BILAN D`EXTENSION DU CANCER DU LARYNX : A PROPOS DE

Berrada . S, Moussali . N, El Bekkali . L, El Benna .N, Gharbi . A
Service de Radiologie , Hôpital 20 août 1945
INTRODUCTION
 Cancers du larynx :
- Place importante au sein des cancers des VADS .
 Imagerie :
- Indispensable au bilan d’extension et à la décision
thérapeutique.
- Définition parfaite des extensions et des volumes
tumoraux.
- Bilan ganglionnaire complet.
 TDM :
- Base de l’imagerie en coupe .
- Fondamentale pour le bilan préopératoire.
OBJECTIF
-Préciser l’apport de l’imagerie dans Le bilan d’extension
des cancers pharyngo-laryngés.
- Montrer son impact sur la classification TNM de ces
derniers.
MATERIELS ET METHODES
- Etude rétrospective : 90 cas de tumeurs malignes du
larynx.
- Service de Radiologie 20 août 1953, CHU Ibn Rochd,
Casablanca.
- Période d’étude : janvier 20011-juin 2012.
- Critères d’inclusion:
- Confirmation histologique.
-TDM cervicale.
TECHNIQUE TDM
- Acquisition hélicoïdale.
- Topogramme : de la mandibule jusqu’à C7.
- Hélice de 3,2 mm d’épaisseur.
- Injection IV de PDC en bolus.
- Respiration douce.
- Analyse en fenêtre parties molles et fenêtre
osseuse.
RESULTATS
 Épidémiologie:
 Age moyen: 55 ans (30 à 87 ans).
 Sexe: masculin.
 Facteurs de risque:
- Tabagisme:
- Alcool:
55 cas
10 cas
RESULTATS
 Signes cliniques :
 Dysphonie :
 Dyspnée :
 Dysphagie :
 Détresse respiratoire aiguë :
55 cas.
47 cas.
6 cas.
18 cas.
 Histologie :
 Carcinome épidermoïde :
 Lymphome :
88 cas.
2cas.
RESULTATS
 Tomodensitométrie :
• Siège tumoral:
- Un étage:
- Deux étages:
- Trois étages:
10 cas.
13 cas.
67 cas.
• Morphologie tumorale:
- Bourgeonnante:
- Infiltrante:
70 cas.
20 cas.
RESULTATS
• Bilan d’extension:
- Envahissement de la loge HTE :
50 cas.
- Replis ary épiglottiques :
37 cas.
- Envahissement commissure antérieure : 45 cas.
- Envahissement graisse paralaryngée :
90 cas.
- Cartilages laryngés:
32 cas.
- Oropharynx:
10 cas.
- Hypopharynx:
6 cas.
- Trachée:
10 cas.
RESULTATS
Carcinome épidermoïde
Tumeur des trois étages avec envahissement de
la loge amygdalienne droite, atteinte
cartilagineuse et adénopathie gauche.
RESULTATS
Carcinome épidermoïde
Tumeur de l’étage sous glottique avec atteinte
cartilagineuse.
RESULTATS
Tumeur de l’épiglotte avec volumineuse adénopathie jugulocarotidienne droite.
RESULTATS
Tumeur de l’épiglotte avec envahissement de la glotte et de la sous-glotte, envahissement
des cartilages et de la trachée..
RESULTATS
Carcinome épidermoïde de la corde vocale
Épaississement de la corde vocale gauche dépassant la ligne médiane avec
envahissement de la commissure antérieure.
RESULTATS
Carcinome épidermoïde de la corde vocale
Épaississement des cordes vocales avec envahissement de la commissure
antérieure et atteinte de l’oropharynx.
RESULTATS
Carcinome épidermoïde du larynx intéressant les trois étages localement
avancé envahissant la base de la langue.
RESULTATS
Carcinome épidermoïde du larynx envahissant le repli-aryépiglottique gauche ,
la loge HTE, la graisse paralaryngée, le cartilage thyroïde et les parties molles
antérieures.
RESULTATS
Carcinome épidermoïde mucco invasif du larynx localement avancé.
DISCUSSION
- Les cancers du larynx prédominent chez l'homme entre
45 et 70 ans.
- L’incidence augmente chez l'adulte jeune et chez la
femme, surtout en milieu urbain.
- Le tabac: agent cancérigène essentiel .
- Le carcinome épidermoïde est le type histologique le
plus fréquent.
- Signes cliniques: plus ou moins présents selon le
point de départ et l'évolution de la tumeur
(dysphonie, dysphagie, dyspnée…).
DISCUSSION
- L’étude de la pathologie laryngée repose actuellement
sur l’imagerie.
- Le développement de l’acquisition spiralée a permis
d’optimiser les études scanographiques en offrant une
exploration rapide et performante du larynx.
- La TDM permet de retrouver le processus tumoral, de
faire le bilan d’extension et la surveillance postthérapeutique
DISCUSSION
 Signes TDM de la tumeur:
- Processus tumoral prenant le contraste et déformant la
filière laryngée.
-Réduction de la lumière laryngée.
 Bilan d’extension locorégional:
- Intérêt de la TDM +++.
- Bonne technique.
- Points de faiblesse de l’extension tumorale:
- Pied de l’épiglotte, cartilage épiglottique, membrane
crico-thyroïdienne, cartilages.
DISCUSSION
 Éléments d’analyse:
- Étage atteint.
- Commissure antérieure.
- Extension à l’autre hémilarynx.
- Loge hyo-thyro-épiglottique (HTE).
- Graisse para laryngée.
- Invasion cartilagineuse.
- Infiltration des parties molles.
- Adénopathies.
DISCUSSION
 Éléments d’analyse:
Commissure antérieure :
- Facteur déterminant dans le choix thérapeutique.
- Son atteinte signifie la possibilité de la diffusion
tumorale vers la corde controlatérale, le muscle
thyroaryténoïdien ou l’espace paraglottique.
- A la TDM, une épaisseur supérieure à 1 à 2 mm de la CA
signifie son atteinte. En revanche, la présence d’air
contre le cartilage est un bon élément pour éliminer
son envahissement.
DISCUSSION
 Éléments d’analyse:
Commissure antérieure :
- Cependant, la présence de tissu dans cette région est
source de faux positifs par le seul accolement antérieur
des cordes vocales.
- L’efficacité de la TDM dans l’étude de cette région est
inférieure à 80 % .
DISCUSSION
 Éléments d’analyse:
Bandes ventriculaires :
- Dans le bilan des tumeurs glottiques, l’extension aux
bandes ventriculaires fait passer la tumeur d’un stade T1
à un stade T2.
- Cette extension est mieux appréciée lors de la
manoeuvre de phonation.
DISCUSSION
 Éléments d’analyse:
Sous glotte :
- L’extension tumorale à la sous-glotte se rencontre dans
13 à 20 % des cancers glottiques.
- Elle constitue une contre-indication à toute chirurgie
conservatrice du larynx.
- Difficile d’accès à l’endoscopie, cette extension doit être
parfaitement analysée en TDM.
DISCUSSION
 Éléments d’analyse:
Sous glotte :
- L’extension à la sous-glotte se traduit en TDM par un
épaississement tissulaire prenant le contraste, en
continuité avec la tumeur et venant au contact du
cartilage cricoïde.
- Un envahissement de cette région >5mm en postérieur,
et à 1 cm en antérieur signifie son atteinte.
DISCUSSION
 Éléments d’analyse:
Sous glotte :
- La condensation du cartilage cricoïde est un signe qui
témoigne d’un processus tumoral au contact.
- la perte de la symétrie de l’épaulement sous-glottique
sur les reconstructions coronales en phonation est
également un bon signe d’atteinte sous-glottique.
DISCUSSION
 Éléments d’analyse:
Loge HTE :
- Cette loge est non accessible à l’examen endoscopique.
- Elle doit être finement analysée en imagerie car une
extension massive à ce niveau constitue une contre
indication à la chirurgie conservatrice.
- L’infiltration tumorale massive peut masquer la loge.
- Cependant, la réaction fibrooedémateuse au voisinage
de la tumeur peut simuler l’extension dans cette loge.
DISCUSSION
 Éléments d’analyse:
Espaces paraglottiques :
- L’espace paraglottique a une importance
carcinologique majeure dans l’exploration des cancers
pharyngo-laryngés.
- Une extension à son niveau peut être à l’origine d’une
extension vers les plis aryépiglottiques et la loge HTE
en avant, et vers les sinus piriformes en arrière.
- La disparition du liseré graisseux paraglottique à la
TDM est un bon signe d’envahissement.
DISCUSSION
 Éléments d’analyse:
Parties molles extra-laryngées :
- La difficulté de trancher entre réaction inflammatoire
et infiltration tumorale en cas d’envahissement
minime des structures musculaires se pose souvent.
- Cependant l’asymétrie des masses musculaires reste un
signe fiable dans les atteintes plus évoluées surtout si
elle se situe en regard de la tumeur.
DISCUSSION
 Éléments d’analyse:
Extension ganglionnaire :
- La présence d’adénopathies est considérée comme
pathologique lorsqu’elles mesurent plus de 12 mm de
plus petit diamètre transverse au niveau jugulaire haut
et 10 mm dans les autres régions.
- La présence d’un ganglion hétérogène, une
hypodensité centrale et une prise de contraste
périphérique évoquant une nécrose, sont des éléments
fortement évocateurs du caractère métastatique, en
particulier pour les ganglions de taille limite.
DISCUSSION
 Éléments d’analyse:
Extension ganglionnaire :
- La rupture capsulaire constitue une caractéristique
fréquente des tumeurs de l’hypopharynx qui sont
généralement associés à des adénopathies de très
grande taille.
DISCUSSION
 Éléments d’analyse:
Extension ganglionnaire :
- La TDM spiralée permet également l’étude complète
des territoires ganglionnaires, y compris au niveau de
la base du crâne, pour la recherche des ganglions rétro
pharyngés pouvant modifier la prise en charge
thérapeutique.
- Elle permet, grâce à une bonne opacification des
vaisseaux, d’analyser les rapports entre le bloc
ganglionnaire et la carotide influençant la prise en
charge chirurgicale.
DISCUSSION
 Éléments d’analyse:
Cartilages :
- Les performances de la TDM vis-à-vis de l'atteinte
cartilagineuse sont moyennes.
- Il est parfois difficile d’affirmer l’envahissement
tumoral du cartilage du fait du caractère aléatoire des
calcifications et ossifications normales.
- La TDM a tendance à surestimer l’atteinte des
cartilages aryténoïdes et à sous estimer
l’envahissement du cartilage thyroïde.
DISCUSSION
 Eléments de pronostic :
- Atteinte de la commissure antérieure contre indique
une cordectomie.
-Envahissement de la loge HTE, de la corde vocale
contro-latérale et du cricoïde contre indique un
traitement conservateur de la voix.
- Atteinte sous glottique nécessite une laryngectomie
totale.
- L’envahissement des anneaux trachéaux nécessite un
geste chirurgical élargi à la trachée.
DISCUSSION
 Surveillance:
- Recherche de complications.
- Recherche de récidive.
 Endoscopie virtuelle:
-Technique d’avenir.
- Innocuité totale.
- Possibilité d’explorer en aval d’une sténose.
- Possibilité d’obtenir n’importe quel angle de vue.
DISCUSSION
 IRM:
- Utilisée en seconde intention dans des cas particuliers.
- Mise à défaut dans 10 à 15 % à cause des artéfacts de
mouvement.
- Informative pour les cartilages, la base de la langue et la
sous glotte.
- Cependant, aucune recommandation rapportée quant
à la réalisation de l’IRM dans l’exploration
préopératoire des tumeurs pharyngo-laryngées.
CONCLUSION
- La chirurgie des cancers du larynx nécessite la
connaissance précise des limites d’extension laryngée
afin de pouvoir stadifier convenablement les tumeurs
en préopératoire et répondre au mieux aux impératifs
carcinologiques.
- Cette stadification ne peut être réalisée qu’à travers une
confrontation des données endoscopiques et
tomodensitométriques.
- La TDM revêt de ce fait un intérêt capital dans le bilan
d’extension des cancers pharyngo-laryngés.
CONCLUSION
- Son intérêt majeur réside dans l’étude de l’extension en
profondeur des tumeurs, notamment l’analyse de
certaines zones mal explorées en endoscopie, appelées
«zones d’intérêts» et qui constituent des balises
chirurgicales importantes.
- Ces zones sont: les cartilages, la loge HTE, les bandes
ventriculaires, l’espace paraglottique, la commissure
antérieure, la sous-glotte et les tissus mous extra
laryngés.
- La classification pré-opératoire des tumeurs est plus
fiable en se basant sur l’endoscopie corrélée aux
données de la TDM.
BIBLIOGRAPHIE
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l'hypopharynx. Feuillets de Radiologie Vol 37, N° 2 - avril 1997 p. 118
QCM
1.Dans les tumeurs du larynx, le scanner est:
A. L’examen de choix dans l’étude de l’extension vers le ventricule de Morgani et la
loge HTE
B. Indispensable pour étudier l’envahissement des cartilages et des tissus extra
laryngées
C. Aussi sensible que l’endoscopie dans l’étude de l’extension vers la commissure
antérieure
D. Plus sensible quand le stade T augmente
E. Moins sensible que la laryngoscopie dans l’étude de la commissure postérieure
QCM
2.Quels sont les points forts de la TDM dans les tumeurs du larynx :
A. Loge HTE
B. L’espace sous-glottique
C. Atteinte des cartilages laryngés
D. Tissus extra-laryngés
E. Bandes ventriculaires
QCM
2.Les éléments pronostics en TDM du cancer du larynx:
A. Atteinte de la commissure antérieure
B. Envahissement de la loge HTE
C. Atteinte sous-glottique
D. Atteinte des anneaux trachéaux
E. Envahissement de l’épiglotte
QCM
Réponses:
1. B, C, D.
2. A, B, C, D.
3. A, B, C, D.