de limiter les dépassements pour les structures soumises à autorisation, tandis qu’un autre veut imposer un paiement forfaitaire du suivi des ALD. Toutes ces initiatives désordonnées montrent à quel point il sera indispensable de rester vigilant lors du débat. Jacques Niney, président de la FNMR et vice-président de la CSMF « Les radiologues, variable d’ajustement » Le gouvernement veut encore taper dans la poche des radiologues, comment réagissezvous ? C’est la quatrième ou cinquième année, pratiquement de façon consécutive, que le volet économies du PLFSS s’appuie notamment sur des baisses de tarifs imposées aux radiologues. C’est, on le sait, la preuve que nous ne sommes perçus que comme une simple valeur d’ajustement budgétaire. Le gouvernement prélève là où les masses monétaires sont les plus importantes, afin d’optimiser le « rendement » de la décision. Le ministère du Budget est aux commandes, et nous sommes très éloignés de toute considération d’ordre sanitaire. C’est évidemment très dommageable pour l’accès aux soins et la qualité des pratiques, car de telles ponctions ont bien sûr de réelles incidences sur le niveau d’investissement des cabinets de radiologie. Quelles sont les conséquences concrètes pour les cabinets de radiologie ? Cela déstabilise les structures les plus fragiles, et il n’y a pas une semaine qui passe sans que l’une d’entre elles ne ferme. Elles sont souvent situées dans des petites villes, et elles assurent une offre de proximité qui est précieuse pour les patients, à l’heure où, comme vous le savez, les progrès de l’imagerie sont de plus en plus déterminants pour le dépistage précoce et le traitement de pathologies graves. Je pense bien sûr au dépistage du cancer du sein, dans des secteurs où la perspective de devoir faire 40 ou 50 kilomètres pour une mammographie risque de décourager un certain nombre de femmes. Quelle forme prendra la baisse des tarifs ? Nous ne le savons pas encore. Ce que nous savons en revanche, c’est que ces économies étaient déjà prévues l’an dernier, et qu’elles étaient assorties de revalorisations ciblées, comme la cotation à 1,5 € de l’archivage des scanners et IRM ou la cotation d’un troisième acte intellectuel lors de bilans complets de cancérologie concernant plus de trois régions anatomiques. Elles devaient être actées en juillet 2011, elles ne le seront sans doute pas avant mars prochain. Cela illustre le manque de considération pour notre profession, présentée comme nantie alors que le revenu moyen nous classe aujourd’hui en 4e ou 5e position. Autre exemple, il est intolérable que les radiologues n’aient pas le droit à la PDS, alors qu’ils sont très souvent d’astreintes, parfois en même temps dans le public et le privé. Le Médecin de France I n° 1170 I 15 SEPTEMBRE 2011 > p.7 > NOMENCLATURE > CONVENTION Les avancées de la convention La commission de hiérarchisation des actes professionnels s’est réunie pour mettre en musique les avancées de la nouvelle convention. Avec quelques couacs du côté de l’assurance maladie. La nouvelle convention médicale a créé ou revalorisé un certain nombre d’actes cliniques, mettant l’accent sur la prévention ou la prise en charge de pathologies chroniques. Avant d’entrer en vigueur cependant, les conditions de leur cotation ont été examinées par la commission de hiérarchisation des actes professionnels (CHAP), et devraient recevoir l’avis de la Haute autorité de santé (HAS), de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, du collège de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) et être approuvées par le ministre. La CHAP vient de se réunir récemment en présence du directeur de l’Uncam, Frédéric Van Roekeghem. Le principal point d’achoppement demeure le cumul de la consultation avec un acte technique. Acte clinique plus frottis Pour l’instant, l’assurance maladie campe sur ses positions, et en reste au cumul de la consultation avec un frottis coté à moitié prix. « Il s’agit là d’une position arrêtée pour des raisons purement économiques, commente Yves Decalf (ndlr Vice-Président de la CHAP). Il n’y a aucune raison médicale de réduire la cotation. Il faut un cumul à taux plein quitte à en limiter le champ en fonction des recommandations de la Haute autorité de santé.». Michel Chassang a récemment dénoncé « ce dévoiement » de la convention. Clarification du C2 et cumul avec un acte technique La possibilité de coter C2 sera élargie. Fini, lorsque les textes seront parus, de la distinction entre les médecins ne pouvant coter que des actes techniques après un C2, ou ceux ne pouvant facturer qu’une Cs après le C2, suivant leur % en actes cliniques. Ce sera au cas par cas, quel que soit le type d’activité du médecin, majoritairement technique ou clinique. Lorsque le médecin spécialiste a besoin d’actes techniques complémentaires pour élaborer son avis ponctuel de consultant, il pourra facturer les actes techniques « strictement nécessaires à l’établissement de son diagnostic » et coter sa première consultation C2. Mais alors, il ne facture pas de Cs dans le cadre de cet avis ponctuel. Deuxième cas de figure, s’il a besoin pour ce patient d’un bilan complémentaire effectué par un autre professionnel de santé pour élaborer son avis ponctuel, il pourra revoir son patient lors d’une nouvelle consultation, cotée Cs. Mais le médecin ne peut alors facturer d’actes techniques dans le cadre de cet avis ponctuel. Ce C2 sera ouvert aux médecins spécialistes en médecine générale, par l’Ordre des médecins. La CSMF demande d’ouvrir clairement la possibilité, pour les cas nouveaux autorisés de cumul dans le même temps d’un acte technique (frottis et biopsie cutanée) avec le Cs, au C2, si les conditions du C2 sont réunies. Sur ce point, nous attendons une réponse précise. Dermatologie Le niveau de la cotation de la biopsie cumulée à taux plein avec une Cs ou un C2 reste en discussion, mais pour la CSMF ce cumul doit être total, conformément à l’accord conventionnel. La convention médicale prévoit une hausse du forfait sécurité dermatologie (FSD) à hauteur de 40 € et l’élargissement du périmètre des actes éligibles. Le FSD sera applicable à tous les médecins, y compris les généralistes, à condition que l’exérèse soit pratiquée dans un environnement technique approprié. La mesure devrait être effective en mars prochain. La consultation spécifique du dépistage des cancers cutanés sera effective en juin. Valorisée à hauteur de 46 €, elle devrait s’adresser, selon la convention, aux patients relevant des critères définis par la HAS. Psychiatrie Le directeur de l’assurance maladie est d’accord pour élargir la consultation familiale à toutes les consultations familiales et non pas seulement à la première, à la condition que ce ne soit pas une consultation « en présence de la famille », mais qu’il s’agisse d’une prise en charge globale de la famille. Le CNPSY de base augmentera de 34,3 € à 37 € en mars prochain. La convention a également retenu le principe d’une consultation en urgence (55,5 €) à la demande du médecin traitant qui devrait être effective en juin. Endocrinologie La majoration MCE (10 €), sera applicable aussi bien pour les médecins compétents en médecine interne (compétence en diabétologie ou en endocrinologie) qu’aux spécialistes en endocrinologie, et le périmètre d’application sera élargi. Visite longue La visite longue est élargie à l’ensemble des maladies neuro dégénératives. Sa cotation, 2 V, entrera en vigueur pour le médecin traitant en mars prochain. Le débat porte sur le critère ALD que l’assurance maladie est encore réticente à supprimer. En revanche, elle est d’accord pour déroger à la règle de la fréquence annuelle si un changement important dans l’état du patient ou dans son environnement survient. Actes techniques en nuit profonde Pour l’ensemble des médecins autres que les médecins généralistes et les pédiatres, un modificateur « S » a été créé pour les actes réalisés en nuit profonde, à condition qu’ils s’accompagnent d’une anesthésie. Acupuncteurs La procédure de hiérarchisation des actes au sein de la spécialité est en cours ; elle sera suivie de la hiérarchisation en inter spécialité. Pédiatrie Anapath Les trois consultations obligatoires sont alignées sur un même tarif qui sera portée à partir de mars 2012 à 38 € pour les praticiens en secteur 1. La création de la consultation entre la sortie de maternité et le 28e jour devrait être effective en juin prochain. La majoration de 3 € pour les enfants de 2 à 6 ans sera mise en œuvre en mars pour les pédiatres en secteur 1. Un calendrier est fixé pour leur véritable entrée en CCAM. Indemnités kilométriques La jurisprudence (déduction de 4 km aller-retour au lieu de 6, réduit à 2 km au lieu de 4 en montagne) sera enfin inscrite dans la nomenclature. Le Médecin de France I n° 1170 I 15 SEPTEMBRE 2011 > p.9 >SECTEUR OPTIONNEL > CONVENTION Au gouvernement de prendre ses responsabilités « Ce dossier est très lourd de conséquences pour l’avenir de la convention médicale », prévient le président de la CSMF. Après avoir réclamé à cor et à cri de participer aux négociations conventionnelles, les régimes complémentaires se cabrent avant de franchir l’obstacle. Alors qu’elles se sont engagées à mettre en œuvre le secteur optionnel en signant un avenant conventionnel avant le 30 septembre, les voici qui rechignent à s’engager dans le secteur optionnel dont elle a pourtant négocié les contours dans le protocole du 15 octobre 2009. manifester sa mauvaise humeur. La décision du gouvernement de lever une taxe supplémentaire sur les contrats responsables a fourni le prétexte, mais l’on peut douter de la volonté des organismes d’assurance-maladie complémentaire de s’engager dans le secteur optionnel. L’Unocam a-t-elle la volonté (et le pouvoir) de signer ? Comme il l’avait déjà fait à Cannes, Xavier Bertrand a justifié devant les libéraux de santé la décision du gouvernement de taxer les contrats dits responsables. Entre relever une fois encore le ticket modérateur alors que les Français ont déjà fait beaucoup d’efforts et taxer les organismes de complémentaires santé, la seconde solution l’a emporté pour plusieurs raisons. D’une part, compte tenu de leur succès, il n’y avait plus de raison de faire des contrats responsables « une niche fiscale ». Ensuite, poursuit le ministre, « la santé financière des organismes complémentaires est bonne », d’autant qu’ils bénéficient du déremboursement de certains médicaments et de l’augmentation des patients en affection de longue durée, pris en charge à 100 % par l’assurancemaladie obligatoire. Tous d’ailleurs, remarque-t-il, n’envisagent pas de répercuter la taxe sur les cotisations. Pour le ministre, le geste de mauvaise humeur des complémentaires, en particulier des mutuelles, est incompréhensible, d’autant que la mise en route du secteur optionnel est de leur intérêt comme de celui de leurs adhérents. « Les mutuelles auraient intérêt à la lisibilité ». Une chose est sûre, et Michel Chassang l’a rappelé lors de sa conférence de presse, « les médecins du secteur 2 n’accepteront pas d’être stigmatisés sur la question des compléments d’honoraires par ceux qui feraient obstacle à la seule solution existante pour les encadrer et apporter une réponse efficace qui améliore l’accès aux soins ». A chacun de prendre ses responsabilités. Et, à défaut, au gouvernement de prendre les siennes en imposant la mise en œuvre du secteur optionnel. Le temps est désormais compté. Comme l’écrit Jean-François Rey, président de l’Umespe, « les deux mois à venir vont être cruciaux pour tester la crédibilité… du gouvernement ». « Mais que vaut la signature de l’Union nationale des organismes d’assurance-maladie complémentaire ! » Cette réflexion, Michel Chassang n’est pas le seul à se la poser. Roland L’Herron, président de la Confédération nationale des syndicats dentaires, l’a exprimée en ces termes au cours de l’échange que le Centre national des professions de santé avait organisé avec le ministre de la Santé : « Quel est le niveau d’engagement des régimes complémentaires ? » Alors que l’Union nationale des caisses d’assurance-maladie engage tout le réseau des caisses et des régimes, que les syndicats professionnels engagent toute la profession, quel est le niveau de responsabilité de la signature de l’Unocam ? On peut sérieusement se poser la question. Et c’est précisément parce que cette question se pose, que la Confédération s’est tournée vers le ministre de la Santé lors de son université d’été, lui demandant d’imposer la mise en œuvre immédiate du secteur optionnel. Michel Chassang l’a réaffirmé lors de sa dernière conférence de presse, faisant état des menaces qui planent sur la convention médicale : « Ce dossier est très lourd de conséquences pour l’avenir de la nouvelle convention et le devenir des relations avec les complémentaires », a-t-il estimé devant les journalistes. Reçue à l’Élysée, la Confédération a eu l’occasion de le redire en direct au Chef de l’État, le secteur optionnel constitue la seule réponse existante à la question des compléments d’honoraires. Il n’est plus possible de tergiverser et l’Unocam ne peut plus prendre les médecins et les patients en otage pour > Un geste de mauvaise humeur incompréhensible Unocam : un mariage à trois L’Unocam, regroupe les trois grandes familles d’organismes d’assurance-maladie complémentaire, les mutuelles, organismes à but non lucratif dont les adhérents participent au fonctionnement, les sociétés d’assurance, relevant du code des assurances et pouvant générer des profits, et les institutions de prévoyance, organismes à but non lucratif, gérés à parité entre les représentants des employeurs et des salariés et couvrant ces derniers dans le cadre de l’entreprise ou de la branche professionnelle. Selon les Comptes nationaux de la santé en 2010, la consommation de soins et de biens médicaux est financée à 75,8 % par la Sécurité sociale et à 13,5 % par les organismes complémentaires. p. 10 < Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011 Selon les termes de la loi, l’Unocam doit être invitée à toutes les négociations conventionnelles avec les professions de santé. Au cas où elle refuserait sa signature pour tout accord concernant une profession pour laquelle le financement de l’assurance-maladie obligatoire est minoritaire, le ministre de la Santé doit respecter un délai de 6 mois avant de pouvoir approuver un texte conventionnel. Pour les autres professions, le ministre peut passer outre l’avis de l’Unocam. A noter que les familles composant l’UNOCAM sont très divisées sur la mise en œuvre du secteur optionnel que seule l’une d’entre elles, la Mutualité Française, refuse. Mais la Fédération nationale indépendante des mutuelles (FNIM), qui regroupe les « petites » mutuelles et qui est une composante de la Mutualité y est en revanche favorable. > INFORMATIQUE >Flux RSS, mode d’emploi… Un flux « RSS » (traduisez « Really Simple Syndication ») permet ainsi de décrire de façon synthétique le contenu d'un site web, dans un fichier au format XML. Ce fichier appelé également flux RSS, canal RSS ou fil RSS, contenant les informations à diffuser, est maintenu à jour afin de constamment contenir les dernières informations à publier sans avoir à consulter le site. Le fil RSS le plus souvent contient le titre de l'information, une courte description et un lien vers une page décrivant plus en détail l'information. Les sites proposant un ou plusieurs fils d'actualités au format RSS arborent parfois un des logos suivants : ou ou ou FEEDLY (MAC – PC) FIREFOX : menu outils > modules complémentaires CHROME : menu fenêtre > extensions > plus d’extensions Sur la page des modules/extensions lancer une recherche « feedly » et installez le module/extension. Une petite icône apparaît dans la barre d’outils de Firefox. Sous Chrome il faut « lancer l’application » puis cliquer sur l’icône « globe » maintenir l’index appuyé et la glisser sur la « barre de favoris » pour que Feedly devienne accessible d’un clic de souris. LECTURE D’UN FLUX RSS La lecture d'un flux RSS se fait à l'aide d'un agrégateur qui permet de s’abonner à un ou plusieurs flux RSS en utilisant pour la recherche des flux un moteur de recherche intégré. Celui-ci se connecte ensuite régulièrement aux sites émetteurs pour vérifier la présence de nouveau contenu. Il peut être disponible en ligne (Netvibes, Google Reader, Wikio,...), à télécharger sur son ordinateur (FeedReader, RSSOwl, Thunderbird) ou encore plus simplement intégré à son navigateur web (Firefox, Chrome, Safari,...). Il existe également de nombreux agrégateurs pour tablette ou smartphone disponibles sur leurs stores respectifs. POURQUOI LES RSS ? Suivre un fil RSS est plus souple qu'une liste de discussion ou une lettre d'information : > possibilité de se désabonner immédiatement, > l'information est quasi-instantanée, > le visiteur décide quand lire l'information, > on s’abonne sans donner son email (sauf exception) > limitation de l’encombrement de sa boîte mail dont on améliore la lisibilité et l’utilisabilité. > il peut-être agrégé avec d'autres flux d’informations pour constituer un véritable « mur d’informations » tel que google actus peut nous le proposer. LA SÉLECTION DE MDF J’ai fait le choix de vous présenter les deux meilleurs agrégateurs du moment parmi une offre pléthorique, le plus simple étant d’installer un modules ou extension à votre navigateur, facile à installer et désinstaller sans laisser de traces. Rien à proposer pour Internet Explorer dont le lecteur intégré est sans intérêt et pour lequel aucun module additionnel n’existe. p. 12 < Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011 L’écran est divisé en trois parties : > une barre de lien en partie supérieure > la barre latérale de navigation à gauche > Partie centrale : la zone d’affichage, sur laquelle apparaît un moteur de recherche de flux qui apparaît/ disparaît d’un clic sur : Feedly n’impose pas d’utiliser Google reader mais permet de se synchroniser avec celui-ci qui devient à la fois une sauvegarde de vos flux RSS préférés et un plateforme permettant la centralisation et la synchronisation de vos flux avec d’autres appareils mobiles et ordinateurs. L’article peut être publié d’un clic sur votre page Facebook, ou envoyé par email au destinataire(s) de votre choix. > FLUX RSS, MODE D’EMPLOI… MEDIAFED (IPAD) A télécharger gratuitement sur l’Appstore. > barre de navigation à gauche : « catégories » > partie d’affichage centrale « tous les flux » > barre d’outils en bas de l’écran > INFORMATIQUE Diverses « vues » sont proposées dont la vue « Latest », liste des dernières parutions des flux auxquels vous êtes abonnés, limitée à l’affichage du support ( Le monde, MacPlus, L’UNOF…) et au titre de l’article. Sur la partie droite, diverses options d’affichage sont proposées. Pendant l’affichage d’un article du flux, la barre de navigation affiche les autres articles du fil RSS, pour revenir au « sommaire » il faut cliquer sur la flèche à gauche du titre. L’organisation des contenus se fait par glisser/déplacer des flux dans les dossiers existants. Un appui prolongé sur une catégorie fait apparaître un menu permettant de supprimer une catégorie, l’icône + permettant d’ajouter une catégorie. Trois modes d’affichages sont proposés : De gauche à droite : par catégorie, par date, par commentaires. L’icône « loupe » permet elle d’afficher un « moteur de recherche » permettant de rechercher par mots clefs les fils RSS qui vous intéressent. en déplaçant un flux sur la zone « New section » vous créer une nouvelle section ou rubrique qui apparaîtra dans la barre latérale de navigation. Différents fond d’écrans dans « Themes » sont proposés pour personnaliser Feedly. Après avoir sélectionné le flux, il vous est proposé de l’affecter à une catégorie. Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011 > p.13 « La main tendue… » Depuis que nous sommes sortis des bancs de la faculté de Médecine, la formation médicale continue est un des piliers du pacte que nous établissons avec nos patients pour leur assurer les meilleurs soins, tenant compte des dernières connaissances et des plus récents progrès technologiques. En quelques années, nous sommes passés d’une médecine où l’expérience professionnelle primait avant toute autre chose, à l’EvidenceBased Medecine à tous crins où seules les études scientifiques à haut niveau de preuve avaient droit de cité. Aujourd’hui, les choses se sont apaisées. Nous savons tous au travers des formations médicales continues que nous suivons régulièrement, que l’un ne va pas sans l’autre, et que la prise en charge de nos patients nécessitent à la fois une parfaite connaissance des référentiels, recommandations et données scientifiques récentes, mais également une expérience professionnelle qui enrichit notre pratique. C’est dans cet esprit, où se mêlent compagnonnage et rigueur scientifique que les trois associations du pôle CSMF Formation ont mené depuis le début de l’année un grand nombre de séminaires. Ces séminaires pourraient cependant être plus nombreux et la participation plus forte. Sous l’impulsion de Michel CHASSANG, un GIE vient de voir le jour avec le recrutement d’un directeur en la personne de Vincent BOUIC. Nous nous en réjouissons tous. Il devrait apporter le professionnalisme que nous vous devons. A ce stade, il nous semble important d’avoir une politique de la main tendue vers les différentes associations locales, départementales et régionales qui sont les nôtres et qui participent depuis des années à notre formation médicale continue. Ces associations qui dispensent une formation de qualité ont de longue date reçu le soutien le plus souvent désintéressé de l’industrie pharmaceutique. A côté de ce soutien qui devra respecter à l’avenir les conclusions des Assises du Médicament et la future Loi du Médicament, l’ACFM, l’A.FOR.SPE, et FORMUNOF souhaitent établir en cette fin d’année une meilleure coopération entre nos associations locales de FMC et nos structures nationales de formation. A l’aube d’une mise en place très prochaine du DPC qui mettra en phase la FMC et l’évaluation de nos pratiques, il est important que les outils développés par nos associations nationales puissent être mises à disposition de chacun et que la créativité et l’énergie des associations locales puissent servir au plus grand nombre. > FORMATION ÉVALUATION >EDITO Permettez-moi pour conclure de vous lancer un appel : communiquez-nous les coordonnées des associations dans lesquelles vous êtes impliqués. Nous les contacterons pour établir un partenariat au service d’une FMC de qualité, d’un DPC bien compris et bien maîtrisé, pour une médecine libérale aujourd’hui attaquée, et à laquelle nous croyons plus que jamais. Bien confraternellement Docteur Franck DEVULDER > SÉMINAIRES A.FOR.SPE MÉDECINE GÉNÉRALE (01) GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE (07) GASTRO-ENTÉROLOGIE ET HÉPATOLOGIE (08) - CHIRURGIE UROLOGIQUE (16) - CHIRURGIE VISCÉRALE ET DIGESTIVE (49) GYNÉCOLOGIE MÉDICALE (70) OBSTÉTRIQUE (77) - GYNÉCOLOGIE MÉDICALE ET OBSTÉTRIQUE (79) OTO RHINO LARYNGOLOGIE (11) OGC – 04/11/2011 - Lyon L'incontinence anale GASTROENTÉROLOGIE ET HÉPATOLOGIE (08) PÉDIATRIE (12) OGC – 04/11 et 05/11/2011 - Paris STEP Pédiatrie NEUROLOGIE (32) OGC – 16/12 et 17/12/2011 - Paris Formation à l'utilisation d'échelles de handicap clinique et des critères diagnostiques en pratique neurologique OGC – 04/11 et 05/11/2011 - Paris Exploration et prise en charge du vertige en pratique quotidienne OGC – 09/12 et 10/12/2011 - Périgueux Exploration et prise en charge du vertige en pratique quotidienne OGC – 02/12 et 03/12/2011 - Paris Enseignement de la vidéo capsule endoscopique dans l'exploration de l'intestin grêle OGC – 03/12/2011 - Paris L'acquisition d'expertise en vidéo capsule endoscopique TOUTES SPÉCIALITÉS OGC – 18/11/2011 - Paris Traitement des lésions précancéreuses du colon par mucosectomie OGC – 01/12/2011 - Lille Traitement des lésions précancéreuses de l’œsophage par mucosectomie OGC – 02/12/2011 - Paris L'exploration de grêle en 2011 : entéroscopie ou vidéo capsule endoscopique FAF – 30/11/2011 - Metz Crossway / Doc'ware Niveau II FAF – 03/12/2011 - Strasbourg Crossway / Doc'ware Niveau II FAF – 07/12/2011 - Paris Crossway / Doc'ware Niveau I FAF – 08/12/2011 - Paris Mediclick FAF – 10/12/2011 - Paris Crossway / Doc'ware Niveau II www.aforspe.fr A.FOR.SPE - 79 rue de Tocqueville - 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 25 • Fax 01 40 54 00 66 • [email protected] www.aforspe.fr Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011 > p.15 > FORMATION ÉVALUATION >DPC Le cabinet du ministre de la santé nous a fait parvenir une nouvelle version des décrets d’application du DPC datée du 6 octobre. Il semble s’agir d’une ultime version publiable très rapidement. Nous revenons donc sur la définition du DPC et vous donnons ci-dessous un exemple de programme d’amélioration des pratiques tel que l’ACFM en propose depuis 3 ans. Le DPC est donc un programme qui comporte « le recueil et l’analyse des pratiques professionnelles ainsi que l’acquisition ou l’approfondissement des connaissances et des compétences » (Art. R4133- 1). L’ACFM a choisit dès l’origine l’Audit Clinique Ciblé (ACC) parmi les méthodes validées par la HAS pour construire ses programmes d’EPP puis de PDC. Ainsi pour le thème « dépistage et prise en charge de la maladie rénale chronique », nous avons avec le concours du docteur Jean-Paul Ortiz, néphrologue libéral, membre de sa société savante, construit la grille suivante : Chez vos patients âgés de plus de 65 ans diabétiques et/ou polymédicamentés, avez-vous noté et/ou retrouvé dans le dossier du patient ? OQS 1 Faire le bilan initial de l’atteinte rénale N° CRITÈRES 1 Un résultat d’estimation du débit de filtration glomérulaire par la formule de Cockcroft ou MDRD simplifiée, datant de moins d’un an chez le diabétique de moins de 3 ans chez l’hypertendu et de moins de cinq ans chez les plus de 60 ans La recherche de protéinurie, hématurie et leucocyturie datant de moins de 1 an chez le diabétique (chez ce dernier, si protéinurie négative, un dosage de microalbuminerie de moins de 1 an) et l’hypertendu et de moins de 5 ans chez les plus de 60 ans. Le stade de la MRC (*) Un compte-rendu d’échographie rénale 2 3 4 OUI NON NA COMMENTAIRES OQS 2 Prévenir les complications et ralentir l’évolution 5 6 7 8 9 Un projet thérapeutique basé sur le stade de la maladie est élaboré avec le patient (*) La pression artérielle (régulièrement contrôlée) est inférieure à 130/80 mm Hg Le patient ayant une HTA et/ou une protéinurie (ou une microalbuminurie chez le diabétique), est traité par IEC ou ARA2, sauf contre indication. Les facteurs de risque cardio-vasculaires (les antécédents cardio-vasculaires familiaux et personnels, le tabagisme, un bilan lipidique complet datant de moins de 1 an Des conseils diététiques alimentation (peu salée et/ou limitée en protides) ont été donnés et renouvelés au patient et/ou à son entourage OQS 3 Organiser le suivi du patient 10 Un avis spécialisé (néphrologue) Le suivi d'indicateurs à distance de cet audit sera décidé collectivement par le groupe en fonction des plus forts taux de non-conformité des participants constatés à l’issu de cet audit et après la phase d’approfondissement des connaissances et de discussion sur les recommandations les plus récentes. p. 16 < Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011 Ceci devrait conduire à des mesures correctives qui visent essentiellement à la néphroprotection (**) et à un projet thérapeutique en fonction des 5 stades établis par la Kidney Fondation en 2002. 1 2 VALEUR DE DFG Interprétation Action > 90 ml/mn sans marqueur d’atteinte rénale > 90 ml/mn avec marqueurs d’atteinte rénale Pas d’atteinte rénale Aucune 3 > 60 ml/mn avec marqueurs d’atteinte rénale 60 à 30 ml/mn 4 30 à 15 ml/mn 5 < 15 ml/mn Maladie rénale sans insuffisance rénale Rechercher un diagnostic étiologique Traiter les comorbidités Évaluer la progression de la MRC Réduire le risque cardiovasculaire Maladie rénale chronique + Ralentir la progression de la MRC (MRC) = néphroprotection Insuffisance rénale + Évaluer et traiter les complications modérée Insuffisance rénale + Préparer le patient aux traitements sévère de suppléance Insuffisance rénale + Démarrer le traitement de suppléance terminale si nécessaire (**)Qu’est-ce que la néphroprotection ? C’est un ensemble de mesures visant à ralentir la progression des MRC (maladies rénales chroniques). Ces mesures comprennent en particulier : • la prescription d’IEC ou d’ARA 2 chez le patient hypertendu ou protéinurique ; • le traitement de l’hypertension artérielle (objectif : PA < 130/80 mmHg) ; • la prévention de risques cardio-vasculaires avec contrôle de la pression artérielle (inférieure à 130/80), des dyslipidémies et du tabagisme ; • des règles hygiénodiététiques. > FORMATION ÉVALUATION (*) STADE Les résultats de cet audit en 2010 s’établissaient comme suit : C1 : Un résultat d’estimation du débit de filtration glomérulaire par la formule de Cockcroft ou MDRD simplifiée (datant de moins d’un an chez le diabétique, de moins de 3 ans chez l’hypertendu et de moins de cinq ans chez les plus de 60 ans). C2 : La recherche de protéinurie, hématurie et leucocyturie datant de moins de 1 an chez le diabétique (chez ce dernier si protéinurie négative, un dosage de microalbuminurie de moins de 1 an) et l’hypertendu et datant de moins de 5 ans chez les plus de 60 ans. C3 : Le stade de la Maladie Rénale Chronique et d’étiologie éventuelle. C4 : Un compte rendu d’échographie rénale. C5 : Un projet thérapeutique basé sur le stade de la maladie est élaboré avec le patient. C6 : La pression artérielle (régulièrement contrôlée) est inférieure à 130/80 mm Hg. C7 : Le patient ayant une HTA et une protéinurie (ou une microalbuminurie chez le diabétique), est traité par EC ou ARA2, sauf contre indication. C8 : Les facteurs de risque cardio-vasculaire (antécédents cardio-vasculaires familiaux et personnels, le tabagisme, un bilan lipidique complet datant de moins de 1 an...). C9 : Des conseils diététiques (alimentation peu salée et/ou limitée en protides) ont été donnés et renouvelés au patient et/ou à son entourage. C10 : Un avis spécialisé (néphrologue). De la discussion qui s’en suivit dans le groupe de confrères ayant fait le même audit, nous avons tiré les conclusions suivantes : Notre audit de pratique sur la MRC comporte 2 parties dont il convient d’analyser les résultats distinctement : le dépistage et la prise en charge. I - Le dépistage : de C1 à C4 sur lequel on constate que les participants ont parfaitement intégrer la recherche nécessaire du débit de filtration glomérulaire C1 = MDRD < 3 ans = 100% En revanche C2 : la protéinurie comme marqueur de la MRC n’est obtenue qu’à 70 % dans le 1er tour pour s’améliorer considérablement au 2e tour à 90 %. Ici l’audit a produit mécaniquement son effet d’amélioration sur les pratiques. C3 : le stade de la maladie rénale n’est pas véritablement quantifié ni noté dans le dossier et il n’y pas d’amélioration entre le 1er et le 2e tour d’audit. C’est ici que la classification française du stade de la MRC, d’ailleurs différente de la dénomination internationale, n’est pas bien comprise ni retenue comme un critère pertinent, particulièrement au début de la maladie. Le besoin de renforcement cognitif par la FMC et la discussion sur les recommandations existantes semblent nécessaires. L’audit clinique seul s’avère ici insuffisant pour améliorer les pratiques. C4 : idem pour les comptes-rendus d’échographie qui ne figurent pas dans les dossiers avec peu d’améliorations au 2e tour. Là encore la discussion des recommandations entre pairs est nécessaire puisque le compte-rendu d’échographie rénale est souhaité dans le cas de MRC établie. On voit bien ici l’importance de la gradation du stade de la maladie. Etape 1 Audit % CF Nb DE 100 49 70 47 65 43 39 49 84 37 78 41 95 37 98 41 92 39 69 39 Etape 2 Suivi des indicateurs % CF Nb DE 90 66 55 84 92 52 41 47 25 26 II - Pour ce qui concerne la prise en charge (C5 à C10) C5 : Les participants adhèrent à 84% à l’accompagnement du patient avec un projet et un travail d’éducation thérapeutique et comportementale. (Voir également les scores très satisfaisants sur C8 et C9). C6 : L’impérieuse nécessité d’obtenir un TA ≤ à 13/8 est ici encore mécaniquement renforcée par l’audit de 78 à 92 % C7 : la recommandation (essentielle) concernant le traitement de l’HTA par un IEC ou un ARA II est parfaitement respectée, ce qui semble devoir être imputé, soit à l’excellence de la FMC, soit à l’obstination de la visite médicale… C10 : Nous n’avons pas retenu ce taux de conformité insuffisant comme indicateur pour notre 2e tour d’audit car il nous semble que cette demande d’avis risque d’être conditionnée par l’existence d’un néphrologue et/ou d’un centre de néphrologie de proximité. Pour autant, nous savons que les néphrologues se plaignent souvent de recevoir les patients à un stade trop avancée de la MRC. C’est là encore la nécessité d’un renforcement par la FMC qui est démontrée pour que le médecin généraliste ait une vision documentée de ses patients insuffisants rénaux, particulièrement dans sa population de personnes âgées. En 2011, 278 médecins conduisent un audit de même type et on voit bien que, après chaque audit, se dessinent des marges substantielles d’amélioration de la qualité, de la sécurité des prises en charge des patients âgés et polymédicamentés, sur des indicateurs simples et routiniers. Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011 > p.17 > FORMATION ÉVALUATION Thèmes de DPC 2012 de l’ACFM Dénutrition de la personne âgée à domicile Organisation du cabinet et gestion du risque : « audit clinique sur l’hygiène au cabinet » Prise en charge par le patient de sa lombalgie commune aiguë Dépistage du cancer du sein et des facteurs de risques carcinologiques mammaires Organisation du cabinet et gestion du risque : « audit clinique sur la tenue du dossier médical au cabinet » Améliorer la prise en charge d'un épisode dépressif isolé de l'adulte en ambulatoire Education de l'enfant asthmatique et de sa famille Prévention et dépistage de l’ostéoporose chez la femme ménopausée Exploitation des systèmes d’information communicants dans la prise en charge pluridisciplinaire coordonnée des soins Prise en charge du risque cardio-vasculaire du patient hypertendu en médecine générale Dépistage de la maladie rénale chronique Prise en charge du risque glycémique et du risque cardio-vasculaire chez le diabétique de type II Iatrogénie médicamenteuse chez la personne âgée Repérage des fumeurs et initiation du sevrage tabagique Diagnostic et prise en charge des thromboses veineuses profondes des membres inférieurs Les tests cutanés pour le diagnostic des allergies Contraception orale et sécurité de prescription Prise en charge et sécurité du traitement par AVK par le médecin généraliste Des places sont encore disponibles sur nos actions de FPC d’ici la fin de l’année 26/11/2011 - Angers La gestion de la réclamation d'un patient 02/12/2011 - Cambrai Le médecin généraliste face à la législation de fin de vie 02/12 et 03/12/2011 - Guadeloupe La traumatologie ostéo-articulaire courante 03/12/2011 - La Réunion Le syndrome d'apnée du sommeil : dépistage, diagnostic et suivi du traitement 03/12/2011 - Cambrai Dépistage des perturbations des relations de l'enfant de moins de 3 ans 18/11/2011 - Villemomble Les principes de la gestion des risques 18/11 et 19/11/2011 - Guadeloupe La prise en charge de la lombalgie dans le cadre de la gestion du risque professionnel 18/11 et 19/11/2011 - Paris Prise en charge du patient Alzheimer 18/11 et 19/11/2011 - Le Havre Améliorer la prise en charge de l'hypertension mal contrôlée 25/11 et 26/11/2011 - La Réunion Les troubles du sommeil ; diagnostic et prise en charge, rééducation comportementale et sevrage des hypnotiques > L’EQUIPE ACFM : 09/12 et 10/12/2011 - Paris Prévention vaccinale et dépistage du cancer du col de l'utérus 10/12/2011 - Lille Les principes de la gestion des risques 16/12 et 17/12/2011 - Paris Prévention vaccinale et dépistage du cancer du col de l'utérus 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 43 18 88 28 - Fax. 01 43 18 88 27 - [email protected] Jacques NINEY Bernard ORTOLAN Amina d’HAEYER Hélène RAT Vanessa SAVARD Président Directeur Général Responsable administrative Comptable Chargée de formation 01 43 18 88 38 [email protected] 01 43 18 88 09 [email protected] > INFORMATION ACFM www.acfm.fr 01 43 18 88 26 [email protected] > SÉMINAIRES FORMUNOF Association nationale de formation et d’évaluation des médecins de famille Formations FAF non indemnisées 26-27 novembre Paris 2e Animer une session de formation 3-4 décembre Gérer son stress Paris 2e 10-11 décembre Paris 2e Elaborer un module de formation Formations OGC indemnisées 4-5 novembre Premiers Gestes d’urgence La Réunion www.formunof.org 18-19 novembre Accompagner la femme dans sa contraception Carcassonne Secrétariat : 83, Bd Poniatowski 75012 PARIS Téléphone : 01 43 41 04 54 Fax : 01 43 41 04 59 p. 18 < Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011 E.mail : [email protected] Siège : 79, Rue de Tocqueville 75017 PARIS > RÉFORME DE L’ASV > DOCUMENT Concilier équité, efficacité et solidarité L’architecture de la réforme proposée avant l’été par les syndicats médicaux, la Carmf et l’assurance-maladie, est reprise dans ses grandes lignes par le décret en préparation. Avec toutefois des ajustements. Cette réforme indispensable, pour sauver le régime de la faillite, sera douloureuse. La réforme de l’ASV en est à sa phase finale, aux derniers ajustements dans la rédaction du décret. Le texte réglementaire dont la CSMF a eu connaissance reprend l’architecture qu’ont proposée au ministre de la Santé les syndicats médicaux et la Carmf, et qui a été reprise dans ses grandes lignes dans la nouvelle convention médicale. En la corrigeant toutefois quelque peu. Cette retraite, qui représente 40% de la retraite totale, est un acquis conventionnel majeur. Même si les mesures à prendre sont douloureuses, car elles supposent à la fois une augmentation très significative des cotisations et une baisse des retraites servies et à venir, la profession est prête à l'assumer, pour peu que le pacte conventionnel soit maintenu, et que la solidarité intergénérationnelle soit totale, ce qui est le cas dans le dispositif retenu. proportionnelle à 2,80 % du revenu dans la limite de cinq fois le plafond annuel de la sécurité sociale pour l’exercice 2017. Le ministre a fait le choix d’étaler la montée en charge de la réforme sur une période de six ans. Mais au final, la hausse totale est de 17 % (euros courants) (8% en euros constant) sur 5 ans pour la cotisation forfaitaire et le taux de la cotisation proportionnelle d’ajustement sera de 2,8% en 2017. L’assurance maladie continuera à prendre en charge les deux tiers des cotisations pour les médecins du secteur 1. Pour le médecin, le coût net, pour le revenu moyen, de ces augmentations au bout de 6 ans serait de l’ordre de 100 € par mois pour le médecin en secteur 1 et 300 € pour le médecin en secteur 2. Pour les caisses, « la facture » est un peu moins élevée que dans le projet présenté par les syndicats, puisque le taux de la cotisation proportionnelle a été abaissé (cela représente un surcoût Caisses de 190 millions € en 2017). Ce sera également le cas pour les médecins. Il n’en demeure pas moins que la hausse de la cotisation sera de 86 % en euros courants (68% en euros constants) au bout des six années de montée en charge. L’effort qu’auront consenti les médecins sera de l’ordre de 190 millions d’euros. L’effort sera identique pour les caisses d’assurance maladie, voire légèrement supérieur si le secteur optionnel voit le jour, puisque alors, elles financeraient les cotisations sociales basées sur les honoraires hors dépassement. Cotisations : un effort modulé pour les médecins… Les syndicats médicaux et la Caisse autonome de retraite des médecins de France (Carmf) proposaient, pour un revenu moyen, un doublement des cotisations en trois ans, dont la moitié restait forfaitaire et l’autre était assise sur le revenu, pour atteindre progressivement un taux de 4,5 %. La dernière mouture du décret porte progressivement la cotisation forfaitaire de 4 140 € (2011) à 4 850 € pour l’exercice 2016 et la cotisation Simulation de la répercussion de la réforme de l’ASV sur la base d’un revenu moyen à 82 K€ en 2011 Plafond cotisation : 5 PSS de 2011 Soit 5 x 35 352 = 176 760 € ANNÉE Progression des revenus + 2,8% par an COT. FORFAITAIRE COT. AJUST. SURCOÛT ANNUEL SURCOÛT MENSUEL Secteur 2 Secteur 1 Secteur 2 Secteur 1 Secteur 2 Secteur 1 Secteur 2 Secteur 1 2011 4 140 1 380 0 0 0 0 0 0 2012 4 300 1 504 212 71 + 372 + 124 + 31 + 10 2013 4 400 1 728 784 261 + 1 044 + 348 + 87 + 29 2014 4 500 1 948 1 343 448 + 1 703 + 568 + 142 + 47 2015 4 650 2 194 1 933 644 + 2 443 + 814 + 204 + 68 2016 4 850 2 437 2 460 820 + 3 170 + 1 057 + 264 + 88 2017 4 986 2 570 2 724 908 + 3 570 + 1 190 + 297 + 99 p. 20 < Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011 > RÉFORME DE L’ASV : CONCILIER ÉQUITÉ, EFFICACITÉ ET SOLIDARITÉ > Les pensions moyennes actuellement servies par la CARMF toutefois prêt à réexaminer les situations des médecins à bas revenu dans le cadre du bilan de la réforme, prévue dans le texte en 2015, qui sera suivi de réunions quinquennales de concertation entre toutes les parties. > DOCUMENT La retraite moyenne actuellement servie s’élève à 2 600 euros par mois. Dont 1 006 euros d’ASV, qui représente donc 40% de la pension ; La pension de réversion moyenne actuellement servie s’élève à 1 157 euros par mois. Dont 373 euros d’ASV. Dans ses commentaires, le ministère fait remarquer que l’instauration d’une cotisation proportionnelle permet de réduire au maximum le coût de la réforme pour les médecins à revenus modestes. Une attribution de points supplémentaires Alors que les syndicats et la Carmf proposaient, pour que l’augmentation de cotisation soit identique pour tous, et de diminuer d’un tiers la cotisation des médecins du secteur 2 ainsi que le nombre de points qui leur seraient attribués, Xavier Bertrand ne s’est pas rangé à cet avis. « Je ne souhaite pas que la réforme se traduise par une différenciation des cotisations globales entre médecins de secteur 1 et médecins de secteur 2, écrit-il. Cette proposition diminuerait les recettes du régime, et la situation financière du régime deviendrait alors dépendante du choix des médecins d’opter pour le secteur 2. » En revanche, ajoute-t-il, l’effort supplémentaire des médecins doit se traduire par l’attribution de points. Et le rendement « offert aux générations futures » doit être, selon lui, « fixé progressivement au niveau de 6 % pour un revenu moyen, ce qui est comparable au rendement moyen des régimes complémentaires de salariés ». La cotisation forfaitaire donnera toujours droit à 27 points, la cotisation proportionnelle d’ajustement donnera droit également à des points, dans la limite de 9 points (pour un revenu moyen, ce sera à peu près 9 points en moyenne en 2016) et ce, « dans le but d’instaurer une solidarité entre les assurés », commente le ministre. La cotisation proportionnelle est en effet appelée sur 5 fois le plafond de la sécurité sociale, mais les 9 points seront atteints avec un revenu égal à trois fois ce plafond. Le rendement de la cotisation proportionnelle est fixé au deux tiers de celui de la cotisation forfaitaire. L’un dans l’autre, le rendement global devrait être compris entre 5 % et 7 %, selon les revenus. Par ailleurs, Xavier Bertrand repousse l’instauration d’exonérations pour les revenus inférieurs à un plafond de la sécurité sociale, comme cela lui était proposé. Selon lui, cela n’irait pas dans l’intérêt des médecins dans la mesure où leur retraite future en serait diminuée. Le ministre s’en tient donc à la réglementation actuelle qui permet de dispenser d’affiliation les médecins dont le revenu est inférieur à 11 500 €. Il se dit > Prestations servis Attribution des points : > Part forfaitaire : 27 points (inchangés) > Part % : de 1 à 9 (jusqu’à 3 fois PSS) Valeur des points : > Points liquidés < 01/01/2011) : diminution progressive de 15,55 € à 14 € sur 3 ans (soit -10% compensés par régime de base et complémentaire) > Pension de réversion : maintien à 15,55 € dans la limite de 300 points > Points non liquidés : diminution de 15,55 € à 13 € dès juillet 2012 Le prix de l’équilibre du régime S’agissant des pensions, le décret sépare les points en deux catégories. Pour les pensions déjà liquidées (avant le 01/01/2011), la valeur du point passera progressivement de 15,55 € à 14 € à compter de l’exercice 2015, soit une baisse de 10 % en euros courants. Une exception pour la valeur du point de réversion, qui reste à 15,55 €. Pour l’ensemble des autres points, ceux des pensions non liquidées et les points à distribuer à l’avenir, la valeur passe dès le second semestre de l’exercice 2012 à 13 €, soit une baisse de 16,4 % en euros courants. C’est donc plus bas que ce que les syndicats et la Carmf proposaient, mais c’est la condition de l’équilibre à partir du moment où le taux de la cotisation proportionnelle était lui aussi plus bas que proposé. Dans ses commentaires, le ministre de la Santé, écrit : « Il me semble que l’effort des retraités ne peut aller au-delà d’une baisse de 10 %, ce qui permet que la pension globale ne diminue pas ». C’est vrai en euros courants, si comme avec le ministère, on fait l’hypothèse d’une revalorisation de 1,7 % des autres régimes de retraite des médecins. C’est inexact en revanche si l’on raisonne en euros constants. C’est d’ailleurs tout le débat dès qu’il s’agit de retraite. Cette baisse progressive de la valeur des points déjà liquidés se traduira en cinq ans par une baisse de 100 € de la pension ASV, compensée par une augmentation des autres régimes. Globalement, la pension moyenne devrait en 2015 rester autour de 2 600 €. Enfin, les pensions de réversion déjà liquidées ne seraient pas touchées, du moins sur la part de la pension correspondant à la pension de réversion moyenne (300 premiers points), dont la valeur de service du point restera à 15,55 €. La réforme devrait entrer en vigueur au 1er juillet 2012. Elle devrait, selon le ministre, concilier pérennité du régime et équité entre générations et fera l’objet d’un bilan en 2015, notamment pour étudier les situations des médecins à faible revenu. Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011 > p.21 > DOCUMENT >FORMATION Le vrai départ du DPC ? La publication des décrets était imminente mi-octobre. Les textes semblent enfin poser des règles du jeu claires pour permettre aux praticiens de répondre à leur obligation annuelle de formation. DPC = départ programmé certain ? C’est ce que veut désormais espérer toute la profession, alors que la publication des décrets était, mi-octobre, annoncée comme « imminente » par le ministère de la santé. Bien sûr, voilà un sujet sur lequel il serait risqué de parier, alors que les pouvoirs publics cherchent désespérément à rendre effective la formation obligatoire du corps médical depuis 1996. Mais, après une reprise en main complète du dossier lors de l’arrivée de Xavier Bertrand, et plusieurs versions contestées des décrets, il semble que la dernière mouture soit la bonne. Désormais, la FMC s’appelle donc Développement professionnel continu, elle repose sur le principe d’une gestion équilibrée entre professionnels, financeurs et Etat, et elle va s’incarner pour les praticiens par la réalisation d’une action « individuelle, annuelle et permanente. » Deux décrets au Conseil d’Etat ont été rédigés, qui définissent le DPC et créent l’organisme de gestion (OGDPC), et un troisième décret simple instaure la Commission scientifique indépendante. L’impact de la loi Bertrand Ces décrets prennent notamment en compte deux évolutions récentes du paysage professionnel : la loi Bertrand sur la sécurité du médicament d’une part et la convention 2011 de l’autre. Comment concrètement le DPC va-t-il s’organiser ? D’abord, chaque programme devra être conforme à des priorités nationales ou régionales, ou intégrées dans la convention. Sa méthodologie devra avoir été validée par la HAS et conçue par une structure qui fédère les différents conseils nationaux professionnels. L’organisme qui met en œuvre ce programme devra, lui, être enregistré et évalué positivement auprès de la CSI. Il est à noter que l’accréditation des spécialités à risque sera validante pour le DPC, de même que l’activité des formateurs du DPC. La CSI et l’OGDPC, co-pilotes Quelles sont les missions des différentes instances ? La CSI propose les orientations nationales, donne un avis sur les orientations régionales, elle évalue les organismes agréés sur le plan pédagogique et scientifique, elle répond aux demandes d’expertise et établit la liste des DU éligibles au DPC. Elle est composée de 22 membres issus des conseils nationaux professionnels, dont 5 généralistes, auxquels s’ajoutent un représentant des doyens, une représentant de l’Ordre, un représentant de la santé des armées et trois personnalités qualifiées. L’OGDPC, lui, est un GIP qui regroupe un comité paritaire du DPC et un conseil de gestion. C’est l’OGDPC qui gère les sommes affectées au DPC, enregistre les organismes agréés et publie leur évaluation, et assure le système d’information. Le comité paritaire, organisé en sections par profession, définit les règles de répartition des sommes et le montant des forfaits alloués chaque année aux praticiens. Il est composé de 12 médecins (6 MG, 6 Spé), 6 représentants de l’Etat et 6 représentants des caisses. Le conseil de gestion contrôle le fonctionnement du DPC, en informe le ministre et contribue à sa promotion.. Parité et indépendance « Même si nous contestons toujours l’article de la loi HPST, car il a été mal rédigé, la teneur actuelle des décrets rend le DPC viable, estime Franck Devulder, président de la CPN-FPC et secrétaire général de l’AFORSPE. Deux batailles ont été gagnées par les médecins, celle de la parité à tous les niveaux, mais également celle du choix des thèmes de formation. C’était fondamental pour que la formation n’échappe pas à la profession dans son contenu et sa gestion. » En sait-on plus à présent sur le calendrier ? « Le ministère de la santé a admis qu’il faudrait une phase transitoire au minimum durant toute l’année 2012, pour laisser aux médecins le temps de s’approprier les principes du DPC. » C’est en 2012 que l’on en saura un peu plus sur la répartition des moyens attribués au DPC, soit 150 millions de la taxe imposée aux laboratoires et 70 millions provenant de la FPC, et notamment le montant des forfaits attribués chaque année aux praticiens. p. 22 < Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011 > DOCUMENT >ALD Le suivi post-ALD, nouveau casse-tête des généralistes A l’heure où la simplification administrative crée une polémique entre Xavier Bertrand et la CSMF, l’assurance-maladie propose aux généralistes de gérer le suivi des malades sortant du statut de l’ALD. De nouvelles complications en perspective pour l’exercice au cabinet. A Cannes, devant les cadres de la CSMF, le ministre de la santé n’avait pas hésité à provoquer l’assistance, en estimant qu’il était le seul à croire au chantier de la simplification administrative. « Les propositions doivent venir de la profession, c’est à vous de prendre les choses en main, estimait-il. Pour l’instant, il n’y a pas beaucoup de sujets sur la table. » Le président de la CSMF, Michel Chassang, lui avait alors répondu deux semaines plus tard, soulignant que « certes, il faut supprimer certaines ententes préalables, mais le sujet de la simplification administrative ne se résume pas à ce point-là. » Et de citer quelques exemples des nombreuses propositions déjà formulées par la CSMF : la garantie de paiement lorsque le patient en CMU n’a pas fait le choix d’un médecin traitant, les certificats médicaux multiples, la possibilité pour chaque médecin de groupe d’être assimilé au médecin traitant… Un Memo bien complexe Au moment où le thème de la simplification administrative refait surface, dont les premiers travaux, rappelonsle, datent de 2007 sans que de réelles avancées aient pu être obtenues, voilà que l’assurance-maladie projette de diffuser aux médecins traitants un « Memo-ALD sur le suivi médical post-ALD. » Il concerne une nouvelle catégorie de patients chroniques, un temps bénéficiaires de l’ALD, puis extrait du régime parce que leur pathologie est censée être guérie. L’initiative date de 2009, lorsque le gouvernement avait ainsi décidé que les malades du cancer considérés comme guéris ne bénéficieraient plus de l’ALD. A l’époque, cela avait été présenté comme une mesure permettant d’éviter la stigmatisation de patients empêchés dans leur vie quotidienne (crédits, assurances…). Au passage, il s’agissait également d’ouvrir une brèche dans le dispositif coûteux des ALD. En 2011, la brèche s’agrandit, avec cette fois la fin de l’ALD HTA, pour les nouveaux patients hypertendus. Outre le débat entre spécialistes sur l’opportunité de moins bien couvrir des patients dont les risques à long terme sont avérés (infarctus, AVC, alzheimer…), la fin de l’ALD HTA vient modifier la donne dans les cabinets médicaux. Du temps en moins pour la consultation « L’assurance-maladie veut que nous assurions une prise en charge spécifique des malades sortis de l’ALD, alors que nous ne percevrons plus l’indemnité annuelle de 40 euros p. 24 < Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011 au titre de ce suivi », observe Michel Combier, président de l’UNOF. Et la démarche n’a rien de simple : le médecin doit d’abord adresser un certificat médical de demande de suivi post ALD. Ensuite, lorsqu’il examine le patient, il doit effectuer une série de tâches isolées : prescrire sur l’ordonnance sans bizone, y faire figurer la mention « suivi post-ALD » sur l’ordonnance et la feuille de soins, cocher « oui » à « exonération du ticket modérateur » sur la feuille de soins papier en y ajoutant la mention post-ALD. Sur la FSE, en revanche, c’est la case « soins exonérés » qui devra être cochée et la case « autres » pour les prescriptions d’examens biologiques… Ouf ! on se croirait revenu au temps préhistorique de l’assurancemaladie, quand l’organisation était au summum de la bureaucratie. Revenir sur ce dispositif « Si chaque médecin suit une centaine de patients en postALD, ce qui paraît envisageable, il perdra en moyenne 4 000 € par an, estime Michel Combier. Mais le problème de fond est plus grave. Nous le voyons bien, nous, que la certitude de guérison d’un malade du cancer n’est jamais acquise, qu’il y a souvent des rémissions et des rechutes. Ce dispositif est bien sûr tracassier pour le praticien, mais il peut surtout être traumatisant pour le malade. Il faut revenir dessus. >INTERVIEW GRAND TÉMOIN > INTERVIEW > ANNE-CHANTAL HARDY, “ SOCIOLOGUE « La sociologie des médecins libéraux a changé » Enquête chez les jeunes diplômés Anne-Chantal Hardy est sociologue, chargée de recherche au CNRS au laboratoire « Droit et changement social » de Nantes. Sociologue du travail au départ, elle a travaillé sur les questions d’insertion professionnelle et de formation avant de réaliser plusieurs études sur les médecins. En 2000, elle a comparé les médecins qui s’étaient installés avant et après la réforme de l’accès aux spécialités de 1982. Elle s’intéresse particulièrement aux évolutions de la profession liées aux évolutions socio économiques et sociétales, « évolutions qui échappent au système de santé et aux médecins eux-mêmes ». Elle a également mené une autre étude avec la DREES sur les étudiants en médecine et l’examen classant validant. Elle continue à s’intéresser à la nouvelle génération de médecins et à ses attentes. Elle répond aux questions de MDF. Cette nouvelle génération de médecins déserte-t-elle la médecine de proximité ou la médecine libérale ? Anne-Chantal Hardy : A mon avis, les diplômés de la nouvelle génération désertent plus la médecine libérale que la médecine de proximité. On s’en inquiète depuis quelques années seulement. Mais des travaux antérieurs montraient déjà une évolution, sauf qu’elle était encore minoritaire et qu’on l’observait plutôt chez les étudiants. Cette évolution a été progressive. Il a fallu qu’elle devienne majoritaire et qu’elle dérange pour qu’on la voie. Mais le phénomène n’est pas soudain, il n’a pas surgi brusquement et il est profond. Et qui est dû à trois choses. D’abord, la formation initiale a évolué, les étudiants apprennent une pratique hospitalière, très instrumentalisée. Habitués à ce type d’exercice, ils ont du mal à quitter l’hôpital et surtout à travailler seuls, loin des collègues et des plateaux techniques. Les jeunes cherchent à travailler en équipe. Ensuite, il y a une évolution sociétale par rapport au travail. Le clivage très fort qui existait autrefois entre professions indépendantes et professions salariées se dissout dans tous les secteurs d’activité. Avant, elles correspondaient à des cultures différentes qui, parfois même, s’opposaient. Les médecins, eux même enfants de professions indépendantes, étaient issus de la culture des professions indépendantes. Aujourd’hui, c’est beaucoup moins vrai. Même chez les quarantenaires, cette distinction est moins importante. Dans les autres milieux socio-économiques, être libéral ne veut pas dire nécessairement ne pas être sous dépendance économique. Libéralisme et indépendance ne vont plus de paire. Enfin, le type de recrutement des médecins a évolué. Les jeunes médecins sont toujours issus des classes favorisées, mais ce sont plus souvent des enfants de cadres, d’enseignants ou de fonctionnaires de la fonction publique qui ont plus une culture de service public. Donc, il y a une évolution dans la façon même de penser la profession médicale. Tous ces facteurs de fond se conjuguent au moment où l’ancienne génération s’en va. De nouvelles aspirations se font entendre parce qu’elles deviennent majoritaires. On a affaire à des médecins qui veulent pratiquer une médecine de proximité, mais plus sur le modèle de leurs aînés. Quel est le profil du remplaçant ? Fait-il des remplacements par peur de s’installer définitivement ou par commodité ? Anne-Chantal Hardy : Le remplacement, c’est la liberté que ne donne plus l’exercice libéral exercé seul en cabinet. Par ailleurs, les structures conjugales et familiales ont changé. Un médecin généraliste il y a 40 ans, exerçant en milieu rural et ayant plusieurs enfants, trouvait encore le temps de prendre en plus des responsabilités électives. S’il parvenait à assumer tout cela, c’est qu’il était assisté d’une femme qui travaillait (gratuitement) pour lui. Ce n’est plus le cas actuellement. Que sait-on des conjoints de médecins d’un point de vue professionnel, sociologique ? Anne-Chantal Hardy : Le conjoint de la femme médecin est en général un cadre. En réalité, on est passé du modèle du couple où le médecin homme était marié à une femme diplômée d’une profession intermédiaire, souvent au foyer, au couple de médecins dans les années 80, puis à un couple où la femme est médecin et le mari ingénieur ou cadre. Les contraintes sont beaucoup plus compliquées. p. 26 < Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011 La féminisation de la médecine s’explique en partie par la garantie que représente le diplôme de médecin. En effet, une jeune fille qui a un cursus scientifique a plus intérêt à faire médecine qu’une école d’ingénieur, qui lui permettra moins de souplesse dans la gestion de sa carrière. Les filières d’ingénieurs masculines se sont très peu féminisées. Mais cette féminisation de la médecine peut régresser si la situation des cadres s’aggrave. Le secteur de la médecine en réalité offre une garantie d’emploi et une stabilité de revenu pour toute la vie. Anne-Chantal Hardy “ On a affaire à des médecins qui veulent pratiquer une médecine de proximité, mais plus sur le modèle de leurs aînés. ” Que faire pour attirer les jeunes dans les zones où on en a besoin ? Anne-Chantal Hardy : Il faut réfléchir à leur façon de penser la médecine, réfléchir à la façon dont ils veulent travailler et organiser les soins. Ce ne sont pas les prêts à l’installation qui vont changer les choses. Ce n’est pas pour une question d’argent que les jeunes diplômés ne vont pas dans ces zones. Ils préfèrent gagner moins, mais aller en ville. Comme je l’ai dit, le mouvement a des raisons profondes, ce n’est donc pas par des mesures ponctuelles qu’on va l’inverser. Il faut voir ce qui se passe en amont, ce qui change chez les jeunes, afin d’anticiper. Soit on n’entend pas les voix dissonantes et on ne change pas le système, soit on les écoute et on le fait évoluer. La question de la médecine de proximité serait sans doute plus facilement réglée si nous avions une organisation du travail permettant plus de souplesse comme dans d’autres pays où les médecins sont salariés dans des centres de soins pluridisciplinaires. Je rencontre de plus en plus de femmes ou d’hommes médecins qui cherchent à être salariés dans des structures où ils pourraient travailler avec d’autres professions, notamment des professionnels capables de résoudre les problèmes sociaux auxquels ils sont de plus en plus confrontés sans y être formés. Seuls, ils ne peuvent y faire face. L’évolution de la population dans les zones rurales ne modifie-t-elle pas aussi la donne ? Anne-Chantal Hardy : Il y a des endroits où la population vieillit. Mais les endroits où on a le plus de mal à trouver un médecin ne sont pas nécessairement ruraux, ce peut être des zones urbaines. Ce sont des endroits où la population est paupérisée. Il faut adapter le système à ces situations nouvelles. Certes, les inégalités sociales de santé ne sont pas seulement liées à l’offre de soins, mais celle-ci, à l’heure actuelle, ne permet pas de les réduire, bien au contraire. Quelle est la place des médecins dans la hiérarchie sociale ? Comment sont-ils perçus ? Anne-Chantal Hardy : Eux se disent très dévalorisés, mais ils ne perdent de prestige qu’à leurs propres yeux. Les enquêtes d’opinion les mettent en tête, en particulier le médecin généraliste. De même si on regarde l’échelle des revenus, les médecins restent très bien placés. Ils sont dans la médiane des professions libérales, certes en dessous des notaires, mais au-dessus de nombreuses professions. Et au dessus des cadres, et même de nombreux dirigeants de PME, qui ne comptent pas leurs heures, non plus. En revanche, il y a au sein du corps médical d’énormes écarts. > INTERVIEW >INTERVIEW GRAND TÉMOIN ANNE-CHANTAL HARDY Au sein même du corps médical, il existe une forte hiérarchie, dites-vous. Pouvez-vous la décrire ? Est-ce une spécificité de la médecine française ? Anne-Chantal Hardy : C’est la spécificité d’un pays où coexistent plusieurs types de médecine. En Angleterre, les spécialistes exercent tous à l’hôpital. Les modes de rétribution ne sont pas les mêmes. Mais surtout, nous avons en France un système de sélection qui fonctionne sur le principe du concours qui n’existe nulle part ailleurs. Cette classification qui donne des lettres de noblesse à certains et pas à d’autres, est une spécificité bien française et crée des « poches d’élites ». Ce système de hiérarchisation est directement créé par la façon dont on organise les études et dont on les sanctionne. Si l’on n’était pas en permanence dans un système de classement où les individus sont toujours au dessus ou au dessous de quelqu’un, on pourrait peut-être parier sur les qualités intrinsèques de chacun. Les médecins n’arrêtent pas de se comparer, ce qui génère une insatisfaction permanente. Ce n’est peut-être pas profitable au système lui-même. Diriez-vous comme Jacques Attali que les médecins sont en train de « se prolétariser » ? Anne-Chantal Hardy : Jacques Attali n’a peut-être pas les mêmes références que l’ensemble des français. Sur l’échelle de l’Insee, les médecins figurent parmi les 5 % des revenus les plus élevés, ce qui n’empêche pas qu’à l’intérieur de cette tranche, il peut y avoir des écarts considérables. Dans ce contexte, parler de « prolétarisation », est difficilement compréhensible. Cependant, les médecins font de plus en plus l’objet de plaintes. Anne-Chantal Hardy : Cela n’a rien à voir avec la prolétarisation, c’est de l’humanisation. Les médecins ne sont plus intouchables, mais il faut savoir que ce sont dans les milieux les plus élevés socialement que l’on attaque le plus les médecins. Plus on s’élève dans la hiérarchie sociale, moins le médecin a de prestige, contrairement à ce qui se dit souvent. Mais il faut rappeler quand même que l’organisation des soins n’a pas pour objectif seulement de répondre aux demandes et aux attentes des médecins, mais d’abord de permettre à tous d’être pris en charge correctement. Il faut avant tout répondre à la question : de quels médecins avons-nous besoin, et pour pratiquer quelle médecine ? Cela nécessite un débat qui nous concerne tous. Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011 > p.27 CARTON ROUGE POUR YVES BUR PLFSS 2011 : > EN BREF 13 ARTICLES EN ATTENTE DE DÉCRETS D’APPLICATION Alors que s’ouvrira, la semaine prochaine, le débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2012, la Commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale constate qu’il manque encore 13 textes d’application pour la mise en œuvre intégrale de la loi de financement de la sécurité sociale 2011. LA DGOS La Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) a vivement dénoncé l’attitude du député UMP Yves Bur, qui, après avoir imposé la signature du secteur optionnel au 15 mars 2009 dans la loi Bachelot, se déclare à présent défavorable à ce dispositif. La CSMF rappelle les engagements du Président de la République et du gouvernement sur la mise en œuvre du secteur optionnel qui constitue l’un des axes de la convention médicale pour favoriser l’accès aux soins. La CSMF s’inquiète de voir Yves Bur désigné comme rapporteur du PLFSS 2012. VEUT IMPLIQUER DES SOINS DE VILLE DANS LA LUTTE CONTRE LA DOULEUR La Direction générale de l’offre de soins (DGOS) a fait savoir qu’elle préparait un programme d’action contre la douleur pour la fin mars 2012. Ce nouveau programme devrait s’appuyer sur les soins de ville. Affaire à suivre… LES RECOMMANDATIONS CLIQUABLES DE LA HAS Afin de proposer une présentation plus pratique et surtout plus facile d’accès de ses recommandations de bonnes pratiques, la haute autorité de santé (HAS) a fait évoluer son site Internet. Les recommandations sont désormais accessibles en deux clics sur la page « Reco2clics ». Pour l’instant, seulement sept recommandations ont été mises en ligne au format cliquable. La HAS améliore enfin la présentation de ses recommandations… il était temps ! LES SUBTILITÉS DE LA SACEM Le site egora.fr revient sur les subtilités de la SACEM concernant la diffusion de musique dans les cabinets. Si la diffusion d’œuvres sonores dans la salle de soins d’un cabinet médical est tolérée gracieusement par un non-dit, il n’en est pas de même en revanche pour la salle d’attente qui p. 28 < Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011 est considérée non comme un lieu public. Aussi, pour éviter d’être pris en défaut par l’organisme collecteur des droits d’auteur des artistes, mieux vaut prendre ses devants en effectuant les démarches nécessaire auprès de la SACEM. Voir les démarches sur le site de la SACEM : http://www.sacem.fr/cms/lang/fr/home/utilisateurs/ diffuser/salle-attente/demarches-et-tarifs-dansune-salle-d-attente 43% DES CLINIQUES MCO EN DÉFICIT La Fédération de l’hospitalisation privée (FHP) indique que 43% des cliniques spécialisées en médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) sont en déficit à la fin 2010, contre seulement 36% en 2009. « Notre secteur est pleinement touché par les distorsions de financement du système de santé, qui favorise l'hôpital public alors qu'il est de loin le moins performant. LE COMPORTEMENT DES FRANÇAIS FACE AUX MÉDICAMENTS ÉVOLUE Pour une même prestation hospitalière, les cliniques continuent d'être moins remboursées par la Sécurité sociale - 26% en moyenne - que les hôpitaux publics, » déplore la FHP. Selon une étude de l’IFOP, 1 Français sur 2 irait directement en pharmacie sans consulter leur médecin si les complémentaires remboursaient les médicaments délivrés sans ordonnance. 94% des personnes interrogées font confiance à leur pharmacien et 1 sur 2 a pratiqué l’automédication. Enfin, cette étude montre qu’1 Français sur 2 serait prêt à acheter des médicaments en grande surface mais seulement 18% d’entre eux envisagent de le faire sur Internet. Annonce médecin collaborateur • MDP PSP Maubeuge • Octobre 2011 MAUBEUGE : PÔLE DE SANTÉ RECHERCHE MÉDECIN COLLABORATEUR Le pôle de santé pluridisciplinaire et la maison de santé recherche un ou deux médecins collaborateurs mi-temps ou temps plein suite au départ en retraite de plusieurs praticiens du secteur. Ce médecin collaborateur bénéficiera des avantages associés à l’exercice pluriprofessionnel du pôle et de la maison de santé pluridiscipliaire : informatisation et logiciels partagés, secrétariat mutualisé, dynamique ville-hôpital. Aucune démarche de reprise de patientèle n’est nécessaire. Redevances mensuelles au pôle de santé : à négocier. Forte demande d’activités, possibilité d’installation, avantages fiscaux de zone franche jusque fin Décembre, dynamique d’UPL et de réunions d’intervision, gardes en maison médicale hors redevances. > Le pôle de santé a pour ambition de faciliter, sur Maubeuge, la coordination entre les médecins généralistes de la ville et les acteurs du médico-social. Une coordination spécifique est également en cours de développement entre les 24 professionnels de santé : réunions de concertation, système d’information partagée, création d’un poste salarié de coordonateur de pôle. > Le statut de médecin collaborateur libéral a été créé, pour l’ensemble des professions libérales, par l’article 18 de la loi du 2 août 2005 en faveur des petites et moyennes entreprises. Un contrat de collaborateur libéral est nécessairement conclu entre deux médecins inscrits au Tableau de l’Ordre . Le médecin collaborateur n’est pas un remplaçant et contractera avec tous les médecins de la maison pluridiciplinaire : il se constitue sa propre patientèle et coopère sur le plan médical avec tous les professionnels. Coordonnées : Pôle de santé pluridisciplinaire de Maubeuge 121 rue Liberté 59600 MAUBEUGE 03 27 62 03 04 p. 30 < Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011